Tema 10. Elaboración Del Informe Neuropsicológico

Tema 10
Evaluación Neuropsicológica
Tema 10. Elaboración del

informe neuropsicológico
Índice
Esquema
Caso clínico: planteamiento
Caso: «El informe clínico»
Material de estudio
10.1. Introducción y objetivos
10.2. Motivo de consulta, anamnesis y antecedentes

personales y familiares
10.3. Informes de otros especialistas y resultados en

pruebas complementarias
10.4. Exploración, resultados y conclusiones
10.5. Diagnóstico o juicio clínico y recomendaciones
10.6. Referencias bibliográficas
Caso clínico: resolución
Resolución del caso clínico: «El informe clínico»
A fondo
Encuesta sobre los informes neuropsicológicos
Aprendiendo a redactar mejor tus informes
Test
Esquema
Evaluación Neuropsicológica 3
Tema 10. Esquema
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
Caso: «El informe clínico»
Descripción del caso
Paciente de 67 años acude a consulta porque quiere una valoración por nuestra
parte y que le emitamos un informe. Acude sola. Refiere presentar alteraciones
cognitivas, sobre todo problemas de memoria, de unos meses de evolución. También

que el inicio de los síntomas coincide con una situación vital estresante debido al
despido de su hija de su puesto de trabajo. Esto provocó que tuviera que dejar el
piso en el que vivía y volver a casa con su marido y un hijo pequeño en edad escolar.
Manifiesta que «está encantada con esta situación». Refiere que olvida la
información muy rápido «cuando le dicen que tiene que comprar algo, cuando se da
la vuelta, ya se le ha olvidado», «no sabe si se ha tomado la medicación o no» y «se
le quema la comida». La paciente nos cuenta que su familia dice que «la encuentra
como lenta en las respuestas y algo desorganizada, además de un poco irritable».
No refiere empeoramiento progresivo, pero no encuentra mejoría de esta
sintomatología. No refiere otras alteraciones cognitivas. No refiere presentar
sintomatología depresiva ni ansiosa.
Estas dificultades le afectan en su vida diaria de forma significativa y le preocupa su
desempeño en el trabajo.
Antecedentes personales de cáncer de mama y antecedentes familiares sin interés.
No aporta informes de otros especialistas.
Tras esta anamnesis nos planteamos como posibles juicios clínicos: normalidad
cognitiva, síndrome amnésico, deterioro cognitivo tipo frontal o subcortical.
Tema 10. Caso clínico: planteamiento
Las pruebas utilizadas fueron: free and cued selective reminding test, dígitos directos
e inversos, torres de Londres, cinco dígitos, evocación categorial y symbol digit
modalities test. Los resultados de las pruebas fueron los siguientes:
Tema 10. Caso clínico: planteamiento
Material de estudio
10.1. Introducción y objetivos
El informe neuropsicológico es el documento que se elabora para informar de los
resultados de nuestra valoración. Según varios autores como Axelrod (1999) y
Shoenberg y Scott (2011), sus objetivos son:
1. Describir el perfil sintomático del paciente y registrar los hallazgos en las pruebas.
2. Interpretar el rendimiento del paciente en las pruebas describiendo los déficits y
las fortalezas.
3. Responder la pregunta de derivación y emitir un diagnóstico sindrómico y

relacionarlo con la neuroanatomía funcional.
4. Evaluar el pronóstico y hacer recomendaciones para la atención futura.
5. Comunicar los resultados al paciente y la fuente de referencia (Postal et al.,

2018).
Tema 10. Material de estudio
Material de estudio
Accede al vídeo:https://unir.cloud.panopto.eu/Panopto/Pages/Embed.aspx?
id=79e3f6e5-ba78-450c-a5a8-af180101b1e6
Material de estudio
id=c6b14a78-9d58-4b9b-b1d2-ac32012b3e6a
El informe será de utilidad tanto para el paciente como para otros especialistas, por
lo que debemos asegurarnos de facilitar su comprensión. Se trata de una
herramienta que recoge la información de la consulta, por lo que servirá como prueba
de nuestras acciones clínicas. Además, se trata de un documento informativo que
será utilizado en indeterminadas ocasiones para la comprensión del estado cognitivo
del paciente, por lo que debemos ser rigurosos tanto en el fondo como en la forma.
Existen diferentes tipos de informes, según el objetivo de la evaluación (peritaje,
neurorrehabilitación…) o a quien vaya dirigido (ámbito forense, ámbito académico,
neurorrehabilitación…). Los principales o más comunes son los informes clínicos,
en los que nos centraremos en el tema.
No existe un único formato de informe clínico neuropsicológico y cada profesional
utiliza un estilo según la formación recibida. Algunos neuropsicólogos prefieren los
informes más escuetos y otros, más extensos. Lo que sí parece una impresión
Material de estudio
generalizada es el hecho de emplear largo tiempo en su elaboración y tener la
sensación de que las partes interesadas no los revisan por completo.
Se recomienda leer el documento «The stakeholders’ project in
neuropsychological report writing» disponible en la sección A fondo.
Aunque existen diversos formatos de organización que se ajustan a las preferencias
de cada profesional, la elaboración de un informe debe cubrir necesariamente una
serie de apartados.
En este capítulo se persiguen los siguientes objetivos:
▸ Adquirir conocimiento sobre los apartados que debe incluir un informe
neuropsicológico.
▸ Conocer cómo se realiza cada apartado a partir de los datos obtenidos en la
evaluación neuropsicológica.
Material de estudio
10.2. Motivo de consulta, anamnesis y

antecedentes personales y familiares
Aunque en este capítulo nos centraremos principalmente en el contenido del informe,
antes de profundizar en el mismo, queremos destacar la importancia de la forma.
Durante la elaboración del documento no debemos olvidar que estamos empleando
el lenguaje científico, por lo que es nuestra obligación ser rigurosos. De este modo,
no debemos perder de vista que perseguimos veracidad, precisión y claridad. El
informe es una herramienta que aporta datos sobre la salud de una persona y que
perdurará en el tiempo. Por ello, el cuidado de la forma del contenido debe adquirir la
importancia que se merece.
Se recomienda leer el documento «Aprendiendo a redactar mejor tus informes»
disponible en la sección A fondo.
Es muy importante que el informe tenga la identificación del paciente en cuanto a sus
datos básicos: nombre, fecha de nacimiento y nivel educativo. Asimismo,
especificaremos la fecha de evaluación que nos permitirá localizarla en el tiempo.
Tras completar los datos, nos introducimos en el contenido clínico y especificaremos
el motivo de consulta del paciente.
En este apartado, se explican las razones por las que acude para valoración por
nuestra parte de forma literal, sin realizar interpretaciones, ya sea por iniciativa de la
persona afectada, su familia o por derivación de otro profesional (Ardila y Ostrosky,
2012; Duque, 2015). Este apartado nos servirá para identificar quién ha solicitado el
informe y con qué propósito. Esto establecerá el tipo de reporte que se realizará, ya
que sería diferente necesitar un informe clínico para realizar un diagnóstico

diferencial por parte de un neurólogo que un informe forense.
Material de estudio
A modo de ejemplo podemos citar los siguientes ejemplos de motivos de consulta:
Ejemplo 1
Paciente acude a consulta derivado por el neurólogo en el que se
especifica el motivo en la petición.
Motivo de consulta: paciente acude a consulta para valoración por nuestra
parte por derivación de la Dra. X para «diagnóstico diferencial enfermedad
de Alzheimer de inicio vs. pseudodemencia depresiva».
Ejemplo 2
Paciente pide cita porque está preocupado por sus problemas de
memoria.
Motivo de consulta: paciente acude a consulta porque «está preocupado
porque se le olvidan mucho las cosas».
Ejemplo 3
Paciente acude a consulta porque «su familia está preocupada por sus
problemas de conducta tras sufrir un traumatismo craneoencefálico leve».
Motivo de consulta: paciente acude a consulta porque «su familia está

preocupada y quiere que se queden tranquilos».
Tras especificar el motivo de consulta comenzaremos a redactar toda la información
que hemos recabado durante la anamnesis. En el tema «Anamnesis y revisión de
historia clínica» ya revisamos este apartado y aprendimos que tras preguntarle al
paciente por qué acude a consulta, se profundizará en los síntomas actuales y se
hará una descripción detallada de las dificultades que presenta en su día a día. En
este momento, es muy importante que la persona afectada disponga de todo el
tiempo que necesite para expresar lo que le ocurre y siempre tendrá preferencia para
Material de estudio
hablar antes que sus familiares. Del mismo modo, se reflejará toda la información
haciendo alusión a la fuente, a lo que refiere el paciente y a lo que refiere el familiar.
A continuación, haremos referencia al inicio de los síntomas, cuándo comenzó a
experimentar estas dificultades y, sobre todo, si identificaron que coincidiera con
algún acontecimiento importante y si la instauración fue de forma aguda o insidiosa.
Asimismo, es importante reflejar la evolución del cuadro; si piensa que está estable,
si ha presentado mejoría o si, por el contrario, presenta empeoramiento progresivo
(Ardila y Ostrosky, 2012; Duque, 2015).
El paciente refiere que principalmente presenta problemas de
comprensión. Es estudiante y «le cuesta aprobar las asignaturas». Pierde
el hilo cuando ve películas y cuando lleva un rato dice que no sabe de lo

que trata. Piensa que «olvida las cosas más que los demás». Algunas
veces olvida las cosas por completo y otras, las recuerda tarde. Refiere
lentitud en el pensamiento y en el movimiento. Pierde el hilo de las
conversaciones y destaca que «a veces no entiende algunas palabras o
no sabe lo que son».
Su pareja dice que «ahora hace cosas que antes no hubiera hecho nunca
por vergüenza». Antes era muy presumido y ahora no le da nada de
importancia al aspecto físico. Destaca que acude a consulta en chándal
cuando antes hubiera venido muy arreglado y perfumado. Tiene
dificultades para captar el humor o la ironía y lo encuentran muy impulsivo.
No alteraciones del estado de ánimo.
Dichas dificultades comienzan tras sufrir un accidente de tráfico el pasado
año. Encontraron mucha mejoría al principio, pero hace un tiempo que
mantiene estas dificultades.
A continuación, es muy importante escribir la historia antigua. En evaluación infantil
suele ser algo básico indagar sobre el curso del embarazo, el parto, el
Material de estudio
neurodesarrollo y aspectos como la evolución académica del niño. En los trastornos
neurocognitivos adquiridos, solemos pasar por alto este aspecto.
Siempre resulta de utilidad reflejar información de la historia del neurodesarrollo del
paciente porque normalmente, debemos establecer posibles diferencias con un
estado previo del que no tenemos información y determinar si las dificultades que
presenta en la actualidad son debidas a un nuevo estado cognitivo o no. Solemos
explorar a personas que no habíamos evaluado anteriormente por lo que esta
información debe recabarse mediante la entrevista y quedar reflejada en el informe si
resulta de utilidad. Anotar el nivel educativo y el trabajo que desempeñaba puede
ayudar a ilustrar en cierto modo el perfil cognitivo previo.
La paciente refiere que presentó un neurodesarrollo normal, sin grandes
dificultades en el desarrollo motor y del lenguaje ni en la adquisición de los
hitos a nivel escolar. Terminó el colegio con una nota media. Estudió
derecho, aunque nunca ejerció como tal debido a una situación familiar
delicada.
Otro aspecto importante en el informe es hacer referencia a los cambios de
personalidad y las alteraciones de conducta, así como el estado de ánimo.
Algunas personas con problemas neurológicos pueden presentar cambios de humor
o reacciones no adecuadas a la situación. Podemos encontrar desde reacciones
desproporcionadas tipo desinhibidas hasta conductas de falta de iniciativa e incluso
aislamiento y mutismo.
En cuanto al estado de ánimo, es importante reflejar si el paciente presenta un
estado depresivo o ansioso, ya que esto puede influir en el funcionamiento cognitivo,
tanto por afectación secundaria a la depresión o ansiedad, como por los efectos
adversos de los tratamientos que se utilizan para este fin.
Material de estudio
El paciente no refiere cambios de personalidad, dice que «se enfada,
como siempre, cuando le hacen algo». Su familiar dice que lo encuentra
mucho más testarudo y que «siempre está enfadado», «presenta unas
reacciones desproporcionadas» y «parece que está deprimido, pero
cuando le pregunto me dice que está bien, que él no se encuentra triste».
No podemos olvidar hacer referencia a la independencia en las actividades de la

vida diaria. En cómo afecta toda la sintomatología cognitiva en el desempeño de sus
actividades. Para recopilar esta información de forma más exhaustiva existen
cuestionarios orientativos dirigidos a este fin que podremos utilizar en la exploración.
No presenta alteraciones cognitivas significativas en las actividades
básicas e instrumentales. No obstante, los problemas cognitivos interfieren
en el desempeño de su vida laboral, limitando el trabajo que puede realizar
debido a las dificultades de memoria, que le dificultan el desempeño de
sus obligaciones.
Por último, en cuanto a los antecedentes personales y familiares, cobran especial
importancia los relativos a enfermedades neurológicas y psiquiátricas, así como los
factores de riesgo cardiovascular o de abuso de sustancias. En el caso que
identifiquemos que el paciente presenta alguna enfermedad concomitante, debemos
indagar en la medicación pautada para su tratamiento y reflejarla en el informe.
AP: epilepsia en tratamiento con Depakine.
AF: madre con epilepsia. Resto sin interés.
Material de estudio
10.3. Informes de otros especialistas y resultados

en pruebas complementarias
El diagnóstico emitido por profesionales de especialidades afines, como podría ser
los informes neurológicos, psiquiátricos y de psicología clínica, se hace
especialmente relevante en nuestra evaluación, ya que suelen valorar aspectos que
pueden afectar al desempeño cognitivo del paciente.
Determinadas enfermedades neurológicas y psiquiátricas presentan sintomatología
cognitiva asociada, por lo que estos informes pueden orientar nuestra evaluación.
Asimismo, nos aportarán información relevante sobre el tratamiento del paciente, que
debemos reflejar en nuestro informe. Si bien es cierto que, en algunas ocasiones,
cuando el paciente acude a consulta, no tiene informes de los especialistas que ha
visitado, por lo que esta información no la podremos extraer de la fuente. En estos
casos podremos intentar extraer esta información del propio paciente y sus familiares
y esto quedará reflejado por escrito en el informe, con una frase tipo: «Según refiere
su familiar, el paciente fue diagnosticado de enfermedad de Alzheimer el pasado mes
de agosto, por el Dr. X».
Informe de neuropsicología de 2010 (X profesional). Diagnóstico: síndrome
prefrontal.
Informe de neurología de 2009 (Dr. X). Diagnóstico: deterioro cognitivo
leve.
Los resultados de las pruebas de complementarias, si las hubiera, se especificarán
igualmente. Estos resultados aportarán información útil, aunque no determinante
para el diagnóstico neuropsicológico.
RM (octubre de 2011): múltiples lesiones hipodensas en sustancia blanca.
Material de estudio
10.4. Exploración, resultados y conclusiones
La exploración neuropsicológica se realizará mediante tareas. Normalmente se
utilizarán baterías y test neuropsicológicos validados, así como cuestionarios y
escalas. Aunque también podemos utilizar tareas no validadas, siempre basándonos
en los modelos explicativos. Como ya hemos comentado anteriormente, lo
importante es conocer el funcionamiento cerebral y sacar conclusiones según la
conducta del paciente. La neuropsicología es clínica y como tal, se basa en signos y
síntomas para el diagnóstico.
En este apartado se especificarán las pruebas y los resultados en las mismas (Ardila
y Ostrosky, 2012) y se explicará si se encuentran alteradas o dentro de lo
considerado como normal. Aquí podremos especificar información cualitativa además
de la cuantitativa.
En esta sección podremos utilizar una tabla o especificar los resultados de una forma
breve; dependerá del objetivo del informe. Normalmente, cuando se solicita con una
finalidad legal o social, debemos ser más rigurosos y profundizar mucho más en la
información. En estos casos, el uso de los datos cuantitativos puede ser de utilidad
para apoyar nuestras conclusiones. Por el contrario, en clínica, lo ideal es que el
informe no sea demasiado extenso, por lo que, si queremos especificar los
resultados porque nos interesa hacer un control de la evolución del paciente a lo

largo del tiempo, aconsejamos hacerlo en un documento anexo.
Ejemplo 1
Pruebas administradas:
- Valoración cuantitativa: se adjunta anexo.
- Valoración cualitativa:
Material de estudio
Praxias ideomotoras de Luria: presencia de signos de hipofrontalidad
durante la exploración como imitación contralateral e imantación práxica.
Free and cued selective reminding test: presencia de intrusiones y
perseveraciones.
TOL-dx: presencia de irreflexibilidad y signos de dependencia del medio.
Anexo:
Ejemplo 2
Pruebas administradas:
Torres de Londres:
- Movimientos totales: PD: 76 / PE: 5. Presencia de irreflexibilidad y signos
de dependencia del medio.
- Dígitos directos: PD: 5/PE: 8.
- Dígitos inversos: PD: 3/PE: 7.
Material de estudio
Symbol digit modalities test: PD: 35 / PE: 5. Signos de dificultad para el
control del automatismo.
Tras especificar las pruebas utilizadas debemos especificar los resultados de la
evaluación. En este apartado es donde iremos explicando qué dominios y tipos están
alterados. Se recomienda describir primero los datos generales de la observación de
la conducta del paciente durante la exploración, como la colaboración, consciencia o
la presencia de aspectos que puedan afectar a los resultados de la evaluación (Ardila
y Ostrosky, 2012; Duque, 2015).
A continuación, se narran los resultados o se enumeran por funciones. No es
necesario especificar las que se no están alteradas, pero podemos detallar que el
resto de las funciones se encuentran dentro de la normalidad.
- Datos generales: diestra, alerta, colaboradora y consciente.
- Requisitos cognitivos: bradipsiquia.
- Dominios cognitivos.
Alteración en inhibición: alteración en control de inhibición de estímulos
irrelevantes, tanto internos como externos y control de respuestas
automáticas.
Funciones ejecutivas: alteración en flexibilidad cognitiva
Lenguaje: fluyente, aunque caracterizado por la presencia de cierta
lentitud y pausas por anomia y presencia de parafasias semánticas y
fonéticas.
Memoria: alteración en memoria declarativa episódica. Alteración
principalmente en procesos de evocación.
Material de estudio
Alteración en memoria de trabajo.
Resto dentro de la normalidad.
En algunos informes se detalla la repercusión funcional en un apartado específico,
donde se puntualizan los resultados de los cuestionarios o entrevistas realizadas al
paciente y sus familiares y las conclusiones que extraemos. No es suficiente con
hacer alusión a lo que el paciente podría hacer, sino a lo que de verdad hace. No es
lo mismo que creamos (o que nuestros familiares crean) que podemos encargarnos
de asuntos económicos, a que lo hagamos realmente. Tampoco es lo mismo que
continuemos haciéndolo como siempre o que lo hagamos, pero con mucho más
esfuerzo que antes. Estos aspectos se deben tener en cuenta para valorar la
repercusión funcional a todos los niveles, ya que el hecho de ser capaz de realizar
una cosa a costa del tiempo no refleja falta de afectación de las actividades de la
vida diaria.
En la conclusión, debemos realizar una síntesis de todo lo anterior. Se realizará un
recorrido por los resultados encontrados y se realizará una interpretación de los
mismos, donde se incluirá toda la información que apoya estas conclusiones, para
poder emitir un diagnóstico neuropsicológico (Ardila y Ostrosky, 2012).
En este apartado podremos hacer referencia de nuevo a las actividades de la vida
diaria, ya que la repercusión funcional del deterioro es uno de los aspectos más
importantes. Asimismo, en las conclusiones, se hará alusión a si el cuadro se
encuentra en el contexto de alteraciones del estado de ánimo o de un cuadro
ansioso.
Material de estudio
Paciente mujer de 27 años acude para valoración por nuestra parte. Tras
anamnesis y exploración clínica, pensamos que la paciente presenta un
cuadro de alteraciones cognitivas que afecta principalmente a la memoria
de trabajo, flexibilidad cognitiva y control inhibitorio, acompañado de
problemas de conducta. Dicho cuadro de alteraciones cognitivas sería
compatible con un síndrome prefrontal mixto (dorsolateral y orbitario).

Dicho cuadro de alteraciones cognitivas afecta de forma significativa a las
AAVD de la paciente.
Material de estudio
10.5. Diagnóstico o juicio clínico y

recomendaciones
Se especificará el diagnóstico en un apartado específico para que la persona que
reciba el informe pueda identificarlo de forma rápida y, a continuación, se dedicará
una sección para realizar las recomendaciones que consideremos oportunas en
función de los resultados obtenidos.
En el apartado de recomendaciones se indicará si necesita intervención cognitiva y
cómo sería pautada. Es decir, se aportarán indicaciones específicas atendiendo a
factores temporales, intensidad del tratamiento, objetivos y tipo de programa

que se utilizará.
Asimismo, se especificará si se recomienda revisión por nuestra parte, ya sea para
control de evolución o para concretar diagnóstico, entre otros. Por último, se
realizarán recomendaciones de derivación a otros especialistas si se considera
necesario.
Diagnóstico neuropsicológico:
Síndrome prefrontal mixto (dorsolateral y orbitario).
Recomendaciones:
Se recomienda revisión por Salud Mental.
Se da cita de revisión por nuestra parte para valoración funcional y pautar
tratamiento de neurorrehabilitación.
Al finalizar firmaremos con nuestro nombre completo y número de colegiado.
Material de estudio
id=98efcecc-1013-4b2c-9285-af180101b1b8
Material de estudio
10.6. Referencias bibliográficas
Ardila, A. y Ostrosky, F. (2012). Guía para el diagnóstico neuropsicológico. Florida:
American Board of Professional Neuropsychology.
Duque, P. (2015). Nivel B [Acreditación en neuropsicología funcional]. Sevilla: iNeuro.
Postal, K., Chow, C., Jung, S., Erickson-Moreo, K., Geier, F. y Lanca, M. (2018). The
stakeholders’ project in neuropsychological report writing: a survey of
neuropsychologists’ and referral sources’ views of neuropsychological reports. The
Clinical Neuropsychologist, 32(3), 326-344.
Resolución del caso clínico: «El informe clínico»
▸ Utilizando los datos presentados se elabora el informe neuropsicológico clínico:
DATOS DEL PACIENTE
Nombre y apellidos:
Fecha de nacimiento: XX/XX/1952
Lateralidad: diestra
Nivel educativo: 12 años de escolaridad
Fecha de exploración: 4 de junio de 2019
INFORME NEUROPSICOLÓGICO
MOTIVO DE CONSULTA
Acude a consulta porque «quiere una valoración por nuestra parte y que le emitamos
un informe».
ANAMNESIS
Paciente mujer de 67 años acude para valoración por nuestra parte. Acude sola.
Refiere presentar problemas de memoria de unos meses de evolución. La paciente
sitúa el comienzo de los síntomas con el inicio de una situación vital estresante
debido al despido laboral de su hija, lo que provocó que tuviera que dejar el piso en
el que vivía y volver a casa con su marido y un hijo pequeño en edad escolar.
Destaca que presenta olvidos con mucha asiduidad y en cortos períodos de tiempo.
«Le dicen que tiene que comprar algo y cuando se da la vuelta, ya se le ha
Tema 10. Caso clínico: resolución
olvidado», «no sabe si se ha tomado la medicación o no» y «se le quema la comida».
La paciente refiere que su familia le dice que «la encuentran como lenta en las
respuestas y algo desorganizada, además de un poco irritable». No refiere
empeoramiento progresivo, pero no encuentra mejoría de esta sintomatología. No
indica otras alteraciones cognitivas.
Según refiere, presenta un estado de ánimo tanto depresivo como ansioso, aunque
no ha sido valorada por un especialista.
Estas dificultades le afectan en su vida diaria de forma leve, pero le causan malestar.
ANTECEDENTES DE INTERÉS
AF: sin interés.
AP: cáncer de mama.
INFORMES DE OTROS ESPECIALISTAS
No aporta.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
No aporta.
PRUEBAS ADMINISTRADAS.
Valoración cuantitativa: se adjunta tabla.
Valoración cualitativa:
▸ Praxias ideomotoras: normal.
▸ Go no go: ciertas dificultades.
▸ Praxias melocinéticas de Luria: ciertas dificultades.
Presenta perseveraciones y ciertos signos de hipofrontalidad durante la exploración.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
▸ Datos generales: paciente orientada en persona, espacio y tiempo. Colaboradora y
consciente.
▸ Requisitos cognitivos: dentro de la normalidad.
▸ Dominios cognitivos:
• Funciones ejecutivas:
☐ Alteración en flexibilidad cognitiva o la capacidad para cambiar de tarea

presentando cierta rigidez.
• Inhibición: alteración en control de respuestas automáticas.
• Memoria: alteración leve en memoria declarativa episódica inmediata en

procesos de fijación.
Resto dentro de la normalidad.
CONCLUSIONES
Paciente mujer de 67 años acude para valoración por nuestra parte y emisión de
informe. Tras anamnesis y valoración, encontramos un cuadro de alteraciones
cognitivas que afecta a la memoria declarativa episódica y ciertas funciones
ejecutivas como flexibilidad cognitiva e inhibición, compatible con un deterioro
cognitivo leve tipo amnésico-disejecutivo. Dicho cuadro de alteraciones cognitivas no
afecta de forma significativa a las AVD de la paciente.
DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Deterioro cognitivo leve tipo amnésico-disejecutivo.
RECOMENDACIONES
▸ TTO FARMACOLÓGICO: el pautado por su médico.
▸ TTO NO FARMACOLÓGICO: recomendamos se mantenga activa física, social y
cognitivamente. Recomendamos realice estimulación cognitiva en centro

especializado centrado en memoria y funciones ejecutivas y seguir las
recomendaciones dadas en consulta.
▸ REVISIÓN: se recomienda revisión en seis meses para control de evolución.
▸ Se deriva al Dr. X para valoración.
Córdoba, X de mayo de 2020
Fdo: Cristina Conde Gavilán
Nºcol.
A fondo
Encuesta sobre los informes neuropsicológicos
Postal, K., Chow, C., Jung, S., Erickson-Moreo, K., Geier, F. y Lanca, M. (2018). The
stakeholders’ project in neuropsychological report writing: a survey of
neuropsychologists’ and referral sources’ views of neuropsychological reports. The
Clinical Neuropsychologist, 32(3), 326-344. Recuperado

de: https://www.researchgate.net/profile/Karen_Postal/publication/319897319_The_st
akeholders%27_project_in_neuropsychological_report_writing_a_survey_of_neurops
ychologists%27_and_referral_sources%27_views_of_neuropsychological_reports/link
s/5cbed543299bf1209778de11/The-stakeholders-project-in-neuropsychological-
report-writing-a-survey-of-neuropsychologists-and-referral-sources-views-of-
neuropsychological-reports.pdf
En este artículo se aplica un cuestionario a una muestra de neuropsicólogos e
interesados en los informes, donde descubriremos algunas curiosidades.
Tema 10. A fondo
A fondo
Aprendiendo a redactar mejor tus informes
Bello, P. (2016). Aprendiendo a redactar mejor tus informes. En: AEPap (ed.). Curso
de Actualización Pediatría 2016. Madrid: Lúa Ediciones 3.0, pp. 391-400.
Recuperado de:
https://www.aepap.org/sites/default/files/4t2.14_aprendiendo_a_redactar_mejor_tus_i
nformes.pdf
Este artículo nos orienta en los aspectos básicos de redacción que nos descubre la
importancia de la redacción de informes sanitarios
Tema 10. A fondo
Test
1. Normalmente, un informe neuropsicológico extenso:
A. Podría tener un objetivo forense.
B. Será un informe con el objetivo de dar un diagnóstico clínico.
C. Será el tipo de informe que nos encontraremos, ya que todos los informes
neuropsicológicos deben ser extensos.
D. No lo encontraremos porque siempre son escuetos.
2. Una frase como «se le da cita de revisión por nuestra parte para control de
evolución» pertenecería a:
A. Recomendaciones.
B. Conclusiones.
C. Resultados.
D. Ninguna es correcta.
3. El diagnóstico neuropsicológico se especifica en
A. Conclusiones.
B. Una sección específica para el diagnóstico.
C. Ambas son correctas.
D. Ninguna es correcta.
4. En el apartado de recomendaciones:
A. Se especificará si se considera necesaria una cita de revisión.
B. Se indicará si pudiera beneficiarse de una revisión por otro profesional.
C. Se realizarán recomendaciones de tratamiento.
D. Todas son correctas.
Tema 10. Test
Test
5. ¿A qué apartado del informe pertenecería esta frase?: «El paciente refiere que
estas dificultades comenzaron hace unos años, coincidiendo con su jubilación y
presentan un empeoramiento progresivo desde entonces».
A. Motivo de consulta.
B. Anamnesis.
C. Informes de otros especialistas.
D. Conclusiones.
6. ¿Cuál de los siguientes sería en un informe el motivo de consulta?
A. Paciente varón que acude a consulta porque «le han traído».
B. Paciente que acude a consulta porque, según interpretamos en función de
las dificultades que refiere, presenta un posible síndrome prefrontal.
C. Paciente que, según los informes que aporta, podría presentar una
enfermedad de Alzheimer de inicio.
D. Paciente que presenta antecedentes de traumatismo craneoencefálico.
7. En el apartado de resultados del informe neuropsicológico:
A. Siempre se deben especificar detalladamente las funciones que no están
afectadas.
B. Se deben especificar los resultados por funciones cognitivas.
C. Solo se especificarán los resultados de los test utilizados.
D. No hablaremos de interpretaciones cualitativas.
8. Un informe neuropsicológico debe incluir siempre:

A. Información sobre la medicación concomitante.
B. Un apartado de conclusiones.
C. Un diagnóstico médico.
D. Información sobre los informes de otros especialistas.
Tema 10. Test
Test
9. Entre los objetivos de un informe neuropsicológico está:
A. Plantear un plan de actuación.
B. Describir los hallazgos de la evaluación.
C. Realizar un diagnóstico neuropsicológico diferencial.
D. Todas son correctas.
10. La afectación de las actividades de la vida diaria:
A. Solo se especifica en la anamnesis.
B. Solo se especificará en las conclusiones.
C. Se especificará tanto en la anamnesis como en las conclusiones.
D. No se especifican en el informe, solo en los resultados de las pruebas si se
usa algún cuestionario.
Tema 10. Test

Tema 10. Elaboración Del Informe Neuropsicológico

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Tema 10. Elaboración del

Caso clínico: planteamiento

Caso: «El informe clínico»

10.1. Introducción y objetivos

10.2. Motivo de consulta, anamnesis y antecedentes

10.3. Informes de otros especialistas y resultados en

10.4. Exploración, resultados y conclusiones

10.5. Diagnóstico o juicio clínico y recomendaciones

10.6. Referencias bibliográficas

Caso clínico: resolución

Resolución del caso clínico: «El informe clínico»

Encuesta sobre los informes neuropsicológicos

Aprendiendo a redactar mejor tus informes

Caso: «El informe clínico»

Descripción del caso

parte y que le emitamos un informe. Acude sola. Reﬁere presentar alteraciones

cognitivas, sobre todo problemas de memoria, de unos meses de evolución. También

la vuelta, ya se le ha olvidado», «no sabe si se ha tomado la medicación o no» y «se

como lenta en las respuestas y algo desorganizada, además de un poco irritable».

No reﬁere empeoramiento progresivo, pero no encuentra mejoría de esta

sintomatología. No reﬁere otras alteraciones cognitivas. No reﬁere presentar

sintomatología depresiva ni ansiosa.

Estas diﬁcultades le afectan en su vida diaria de forma signiﬁcativa y le preocupa su

Antecedentes personales de cáncer de mama y antecedentes familiares sin interés.

No aporta informes de otros especialistas.

cognitiva, síndrome amnésico, deterioro cognitivo tipo frontal o subcortical.

e inversos, torres de Londres, cinco dígitos, evocación categorial y symbol digit

modalities test. Los resultados de las pruebas fueron los siguientes:

10.1. Introducción y objetivos

El informe neuropsicológico es el documento que se elabora para informar de los

resultados de nuestra valoración. Según varios autores como Axelrod (1999) y

Shoenberg y Scott (2011), sus objetivos son:

2. Interpretar el rendimiento del paciente en las pruebas describiendo los déficits y

3. Responder la pregunta de derivación y emitir un diagnóstico sindrómico y

4. Evaluar el pronóstico y hacer recomendaciones para la atención futura.

5. Comunicar los resultados al paciente y la fuente de referencia (Postal et al.,

lo que debemos asegurarnos de facilitar su comprensión. Se trata de una

de nuestras acciones clínicas. Además, se trata de un documento informativo que

será utilizado en indeterminadas ocasiones para la comprensión del estado cognitivo

Existen diferentes tipos de informes, según el objetivo de la evaluación (peritaje,

neurorrehabilitación…) o a quien vaya dirigido (ámbito forense, ámbito académico,

neurorrehabilitación…). Los principales o más comunes son los informes clínicos,

en los que nos centraremos en el tema.

No existe un único formato de informe clínico neuropsicológico y cada profesional

utiliza un estilo según la formación recibida. Algunos neuropsicólogos preﬁeren los

generalizada es el hecho de emplear largo tiempo en su elaboración y tener la

sensación de que las partes interesadas no los revisan por completo.

Se recomienda leer el documento «The stakeholders’ project in

neuropsychological report writing» disponible en la sección A fondo.

Aunque existen diversos formatos de organización que se ajustan a las preferencias

de cada profesional, la elaboración de un informe debe cubrir necesariamente una

En este capítulo se persiguen los siguientes objetivos:

▸ Adquirir conocimiento sobre los apartados que debe incluir un informe

▸ Conocer cómo se realiza cada apartado a partir de los datos obtenidos en la

10.2. Motivo de consulta, anamnesis y

Aunque en este capítulo nos centraremos principalmente en el contenido del informe,

antes de profundizar en el mismo, queremos destacar la importancia de la forma.

Durante la elaboración del documento no debemos olvidar que estamos empleando

no debemos perder de vista que perseguimos veracidad, precisión y claridad. El

importancia que se merece.

Se recomienda leer el documento «Aprendiendo a redactar mejor tus informes»

disponible en la sección A fondo.