BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN : MERENTAS DESA

NEGERI : JOHOR DAERAH : PASIR GUDANG M01
JANTINA : KUMPULAN UMUR :

Nama Pemain :

Alamat Pemain :
(Alamat Rumah) Lekatkan1 keping
gambar ukuran
passport.
No. Surat Beranak/ : No. Telefon ( rumah ) :
No. Kad Pengenalan
Bangsa :
Tingkatan / Tahun : Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

No. Daftar Pelajar : Tarikh Lahir :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga : No. K/P :

No. Telefon Pejabat : No. Telefon Bimbit :

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk Pasukan dan BERSETUJU
mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekelilling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang
masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah : _________

Nama Sekolah : Kod Sekolah _____________

AlamatSekolah : _______

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. K/P :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang
pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan JPN
Nama :
No. KP :
Jawatan : Cop Rasmi :
Tarikh : Tarikh :