REV.1.RM.RI.2.6.

2023

Nama :
PENGKAJIAN AWAL
KEPERAWATAN Tgl.Lahir : L/P
RSUD WAIBAKUL RAWAT INAP BEDAH TRAUMA
No RM :

Alamat:
Tgl: ........./......../............ Jam:..................WITA Ruangan:

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Diagnosa medik: Cara Masuk:
Didapat dari: □ Jalan
Hubungan: □ Kursi roda
□ Brankar
Asal Masuk:
□ UGD □ Poliklinik
Anamnesa
□ Keluhan Utama:

Riwayat Kesehatan
□ Riwayat Penyakit Sekarang:

□ Riwayat Penyakit Dahulu:

□ Riwayat Penyakit dalam keluarga:

□ Riwayat Alergi: □ Tidak □ Ya , Reaksi yg timbul: __________________________

□ Makanan, sebutkan: _____________________________________________________________
□ Obat – obatan, sebutkan: _________________________________________________________
□ Lain- lain, sebutkan: ____________________________________________________________
□ Riwayat Transfusi Darah:
Informasi PreHospital
1. Kecelakaan Lalu-lintas : □ Pejalan kaki X _______________________________________
□ Sepeda gayung X _______________________________________
□ Sepeda motor X _______________________________________
□ Mobil X _______________________________________
Kecelakaan lainnya : □ Jatuh ______ meter □ Pohon □ Gedung □ Lainnya : ____
□ Luka tembak □ Luka tusuk
□ Luka hancur (crused) □ Luka bakar
□ Lainnya : ______________________________________________
2. Mekanisme Kecelakaan : □ Mobil: □ Pengemudi □ Penumpang
Memakai sabuk pengaman: □ Ya □ Tidak
 REV.1.RM.RI.2.6.2023

□ Sepeda motor : □ Pengemudi □ Penumpang

Memakai helm: □ Ya □ Tidak
3. Tanggal kejadian : ____/____/________, Pukul: ___: ___ Wita; Tempat kejadian: ______

4. Riwayat Ample
□ Alergi : _________________________________________________________________
□ Medikasi________________________________________________________________
□ Penyakit lain/penyerta : ____________________________________________________
□ Makan terakhir, jam : _____ WITA, Pengaruh NAPZA: □ Tidak □ Ya, jelaskan:
□ Suntikan Anti Tetanus terakhir : ______________________________________________
□ Kejadian-kejadian yang lain : ________________________________________________
Tindakan PreHospital
□ C-Spine Protection : □ Tidak □ Ya ________ □ Airway device: □ Tidak □ Ya _________
□ IV Line : □ Tidak □ Ya ________ □ Medications : □ Tidak □ Ya _________
Trauma Score
1. Frekuensi Pernafasan 2. Usaha Bernafas 3. Tekanan Darah
a. 10 – 25 □4 a. Normal □1 a. > 89 mmHg □4
b. 25 – 35 □3 b. Dangkal □2 b. 70 – 89 mmHg □3
c > 35 □2 c. 50 – 60 mmHg □2
d < 10 □1 d. 1- 49 mmHg □1
e0 □0 e. 0 □0
4 Pengisian Kapiler 5. Glassgloss Coma Score (CGS)
a. < 2 detik □2 a. 14 – 15 □5
b. > 2 detik □1 b. 11 – 13 □4
c. Tidak ada □0 c. 8 – 10 □3
d. 5 – 7 □2
e. 3 – 4 □1
Total Trauma Score (1+2+3+4+5) = ________________________________________________
Reaksi Pupil
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukurab (mm)
1. Cepat □ □
2. Konstriksi □ □
3. Lambat □ □
4. Dilatasi □ □
5. Tak bereaksi □ □

Pola Makan/Minum/Eliminasi/Istirahat:
Pola makan:____kali/hari Pola minum:_____cc/hari □ Alcohol □ Obat-obatan □ Kopi/teh
Pola Eliminasi: BAK: ____cc/hari, □ Warna: _______________□ BAK terakhir jam:
BAB: ____kali/hari, Karakterisitik:_____________ □ BAB terakhir jam:
Pola Istirahat: Tidur malam: ____________ jam/hari
Tidur siang: _____________ jam/ hari

Aktivitas Sehari- Hari (Status Fungsional)

Personal Hegine : □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan penuh
Toileting : □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan penuh
Bergerak ditempat tidur: □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan penuh
Berpindah tempat : □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan penuh
Mobilisasi : : □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan penuh
Makan/ Minum: □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan penuh
 REV.1.RM.RI.2.6.2023

Skrinning Gizi:
Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir:
□ Tidak 0
□ Tidak yakin 2
□ Ya, ada penurunan berat badan sebanyak :
□ 1 – 5 kg 1
□ 6 – 10 kg 2
□ 11 – 15 kg 3
□ > 15 kg 4
□ tidak tahu berapa kg penurunannya? 2
2. Asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
□ Ya 1
□ Tidak 0
Total skor
Bila Skor ≥ 2, Pasien berisiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi.

Seksual/Reproduksi (Dewasa)

Wanita: Laki-laki:
Hamil: □ Tidak □ Ya □ Tdk Diketahui Masalah Prostat:
Tgl. Haid terakhir: ______________________________ Pemeriksaan Testis Sendiri:
Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear): □ Tidak □ Ya
________________________
Pemeriksaan payudara sendiri: □ Tidak □ Ya
Penggunaan Alat Kontrasepsi: □ Tidak □ Ya,
Jenis:_____________
Mammografi terakhir tgl: ________________________

Riwayat Psiko-Sosio-Spiritual
Hubungan pasien dengan anggota keluarga: □Baik □ Tidak Baik
□Tenang □ Cemas □ Takut □ Sedih □ Marah
□ Ada risiko mencedarai diri sendiri, dilaporkan ke: ______________________________________
Status Perkawinan: □ Belum Menikah □ Menikah □ Janda/Duda
Status Mental:
□ Orientasi Baik □ Agitasi/Menyerang □ Disorientasi □ Letargi □ Tidak ada Respon
Risiko Melarikan Diri:
□ Tidak ada □ Ada (gangguan status mental/demensia)
Restrain: □ Tidak □ Ada
□ Pendidikan terakhir, sebutkan: ___________________________________________________
□ Pekerjaan, sebutkan: __________________________________________________________
□ Suku:_______________________________________________________________________
□ Tempat Tinggal : □ Rumah pribadi □ Kontrak □ Rumah Keluarga
□ Agama: _____________________________________________________________________
□ Kebutuhan spiritual khusus: □ Ya, Sebutkan:
□ Tidak

Daftar Masalah Keperawatan

 REV.1.RM.RI.2.6.2023

Rencana Asuhan Keperawatan (diisi perawat)

RENCANA PULANG (DISCHARGE PLANNING)

KRITERIA DISCHARGE PLANNING:
□ Tidak/ belum dapat mandiri
□ Keterbatasan mobilisasi
□ Perawatan atau pengobatan lanjutan
□ Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari- hari
BILA SALAH SATU JAWABAN “YA” DARI KRITERIA PERENCANAAN PULANG DIATAS,
MAKA AKAN DILANJUTKAN DENGAN PERENCANAAN PULANG SEBAGAI BERIKUT:
□ Perawatan Diri □ Pendampingan tenaga khusus dirumah
□ Pemantauan Pemberian Obat □ Bantuan medis/ perawatan dirumah (home care)
□ Pemantauan diet □ Bantuan untuk melakukan aktivitas fisik (kursi
roda, alat bantu jalan lainnya)
□ Perawatan luka □ Manajemen nyeri
□ Latihan Fisik lanjutan □ Manajemen resiko jatuh

Tanggal/Jam Perawat
Selesai Pengkajian

(..............................)
Tanda tangan dan nama terang
 REV.1.RM.RI.2.6.2023

Nama :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS
RAWAT INAP BEDAH Tgl.Lahir : L/P
TRAUMA
RSUD WAIBAKUL No RM :

Alamat:

Tgl: ........./......../............ Jam:..................WITA Ruangan:

I. Pengkajian Medis
ANAMNESA
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang (Jabarkan lokasi, onset, kronologis, kualitas / kuantitas keluhan tsb dari
faktor-faktor / gejala yang menyertainya) :

3. Riwayat Pengobatan :

4. Riwayat Alergi :  Tidak  Ya, Obat : ……………………………………………………

Lain-lain : ……………………………………………….
Riwayat penyakit:
 Hipertensi  Diabetes  Jantung  Stroke  Dialisis  Asma  Kejang
 Liver  Cancer  TBC  Glaukoma  STD  Perdarahan
 Lainnya ……………
Riwayat operasi:  Tidak  Ya, jenis & kapan ……………………………………………………
Riwayat transfuse:  Tidak  Ya Reaksi transfusi:  Tidak  Ya, reaksi yang timbul …………………
Riwayat penyakit dalam keluarga :

PRIMARY SURVEY TRAUMA SCORE

A. Airway A. Frekuensi Pernafasan
 Bebas  Tersumbat o 10 – 25 4
o Trachea di tengah :  Ya 
o 25 – 35 3
Tidak
o > 35 2
o Resusitasi : o < 10 1
……………………………………… o 0 0
…………
B. Usaha Bernafas
o Re-evaluasi :
……………………………………… o Normal 1
………. o Dangkal 0
C. Tekanan Darah
B. Breathing o > 89 mmHg 4
o Dada simetris :  Ya  Tidak
o 70 – 89 mmHg 3
o Sesak nafas :  Ya  Tidak
o Respirasi : ……………….. x / menit o 50 – 69 mmHg 2
o Krepitasi :  Ya  Tidak o 1 – 49 mmHg 1
o Suara Nafas : o 0 0
 Kanan :  Ada :  Jelas  D. Pengisian Kapiler
Menurun  Ronkhi o ≤ 2 detik 2
 REV.1.RM.RI.2.6.2023

 Wheezing  Tidak o > 2 detik 1

Ada o Tidak ada 0
 Kiri : :  Ada :  Jelas 
E. Glasgow Coma Scale (GCS)
Menurun  Ronkhi
o 14 – 15 5
 Wheezing  Tidak
Ada o 11 – 13 4
o Saturasi O2 : ……………% o 8 – 10 3
Pada  Suhu ruangan Nasal o 5–7 2
canule
 NRB  Lainnya o 3–4 1
…………………
TOTAL TRAUMA SCORE (A+B+C+D+E) = ………………….
o Assessment :
……………………………......
o Resusitasi :
…………………………………..
o Re-evaluasi :
………………………………… REAKSI PUPIL

C. Circulation Kanan Ukuran Kiri Ukuran

o Tensi : ………./……….. mmHg (mm) (mm)
o Nadi : …………… x / menit
 Kuat  Lemah  Reguler o Cepat  ……….  ……….
 Ireguler
o Suhu Axilla : ………. °C Suhu
o Konstriksi  ……….  ……….
Rectal : ………. °C o Lambat  ……….  ……….
o Temperatur kulit :  Hangat 
Panas  Dingin o Dilatasi  ……….  ……….
o Gambaran Kulit :  Normal 
Kering  Lembab / basah o Tak bereaksi  ……….  ……….

o Assessment :
…………………………………
o Resusitasi :
…………………………………..
o Re-evaluasi :
…………………………………

D. Disability (GCS E ….. V ….. M …..)

 Alert
 Verbal Response
 Pain Response
 Unresponsive
SECONDARY SURVEY

 Kepala : ………………………………………………………………………………………………
 Maxillofacial : …………………………………………………………………………………..................
 C-Spine / neck : …………………………………………………………………………………..................
 Chest : ………………………………………………………………………………………...........
 Abdomen : ………………………………………………………………………………………...........
 Genital – Perineum : ………………………………………………………………………………………………
 Rectal Toucher : ………………………………………………………………………………………………
 Musculoskeletal : …………………………………………………………………………………………......

PENOMORAN LOKASI LUKA

1. Laserasi 2. Abrasi 3. Hematoma 4. Kontusio
5. Nyeri 6. Edema 7. Avulsi 8. Dislokasi
9. Fr. Tertutup 10. Fr. Terbuka 11. Amputasi 12. Luka Bakar
13. Luka Tembak 14. Luka Tusuk 15. Luka Dingin 16. Lain-lain …………………...
 REV.1.RM.RI.2.6.2023

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis (ICD X)

RENCANA KERJA DOKTER (PLAN OF CARE)

N NO TARGET
DAFTAR MASALAH RENCANA INTERVENSI
(kondisi yang diharapkan dan waktu)

Instruksi
 REV.1.RM.RI.2.6.2023

Penanganan Lanjutan Pasien:

□Preventif □Kuratif □Rehabilitatif □Paliatif

Tanggal/Jam Selesai Pengkajian DPJP

(..............................)
Tanda tangan dan nama terang