Atendimento

FICHA DE ACIDENTES 0800 722 22 12

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Dados da Locação
Placa: Modelo: Ano:
Nome da empresa:
Nome do preposto: Habilitado ( ) Sim ( ) Não
Informações da Proteção (inclusa no contrato)

Dados do Sinistro
Data da ocorrência: Hora: Nº do B.O / Protocolo:
Local do sinistro: Bairro: Delegacia / CPT:
Cidade: ( )Proteção Parcial Estado:
Tipo de sinistro
( ) Atropelamento ( ) Roubo
( ) Acidente ( ) Furto
( ) Apropriação Indébita ( ) Incêndio ( ) Outros: _______________________
Chaves devolvidas Documentos devolvidos
( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não
A qual dos veículos se atribui a culpa ( ) Julio Simões ( ) Terceiro
Descrição do sinistro

Veiculo Julio Simões Veiculo Terceiros Tipo de acidente Condições da pista

Marcar a área afetada com circulo Marcar a área afetada com circulo (
) Choque
(
) Colisão ( ) Seca
(
) Abalroamento ( ) Molhada
(
) Tombamento ( ) Inundada
(
) Engavetamento ( ) Esburacada
(
) Capotamento ( ) Enlameado
(
) Atrop. Pedestre ( ) Oleosa
(
) Atrop. Animal ( ) Obstruida
(
) Outros ( ) Em obras
Iluminação ( ) Interrompida
( ) Luz Solar
( ) Entardecer Tipo de pista
( ) Noite sem kuz artificial
( ) Noite com kuz artificial ( ) Asfalto
Semáforo ( ) Paralelepípedo
( ) Operando ( ) Concreto
( ) Defeituoso ( ) Terra
( ) Desligado ( ) Cascalho
( ) Inexistente
Outras formas de sinalização Tempo
visíveis? ( ) Bom
( ) Sim ( ) Neblina
( ) Nâo ( ) Chuva
Qualquer que seja a ocorrência o declaramente compromete-se entregar o Boletim de ocorrência dentro do prazo estabelecido no contrato. O abaixo
assinado declara que as informações prestadas são exatas e por elas se responsabiliza nos termos do artigo 299 do código penal (falsa ideológica), e está
pronto assistência e a prestar toda a apoiar para melhor solução do sinistro.
Nome do declarante: Data: Assinatura:
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FICHA DE ACIDENTES 0800 722 22 12

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Danos Materiais e Corporais Causados à terceiros
Nome do Propritário Tel:
Endereço
Cidade Estado: Cep:
Bens danificados

Placa Modelo
Possui Seguro? Nº Apolice
( ) Sim ( ) Não
Dano(s) das Vítima(s)
Nome Tel:
Endereço
Cidade Estado: Cep:
Nome Tel:
Endereço
Cidade Estado: Cep:
Dados da(s) Testemunhas
Nome Tel:
Endereço
Cidade Estado: Cep:
Nome Tel:
Endereço
Cidade Estado: Cep:
Obervações