RESUME KEPERAWATAN

Pengkajiantgl. : 7 September 2023 Jam : 10.00

MRStanggal : 5 September 2023 No. RM : 247792
Ruang/Kelas : Dahlia 1 DiagnosaMasuk : Post op craniotomy excici tumor otak

A. IDENTITAS KLIEN
Nama :Ny. R Penanggung jawab biaya:
Usia : 45 Tahun Nama : Tn. U
Jenis kelamin : Prempuan Alamat : Sukodadi Paciran
Suku : Jawa Hub.Keluarga : Suami
Agama : Islam Telepon : 085xxxxxxx
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggah
Alamat : Sukodadi Lamongan

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

KeluhanUtama : Nyeri Luka Post Op
RiwayatPenyakitSekarang :Pasien Mangatakan nyeri post operasi pada tanggal 5 september 2022, nyeri seperti tertekan benda berat, nyeri
kepala menyalar ke leher, nyeri saat di buat miring kanan dan kiri, nyeri hilang timbul, skala nyeri 8.
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Penyakit KronikdanMenular ya, jenis: .......................  tidak
Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis: .......................  tidak
Riwayat Operasi ya, jenis: .......................  tidak

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya, sebutkan .............................. tidak

E. PSIKOSOSIAL
Sosial/Interaksi : Pasien mengatakan selalu berunding dengan keluarga dalam pengambilan keputusan mengenahi kesehatan
Konsep Diri : Keluarga selalu mensupport klien agar cepat sembuh
Spiritual : Pasien berharap ingin cepat sembuh dari penyakitnya agar bisa kembali beraktifitas seperti biasanya

F. PEMERIKSAAN FISIK

1
1. Pengukuran Tanda-tanda vital

TD : 140/80 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
RR : 20 x/menit
Spo2 : 98%
GCS : 4-5-6

2. Pemeriksaan fisik fokus masalah pasien

1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak gelisa

3. Terapi Obat
Nama Obat Dosis Kandungan fungsi
(dalam mg atau
gram)
Inf. Asering 1000cc/24 jam Calsium chloride postassium Membantu mencukupi gizi dan nutrisi serta mengatasi
chloride, sodium chloride, dehidrasi
sodium acetate
Inj Cefriaxone 2 x 1 gr Antibiotik sefalosporin Membunuh bakteri atau mencegah pertumuhan
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg Ketorolac tromethamine Menghambat produksi senyawa kimia yang bisa
menyebabkan peradangan dan rasa nyeri
Inj. Ranitidon 2 x 50 mg Ranitidine Hcl 150 mg Penghambat histamin, yang berkerja memblokir
histamin yang merangsang pelepasan asam lambung

2
No Tgl Data (DO,DS) Dx Kep (SDKI) Tujuan & Kriteria Hasil Implementasi Evaluasi (SOAP)
(SLKI & SIKI)
7/9/2023 DS : Nyeri Akut Setelah di lakukan 1. Megidentifikasi lokasi, S:
1 Pasien Mangatakan Berhubungan tindakan Asuhan karakteristik, durasi, Pasien Mangatakan sudah tidak
nyeri post operasi dengan Agen Keperawatan selama nyeri kepala
frekuensi, kualitas,
nyeri seperti tertekan pencedera 3x24 jam di O:
benda berat, nyeri intensitas nyeri
fisik(D.0077) harapkan tingkat 1. Skala Nyeri 2
kepala menyalar ke nyeri menurun : R/ : Pasien mengatakan 2. Tekanan darah
leher, nyeri saat di Nyeri Post oprerasi, Nyeri
Kriteriahasil membaik
buat miring kanan dan
1. Keluhan nyeri seperti tertimbah benda TD : 125/80 mmHg
kiri, nyeri hilang
timbul, menurun (5) tajam, nyeri kepala 3. Pola Nafas membaik
DO : 2. Meringis menurun menyalar ke leher, , nyeri RR: 18 x/ menit
1. Skala Nyeri 8 (5)kkk hilang timbul, 4. Frekuensi nadi : 78x/
2. Pasien Tampak 3. Sikap protektif menit
2. Megidentifikasi skala
meringis menurun (5) A : Masalah teratasih
nyeri P : Intervensi Di hentikan
3. Pasien Tampak 4. Gelisah menurun
Gelisa - Skala nyeri : 6
(5)
4. Tekanan dara R/ :Pasien tampak
5. Kesulitan tidur
Meningkat
menurun (5) meringis
TD : 140/80
mmHg 6. Berfokus pada diri
3. Megidentifikasi faktor
5. Pola Nafas sendiri menurun(5)
yang memperberat nyeri
berubah Manajemen nyeri dan memperingn nyeri
RR: 20 (I.08238)
Frekuensi nadi : R/: pasien koopratif
Observasi
80x/ menit 4. Memonitor efek samping
1. Identifikasi lokasi,
pengunaan analgesik
karakteristik,
durasi, frekuensi, - Inj ketorolac 3x1
kualitas, intensitas R/ : tidak ada efek
nyeri samping alergi
2. Identifikasi skala 5. Memberikan teknik non
nyeri famakologi untuk

3
3. Identifikasi faktor menggurangi rasa nyeri
yang memperberat destraksi relaksasi
nyeri dan R/ pasien merasa nyaman
memperingn nyeri terhadap terapi yang di
4. Identifikasi respon berikan
nyeri non verbal 6. Menganjurkan teknik non
5. Identifikasi farmakologi untuk
Pengaruh nyeri
mengurangi rasa nyeri
pada kualitas hidup
R/ pasien menerima ajaran
6. Monitor efek
dengan baiuk
samping
pengunaan 7. Mengotrontrol lingkungan
analgesik yang memperberat nyeri
8. R/: pasien dapat
Terapeutik mengontrol nyeri dengan
1. Berikan teknik non
baik
famakologi untuk
9. Menfasilitas istirahat dan
menggurangi rasa
tidur
nyeri destraksi
relaksasi R/: pasien sering
terbangun di karenakan
Edukasi menahan nyeri kepala
1. Anjurkan teknik 10. Menjelaskan strategi
non farmakologi
meredakan nyeri
untuk mengurangi
R/ pasien mendengarkan
rasa nyeri
dengan baik tentang tahap
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat tahap untuk meredakan
nyeri nyeri
3. Fasilitas istirahat 11. Berkolaborasi pemberian
dan tidur analgesic
4. Pertimbangkan
- Inj. Ketorolac 3x1
sumber nyeri dalam

4
 pemilihan strategi R/: pasien merasakan
meredakan nyeri kesakitan saat
5. Jelaskan strategi pemberian obat melalui
meredakan nyeri intravena
1. Anjurkan monior
yeri secara
mandarin
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian analgesik