I RM 37.

\ R.S PKU MUHAMMJ.DIYAH TEMANGGUNG

\
JI. Raya Kedu Km. 2 Kalisat Campursari Bulu Temanggung
Telp. (0293) 596700. Fax. (0293) 59870
No. RM : 0319413
ANNISA AMATIA PUTRI NN
t,liRsti't't i.lt ;AN PENGG t rN.\AN oB;\'t' No. RM Tsl Lahir: 08-Mar-2004
Nama
DENG.\N BAIIAN YITNC DIH.TRAI}IKAN Tanggal la}

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Namapasien : .4n.!.11.1...?.q*(g+.. f.rhl....f.f-....... (L/P)

k TanggalLahir : .lt..Xqtct. L9.1 ... ..
NoRM .?.1.\0trr.1..
Ruang Poli rawat j Rawat i (pilih salah satu)
Identitas penerima I NIOITN AS

NamaHr ofo (Ltr"r

Tanggal Lahir
umur ,..../t..t4..:..........
Aramat , /e1y/ott,Jo-,!!.6.91..J.!.yo-,
- .Ter.erlJ7st!1
I{ubungandenganpasien:

Isi Informasi :
fl::ff* :i;ffi1:il:ffi
1. Rumah sakit berkomitnen untuk menyediakan obat-obatan halal dan tidak mengandung
unsrr- unsur yang diharamkan
2. Dalam keadaan tidak ada pilihan lain, unsur bahan yang diharamkan dapat digunakan
termasuk kondisi darurat.
3. Obat yang akan diberikan merupakan obat pilihan untuk terapi penyakit pasien dan tidak
I ada pilihan obat lain dan belum diketahui kehalalanr.,ya.
4. Obat yang dimaksud adalah :

a. ......... b. ......
c. ......... d. .....
PernyataaD pemberi informasi :
Dengan ini menyatakan bah$a saya telah menerangkan hal-hal tersebut diatas secara benar dan
jelas dan rnemberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusr

P€ rnyataan penerimaan informasi :

[. Dengan ini menyatakau lrahrva saya telah menerima informasi tersebut di atas dan
memahami sepenuhnya.
2. Saya memahami bahwa obat yang dimaksud merupakan obat pilihan untuk terapi penyalot

saya dan saya juga menyadari bahwa sesunggutrnya kesembuhan hanya dari AltatL dan obat

adalah ikhtiyar

3. Berdasarkan hal tersebut saya menyatakan PERSIITUJUAN untuk diberikan obat

Temanggung, .. - Jam

Salsi pihak pasi:n Penerima informasi Pemberi Informasi

frLktqlVt''
( ..
fu"r ( .. )