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Guia Examen Fisico Cardiovascular
Guia Examen Fisico Cardiovascular
PROGRAMA DE ENFERMERÍA –
PRESENTACIÓN
OBJETIVO:
El corazón, formado por dos aurículas y dos ventrículos, se ubica en la parte central del tórax
(mediastino), entre los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a izquierda y de atrás
hacia delante) y un poco rotado (el ventrículo derecho queda adelante y la aurícula izquierda,
atrás). Visto así, impresiona como una pirámide invertida, con una "base" (donde se ubican las
válvulas aórtica y pulmonar, a nivel del segundo espacio intercostal), y una punta o "ápex" (donde
se ubica la punta del ventrículo izquierdo, en el quinto espacio intercostal, por fuera de la línea
medio clavicular izquierda).
El detalle de la anatomía del corazón se puede encontrar en otros textos. Para esta
revisión, conviene tener presente:
✔ Las estructuras que forman las cavidades derechas: aurícula, válvula tricúspide, ventrículo
y válvula pulmonar.
✔ Las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurícula, válvula mitral, ventrículo,
válvula aórtica.
✔ Las hojas que cubren el corazón (pericardio)
✔ El flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas, luego al
circuito pulmonar (arteria pulmonar, pulmones, venas pulmonares), las cavidades
izquierdas, la aorta y la circulación sistémica.
Débito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazón por minuto; depende
de: El débito sistólico: volumen de sangre que eyecta el ventrículo en cada
contracción La frecuencia cardiaca
Precarga: presión con la que se llenan los ventrículos (por ejemplo, la presión venosa central)
Conceptos sobre irrigación del corazón: se efectúa a través de las arterias coronarias derecha e
izquierda, que nacen de la aorta, en la proximidad de la válvula aórtica. La arteria coronaria
izquierda se divide en una arteria descendente anterior y en una rama lateral, llamada
circunfleja. Todas estas arterias, a su vez, generan otras divisiones durante su recorrido.
Ciclo cardíaco:
Examen cardiaco:
El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que además de
efectuar el examen del corazón, también es importante captar lo que ocurre en los pulsos
arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el resultado de la función principal del corazón,
cual es, bombear sangre y permitir una adecuada perfusión de los tejidos.
Para efectuar el examen conviene tener un método, seguir una rutina, y de esa forma, no
se escaparán aspectos importantes.
Se trata de identificar:
Palpación del choque de la punta del ventrículo izquierdo. Lo normal es que se ubique en el
quinto espacio intercostal izquierdo por fuera de la línea medio clavicular. Cuando existe una
cardiomegalia, se desplaza hacia abajo y hacia lateral. El palpar el choque de la punta muy
desplazado, permite plantear Inspección: Conviene fijarse en lo siguiente:
✔ Observe la forma cómo la persona respira (si es una respiración tranquila o la persona está
disneica), cómo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color de la piel y las
mucosas (si está rosado, cianótico o pálido), el estado nutritivo (cardiopatías avanzadas
pueden comprometerlo)
✔ Mirando el tórax, reconozca la presencia de latidos: del ventrículo derecho y el choque de
la punta del corazón (que habitualmente corresponde al ventrículo izquierdo). No
siempre se distinguen estos latidos, especialmente en personas obesas.
Palpación:
Auscultación:
Finalmente se efectúa la auscultación, y en esta parte nos detendremos con más detalle.
Cómo auscultar:
Se ausculta toda el área precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado. Poner al
paciente en un decúbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrículo izquierdo al
ponerse más en contacto con la pared torácica. Otra posición que puede ayudar para escuchar
ruidos como frotes pericárdicos es que el paciente se siente y se incline hacia adelante; mejor aún
si bota el aire y sostiene la respiración un rato.
La mayoría de las veces la auscultación se efectúa con la membrana del estetoscopio; la campana
se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente debe estar
silencioso. Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas sobre la piel del
paciente de modo que no se filtren ruidos externos.
Al auscultar, conviene:
Tener un método para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo
Focos de auscultación:
Se distinguen algunos focos específicos que son los siguientes:
Ruidos cardiacos.
Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente
el primer y segundo ruido:
Primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las válvulas mitral y
tricúspide. El cierre de ambas válvulas tiende a ser al unísono, pero ocasionalmente se puede
escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El
primer ruido se escucha mejor hacia el ápex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha
en toda el área precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene
tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sístole).
Segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las válvulas aórtica y
pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiración: al final de la
espiración tienden a escucharse al unísono, pero en una inspiración profunda, en relación al
mayor retorno venoso al tórax, el cierre de la válvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento
fisiológico del segundo ruido). El segundo ruido se ausculta con más claridad en la base del
corazón (foco pulmonar y aórtico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensión arterial
o pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las válvulas (insuficiencia
valvular).
Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones
que no son necesariamente normales, son:
Tercer ruido (R3): ocurre al comienzo de la diástole, después del segundo ruido, en la fase de
llenado rápido determinado por el gradiente de presión. Tendría relación con vibraciones del
músculo
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ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede
encontrar en condiciones fisiológicas en muchos niños, en adultos jóvenes y en el tercer trimestre
de un embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una
cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce como galope ventricular, y se presenta en
algunas insuficiencias cardiacas.
Cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la
contracción de las aurículas. Tendría relación con vibraciones del miocardio y el aparato valvular
durante la fase de llene activo del ventrículo debido a la contracción auricular. Se puede escuchar
en pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar
en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilación auricular, no
puede haber cuarto ruido. También se puede producir una cadencia de galope entre el primer,
cuarto y segundo ruido (galope auricular).
Otros ruidos:
Chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el momento que se
abre la válvula al comienzo de la diástole. Conviene recordar que primero se ausculta el segundo
ruido (cierre de las válvulas aórtica y pulmonar) y luego vendría el chasquido de apertura (al
abrirse al abrirse una válvula mitral estenosada y engrosada).
Existen otros ruidos pero en la práctica es difícil escucharlos, como por ejemplo: clic de apertura
aórtico (momento en el cual se abren los velos de una válvula aórtica habitualmente estenosada y
con velos gruesos); clic mesosistólico (puede corresponder a un prolapso de la mitral: en algún
momento del sístole los velos de la válvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego
sigue un soplo de regurgitación)
En las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible escuchar un
ruido que se conoce como frote pericárdico. Puede escucharse en el sístole, o el diástole, o en
ambas fases. Para escucharlo podría convenir cambiar al paciente de posición, o sentarlo
inclinado hacia adelante.
Soplos:
Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente
ocurren porque una válvula está estrecha (estenótica), ofreciendo resistencia al paso de la
sangre, o porque permite que refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una
insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en la sístole o en la diástole y la forma
que adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren.
Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes: ✔ Soplo
mesosistólico o mesodiastólico: si es más intenso en la mitad del sístole o la diástole ✔ Soplo
protosistólico o protodiastólico: si es más intenso al comienzo del sístole o la diástole ✔
Soplo telesistólico y telediastólico: si es más intenso al final del sístole o la diástole ✔ Soplos
holosistólico o pansistólico: si es parejo durante todo el sístole
✔ Soplos en crecendo: si aumentan de cero a máximo
✔ Soplos en decrecendo: si disminuyen de máximo a cero
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✔ Soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un máximo y luego
disminuyen)
Soplos sistólicos:
Soplos eyectivos: habitualmente se relacionan a
una
estenosis de la válvula aórtica o pulmonar, o una
estrechez del tracto de salida, o un flujo
aumentado
(como ocurre en estados hiperdinámicos).
Estos soplos aumentan y disminuyen, presentando
la
máxima intensidad como en la mitad de la sístole. Se
habla de soplos "mesosistólicos". No siempre
implican un daño valvular y entonces se habla de
soplos funcionales o "inocentes" (por ejemplo, a veces en niños están presentes y con los años
desaparecen; lo mismo puede ocurrir en relación a una anemia, fiebre, embarazo, etc.). Con
alguna frecuencia, los soplos aórticos se irradian a la base del cuello.
Soplos diastólicos:
Soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la válvula aórtica o pulmonar:
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Son de baja intensidad y, por lo tanto, es fácil
que
al examinador se les escapen. Muchas veces se
habla de soplos "aspirativos", ya que en algo se
parece al ruido que se produce cuando uno
aspira
aire por la boca. Estos soplos comienzan intensos
en relación al mayor gradiente de presión que
existe al comenzar el diástole entre la arteria y la
cavidad ventricular y van disminuyendo su intensidad hasta desaparecer una vez que las
presiones se igualan (se habla de soplos "en decrescendo"). Se va a escuchar más claramente en
la base del corazón sobre el foco aórtico o pulmonar, según corresponda, y se puede seguir su
irradiación hacia el mesocardio o el borde izquierdo del esternón.
Prolapso de un velo de la válvula mitral: el prolapso tiende a ocurrir en algún momento del
sístole y por lo tanto se podría llegar a escuchar:
Un clic mesosistólico (en el momento del prolapso), seguido por,
Un soplo telesistólico (o sea, que ocurre en la segunda mitad del sístole). Todo esto es difícil
de auscultar.
Insuficiencia tricúspide: Van a haber varias similitudes con la insuficiencia mitral, pero
conviene tener presente aspectos que sirven para diferenciarlas, especialmente cuando
ambas están presentes. En la insuficiencia tricúspide:
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Se ausculta un soplo holosistólico, especialmente en el borde esternal derecho o
izquierdo, que aumentacon la inspiración profunda (por el mayor retorno venoso)
En el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (por el reflujo de sangre desde
el ventrículo derecho)
Preguntas:
¿Dónde se palpa el choque del ápex cardíaco?
¿Dónde se auscultan mejor los ruidos de la válvula mitral, tricúspide, aórtica y
pulmonar? ¿Cómo se gradúa la intensidad de los soplos?
¿Qué variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la
respiración? ¿Qué soplos son predominantemente sistólicos?
¿Qué soplos son diastólicos?
¿Qué se encuentra en una estenosis mitral?
¿Qué se encuentra en una insuficiencia mitral?
¿Qué se encuentra en una insuficiencia aórtica?
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¿Que se encuentra en una estenosis aórtica?
¿Cómo diferencia una insuficiencia tricuspídea de una insuficiencia
mitral? ¿Qué se encuentra en una hipertensión pulmonar?