Professional Documents
Culture Documents
Tata Cara Permohonan Rekomendasi Online - Apotek Modal Mitra - Siap
Tata Cara Permohonan Rekomendasi Online - Apotek Modal Mitra - Siap
B. BIAYA REKOMENDASI
No Deskripsi Jumlah
1 Penerbitan Rekomendasi 100.000 (PC)
2 Pembekalan Rekomendasi atau Asesmen Teknis atas 400.000 (PC & PD)
instrumen Praktik di Apotek Modal Mitra
PENGURUS CABANG KABUPATEN PURWAKARTA
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Jl. Veteran No. 27 C Kel. Nagri Kaler Kec. Purwakarta Kabupaten
Purwakarta, Jawa Barat Kode Pos 41115
Nama fasilitas :
Alamat :
Nama Apoteker :
Keadaan
No Ceklist Persyaratan/Ceklist Instrumen
Sesuai Perbaiki
1 Berita Acara Verifikasi Kesiapan Praktik Apoteker (rangkap 2)
2 Formulir permohonan rekomendasi*
3 KTP atau Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan sesuai
dengan
tempat praktik / kerja;
4 KTA atau SKK yang masih berlaku
5 Resi KTA (depan & belakang)
6 Sertifikat Kompetensi Apoteker
7 STRA dengan masa berlaku minimal 3 bulan sebelum berakhir
8 Ijazah Pendidikan Apoteker
9 SIPA yang masih berlaku/dimiliki (jika ada)
10 Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B)*
11 Surat pernyataan tentang kepemilikan SIPA*
12 Surat Pernyataan kepemilikan modal*
13 Surat pernyataan izin/kerjasama pemanfatan sarana/prasarana*
14 Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik
Sarana
15 Jadwal/Matriks Praktik Apoteker
16 Konfigurasi Imbalan dan Jasa
17 Foto/draft papan praktik
18 Rancangan Instrumen profesi
Format stempel SIPA
Format etiket & salinan resep
Format Berita acara pemusnahan obat ED
Format Berita acara pemusahan resep
Format Surat Pesanan (Reguler, Prekursor, Narkotika)
19 Perangkat Pengamanan
Formulir pelaporan Narkotika
Formulir Pelaporan Psikotropika, Prekursor, OOT
20 Perangkat Laporan Pelayanan
Catatan pengobatan pasien (PMR)
Dokumen pelayanan informasi Obat
Ruang/meja dan dokumen konseling
21 Bukti Transfer pembayaran rekomendasi ke PC IAI Purwakarta
22 Denah fasilitas & denah Lokasi
23 Foto tampak depan/tengah fasilitas
24 Foto Ruangan Praktik Apoteker
25 SOP di Apotek
Mengetahui
Purwakarta,…………………………………
Ketua IAI Cabang Kabupaten
Tim Verifikasi Cabang
Purwakarta
Lampiran
Untuk Pengajuan Rekomendasi ke-1
Bahwa saya,
Nama Apoteker :
NA IAI :
Bergabung di Cabang :
Sebagai :
Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan menjalankan praktik sesuai jadwal tersebut di atas
secara konsisten dan bertanggungjawab
Mengetahui Purwakarta,…………………………………
Pengurus IAI Cabang Kabupaten Yang Menyatakan
Purwakarta
Bahwa saya,
Nama Apoteker :
NA IAI :
Bergabung di Cabang :
JADWAL PRAKTIK
Petunjuk : (1) Isilah titik-titik dengan inisial Nama Apoteker Praktik yang ada di tiap
siklus
(2) Isilah titik-titik dengan mencontreng untuk praktik anda.
Mengetahui
Purwakarta,…………………………………
Pengurus IAI Cabang Kabupaten
Purwakarta Yang Menyatakan
Lampiran
KONFIGURASI IMBALAN DAN JASA
SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNGJAWAB
Nama Apoteker :
NA IAI :
Anggota Cabang :
Nama Fasilitas :
Alamat Fasilitas :
No. Izin Fasilitas :
Nama Pimpinan :
Mulai berlaku :
Jumlah Siklus Wajib :
Sebagai berikut :
Purwakarta,
Pimpinan Fasilitas Yang Menyatakan
( ( )
)
Nama Apoteker :
NA IAI :
Anggota Cabang :
Nama Fasilitas :
Alamat Fasilitas :
No. Izin Fasilitas :
Nama Pimpinan :
Mulai berlaku :
Jumlah Siklus Wajib :
Sebagai berikut :
Purwakarta,
Pimpinan Fasilitas Yang Menyatakan
( ( )
)
Rekomendasi
Pengelola Sarana Pelayanan
Kefarmasian (Apotek/Klinik/Rumah
Sakit) (Pilih)
Nama (Anggota) :
Nomor (Anggota) : _
No. Sertifikat Kompetensi :
Tempat Praktek : _
PENGURUS CABANG
KABUPATEN PURWAKARTA
2019
PENGURUS CABANG KABUPATEN PURWAKARTA
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Jl. Veteran No. 27 C Kel. Nagri Kaler Kec. Purwakarta Kabupaten
Purwakarta, Jawa Barat Kode Pos 41115
Nama Lengkap :
Nomor Anggota IAI :
Himpunan Seminat :
Sertifikat Kompetensi :
Nama Tempat Praktik :
Alamat Tempat Praktik :
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat sesungguhnya dengan Penuh tanggung jawab.
Mengetahui,
Ketua PC IAI Kabupaten Purwakarta
Saksi – saksi
PERATURAN ORGANISASI
TENTANG
REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER
Menimbang :
a. Bahwa dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun
2016 tentang Perubahan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889 / PER /
MENKES / V / 2011 Tentang Registrasi, Izin Kerja, dan Izin Praktik Tenaga
Kefarmasian maka, Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker
Indonesia Nomor: PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 Tentang Peraturan
Organisasi Tentang Rekomendasi Izin Praktik atau Kerja Ikatan Apoteker
Indonesia, dipandang tidak relevan lagi;
Hal 1 dari
Pertama : Peraturan Organisasi tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Izin Praktik Apoteker dari Ikatan Apoteker Indonesia ini menjadi
ketentuan yang mengikat bagi Anggota maupun Pengurus Ikatan Apoteker
Indonesia.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki apabila
terdapat kekeliruan.
Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 27 September 2016
PENGURUS PUSAT
IAKATAN APOTEKER INDONESIA
Drs. H. Nurul Falah Eddy Pariang, Apt Noffendri Roestam, S. Si., Apt
NA. 23031961010827 NA. 29111970010829
Hal 2 dari
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor : PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker
PERATURAN ORGANISASI
TENTANG
REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER
IKATAN APOTEKER INDONESIA
A. KETENTUAN UMUM
Hal 3 dari
B. TATA CARA MEMPEROLEH REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK
APOTEKER
1. Pemohon mengajukan surat permintaan rekomendasi SIPA kepada PC IAI
setempat dengan mengisi Formulir Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik
Apoteker.
2. Surat Permintaan Rekomendasi harus melampirkan dokumen sebagai berikut:
a. Fotokopi dokumen identitas dan profesi, yaitu:
i. KTP atau Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan sesuai dengan
tempat praktik / kerja;
ii. KTA atau SKK yang masih berlaku;
iii. SERKOM Apoteker dengan masa berlaku minimal 3 bulan sebelum
berakhir;
iv. STRA dengan masa berlaku minimal 3 bulan sebelum berakhir; dan
v. Melampirkan SIPA yang masih berlaku (jika ada)
b. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B), bermaterai cukup
(dipilih sesuai rencana praktik):
i. Untuk melaksanakan Praktik Apoteker bidang Pengelolaan
Sarana/Prasarana Apotek; atau
ii. Untuk melaksanakan Praktik Apoteker bidang Pelayanan Kefarmasian
di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit; atau
iii. Untuk melaksanakan Praktik Apoteker bidang Pengelolaan Perbekalan
Kefarmasian di Instansi Pemerintah / Industri Farmasi / Industri Obat
Tradisional / Industri Kosmetika / Distributor;
c. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2)
bermaterai cukup, yang terdiri dari:
i. Daftar SIPA yang telah dimiliki dengan keterangan jam praktik dan
alamat Praktik-nya beserta lampiran dokumen fotokopi SIPA-nya
(kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan sistem gilir kerja);
dan
d. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek)
atau Izin / kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan
Kefarmasian dari penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai
pemilik / penanggungjawab sarana).
Hal 4 dari
e. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama Apoteker dengan Investor (bagi
Apoteker dengan modal milik pihak lain) di Apotek atau Klinik.
B. KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Rekomendasi SIPA hanya diberikan kepada Apoteker anggota IAI.
2. Permohonan permintaan Rekomendasi SIPA oleh anggota ditujukan kepada PC
IAI setempat dimana praktik apoteker akan dilaksanakan.
3. Penerbitan Rekomendasi SIPA ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setempat dimana PC IAI tersebut berada dan memberikan
tembusan kepada PD IAI sebagai laporan.
4. Masa berlaku Rekomendasi SIPA selama 6 (enam) bulan.
5. Penerbitan Rekomendasi SIPA oleh PC IAI diselesaikan dalam waktu paling lama
7 (tujuh) hari kerja sejak berkas diterima dengan persyaratan telah lengkap.
6. Proses permohonan Rekomendasi SIPA dapat dilakukan secara online.
7. Setiap permohonan Rekomendasi SIPA dikenakan biaya maksimal sebesar Rp.
100.000., (seratus ribu rupiah).
Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 27 September 2016
PENGURUS PUSAT
IAKATAN APOTEKER INDONESIA
Drs. H. Nurul Falah Eddy Pariang, Apt Noffendri Roestam, S. Si., Apt
NA. 23031961010827 NA. 29111970010829
Hal 5 dari
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor : PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker
Contoh
Kepada Yth.
Ketua PC IAI ……………………………………………………
Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data
sebagai berikut :
A. Data Pemohon
Nomor
KTP
No.KTA
Nama
Lengkap
Gelar
(Tanggal-Bulan-Tahun)
Tempat/Tgl/lahir - -
Alamat
(sesuai KTP)
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Handphone
Email
No.STRA
Masa Berlaku s/d -
-
No.Sertifikat
Kompetensi
Masa Berlaku s/d -
-
Hal 6 dari
B. DATA SARANA KEFARMASIAN
Nama Sarana
Alamat lengkap
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Praktik Apotek, SIPA untuk mengurus SIA & untuk praktik pelayanan
Apoteker sebagai kefarmasian
Bidang
Hal 7 dari
c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai
penanggungjawab sarana).
6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi
Apoteker dengan modal milik pihak lain/investor).
………………………………………….,
…………………..
(nama kota/kab , tanggal)
Pemohon,
……………………………………………………………
lembar pertama untuk pengurus
Hal 8 dari
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker
Contoh
Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.
....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.
materai Rp.6.000,-
............................................
Hal 9 dari
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker
Contoh
SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEMPEMILIKAN
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)
Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) sebanyak …… dokumen, dengan uraian sebagai berikut:
2.
3.
Hal 10 dari
....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.
materai Rp.6.000,-
................................................
*) Jenis Praktik:
Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
Praktik Pelayanan Kefarmasian
Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
Hal 11 dari
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker
Contoh
SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN MODAL
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek*) tempat saya akan
melaksanakan praktik kefarmasian.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.
materai Rp.6.000,-
................................................
Hal 12 dari
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker
Contoh
Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana.
Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat dengan*)
PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian.
Hal 13 dari
(jika ada klausul lain dapat ditambahakan) ........…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.
Hal 14 dari
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/X/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin
Praktik atau Kerja
.......................................................................................
Hal 15 dari
.......................................................................................
No. Handphone :
.......................................................................................
Alamat email :
.......................................................................................
……………………………………………………………………………………
....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.
Hal 16 dari
Ketua Sekretaris,
................................................ ...............................................
Catatan :
*) pilih yang sesuai dan hapus yang tidak dipilih
- Surat Rekomendasi izin praktik/kerja ini dibuat 3 (tiga) rangkap dengan rincian:1
(satu) rangkap untuk pemohon, 1 (satu) rangkap untuk Pengurus Daerah sebagai
laporan dan 1 (satu) rangkap untuk Arsip Pengurus Cabang.
- Surat rekomendasi izin praktik/kerja yang tidak dipergunakan harus dikembalikan
kepada Pengurus Cabang yang menerbitkannya selambat-lambatnya 6 (enam)
bulan sejak diterbitkannya surat tersebut.
Hal 17 dari
CONTOH CARA PEMBUATAN INSTRUMEN POKOK PROFESI
DI FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN
Instrumen Profesi lain yang lebih tepat dapat dibuat sesuai keperluan.
Sebagai berikut :
1. Format Kop dan Nomor Surat Pesanan
Surat Pesanan merupakan bagian dari dokumen rahasia kefarmasian fasilitas. Setiap
Apoteker Pemegang SIP di fasilitas yang berizin berwenang melakukan pemesanan dan
menandatangani Surat Pesanan untuk keperluan di fasilitas tersebut. Tiap Apoteker
pemesan harus memastikan bahwa pemesanan ‘barang’ telah terkonfirmasi serta telah
mengikuti aturan yang dibenarkan oleh peraturan perundangan.
NAMA FASILITAS
Nomor dan tanggal berakhir Izin Fasilitas
Alamat dan notelp Fasilitas
SURAT PESANAN
Nomor SP : .................................
Kepada :
Apoteker .....................................................
Di PBF ........................................................
Kota, tanggal.......................................
Stempel Apotek Apoteker Pemesan,
Tandatangan basah + Stempel SIP Pemesan
Contoh Penomoran SP :
Tujuan : untuk memastikan kebenaran pesanan dan mencegah pemalsuan/penyalahgunaan SP
a. Nomor SP terdiri dari 4 elemen : nomor urut SP// inisial nama Apoteker +5 digit terakhir NA IAI//nomor
awal SIP Apoteker dan inisial kab/kota.
b. Contoh : 024.SW-02534.127-BGRKT, dibaca : SP Nomor 024 oleh Apoteker Sri Wulandari dengan
anggota IAI nomor 02534 dan SIPA nomor 127 oleh Dinas/Pemda Kota Bogor.
Untuk Nama Apoteker perlu diikuti dengan nomor anggota IAI karena nomor tersebut bersifat unik dan
permanen bagi yang bersangkutan, serta untuk membedakannya dengan inisial yang serupa (misal : Sri Wahyuni,
Sri Wahyono, dll)
Nomor SP perlu dibuat sedemikian pribadi (melekat pada Apoteker) agar hanya dapat dibuat dan dibaca oleh
“para pihak berwenang” [apoteker pembuat, apoteker tertuju, admin PBF serta Pemerintah (BBPOM
Setempat)]. Juga untuk memudahkan dalam penelusuran.
2. Format Kop dan Penulisan Salinan Resep
Resep merupakan instrumen komunikasi profesi antara pribadi dokter, apoteker dan pasien.
Oleh karena itu, Kop pada naskah Salinan Resep harus menampilkan Nama Apoteker
beserta legalitasnya sebagai bagian utama. Salinan Resep merupakan instrumen komunikasi
profesi antar Apoteker dengan pasien dalam keadaan tertentu. Salinan Resep merupakan bagian
dari dokumen rahasia kefarmasian. Hanya Apoteker ber-SIP yang berwenang (atasnama diri
sendiri) yang dapat melakukan penandatanganan atas Salinan Resep yang dibuat untuk
keperluan yang dapat dibenarkan oleh Peraturan. Apoteker tidak dibenarkan asal membuat
Salinan Resep hanya atas dasar permintaan pasien atau kepentingan pragmatis lainnya
(untuk menghindari penyalahgunaan). Salinan Resep harus berdasarkan pertimbangan
profesi, misal :
a. Obat tidak sedang tersedia di fasilitas (tandai dengan nedet atas obat dimaksud)
b. Obat dengan tanda iter pada Resep Asli.
a NAMA APOTEKER
Nomor dan tanggal berakhirnya SIP + no.HP
(hak spesifik utk setiap Apoteker, tidak selalu APJ) Nama, Alamat dan notelp Fasilitas
SALINAN RESEP
Apoteker tidak dibenarkan menuliskan dan/atau melayani Salinan Resep yang mencantumkan :
a) Obat-obat Narkotika dan OKT dan sejenisnya yang diatur oleh Pemerintah.
b) Obat dengan tanda ne-iter
c) Obat-obat yang telah diserahkan sesuai permintaan Resep Asli. Atau obat pada
Salinan Resep telah ditandai dengan det.
d) Pembatas lain yang ditentukan oleh Pemerintah/Peraturan
Apoteker harus menyusun SOP secara tegas agar tidak terjadi penyerahan obat-obat keras
dan yang sejenisnya (On Prescription only) tanpa didasari Resep, karena merupakan
tindakan pelanggaran serius terhadap UU Obat Keras.
Untuk keperluan etis, kemudahan penelusuran dan lain-lain, disarankan agar setiap obat
pada Resep diberi Nomor R/ serta didokumentasi mengenai nama/merk obat, nama pabrik
dan nomor batch serta jumlah yang diserahkan ke dalam Buku Log tersendiri yang
terpelihara baik.
Nomor R/ : ...................
Penyerahan obat-obat keras dan yang sejenisnya tanpa disertai Etiket Apoteker adalah
tindakan illegal yang tidak dibenarkan oleh peraturan perundangan serta membahayakan
perlindungan hukum dan keselamatan pasien/publik.
4. Format Stempel
Stempel Fasilitas maupun Stempel SIP Apoteker sangat penting. Stempel fasilitas untuk
mempertegas legalitas dan tanggungjawab fasilitas/lembaga atas fisik barang-barang di
dalamnya meskipun untuk dapat mengadakannya diperlukan legalitas SIP APJ yang
sah. Sedangkan Stempel SIP Apoteker sangat penting untuk mempertegas legalitas Salinan
Resep dan lainnya yang dibuat serta untuk tujuan komunikasi dan pertanggungjawaban
lain profesi Apoteker di fasilitas tersebut.
PETUNJUK/CATATAN :
1) Rancang dan buatlah Instrumen Profesi sebagaimana contoh di atas pada fasilitas Anda
segera setelah SIPA diterbitkan oleh Pemda/Dinkes setempat.
2) Bila Apoteker berpindah dan/atau legalitas Apoteker tidak lagi dapat dipergunakan di
fasilitas, maka segala instrumen profesi tidak dapat dipergunakan oleh siapapun untuk
tujuan apapun. Untuk itu, semua instrumen profesi harus diamankan oleh Apoteker yang
bersangkutan dan/atau dimusnahkan (dibawah perlindungan Organisasi Profesi/PC).