16 10 2023

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FECHA DE PRESENTACIÓN

SOLICITUD DE DEVOLUCIÓN DE PAGO DE LO INDEBIDO

RFC GUCL8310234P0 CURP GUCL831023MCLRHS07

NOMBRE O MARIA LUISA GUERRERO CHAVEZ

DENOMINACIÓN SOCIAL

1 DATOS DEL CONTRIBUYENTE

EMILIANO ZAPATA NÚMERO 881 NÚMERO
CALLE EXTERIOR INTERIOR

ENTRE LAS N/A Y DE N/A

CALLES DE

CÓDIGO 25088
COLONIA 23 DE NOVIEMBRE MUNICIPIO SALTILLO
POSTAL

LOCALIDAD SALTILLO ESTADO COAHUILA

TELÉFONO 8443111641 CORREO ELECTRÓNICO Flavioordonez87@gmail.com

2 TIPO DE DEVOLUCIÓN QUE SOLICITA 4 ORIGEN DE LA DEVOLUCIÓN

(Marque con una “X”) (Marque con una “X”)

1. PAGO DUPLICADO
1. CONTROL VEHICULAR1
2 2. PAGO EN EXCESO
2. ISN
- NO APLICACIÓN DE CEPROFI
2 - ERROR INVOLUNTARIO
3. ISH - OTRO

4. REPECOS2 3. PAGO INDEBIDO

- NO SE PROPORCIONO EL SERVICIO
5. INTERMEDIOS 2 - NO ES SUJETO DE LA CONTRIBUCIÓN
- OTRO
6. IETU2
IMPORTE DE LA DEVOLUCIÓN $ 2,565.00
2
7. IEPS

OTRO 3
5 DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
8.
RFC CURP
ESPECIFIQUE: CMJJ7902141O3 CMJJ790214HCLXAL03

MES AÑO MES AÑO APELLIDO CARRERA

PERIODO DEL MONTO POR EL 10 PATERNO
DEL 08 23 AL 23
QUE SOLICITA LA DEVOLUCIÓN
APELLIDO
MATERNO
MARTINEZ

NOMBRE (S) JUAN JOSE

3 INFORMACIÓN PARA DEPÓSITO EN CUENTA BANCARIA
DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD QUE ES MI VOLUNTAD QUE LA DEVOLUCIÓN
A LA QUE TENGO DERECHO SEA DEPOSITADA EN MI CUENTA BANCARIA. DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN
ESTA SOLICITUD Y EN LOS ANEXOS QUE SE ACOMPAÑAN SON CIERTOS

NOMBRE *
BBVA MEX
DEL BANCO

NÚMERO DE *
CUENTA “CLABE”
646010206878643368
FIRMA DEL CONTRIBUYENTE O BIEN, DEL REPRESENTANTE LEGAL QUIEN MANIFIESTA
*CAMPOS OBLIGATORIOS EN DEVOLUCIONES CON IMPORTE BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, QUE EL MANDATO CON EL QUE SE ACREDITA
A PARTIR DE $1,500.00 PESOS M/N. NO LE HA SIDO MODIFICADO O REVOCADO A LA FECHA