FORMULIR PPDB JALUR MINAT, BAKAT & KEMAMPUAN SERTA

REGULER Khusus Panitia Nomor:PD-

MTs NEGERI 3 PAMEKASAN Diisi Petugas
TAHUN PELAJARAN 2023/2024
Website: http:// www.mtsn3pamekasan.sch.id; email: mtsnsumpa@gmail.com

IDENTITAS SISWA
 SISWA
1. Nama lengkap : MOH. RISKI
2. NISN : 0119999902
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat, tgl. lahir : Pamekasan, 11 Desember 2011
5. Anakke : Dua
6. Jumlah Saudara : Kandung 1 Orang.
7. Alamat lengkap : Dsn. Guwa 1 Desa Tampojung Guwa Kecamatan Waru Kabupaten Pamekasan
_________________________________________________________________________________________
IDENTITAS SD/MI
 Data SD/MI
8. Nama SD/MI : SD Negeri Sumber Waru 1
9. NSM/NSS SD/MI :
10. NPSN SD/MI : 20527138

IDENTITAS ORANG TUA/WALI

 Orang Tua/Wali
11. Nama orang tua : Ayah : Abd. Rahman Ibu: Suama
12. Pendidikan orang tua : Ayah : SMA Ibu: SD
13. Pekerjaan orang tua : Ayah : Wiraswasta Ibu: Petani
14. Agama : Ayah : Islam Ibu: Islam
15. Alamat orang tua : Dsn. Guwa 1 Desa Tampojung Guwa Kecamatan Waru Kabupaten Pamekasan
16. Nama wali : Febiy Sukirman
17. Pekerjaan wali : Mahasiswa
18. Alamat wali : Dsn. Guwa 1 Desa Tampojung Guwa Kecamatan Waru Kabupaten Pamekasan

No Kontak Yang Bisa Dihubungi HP/WA:

081939715666
Pamekasan, ....................... 2023
Catatan : Peserta
Kelengkapan persyaratan :
 FC KK & Akte Lahir
 Sertifikat Prestasi (Jika ada)
Tanda tangan & nama terang
Info lebih Lanjut Hubungi
Live Agent Madrasah: 087780917675(WA)
-------------------------------------------------------------------------------------------------- g u n t i n g d i s i n i --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FORMULIR PPDB JALUR MINAT, BAKAT & KEMAMPUAN SERTA
REGULER Khusus Peserta Nomor:PD-
MTs NEGERI 3 PAMEKASAN Diisi Petugas
TAHUN PELAJARAN 2023/2024
Website: http:// www.mtsn3pamekasan.sch.id; email: mtsnsumpa@gmail.com

1. Nama lengkap : _________________________________________________________________________________________

2. Sekolah Asal : _________________________________________________________________________________________
Keterangan : Pamekasan, ..............................2023
a. Tanda peserta ini di bawa pada saat Test Akademik
b. Tanda peserta ini digunakan untuk persyaratan daftar ulang
bagi yang di nyatakan di TERIMA/LULUS

Drs. Mohammad Saleh.S.Pd