RUMAH SAKIT Nama :……………………………………………….

Tanggal Lahir :…………………………………………..(L/P)

Hi.MUHAMMAD YUSUF No. RM : ……………………………………………….
Jl. Lintas Sumatera No.12 Kalibalangan-Lampung Utara, Alamat : ………………………………………………..
Telp :(0724) 3260237, Email : rs.hmy2011@gmail.com Ruangan : ………………………………………………..
SITU No : 503.8/001/38-LU/2015
IMB No : 503/054-04/37-LU/2011
REKAM MEDIS ANASTESI/SEDASI *)
Diagnosis Pra Operasi /Tindakan :……………………………………………………………………………………………………..
Rencana Operasi /Tindakan :…………………………….……………………………………………………………………….
Operator : ………………………….………………………………………………………………………….
ASESSMENT PRA ANESTESI /SEDASI *)
Anamne sadari :  Pasien  Keluarga  Lainnya Evaluasi Jalan Nafas
Riwayat Anestesi :  Ada  Tidak Bebas  Ya  Tidak
Sebutkan Riwayat jika Ada) ……………………………………. Protusi Mandibula  Ya  Tidak
Obat – obat yang sedang di konsumsi :………………………… Buka Mulut  Normal  Tidak (…………..Cm )
…………………………………………………………………… Jarak Mentohyoid  Normal  Tidak (…………..Cm )
Riwayat Alergi :  Ada  Tidak Jarak Hyothyroid  Normal  Tidak (…………..Cm )
Sebutkan jika ada :………………………………………………. Leher  Pendek  Tidak
Gerak Leher  Bebas  Tidak
Mallampathy  I  II  III  IV
Ogesitas  Ya  Tidak
Massa  Ya  Tidak
Gigi Palsu  Ya  Tidak
Sulit Ventilasi  Ya  Tidak
BB*: Kg TB* : Cm PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanda – tanda TD : mmHg Nadi: x/mnt HEMATOLOGI
Vital RR : x/mnt Suhu: C Hb :……………… Leukosit : …………..PPT :………../……………. O
HcT : ………………Trombosit:………….aPTT: ………./……………..

Skor nyeri :1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fungsi Sistem Organ SERUM ELEKTROLIT
Na :…………K :…………….Ca :……………….Cl :………………..
Pernafasan Fungsi Hati
SGOT :………………… Bill Direc :…………….. HBs Ag :………… O
 Asma  Batuk Produktif SGPT :………………… Bill Direv :…………….. Anti HCV:……….. 
Bronchiti  ISPA Alb :………………… Bill Tot :……………..
Dyspneu  PPOK o
Orthopneu  Tuberkulosis
Pneumonia  Efusi Pleura
Kardiovaskuler Fungsi Ginjal O
 Angina  HT BUN :…………………….. S.Creatinin …………………………….. 
 Pacemaker  PJK
Disritmia  PJR
 Limitasi aktivitas  CHD
Peny. Jantung Katup  Efusi Pleura
ENDOKRIN O
Neuro, Muskuluskeletal
GDA : ………………………………….. T3 : ………………… 
GDP : ………………………………….. T4 : …………………
Gd2 Jam PP : ……………………………TSHS: …………………
 Kelemahan Otot  Stroke O
 Keluhan Punggung  Kejang BGA O
 Nyeri Kepala  Epilepsi Ph :……….pCO2:………….pO2 :………BE :….… SaO2 …….% 
 Penurunan Kesadaran  SOP Pemeriksaan Penunjang
EKG : ….……………………………………………………………… O
….……………………………………………………………… 

Renal / Endokrin X-RAY : ……………………………………………………………….. O

 DM  Peny. Tiroid ………………………………………………………………. 
Peny. Ginjal  Peny. Lain
Echochardiogrphy : …………………………………………………….. O
O
……………………………………………………………… 

Hepato / Gastrointestinal
 Obstruksi Usus  Sirosis O
 Hepatitis / Ikterus  Tukak Peptik CT- Scan :………………………………………………………………. O
Hiantal Hernia/Repluks  Mual Muntah …………………………………………………………………… 
Lain – lain
 Hemofilia  Anemia Faal Paru : ………………………………………………………………. O
 Bleeding Tendencies  Hamil ………………………………………………………………. 
 Antikoagulan  Kanker 0o
 Riwayat Transfusi  Geriatri
 Imunosuspresan  Dehidrasi
 Neonatus /Pediatri
Lain – lain :………………………………………………………………. O
…………………………………………………………. 
Keterangan : o = dalam batas normal  Tidak di periksakan
KESIMPULAN ASESSMENT PRA SEDASI / ANESTESI Dokter Anestesi Perawat / Penata Anestesi

PS ASA : 1 2 3 4 5 D
Penyulit : ..………………………………………………………………

..………………………………………………………………. (__________________) ( ____________________________ )