FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI KLINIK BIDDOKKES POLDA NTB

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Klinik Biddokkes polda NTB
Nomor :
Tanggal : Januari 2023

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI KLINIK BIDDOKKES POLDA NTB

RESTRIK PERESEPAN
KELAS TERAPI NAMA OBAT SEDIAAN SI MAKSIMAL
PENGGU
NAAN
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
Asam Mefenamat tab 500 mg 30 tab/bulan
tab 400 mg 30 tab/bulan
Ibuprofen tab 200 mg 30 tab/bulan
tab salut
enterik 30 tab/bulan
Natrium diklofenak 25mg
tab salut
enterik 50 30 tab/bulan
1.1. Analgesik mg
non Narkotik
drops 100
dan Antipiretik 1 btl/kasus
mg/ml
sir 120 mg/5
2 btl/kasus
ml
Paracetamol
tab 500 mg 30 tab/bulan
Untuk
rectal tube
pasien anak
125 mg/2.5
dengan
ml
suhu >39⁰C
Tidak
tab 100 mg 30 tab/bulan
untuk nyeri
1.2. Antipirai Allopurinol akut
Tidak
tab 300 mg 30 tab/bulan
untuk nyeri
akut
2. ANESTETIK
spray 100
Etil klorida
2.1. Anastetik ml
Lokal inj 2%
Lidokain
(infiltr/p.v
.)
 Gel 2%
2.2 . Anestetik inhalasi, gas
Umum dan Oksigen dalam tabung
Oksigen
Injeksi 0.25
2.3. Obat Atropin
mg/ml
untuk Presedur
Pre Operatif
3. ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
inj 5 mg/mL
Deksametason 20 mg/hari
(i.v./i.m.)
inj 0,1%
Epinefrin (i.v./s.k./i.m)

3 tab/hari,
Klorfeniramin Maleat tab 4 mg
3.1 Antialergi maks 5 hari
1 tab/hari,
Loratadine tab 10 mg
maks 5 hari
sir 5 mg/5
Cetirizine 1 btl/kasus
ml
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
Atropin Inj Inj 0,25
20 mg/hari
0,25 mg/ml mg/ml
5. ANTIINFEKSI
Pirantel Pamoat tab 125 mg
5.1. Antelmintik
5.2.
ANTIBAKTERI
5.2.1. kaps 500
Amoksisilin
Antibakteri Beta mg
Laktam tab 500 10 hari
Amoksisilin
mg
sir kering
125 mg/5
Amoksisilin
ml
Sir
Amoksilin
Kering
250mg/5
ml
kaps 500
Cefadroksil
mg
Sir
Cefadroxil
Kering
125mg/5
ml
kaps 100 Hanya untuk
Sefiksim
mg pasien IMS
 5.2.2. ANTIBAKTERI LAIN
Kaps 250 4 kaps/hari
5.2.2.1. mg selama 10 hari
Kloramfenikol Kloramfenikol
Susp125
mg/5 ml 10 hari
tablet 480
4 tab/hari
mg,
selama 10 hari
Kotrimoksazol kombinasi
kecuali pada
(dewasa) kombinasi sulfametoks
imunocompro
azol 400 mg
mised selama
-
5.2.2.2. Sulfa– 21 hari
trimetoprim
Trimetoprim 80 mg
tablet 960
2 tab/hari
mg,
Kotrimoksazol kombinasi selama 10 hari
(dewasa) kombinasi sulfametoks kecuali pada
azol 800 mg imunocompro
- mised selama 21
trimetoprim hari
160 mg
tab salut Hanya untuk
Azitromisin selaput 500 pasien IMS 8 tab per kasus
5.2.2.3. mg
Makrolida
Tidak
digunakan
5.2.2.4. Siprofloksasin tab 500 mg untuk pasien
Kuinolon < 18 tahun dan
ibu hamil

Untuk infeksi
akibat bakteri
tab 250 mg anaerob, dapat
diberikan
maksimum 2
minggu/kasus
5.2.2.5. Lain-Lain Metronidazol
Untuk infeksi
akibat bakteri
tab 500 mg anaerob, dapat
diberikan
maksimum 2
minggu/kasus
5.3. ANTIINFEKSI KHUSUS -
5.4. ANTIFUNGI
Ketokonazol tab 200 mg maks 30
5.4.1. Antifungi tab/kasus
5.5.
ANTIPROTOZOA
 tab 250 mg
5.5.1. Antiamuba Metronidazol
dan Antigardiasis tab 500 mg
5.6. ANTIVIRUS
tab 400 mg
5.6.1. Antiherpes Asiklovir krim 5%
6. ANTIVERTIGO
Hanya untuk
Betahistin mesilat tab 6 mg sindrome 20 tab/bulan
6.1. Antivertigo meniere

Flunarizin Tab 5mg 10 tab/bilan

7. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
7.1. Antianemia Asam Folat tab 1 mg

8. ANTISEPTIK DAN DISINFEKTAN

8.1. Antiseptik Povidon larutan 100
iodin mg/mL
larutan
8.2. Disinfektan Etanol cairan 70%
9. OBAT untuk GIGI
Susp
9.1. Antifungi
Nistatin 100.000
Orofaringeal
IU/ml
Anastetik lokal
kombinasi Inj 2 ml
lidokain 2% -
9.2. Preparat epinefrin
Lainnya 1:80.000

Etil Klorida Spray 100

ml
10. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, DAN KONTRASEPSI
10.1. ANTIDIABETES
Dosis maks 15
Glibenklamid tab 5 mg mg perhari.
maks 90
tab/bulan
10.1.1 Antidiabetes tab 2 mg 60 tab/bulan
Glimepirid
Oral
90 tab/bulan
Metformin tab 500 mg
dosis efektif
1500-
2500mg/hari
10.2. HORMON KELAMIN DAN OBAT YANG MEMPENGARUHI FERTILITAS
10.2.1. Kontrasepsi
 Tablet
kombinasi
Kontrasepsi Oral Levonorgest
10.2.1.1. Kontrase Kombinasi rel 150 mcg
psi Oral Levonor gestrel - :
Etinilestradiol Etinilestrad
i ol 30 mcg
Tablet
10.2.1.2.
Medroksi Inj depo 150
Kontrasepsi
progesteron mg/ 3 ml
Parenteral
asetat
Implan
10.2.1.3 mengandun
Kontrasepsi Levonorgestrel g
Impan levonogestr
el 75 mg
tab 0,5 mg
10.3. Kortikosteroid Deksametason
inj 5 mg/ml
Tab 4mg
Metilprednisolon Tab 8mg

11. OBAT KARDIOVASKULER

11.1 Antiangina Isosorbid dinitrat tab 5 mg 90 tab/bulan

11.2.Antihipertensi Amlodipin tab 5 mg 30 tab/bulan

tab 10 mg 30 tab/bulan

Kaptopril tab 12.5 mg 90 tab/bulan

tab 25 mg 90 tab/bulan

Catatan :

Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis
terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.
11.3. Antiagregasi Asam asetilsalisilat tab 80 mg 30 tab/bulan

11.4. Obat untuk tab 12.5 mg 90 tab/ bulan

Gagal Jantung Kaptopril
tab 25 mg 90 tab/ bulan
11.5. Obat untuk Epinefrin
Syok Kardiogenik inj 0,1%/ml

tab salut Sebagai 30 kaps/bulan

selaput 10 mg terapi
tambahan
30 tab/bulan
terhadap
terapi diet
pada pasien
hiperlipidem
i a dengan :
 a) kadarLDL
> 160
mg/dL
untuk
pasien tanpa
komplikasi
diabetes
11.6. melitus/
Antihiperlipidemi a Simvastatin tab salut PJK. 30 tab/bulan
selaput 20 mg b) kadar
LDL > 100
mg/dL
untuk
pasien PJK.
c) kadar
LDL > 130
mg/dL
untuk pasien
diabetes
melitus.
Setelah 6
bulan
dilakukan
evaluasi
ketaatan
pasien
terhadap
kontrol diet
dan
pemeriksaa
n
laboratoriu
m LDL
dilampirkan
setiap 6
bulan

Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia.

12. OBAT TOPIKAL untuk KULIT

Pasien
dengan
infeksi
Salep 0.1 % bakteri
12.1. Antibakteri Gentamisin atau krim berulang/be 1 tube per kasus
0.1% r at dan
resistensi
dengan
sediaan
kloramfeni
kol
Kloramfenikol Krim kulit 1 tube per
 2% kasus
jelly
Neomisin
Neomisin sulfat - sulfat 0,5%
Ekstrak Plasenta + Ekstrak
Plasenta 10
%
12.2. Antifungi Mikonazol krim 2%
Betametason krim 0,1%
12.3.
Antiinflamasi dan
Antipruritik Hidrokortison krim 2,5%
salep Asam
12.4. Salep 2-4, kombinasi : salisilat 2%-
Antiskabiesdan Belerang
Antipedikulosis endap 4%
Permetrin krim 5%
13. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN
natrium
klorida 0.52
gram, kalim
klorida 0,5
Garam oralit gram,
kombinasi trinatrium
sitrat
dihidrate
0,58 gram
13.1. Oral dan glukosa
anhidrate
2,7 gram
Sirup 10 mg/5
ml
Zinc Tab
dispersiable 20
mg
Natrium klorida larutan 0,9%
13.2.Parenteral Glukosa larutan 5%
Ringer laktat Larutan
13.3. Lain-Lain Air untuk injeksi
(aqua for injection)
14. OBAT untuk MATA

Tetes Mata
14.1. Antimikroba Kloramfenikol 0.5%
Salep mata
1%

15. OBAT untuk SALURAN CERNA

tablet
kunyah
kombinasi:
aluminium
hidroksida
200 mg :
magnesium
Antasida kombinasi : hidroksida
200 mg
suspensi
kombinasi:
aluminium
hidroksida
15.1. Antasida 200 mg :
dan Antiulkus magnesium
hidroksida
200 mg
Untuk terapi
jangka
pendek pada
kasus tukak
lambung,
tukak
Omeprazole kaps 20 mg 30 kaps/bulan
duodenum
dan refluks
esofagitis.
Diberikan 1
jam sebelum
makan
 Inejksi
Omeprazole 40mg
serbuk
kering

Lanzoprasole 40mg 30 tab/bulan

Tab 200mg
Ranitidin
Domperidone tab 10 mg
Susp 5
Domperidone
mg/5ml
15.2. Antiemetik Ondansentron Tab 4mg
Injeksi
2mg/ml

suppositoria
kombinasi :
bismut
15.3.Antihemoroid Antihemoroi subgalat, 5 supp/kasus
d kombinasi : heksaklorof
en, lidokain,
seng oksida
sup ad
15.4. Hiosin N- tab 10 mg
Antispasmodik butilbromida
Attapulgit tab 630 mg
natrium
klorida 0.52
gram, kalim
klorida 0,5
gram,
Garam Oralit
trinatrium
Kombinasi
15.5. Obat sitrat
untuk Diare dihidrate
0,58 gram
dan glukosa
anhidrate
2,7 gram
Harus
tab diberikan
Zinc dispersiable bersama
20 mg oralit selama
10 hari.
 Sir 10 mg/5
ml
Tidak
Loperamid Tab 2 mg diberikan 10 tab/kasus
untuk anak
tab salut 5
15.6. Katartik Bisakodil 15 tab/kasus
mg
16. OBAT untuk SALURAN NAFAS
maksimal 10
Deksametason tab 0,5 mg
tab/kasus
Inj 5 mg/ml
Epinefrin inj 1mg/ml
tab 2 mg
tab 4 mg
Hanya untuk
16.1. Antiasma serangan
dan asma akut
Bronkodilator dan atau Hari pertama
bronkospas maks 8
Salbutamol cairan me yang vial/hari,
inhalasi 1 menyertai selanjutnya
mg/mL PPOK, maks 4
SOPT vial/hari. Kasus
(Sindrom di ICU maks
Obstruksi 10 vial/hari
Paska
Tuberkulosis
).
kaps 200 maksimal 10
N-asetil sistein
mg kaps/kasus

16.2. Ekspektoran Ambroksol Sir 15 mg/5 Hanya untuk

ml pasien anak
Gliseril Guaiakolat tab 100 mg
tts telinga
Karbogliserin
10%
17. OBAT Untuk
TELINGA, infeksi
HIDUNG, tts telinga telinga
TENGGOROKA Kloramfenikol 3% dengan
N membran
timpani
yang
Utuh

18. VITAMIN dan MINERAL

Asam askorbat
tab 50 mg 60 tab/bulan
(Vitamin C)
Kalsium laktat tab 500 mg 30 tab/bulan
Piridoksin
tab 10 mg 30 tab/bulan
(vitamin B6)
Sianokobalamin
tab 50 mcg 30 tab/bulan
(vitamin B12)
Thiamin (vitamin B1) tab 50 mg 30 tab/bulan
Vitamin B Kompleks tab 30 tab/bulan