Tx DM2

Obesidad y control del peso

"person “person
a con a obesa”
obesida
d"
3 meses:

5%
1200 a 1500 1500 a 1800
kcal/día kcal/día
 Manejo de lípidos

Prevención primaria

20 a 39 años
+ Puede ser
40 a 75 Estatina de razonable
años sin factores de
intensidad iniciar la
ECV riesgo
moderada terapia con
aterosclerót adicionales
(A) estatinas
ica de ECV
aterosclerót (C)
ica
 > riesgo,
(múltiples
factores de
riesgo de ECV)
aterosclerótica Estatina de
alta intensidad
(B)
o

50 a 70 años Razonable
Adultos con agregar
DM y riesgo ezetimiba a
de ECV terapia con
aterosclerót estatinas
ica a 10 para ↓ LDL
años en un 50 %
> 20 % o más
(C)
 Prevención secundaria

Estatina de
DM y ECV alta
aterosclerót intensidad
ica
(A)
 + ezetimiba
ECV o inhibidor
Muy alto
DM2 ateroscleróti LDL > 70 PCSK9
riesgo
ca
(A)
 DM
Continuar
> 75 años Tx con
estatinas
(B)
Tomando
estatinas
 Iniciar
estatinas
DM después de
discutir
beneficios y
> 75 años riesgos
potenciales
(C)
La terapia con estatinas está contraindicada en el embarazo
(B)
 Evaluar causas
secundarias
TG > 500
Considerar Tx para ↓
riesgo de
pancreatitis (C)
 Estilo de vida
(obesidad y síndrome
metabólico)

Factores secundarios
Hipertrigliceridemia moderada (DM, hepatopatía o renopatía
(175 a 499 mg/dL) crónica y /o síndrome nefrótico,
hipotiroidismo)

Medicamentos que ↑ TG
(C)
 ECV
aterosclerótica
u otros FRCV
+
Considerar
Estatina adición de etilo
+ de icosapento
LDL controlado para ↓ RCV (A)
+
TG elevados (135
a 499 mg/dL)
 No se ha demostrado que el Tx combinado
con estatinas y fibratos mejore los resultados
de ECV aterosclerótica y, por lo general, no
se recomienda. (A)
 No se ha demostrado que estatinas más
niacina brinde un beneficio CV adicional por
encima de la terapia con estatinas sola,
puede ↑ el riesgo de ACV con efectos
secundarios adicionales y, en general, no se
recomienda (A)
Agentes antiplaquetarios

DM
Aspirina
(75-162
+
mg/día)
como
antecedent prevención
es de ECV secundaria
aterosclerót (A)
ica
Terapia antiplaquetaria doble (ASA a dosis bajas
e inhibidor P2Y12) durante un año después de
SCA y puede tener beneficios más allá de este
período. (A)
Tx a largo plazo con terapia antiplaquetaria dual
para pacientes con intervención coronaria
previa, alto riesgo isquémico y bajo riesgo de
sangrado para prevenir eventos cardiovasculares
adversos mayores (A)
 ASA más dosis bajas de rivaroxabán se debe
considerar para pacientes con enfermedad
arterial coronaria y/o periférica estable y bajo
riesgo de hemorragia para prevenir eventos
adversos importantes (A)
 ASA (75–162 mg/día) se puede considerar como
estrategia de prevención primaria en diabetes
que tienen > RCV, después de una discusión
exhaustiva con el paciente sobre los beneficios vs
aumento comparable del riesgo de sangrado (A)
 Presión arterial

Confirmar
con
lecturas
PA
múltiples,
(≥ 140/90
en día
mmHg)
separado,
para Dx
HTA
 PA
≥ 180/110
mmHg Dx HTA
+
ECV
 Enfoque para reducción del riesgo con
iSGLT2 o terapia con aGLP-1 junto con otras
terapias médicas preventivas tradicionales
basadas en guías para PA, lípidos, glucemia
y terapia antiplaquetaria
ERC
Cribado
DM1 ≥ 5 a de
evolución Albúmina urinaria
Anual
DM2 (todos los eTFG
casos)
Albúmina urinaria ≥ Albúmina urinaria
Semestral
300 y/o eTFG 30 a 60 eTFG
LRA
 Tx DM2 y ERC

Optimizar control de glucosa para ↓ riesgo

o retrasar progresión de ERC
 DM2
ERC
Inhibidor del
cotransporta
dor de
sodio-glucos
a2
eTFG ≥ 25 (A)
y
albúmina
urinaria
≥ 300
 ERC
> Riesgo
ECV Finerenona
(antagonista de
los receptores
de
mineralocorticoi
des no
esteroideos)
No (A)
pueden
usar
iSGLT2 ↓ progresión de ERC y
ECV
��
≥
30 % de
albúmina
urinaria
(B)

↓ progresión de ERC
Optimizar control y ↓ variabilidad de TA para
↓ riesgo o retrasar progresión de ERC
 Adultos <
con 130/80
DM mmHg

Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood

Pressure in Adults: Synopsis of the 2017 American College of
Cardiology/American Heart Association Hypertension Guideline
Robert M. Carey, MD, and Paul K. Whelton, MB, MD, MSc; for the 2017 ACC/AHA Hypertension Guideline Writing Committee*
ESC/ESH Guidelines
No interrumpir bloqueo del SRAA por ↑ < en
creatinina sérica (≤ 30 %)
en ausencia de depleción de vol
(A)
 Proteínas
ERC ≥ 3, en dieta
no ≤ 0,8 g /
diálisis kg / día
(A)
 No se recomienda IECA o ARA II
para prevención primaria de ERC con
TA normal, proporción normal de albúmina / creatinina
(<30) y TFG normal
(A)
 Referir a
eTFG < 30
nefrología
 Adulto mayor

> 65
> ¼ DM
años

Adultos
½ PreDM
mayores
 Tasas más altas
de ☠
prematura,
discapacidad
funcional,
Adultos pérdida
mayores con muscular
DM acelerada y
enfermedades
coexistentes,
HTA,
coronariopatía
y ACV
 Adultos mayores con DM

Incontinen
Polifarmaci Deterioro
Depresión cia
a cognitivo
urinaria

Dolor
Caídas Fragilidad
persistente
 Control
↓ función
glucémico
cognitiva
deficiente

Empeoramiento
> duración de
de función
DM
cognitiva
Objetivos de Tx para glucemia, PA y dislipidemia en adultos mayores con diabetes
Manejo inicial de
hiperglucemia en
adultos con DM2
Diabetes Care Volume 46, Supplement 1, January 2023
Diabetes Care Volume 46, Supplement 1, January 2023
Diabetes Care Volume 46, Supplement 1, January 2023
 El control intensivo de la glucemia previene la
enfermedad microvascular grave en pacientes con DM2

Grupo de Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS). Lancet 1998; 352:837
 Terapia farmacológica inicial

La terapia farmacológica
debe iniciarse junto con
modificación del estilo de
vida centrándose en la
dieta y otros estilos de vida
que contribuyen a la
hiperglucemia

HbA1c > 7.5 %

Paciente
muy
motivado
Prueba de
modificación del
estilo de vida de
tres a seis meses
antes de iniciar
terapia
farmacológica
HbA1c
cerca del
objetivo
(<7,5 %)
Elección de terapia inicial
 Al seleccionar la terapia inicial…

Presencia o ausencia de
síntomas de
hiperglucemia,
comorbilidades, nivel
inicial de A1C

Eficacia
hipoglucemiante
de fármacos
Metas y
individuales y perfil
preferencias de Tx
de efectos
individualizadas
adversos,
tolerabilidad, y
costo
 Eficacia glucémica, pérdida de peso
modesta, incidencia muy baja de
hipoglucemia, tolerabilidad general y
costo favorable

Metformina No tiene efectos CV adversos y parece

↓ eventos CV
500 mg con la
cena y, si tolera,
agregar 500 mg
con el desayuno
Asintomático, no dosis se puede ↑
catabólico lentamente (una
Tb c/ 1 a 2 sem)
según se tolere,
para alcanzar
dosis total de 2000
mg por día
 Hipoglucemiante
alternativo
guiado por
comorbilidades:
No toleran o
contraindicación
ECV
de la metformina
aterosclerótica

ERC
albuminúrica
 Agonistas del receptor de GLP-1
Ateroscleróticos CV y renales
favorables:

Liraglutida

Semaglutida

Dulaglutida

Inhibidores de SGLT2:

Empagliflozina
Hospitalización
Canagliflozina por IC, riesgo de
progresión de
Dapagliflozina ERC y mortalidad
 Sulfonilurea en dosis baja de acción
ERC estadio 4 sin diálisis corta
(glipizida), repaglinida, linagliptina, o
(eGFR <30 ml/min/1,73 m 2 ) uso cauteloso de un agonista del
receptor de GLP-1 o insulina
 Hipoglucemiante
Sin ECV o ERC
guiado por
establecida que
eficacia,
no pueden
comorbilidades,
tomar
preferencias y
metformina
costo
 Insulina

o
HbA1c > 9 %
Agonista del
receptor
GLP-1 para
terapia inicial
 Insulina o GLP-1

Sulfonilureas

SGLT2
HbA1c ≤ 9 %
DPP4

Repaglinida

Pioglitazona
 Glucemia en
ayunas > 250
Hiperglucemia
mg/dl, glucosa
sintomática
aleatoria
(catabólica) o
consistentemente
grave
> 300, A1C > 10:
Insulina
Cetonuria
y/o
Insulina
pérdida
de peso
 Hiperglucemia
grave (ayuno > 250),
glucosa aleatoria
constantemente > Dosis altas
300, A1C > 9 %, sin
cetonuria o pérdida de
Ausencia de Reacios a
cetonuria y pérdida de peso Sulfonilurea
de peso espontánea, DM1 inyecciones
no es probable: +
Insulina o agonistas
del receptor GLP-1
Metformina
(con o
sin metformina)
 ↑ insulina basal
Tratamiento para alcanzar
con insulina niveles de
glucosa en
ayuno

Suprime
gluconeogénesis
hepática
 Manejo de hiperglucemia persistente en DM2

No se logra objetivo
glucémico
individualizado
Agregar segundo
dentro de tres meses
medicamento
con metformina más
intervención en el
estilo de vida
 ✔ Glucosa en ayuno: 80 a 130 mg/dL

✔ Glucosa posprandial (90 a 120 minutos después de una comida) < 180 mg/dL
 Conclusiones: En participantes con
✔ Glargina U-100 DM2, las incidencias de
Efectividad comparativa de complicaciones microvasculares y
cuatro medicamentos muerte no fueron materialmente
hipoglucemiantes de uso ✔ Glimepirida diferentes entre los cuatro grupos de
común, agregados a la tratamiento.
metformina, para lograr y ✔ Liraglutida
mantener nivel de HbA1c < Los hallazgos indicaron posibles
7,0 % en DM2 diferencias entre los grupos en la
✔ Sitagliptina incidencia de cualquier enfermedad
cardiovascular
A1C con el tiempo en DM2
 Factores que pueden contribuir a empeorar la glucemia
↓ cumplimiento de dieta,
ejercicio o régimen médico
Medicamentos que pueden ↑
resistencia a insulina, interferir
con la liberación de insulina o
↑ producción de glucosa
hepática, (glucocorticoides,
antipsicóticos atípicos e
inmunosupresores)
↑ peso Enfermedad intercurrente
DM1 no diagnosticada con
Progresión del proceso
destrucción gradual de C´s
subyacente de la enfermedad
beta pancreáticas, a veces
diabética, ↓ secreción de
denominada "diabetes
insulina y ↑ resistencia a la
autoinmune latente en
insulina (↑ de peso)
adultos" (LADA)
"Inercia terapéutica"
 Fracaso del agente dual

Insulina (inicial o
intensificada): puede
simplificar el régimen al Dos agentes orales y un
eliminar las sulfonilureas u GLP-1, pero, DPP-4 y GLP-1
otros agentes orales no deben combinarse
relativamente débiles
(DPP-4)

Muchas permutaciones de
Un agente oral
tres agentes orales
(metformina), insulina basal
(metformina y sulfonilurea
y un agonista del receptor
de acción corta más SGLT2
GLP-1
o DPP-4)
 C´s beta de islotes de
H Peptídica
Langerhans
Insulina

CH
Metabolismo Proteínas
Lípidos

Promueve entrada de glucosa

del torrente sanguíneo a
órganos periféricos
A
21 residuos
51 residuos de Aa Unidas por dos
Dos cadenas puentes disulfuro
B
30 residuos
Secreción fisiológica
Minutos después de la
50 % basal
ingesta
Respuesta rápida de
insulina
Pico de
50 % respuesta a
concentración: 30
alimentos
minutos
2da fase: 60 a 180
minutos
Ritmo diurno

< aporte primera 1/2

Variación nocturna
↑ H del
↑ en segunda crecimiento y
cortisol
 Secreción insulínica
bifásica normal

Fase temprana de secreción insulínica

Primera fase
Secreción insulínica

Segunda fase de secreción

insulínica

Concentración de
insulina basal
Tipos de insulina
reemplazo de insulina NPH

< hipoglucemia
Análogos de insulina
Regímenes de

Basal < ↑ peso

de acción prolongada < A1C

Continua de IAR a
Prandial
través de bomba

Corrección

Diabetes Care Volume 45, Supplement 1, January 2022

Paciente preocupado por el dolor de la inyección
Mínimo con agujas más delgadas y pequeñas
Uso de plumas de insulina.
Paciente preocupado de que comenzar con insulina signifique un empeoramiento de la diabetes
La diabetes es una enfermedad progresiva.
Tomar insulina controlará la glucosa en sangre y ayudará a prevenir complicaciones
Tomar insulina puede ralentizar la tasa de falla de las células beta

El paciente cree que la necesidad de insulina significa que el paciente no sigue el régimen de tratamiento

La diabetes es una enfermedad progresiva; La actividad de las células beta disminuye con el tiempo.
No relacionado con el cumplimiento del paciente
Paciente teme reacciones de hipoglucemia
Explique que la hipoglucemia severa es rara en la diabetes tipo 2
Autocontrol de los niveles de glucosa
Explicar cómo evitar y cómo tratar la hipoglucemia.
Paciente preocupado de que tomar insulina altere la rutina diaria
Abordar preocupaciones específicas
Tomar insulina puede ser menos intrusivo que los regímenes de medicamentos complicados
El paciente cree que la insulina disminuirá su calidad de vida
Beneficios del control de la glucosa: más energía, mejor sueño, bienestar general
El paciente piensa que la insulina conducirá a complicaciones diabéticas
Discutir el papel de la insulina en la reducción del riesgo de complicaciones diabéticas
Paciente preocupado de que será tratado de manera diferente por amigos y familiares.
Educar a amigos y familiares: ofrecer materiales de lectura sobre diabetes, grupos de apoyo
El paciente ha oído que la insulina provoca aumento de peso
Papel de la dieta y el ejercicio.
El paciente quiere una terapia alternativa más natural

La insulina es la terapia más natural para la diabetes. Está reemplazando la hormona que el paciente no produce lo suficiente.
Opción de insulina basal

Dosis diaria única al

acostarse

Dosis diaria única por

la mañana o antes
de acostarse
Dosis inicial de 0,2 UI/kg/día
NPH, detemir, (mínimo 10
glargina o unidades, hasta
degludec 15 a 20) al día
 Glucosa en
ayunas muy
elevada (>250
mg/dL) 0,3 UI/kg/día o
hasta 15 a 20
unidades diarias
A1C > 8 %
como dosis
inicial
Se sabe que es
muy resistente a
la insulina
Hipoglucemiantes
orales Sulfonilureas,
meglitinidas
y pioglitazona, se
reducen
gradualmente y se
suspenden al
comenzar insulina
(prandial)
Justificado

Insulina
DPP-4 agregan
complejidad y costo y son
relativamente débiles,
pueden suspenderse
cuando se inicia insulina
Insulina
basal

↓toxicidad
de la
glucosa

↑secreción • suficiente
para
de insulina excursiones
endógena posprandiales
 A medida que se acercan al objetivo
Dosis de insulina glucémico, puede ser útil controlar la
basal se puede glucosa en sangre a mitad del sueño para
Hiperglucemia
aumentar de 2 a 4 descartar hipoglucemia (se puede hacer
persistente en
UI
ayuno cuando el paciente se despierta
aproximadamente
cada tres días espontáneamente durante la noche)
 Verificar glucosa
capilar en
ayunas, antes
Elevación
del almuerzo, La insulina prandial a menudo se inicia
persistente de como una inyección única antes de la
antes de la
A1C con comida principal del día, pero son
cena y antes de
glucosa en posibles muchas estrategias
acostarse
ayunas en
mientras se
rango objetivo
ajusta el
régimen de
insulina
 Agregar insulina
prandial antes
del desayuno

Glucosa antes
GLP-1
del almuerzo
elevada
Segunda dosis
de NPH o
detemir en el
desayuno
Glucosa
Agregar
elevada
insulina
antes de
prandial
cenar o
antes de
antes de
la cena
acostarse
Diabetes Care Volume 46, Supplement 1, January 2023