MATA KULIAH : KONSEP DASAR KEPERAWATAN II

POKOK BAHASAN : PENGKAJIAN

SUB POKOK BAHASAN : DOKUMENTASI PENGKAJIAN

KASUS PEMICU 1
Tn. I (63 tahun) dirawat di Ruang Cempaka. Ia dirawat sejak tanggal 26 Oktober 2022. No.
Medrec: 817571. Saat dikaji tanggal 26 Oktober 2022, pasien mengeluh sesak nafas.
Semakin berat saat aktivitas, apalagi pasien seorang pedagang keliling.

Ny. E (48 tahun) adalah anak pasien yang pertama yang bertanggung jawab atas pasien. Istri
pasien sudah 2 tahun meninggal dunia. Ny E juga seorang pedagang keliling membantu orang
tuanya bersama suaminya.

Keluhan sesak pasien sudah dirasakan sejak 3 bulan terakhir. Semakin lama terasa semakin
berat. Bahkan untuk aktivitas ringan seperti bangun tidur juga memicu rasa sesak pada
pasien. Pasien pernah berobat ke PKM 2 bulan lalu. Pasien kemudian dirujuk ke RS, dan
didiagnosis memiliki TB paru. Pasien kemudian mengikuti pengobatan 1 bulan tapi tidak
diteruskan karena mengeluh mual dan air kencingnya berubah merah. Pasien sempat
terdiagnosis TB paru juga 1 tahun sebelumnya, mengikuti pengobatan tapi tidak tuntas.

Pasien punya riwayat hipertensi sejak 5 tahun lalu. Sejak sakit 3 bulan terakhir pasien tidak
banyak bergerak. Kedua kaki pasien terlihat bengkak. Kulit pasien juga terlihat agak pucat.
RR 28 x/menit, TD 130/90 mmHg., Nadi 90 x/menit, suhu 37,8 0C. Di dalam keluarga pasien
ada yang mengalami infeksi TB paru yaitu istri pasien yang sudah meninggal.

Perut pasien terlihat datar, turgor kulit normal. Kelembaban kulit kurang, kulit teraba kasar
dan kering. nafsu makan pasien selama sakit menurun, frekuensi makan sebelum sakit
3xsehari, setelah sakit 2x sehari. Lidah juga terasa pahit. BAB dan BAK lancar, hanya urin
berubah merah saat minum obat. Pasien tidak bisa mandi sendiri dan dibantu keluarga. Mandi
hanya 1 kali sehari. Sedangkan saat sehat bisa 2-3 kali sehari.

Sejak sakit pasien tidak pernah keramas, sebelumnya minimal 1x sehari pasien pasti keramas.
Istirahat dan tidur pasien juga terganggu, terutama saat sesak. Pasien juga hanya mampu
menghabiskan 3 gelas sehari sejak sakit, padahal biasanya pasien minum 8-10 gelas perhari.
Pasien mengatakan ia kurang minum karena adanya rasa sesak.

Mukosa mulut pasien terlihat kering dan agak pucat. CRT 3 detik. Retraksi dada (+),
pernafasan dada dan perut. Pasien juga terlihat lemah. Dada seperti gentong. Pengembalian
dada kiri lebih lambat dibandingkan dada kanan. Fokal fremitus dada kanan lebih nyaring
dibandingkan dada kiri. Nodus limfe teraba.

Kepala berbentuk bulat, simetris. Rambut bersih, warna hitam dengan distribusi merata.
Tidak terdapat nyeri tekan dan lesi.Simetris, sklera ikterik, konjungtiva anemis, pupil reaktif
terhadap cahaya. Pergerakan bola mata baik. Tekanan bola mata baik, tidak ada nyeri tekan,
tidak terdapat ptosis, lapang pandang normal (90 o). klien tidak dapat melihat kata-kata pada
name tag pada jarak 20 cm (pandangan kabur).Menggunakan oksigen. Bentuk hidung
simetris. Fungsi penciuman baik. Tidak terdapat nyeri tekan pada tulang hidung dan rongga
sinus.Bibir simetris, terlihat kering dan pecah-pecah. Gigi karies, gigi geraham tidak lengkap.
Warna mukosa merah jambu, tidak terdapat lesi. Warna lidah merah muda, pergerakan baik,
fungsi pengecapan baik. Sedikit bau mulut.Daun telinga simetris, tidak terdapat lesi dan nyeri
tekan. Fungsi pendengaran baik.
Hasil Lab menujukkan LED meningkat, leukosit 13.000/mm3. Hasil rontgen menunjukkan
adanya lesi spesifik di lobus paru kiri. Selama dirawat di RS pasien mendapatkan terapi
IUFD D5 500/8 jam, Cefotaxim inj. 2x1000 mg, Ranitidin inj. 2x20mg, Lasix inj. 2x20mg.

Pedoman diskusi:
1. Silahkan memilih ketua, sekertaris !
2. Pelajari kasus !
3. Dokumentasikan ke dalam format isian pengkajian yang sudah disediakan !
4. Buatlah pengelompokkan(data normal/tidak normal, jenis data,dan kategorik data) data
berdasarkan kasus fiktif yang ada !(gunakan kategori dan sub kategori berdasarkan sdki)
MATA KULIAH : KONSEP DASAR KEPERAWATAN II
POKOK BAHASAN : PENGKAJIAN
SUB POKOK BAHASAN : DOKUMENTASI PENGKAJIAN

KASUS PEMICU 2

Tn. F (67 tahun), dirawat di Ruang Rawat Anggrek. Masuk ke rumah sakit tanggal 27
Oktober 2022. No.Medrec : 157356. Dikaji tanggal 27 Pktober. Diagnosa Medis:
Cardiomegali + Anemia. Pendidikan pasien terakhir SMP. Pasien adalah karyawan swasta,
punya istri Ny. J (60 tahun). Pasien dirawat di RS atas tanggungan Tn. G (40 tahun) anak
pertama pasien yang bekerja sebagai pedagang di pasar Rau. Pasien tinggal di Wanagiri,
Pandeglang. Klien mengeluh nyeri di bagian dada kiri. Klien mengeluh sesak dan nyeri
sejak 2hari SMRS. Nyeri bertambah apabila klien beraktivitas berlebihan, dan berkurang
apabila istirat seperti tidur.Klien mengatakan biasanya terjadi nyeri pada saat jam 07:00-
10:00 malam nyeri yang dirasakan klien seperti tertimpa benda berat, nyeri yang dirasakan
klien berada pada skala 7.

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit liver pada satu tahun yang lalu dan sampai
dirawat di RS yang sama seperti ia dirawat pada saat ini. Pasien juga memiliki riwayat
penyakit hipertensi sejak 3 tahun lalu. Klien mengatakan bahwa keluarga belum pernah
mengalami sakit yang klien sekarang. Hanya istri pasien yang juga mengalami hipertensi

Pola makan pasien tidak berubah 3x/hari baik sebelum amupun setelah sakit. Hanya nafsu
makan agak berkurang 2 hari terakhir. Pasien makan apa saja yang disediakan keluarga
ataupun yang disediakan oleh RS. Pasien biasa minum 6-8 gelas/hari namun menurun sejak
merasa sesak 3-5 gelas/hari. Pasien sebelumnya senang minum kopi pahit, namun sejak sakit
hanya minum air putih. Pasien berkemih 3-4x/hari sebelum sakit. Namun saat sakit pasien
menggunakan kateter, jumlah urin 1200 cc/8 jam. Urin warna kuning. Pasien buang air besar
1-2 kali/hari baik sebelum maupun setelah sakit. Pasien mandi 2 kali/hari namun setelah sakit
hanya di seka oleh keluarga pasien 3kali/hari. Pasien juga tidak pernah keramas sejak sakit.
Namun sebelum sakit setiap mandi pasien keramas. Pasien tidur 8-10 jam/hari saat sehat,
namun setelah sakit jauh berkurang, hanya 3-4 jam/hari.

Klien tenang, kesadaran klien compos mentis, GCS 15.Tekanan darah 150 / 80 mmHg, Suhu
37,1 °C, Nadi: 103 x / menit, Respirasi: 29 x / menit. Distri busi rambut sudah tidak lebat,
warna sudah memutih kulit kepala bersih dan tidak ada ketombe dn bentuk simetris. Tidak
ada lesi, dan tidak ada pembengkakan, dan tidak ada nyeri tekan atau pun lesi.Mata bentuk
simetris, dan tidak ada petosis, warna sklera anikterik pupil bulat dan hitam, akan tetapi
sudah kurang peka terhadap cahaya .Pergerakan bolamata baik, dapat mengikuti sesuai
instruksi, tidak adanya juling, lapang pandang klien sudah mengalami penyempitan sekitar
(60 derajat). Tidak ada nyeri tekan ada ba mata, dan tidak ada tekanan bola mata konjungtiva
anemis.Ketajaman pengelihatan sudah berkurang sudah tidak bisa melihat dari jarak 50cm.

Bentuk telinga simetris, tidak terdapat lesi, tidak ada nyeri tekan pada daun telinga, telinga
terdapat sedikit kotoran.Fungsi pendengaran baik, klien dapat mendengarkan suara rambut
yang di gesekan,klien juga dapat berkomunikasi dan menjawab pertanyaan dengan baik dari
perawat. Sensasi kulit wajah normal, kekuatan otot massater baik, tidak ada nyeri tekan.
kemampuan bicara baik, klien dapat berbicara dengan jelas dan lancar
Keadaan umum leher baik, bentuk leher simetris, tidak ada peningkatan vena jugularis dan
pembengkakan kelenjar tiroid, warna kulit leher sama dengan warna kulit lainnya, tidak ada
lesi. Bentuk dada simetris, tidak terdapat lesi, pengembangan dada simetris.Adanya nyeri
tekan padasaat di palapasi di daerah dada kiri di (ICS4-ICS6) dan taktil vremitus pada bagian
dada kiri bawah sudah tidak terasa.Pada saat di perkusi suara paru (rensonan) suara jantung
(dulnes).Suara paru vesikular (bersih) suara jantung tidak teratur (lub dub) akan tetapi seperti
tapal kuda.Bentuk abdomen, simetris, kulit lembab, tidak terdapat lesi,tidak terdapat distensi
abdomen.Bising usus (+) 4x/menit, suara lambung (timpanik), terdapat nyeri tekan pada
abdomenatas. Teraba keras di daerah hepar selebar dua jari.

Lengan bagian atas klien mengalami pengecilan otot. Sehingga tidak simetris.Kekuatan otot
ekstremitas atas klien kiri dan kanan 4, kemampuan gerak normal, sensasi kulit normal.
Refleks bisep dan trisep tidak normal karen atidak ada refleks, tidak ada edema, CRT lebih
dari 5 detik.Ekstermitas bawah klien tidak simetris karena ada pembengkakan.Kekuatan otot
ekstremitas atas klien kanan 4 dan kiri 4, sensasi kulit normal. Refleks bisep dan trisep tidak
norma karena hanya sedikit dan lambat, tidak ada edema, CRT lebih dari 5 detik.Terdapat
piting edema (+3). Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan CKMB, EKG
ada ST elevasi. Pasien mendapatkan obat Cefotaxim 2x1gr; Lasik 2x20 mg; Spirorolakton
1x50mg; Ranitidin 2x15 mg.

Pedoman diskusi:
1. Silahkan memilih ketua, sekertaris !
2. Pelajari kasus !
3. Dokumentasikan ke dalam format isian pengkajian yang sudah disediakan !
4. Buatlah pengelompokkan(data normal/tidak normal, jenis data,dan kategorik data) data
berdasarkan kasus fiktif yang ada ! !(gunakan kategori dan sub kategori berdasarkan sdki)
MATA KULIAH : KONSEP DASAR KEPERAWATAN II
POKOK BAHASAN : PENGKAJIAN
SUB POKOK BAHASAN : DOKUMENTASI PENGKAJIAN

KASUS PEMICU 3
Seorang pasien Ny. O (45 tahun), di rawat di ruang bedah tanggal 25 Oktiber 2022.
No.Medrec: 339197. Diagnosa Medis: Infeksi sekunder pedis dorsal.Pendidikanpasien SMP,
pasien seorang janda dan pekerjaan IRT. Pasien beralamat di panimbang. Tn. P (22 tahun)
adalah anak pasien yang bertanggung jawab atas pasien, bekerja sebagai wiraswasta.
Pasien mengeluh nyeri di kaki kiri. Klien mengatakan 7 hari SMRS kaki kirinya luka terkena
pecahan gelas, luka membengkak dan akhirnya klien di rawat di RS.Ketika dilakukan
pengkajian pada tanggal 25 Oktober 2022 nyeri bertambah apabila klien bergerak atau
menggunakan kakinya dan berkurang apabila dibaringkan. Nyeri yang dirasakan klien seperti
kesemutan, nyeri menyebar ke kaki atas, nyeri yang dirasakan klienberada pada skala 6.

Klien mengatakan menderita kencing manis selama 2 tahun dan tidak mempunyai penyakit
yang lain kecuali diabetes, klien mengatakan pernah dirawat dipuskesmas karena penyakit
yang dideritanya. Klien mengatakan bahwa keluarga belum pernah mengalami sakit diabetes
seperti yang klien sekarang.

Pasien mengatakan sebelum sakit sering makan makanan yang mengandung gula, namun
setelah terkena diabetes pasien mulai mengurangi makanan yang manis. Pola makan sebelum
dan setelah sakit masih 3x/hari, namun setelah sakit nafsu makan berkurang. Jenis makanan
bervariasi dari lauk dan sayurannya. Pasien minum 6-8 gelas perhari baik sebelum maupun
setelah sakit. Pasien senang minum teh manis saat sebelum sakit, setelah sakit pasien
memperbanyak minum air putih.

Pasien berkemih 4-5 kali sehari setelah sakit diabetes. Saat dirawat pola berkemih tidak
terlihat karena pasien menggunakan kateter urin (produksi 1500cc/6 jam). Pasien biasa
dibantu keluarga saat mandi terutama setelah sakit. Sebelum sakit pasien mandi sendiri 3
kali/hari. Pasien buang air besar 1-2x/hari baik sebelum maupun setelah sakit. Setelah sakit
pasien hanya bisa istirahat 3-4 jam/hari. Padahal sebelumnya pasien tidur 8-10 jam/hari.

Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan klien tenang, kesadaran klien compos mentis, GCS 15.
Tekanan darah : 100 / 80 mmHg; Suhu: 35,8 °C; nadi: 92 x / menit; Respirasi: 21 x / menit.
Distribusi rambut rata, rambut tebal, rambut beruban dan tampak kusam, tidak terdapat nyeri
tekam dan lesi, tidak ada edema. Bentuk mata simetris, sklera anikterik.Pada saat diberi
cahaya reaksi kedua pupil klien positif dengan diameter 2 mm pada kedua mata, konjungtiva
ananemis. Lapang pandang normal, dapat melihat benda pada jarak 90 o , ketajaman mata
kurang baik (tidak dapat melihat kata-kata pada name tag pada jarak 50 cm ).

Bibir klien pucat, mukosa bibir kering, pecah-pecah,bibir simetris, gigi klien agak kotor,
terdapat caries dibagian geraham bawah (kiri 1, kanan 1). mukosa dinding mulut sedikit
pucat, tidak ada lesi.Warna lidah merah muda, pergerakan lidah baik, lidah dapat digerakkan
kekiri, kekanan, keatas, kebawah, dan memutar), dapat membedakan rasa pada
makanan.Sensasi kulit wajah normal, kekuatan otot massater baik, tidak ada nyeri tekan,
kemampuan bicara baik, klien dapat berbicara dengan jelas dan lancar.

Keadaan umum leher baik, bentuk leher simetris, tidak ad apeningkatan vena jugularis dan
pembengkakan kelenjar tiroid, warna kulit leher sama dengan warna kulit lainnya, tidak ada
lesi.Trakea normal, tidak ada nyeri tekan, pergerakan leher baik.Bentuk dada simetris, tidak
terdapat lesi, pengembangan dada simetris. Tidak terdapat nyeri tekan pada dada ketika di
palpasi. Fremitus vokal tidak seimbang, dada sebelah kanan lebih bergetar. Pada saat
diperkusi suara paru resonan, batas letak jaantung terdapat pada ICS 4.

Bentuk abdomen datar, simetris, kulit lembab, tidak terdapat lesi, kulit agak keriput, tidak
terdapat distensi abdomen. Bising usus 12x/menit, suara lambung timpani, tidak terdapat
nyeri tekan. Punggung simetris, bentuk vertebrata normal, terdapat nyeri tekan pada
punggung sebelah kanan. Pengembangan simetris, ketika diperkusi suara paru resonan.
Kekuatan otot ekstremitas atas klien kiri dan kanan 5, kemampuan gerak normal, sensasi kulit
normal. Refleks bisep +1 dan trisep +1, tidak ada edema, CRT 2 detik. Kekuatan otot
ekstremitas atas klien kanan dan kiri 5, dikaki sebelah kiri ada luka yang diameternya 3x4
cm, kemampuan gerak normal, sensasi kulit normal. Refleks bisep +2 dan trisep +1, tidak ada
edema, CRT 2 detik.
Hasil pemeriksaan laboratorium: LED meningkat, leukosit meningkat. GDS 223 mg/dL.
Terapi Ciprofloxasin 2x1/mg/oral, Trakadol 3x1/mg/oral, Antasid 2x1/mg/oral

Pedoman diskusi:
1. Silahkan memilih ketua, sekertaris !
2. Pelajari kasus !
3.. Dokumentasikan ke dalam format isian pengkajian yang sudah disediakan !
4. Buatlah pengelompokkan(data normal/tidak normal, jenis data,dan kategorik data) data
berdasarkan kasus fiktif yang ada ! !(gunakan kategori dan sub kategori berdasarkan sdki)

MATA KULIAH : KONSEP DASAR KEPERAWATAN II

POKOK BAHASAN : PENGKAJIAN
SUB POKOK BAHASAN : DOKUMENTASI PENGKAJIAN

KASUS PEMICU 4
Tn. S (55 tahun) dirawat di Ruang Edelweis. Ia dirawat sejak tanggal 20 Oktober 2022. No.
Medrec: 817571. Saat dikaji tanggal 21 Oktober 2022, pasien mengeluh sesak nafas.
Semakin berat saat aktivitas, apalagi pasien seorang pedagang keliling.

Ny. U (40 tahun) adalah anak pasien yang pertama yang bertanggung jawab atas pasien. Istri
pasien sudah 2 tahun meninggal dunia. Ny U juga seorang pedagang keliling membantu
orang tuanya bersama suaminya.

Keluhan sesak pasien sudah dirasakan sejak 3 bulan terakhir. Semakin lama terasa semakin
berat. Bahkan untuk aktivitas ringan seperti bangun tidur juga memicu rasa sesak pada
pasien. Pasien pernah berobat ke PKM 2 bulan lalu. Pasien kemudian dirujuk ke RS, dan
didiagnosis memiliki TB paru. Pasien kemudian mengikuti pengobatan 1 bulan tapi tidak
diteruskan karena mengeluh mual dan air kencingnya berubah merah. Pasien sempat
terdiagnosis TB paru juga 1 tahun sebelumnya, mengikuti pengobatan tapi tidak tuntas.

Pasien punya riwayat hipertensi sejak 5 tahun lalu. Sejak sakit 3 bulan terakhir pasien tidak
banyak bergerak. Kedua kaki pasien terlihat bengkak. Kulit pasien juga terlihat agak pucat.
RR 28 x/menit, TD 130/90 mmHg., Nadi 90 x/menit, suhu 37,8 0C. Di dalam keluarga pasien
ada yang mengalami infeksi TB paru yaitu istri pasien yang sudah meninggal.

Perut pasien terlihat datar, turgor kulit normal. Kelembaban kulit kurang, kulit teraba kasar
dan kering. nafsu makan pasien selama sakit menurun, frekuensi makan sebelum sakit
3xsehari, setelah sakit 2x sehari. Lidah juga terasa pahit. BAB dan BAK lancar, hanya urin
berubah merah saat minum obat. Pasien tidak bisa mandi sendiri dan dibantu keluarga. Mandi
hanya 1 kali sehari. Sedangkan saat sehat bisa 2-3 kali sehari.

Sejak sakit pasien tidak pernah keramas, sebelumnya minimal 1x sehari pasien pasti keramas.
Istirahat dan tidur pasien juga terganggu, terutama saat sesak. Pasien juga hanya mampu
menghabiskan 3 gelas sehari sejak sakit, padahal biasanya pasien minum 8-10 gelas perhari.
Pasien mengatakan ia kurang minum karena adanya rasa sesak.

Mukosa mulut pasien terlihat kering dan agak pucat. CRT 3 detik. Retraksi dada (+),
pernafasan dada dan perut. Pasien juga terlihat lemah. Dada seperti gentong. Pengembalian
dada kiri lebih lambat dibandingkan dada kanan. Fokal fremitus dada kanan lebih nyaring
dibandingkan dada kiri. Nodus limfe teraba.

Kepala berbentuk bulat, simetris. Rambut bersih, warna hitam dengan distribusi merata.
Tidak terdapat nyeri tekan dan lesi.Simetris, sklera ikterik, konjungtiva anemis, pupil reaktif
terhadap cahaya. Pergerakan bola mata baik. Tekanan bola mata baik, tidak ada nyeri tekan,
tidak terdapat ptosis, lapang pandang normal (90 o). klien tidak dapat melihat kata-kata pada
name tag pada jarak 20 cm (pandangan kabur).Menggunakan oksigen. Bentuk hidung
simetris. Fungsi penciuman baik. Tidak terdapat nyeri tekan pada tulang hidung dan rongga
sinus.Bibir simetris, terlihat kering dan pecah-pecah. Gigi karies, gigi geraham tidak lengkap.
Warna mukosa merah jambu, tidak terdapat lesi. Warna lidah merah muda, pergerakan baik,
fungsi pengecapan baik. Sedikit bau mulut.Daun telinga simetris, tidak terdapat lesi dan nyeri
tekan. Fungsi pendengaran baik.
Hasil Lab menujukkan LED meningkat, leukosit 13.000/mm3. Hasil rontgen menunjukkan
adanya lesi spesifik di lobus paru kiri. Selama dirawat di RS pasien mendapatkan terapi
IUFD D5 500/8 jam, Cefotaxim inj. 2x1000 mg, Ranitidin inj. 2x20mg, Lasix inj. 2x20mg.

Pedoman diskusi:
1. Silahkan memilih ketua, sekertaris !
2. Pelajari kasus !
3. Dokumentasikan ke dalam format isian pengkajian yang sudah disediakan !
4. Buatlah pengelompokkan(data normal/tidak normal, jenis data,dan kategorik data) data
berdasarkan kasus fiktif yang ada !(gunakan kategori dan sub kategori berdasarkan sdki)