PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI CPNS

BULUKUMBA 13, NOVEMBER 2019

KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI GOWA
DI-

SUNGGUMINSA

I. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWA INI :

A. NAMA : NURLAELA
B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SANGKALA, 02 AGUSTUS 1994
C. JENIS KELAMIN : WANITA
D. AGAMA : ISLAM
E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN : D-III
F. JURUSAN : ANALIS KESEHATAN
G. PEKERJAAN SEKARANG : HONORER DI PUSKESMAS LEMBANNA
F. ALAMAT : SISIHORONG, DESA SANGKALA, KECAMATAN
KAJANG KABUPATEN BULUKUMBA

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DAPAT MENGIKUTI SELEKSI
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN GOWA FORMASI
UMUM TAHUN 2019 PADA JABATAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN,

II. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA SAMPAIKAN:

A. KARTU PENDAFTARAN SSCN YANG TELAH DI TANDA TANGANI
B. IJAZAH SESUAI DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
C. TRANSKRIP NILAI
D. PRINT OUT BUKTI STATUS KE PEDIDIKAN PADA FORLAP KEMENRISTEKDIKTI
E. FOTOKOPI AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM STUDI YANG BERLAKU PADA
SAAT KELULUSAN YANG TELAH DI SAHKAN
F. FOTOKOPI SURAT TANDA REGISTRASI YANG MASIH BERLAKU
G. SCAN ASLI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
H. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDA/MUTASI SELAMA 10 (SEPULUH)
TAHUN
I. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDA/MUTASI SELAMA 20 (DUA PULUH)
TAHUN
J. PAS PHOTO UKURAN 3x4 DENGAN LATAR BELAKANG BERWARNA MERAH
III. BESAR HARAPAN SAYA AGAR DAPAT HENDAKNYA MEMPERTIMBANGKAN PERMOHONAN
SAYA INI, SEBULUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH

HORMAT SAYA,

NURLAELA
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENGAJUKAN PINDA / MUTASI

SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurlaela

Tempat dan Tanggal Lahir : Sangkala, 02 Agustus 1994

Agama : Islam

Pendidikan : D-III Analis Kesehatan

Formasi Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan

Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Batumalonro

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengajukan pinda unit kerja/pinda
instansi dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun setelah di angkat menjadi Pegawai
Negeri Sipil CPNS/PNS, bersedia di tuntut di pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang di
ambil oleh pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kajang 23 November 2019

Yang membuat pernyataan

Nurlaela