RESUME KEPERAWATAN

Pengkajiantgl. : 7 September 2023 Jam : 14.00

MRStanggal : 5 September 2023 No. RM : 345997
Ruang/Kelas : Dahlia 1 DiagnosaMasuk :Susp CVA Bleeding dd infrak + Hiperglikemia

A. IDENTITASKLIEN
Nama :Ny. S Penanggung jawab biaya:
Usia : 45 Tahun Nama : Tn. U
Jenis kelamin: Prempuan Alamat : Lamongan
Suku : Jawa Hub.Keluarga : Suami
Agama : Islam Telepon : 085xxxxxxx
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggah
Alamat : Lamongan

B. RIWAYAT PENYAKITSEKARANG
1. Keluhan Utama :Penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang : keluarga mengatakan pasien sempat mengalami penurunan kesadaran selama 6 jam sebelum masuk di
rumah sakit saat pengkajian pasien sudah mulai mengalami peningkatan kesadaran dengan GCS 3-4-5 pasien juga mengatakan nyeri
kepala tekanan darah pasien meningkat 140/90 mmHg dan frekuensi nafas 22x/ menit. Pasien terpasang oksigen nasal 2 Lpm,
C. RIWAYAT PENYAKITDAHULU
1. Riwayat Penyakit KronikdanMenular ya, jenis: .......................  tidak
2. RiwayatPenyakitAlergi ya, jenis: .......................  tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis: .......................  tidak

D. RIWAYAT PENYAKITKELUARGA
Ya,sebutkan.............................. tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : Pasien mengatakan selalu berunding dengan keluarga dalam pengambilan keputusan mengenahi kesehatan
2. Konsep Diri : Keluarga selalu mensupport klien agar cepat sembuh
3. Spiritual : Pasien berharap ingin cepat sembuh dari penyakitnya agar bisa kembali beraktifitas seperti biasanya

1
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pengukuran Tanda-tanda vital
Tensi:140/90
Nadi: 88
Suhu : 37
Respirasi : 20
GCS :3-4-5

2. Pemeriksaan fisik fokus masalah pasien

1. Tingkat kesadaran menurun
GCS :3-4-5
2. Reflek pupil melambat
• Cor : Besar dan bentuk tampak normal
• Pulmo : tak tampak infiltrat trachea tampak di tengah sinus phrenicocostalis kaan kiri tajam. Henidiaphragma kanan kiri tampak baik,
tulang tulang tampak baik. Soft tissue tampak baik
Kesimpulan cord an pulmo tak tampak klainan

• Hasil CT Scan kepala

Kesimpulan : Sinusitis sp henordalis kanan, tak tampak infrak,pendarahan maupun efek desak masa pada brain paren krim
3. Terapi Obat
Nama Obat Dosis Kandungan fungsi
(dalam mg
atau
gram)
Inf. Asering 1000cc/24 jam Calsium chloride postassium chloride, Membantu mencukupi gizi dan nutrisi serta mengatasi
sodium chloride, sodium acetate dehidrasi
Inj Antrain 3x1 Natrium Metamizole Meredakan neri, kram, demam dan meringankan rasa sakit
Inj. Ondancentron 3x1 Ondansentron hydrochoride Mengobati mual muntah

Inj. Ranitidon 2 x 50 mg Ranitidine Hcl 150 mg Penghambat histamin, yang berkerja memblokir histamin yang
merangsang pelepasan asam lambung

2
No Tgl Data (DO,DS) Dx Kep (SDKI) Tujuan & Kriteria Hasil Implementasi Evaluasi (SOAP)
(SLKI & SIKI)
7/9/20 DS : Penurunan Setelah di lakukan 1. Memonitor tanda/gejala S:
1 23 pasien juga Kapasitas adatif tindakan asuhan Pasien mengatakan hanya
mengatakan nyeri peningkatan TIK (misal
intracranial keperaatan selama pusing sedikit
kepala tekanan darah Berhubungan 1x24 jam di harapkan tekanan darah meningkat, O:
pasien meningkat dengan Edema Kapasitas Adatif 1. Tekanan dara
140/90 mmHg dan tekanan nadi melebar,
serebral (D. 0066) Intrakranial meningkat meningkat
frekuensi nafas 22x/
menit. meningkat dengan bradikardia, pola nafas TD : 140/80
DO : kritrial hasil : 2. Tingkat kesadaran
ireguler, kesadaran
1. Tekanan (L.02014) menurun
dara 1. Kognitif meningkat(5) menurun) GCS : 4-5-5
meningkat 2. Tekanan intrakranial 3. Respon Pupil membaik
- TD :140/80
TD : 140/80 menurun (5) 4. Reflek neurologis Baik
2. Tingkat 3. Sakit - Drain 150cc 5. Fungsi Kognitif baik
kesadaran kepalamenurun(5) A : masalah teratasi
- Nadi: 80
menurun 4. Gelisah menurun (5) P :intervensi di Hentikan
GCS : 3-4-5 5. Tekanan darah sistolik R/ pasien Nampak masih
3. Respon membaik (5)
sedikit pusing
Pupil Manajemen
Melambat peningkatan tekanan 2. Memonitor Intake Ouput
4. Reflek intracranial (I.
3. Memonitor Caira Serebro
neurologis 06194)
tergangu Observasi Spinalis (mis: Warna
5. Fungsi 1. Identifikasi
Kositensi)
Kognitif Penyebab
Terganggu Peningkatan TIK 4. Memonitor stimulus
(mis: Lesi,
dengan Menyediakan
Ganguan
Metabolisme, lingkungan yang tenang
edema serebral )
R/ pasien merasa nyaman
2. Monitor
tanda/gejalapenin 5. Memberikan posisi semi

3
 gkatanTIK fowlef
tekanan darah
R/ pasien merasa nyaman
meningkat,
tekanan nadi saat di lakukan posisi
melebar,
semi fower
bradikardia,
polanafas 6. Menghindari pemberian
ireg
cairan IV hipotonik
uler, kesadaran
menurun) - Inf Asering
3. Monitor MAP
1000cc/24 jam
(Mean Arterial
Pressure) 7. Mempertahankan suhu
4. Monitor Intake
tubuh normal
Ouput
5. Monitor Status - Suhu : 36,5
Pernafasan
8. Berkolaborasi pemberian
6. Monitor Caira
Serebro Spinalis pelunak tinja
(mis: Warna
R/ pasien dapat BAB
Kositensi)
Terapiutik dengan lancar
1. Monitor stimulus
dengan
Menyediakanling
kungan
yangtenang
2. Berikanposisisemi
fowlef
3. Hindari pemberian
cairan IV
hipotonik
4. Pertahankan suhu
tubuh normal

4
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberiananti
konvulsan
2. Kolaborasi
pemberian
Deuretik Osmosis
3. Kolaborasi
pemberian
pelunak tinja