TRASTORNOS DE | ALIMENTACION EN PERSONAS CON Dy ips Programa de intervencién para su superacion Rebeca Cabrera Urquia » 'ESTRATEGIAS PARA L/ PARA LA ieNvacione EN PERSONAS CON TEATRASTORNOS DE ALIMENTACION EN PERSONAS CON TEA Programa de intervencién para su superacién Tes posible, que un buen programa one resolver las dificultades alimentarias de Rana efectiva. Este manual ayuda, de forma practica, a generar programas para inar jas dificultades de alimentacion, ravés de una descripcién de las diferentes causas que pueden « Acultad y con casos practicos, se muestra una forma rapida y efectiv a de: ausa, @ elaborar el programa y llevar a cabo la intervenci6n. Un bbro pt Pdteloies! Rebeca Cabrera Urquia _ TRASTORNGS DE ALIMENTACION SN PERSONAS DON TRASTORNOS DE ALIMENTACION EN PERSONAS CON Programa de intervencion para superacion eoeca Cabrera Ua ea arirtniAl alee eR, fe thdetrsre pli i ticach vee tea ph reactant Si ae PETS ei A cao apneic il asia Beales SPB EC HME Ge a eA Bi ea Introduccién ......... BIRSy Gal inassen nes senamecsicuy wameeees seaeeneey even Dificultades de alimentacién .0.....ccccccceece.. sgaceRenNescor sue . 27 Clasificacién de las dificultades alimentarias ......... aie 3g Dificultades de Tipo Low.....eesceceesserceccoseees ARCANE vistaeeeres 35 Maniobra CAUR .......cccscesssseesseacecees sbauurenceuade Sunt 71 Dilla bebets le NGG TT oe sencesacorennasnusinntsniniscniiliadeerescd..... 79 PAR CU MANES Be TG cesccsncnaciccsannngenciicn, 95 Dificultades de Tipo TV o mixtag ...ccccccecccecccececoees... eeeteceee 107 Conclusiones swayaawerses ts Raia NUERI ELS TH paid cod vi vareeeenenenaen svssgey LokL ATOR0S oso csnacscasmenwunncnuuraeseacn tee besuecaeeeneeae jee dSSica mL aN SN A GES Eh iS ei ND ea le hea aRAR alin Sean eseRReAN RRA Introduccion: ' : Otra visién del trastorno 4 del espectro autista 7 que me tlamé mucho la atencién. En todas las patologias , J del campo de la psicologia infanto juvenil se programan las terapias teniendo en cuenta las manifestaciones del trastorno, es decir, se realiza una observacién detallada que permita eliminar o paliar aquella sintomatologia que aleja al individuo del entorno 4 de integracion. ; jEsto qué quiere decir?: que aquellas conductas tipicas del JJ trastorno, que impiden un comportamiento normalizado, se trabajan de forma intensiva hasta que se regulan o adaptan al =, entorno, logrando comportamientos adaptados que permiten la integracién del individuo en el medio. Pongamos un simple ejemplo: si alguien presenta un TDAH subtipo combinado, patologia caracterizada por una conducta * hiperactiva e impulsiva y déficit atencional y que, en la mayoria de las ocasiones conlleva problemas sociales, se ponen eniy marcha los recursos necesarios para ensefiar a ese individuo a ;| gestionarlas. Asi, se llevan a cabo programas para ensenar al individuo a pensar artes de actuar, programas de control de la “@) activacién para gestionar los excesos de actividad, trabajo de ™# Cas comencé a ver a chicos y chicas con TEA observé algo funciones ejecutivas, etc.Todo va dirigido a reducir las conductas desadaptadas a través de la ensefianza de conductas adaptadas. Si alguien presenta tics, comenzamos a realizar programas, como la deteccién del pensamiento y el entrenamiento en Tespuesta alternativa, que ayuden al individuo a reajustar sus Tespuestas adaptandose al ambiente. Le ensefiamos a identificar las sensaciones corporales previas y¥ a cambiar el tic por otro comportamienta mas adaptado, a la par que actuamos sobre ios factoresreslacionadosconel pensamiento que meédianenestascasos. En todos estos trastornos llevamos a cabo una programacién dirigida a favorecer la integracién social del individuo porque, entendemos, que estos sintomas son los que estan influyendo negativamente en las relaciones sociales. Luego, damos por hecho la importancia de las relaciones Sociales para el correcta desarrollo del individuo. De hecho tanto es asi que en psicologia muchos trastornos son considerados como talen funcién de la interferencia que ocasionan en la vida del individuo. En los casos de individuos con TEA esto no ocutria, salvo en contadas ocasiones, en las que los profesionales que actia de forma contraria eran considerades como “encantadores o enganadores de padres”, “yendedares de humo” para muchos otros. Profesionales anclados en la idea de cambio, Pero, si lo comparamos con el resto de trastornos infantiles: - ¢Qué estabamos haciendo ante una sintomatologia tipica de TEA? - éEstabamos actuando del mismo modo que en otros trastormos? - ¢Estabamos priorizando la adaptacién de la conducta? Observemos lo que ocurtia en cuanto a los tratamientos que tecibian estos chicos de forma mas o menos genetalizada: * Dificuttades con la flexibilidad de pensamiento: Soluci6n aportada: aumento de la estructura cién delambiente, LO ick ba eb aan A hs : q hire ‘robles oui lua got carn: Le ananaay ash Lalas hula Afsana a eu ipa ‘ston aA ela belied elltitchlpcats ca en ocasiones tanta, que fomentamos a incrementamos los problemas de conducta ocasionados por ta rigidez de pensamiento cuando los individuos salen de los entarnos de entrenamiento. * Intereses restringidos y esterectipados: Solucién aportada: les mantenemos sus juegos estereotipados, aunque estos se alejen de los intereses tipicos de su edad, que permitirian su integracion posterior. Encontramos nifios que pueden hablar 9 realizar.el mismo comportamiento uno y otra vez, ante la idea externa de que eso les viene bien porque son nifios con TEA. Esto lleva a una falta de busqueda de las causas subyacentes a esos comportamientos, a Comunicacién: Solucién aportada: Se limita la comunicacién al lenguaje oral, Tengamos en cuenta que la dificultas marcada como sintoma habla de comunicaci6n, La comunicacién es algo que va mas alla del lenguaje oral, engloba muchos otros aspectos. Aquellos nifios que no desarrollan lenguaje oral son machacados durante afios en imitacién de Praxias orales @ imitacién de sonidos. Mientras aumentan los intereses y necesidades del individuo, sin que se les provea de un medio de comunicacion alternativo que permita la interaccién con el ambiente, Asi podriamos seguir relatando cada una de las dificultades y las soluciones aportadas por los profesionales durante afios, basadas, en su gran mayoria, en la idea de que los sintomas que presentan las personas con TEA no son susceptibles de cambio, so parte inherente e inamovible de su comportamiento, Realicemos una simple reflexion: Si tenemos en cuenta que la terapia dehe ir dirigida a mejorar la integracion de las personas con TEA, creando cada vez mas li Stee saan 1 SS a i = iespacios en los que el individuo pueda moverse de forma auténoma y disfrutar de su participacién, deberiamos preguntarnos: ?A caso la rigidez de pensamiento es una conducta adaptada?, es decir, ;podemos llegar a estructurar tedo el ambiente exterior para mantener esta rigidez o seria mas factible dinigimnos progresivamente hacia la flexibilidad de pensamiento? ipermite la rigidez disfrutar de espacios diferentes?:estamos usando estrategias que permiten al individuo autoregular sus necesidades? 0, por el contrario, ;estamos creande individuos dependientes de espacios tutorizados? Parece que, en el unico desajuste en el que si nos dirigimos a superar el déficit en este trastorno, es en el caso del lenguaje. jEn este aspecto ponemos todo nuestro esfuerzo! Parece que olvidamos que muchos chicos con TEA, a pesar de tener lenguaje verbal, tienen serias dificultades por no saber maneja otros sintomas derivados del trastorno. Es como si la integracién dependiera en exclusiva del lenguaje oral. Y, nada mas lejos de, la xealidad. Es por todos conocido que lengquaje oral y y relaciones sociales efectivas no van siempre de la mano. Muchos son los chicos con Asperger, con niveles de lenguaje oral muy altos, que tienen serias dificultades para establecer una relacién social. Dichas dificultades se derivan de aspectos como: la rigidez de pensamiente, las alteraciones sensoriales, los intereses restringidos, etc. Todos estas aspectos son importantes en la telacién social efectiva, y pueden ser fuente de trastornos del estado de animo en la etapa adolescente y/o adulta. Dejando esto a un lado y, siquiendo con lo que ocurre mayoritarlamente en los tratamientos actuales, podriamos decir que si pasados los 8 afios no ha alcanzado un nivel funcional de lenguaje o comunicacion no nos preguntamos qué “estamos hacienda mal, qué cosas tenemos que mejorar para que esto cambie, sino que damos por hecho que hay nifos con TEA que no se comunican y, en. ™ uchos casos, se abandona la estimulacién lingiifstica_y/ a comunicativa. La presencia ‘de intercambids 12 Ml i ea and idea tacrae aterm aT tome aeC RAL aS nos permite justificar todos rn nuestros \ vacios de ‘conediiiiente ‘con yet expiésiones come: “es. una manifestacion ‘‘ptea del fzastorno", en. personas ¢ con. u co . Expresiones astas, altamente aceptadas y, que en mi opinion, sélo enmascaran nuestro ¢ déficit actual de conocimiento sobre el jen y curso ) del trastorno. Las manifestaciones £ no no pueden. ser considetadas y aceptadas como tipicas, esto solo hara que no_avancemos en el desarrollo de nuevos programas que permitan ila adaptacion ef efectiva de las personas con TEA ala sociedad, y que la sociedad se adapte a ellas. Esto es una relacién bidireccional, en la que por desconocimiento, flo proporcionamos interacciones de calidad a las personas con TEA, con lo que tampoco pueden proporcionar una respuesta optima. Ambas partes deben aprender. Todos los comportamientos son susceptibles de modificacion y, cuando un comportamiento se presenta como “alterado” es porque we hay, una causa que.lo.sustenta. Nuestro trabajo es. es encontrarla Vv ayudar a la persona con TEA a encontrar un comportamiento mas adaptado. Con esto no quiero decir que tedes mis chicos con TEA hablen, o sean expertos en las relaciones sociales. Pero si quiero dejar claro que es nuestra obligacid6n como profesionales es seguir buscando la forma de hacerle accesible el lenguaje tengan la edad que tengan, sin olvidar que, mientras hacemos dicha estimulacién, se deben cubrir las necesidades comunicativas a través de sistemas alternativos de comunicacion. En resumen, y desde mi humilde opinién, el TEA es el, anico trastorno infanto juvenil, en el que en vez de trabajar. los sintomas clo, trabajamos para mantenerlos _y asi en un nivel de confort, libre de conductas mante ner al indi 13Sisruptivas cuyo origen no podemos entender Siempre hablando desde ja generalidad de que se leva aplicando desde los tltimas anos, Fn la mayoria de las ocasiones este comportamienta de abandono a favor de les sintomas, se produce por miedo a conductas que no llegamos a entender. ; Muchas de las conductas que observamos, cuando intentamos seusta are tl SY WITen came Ural Una nueva, son altamente explosivas, generando mucha por parte del _terapeuta, como su asimilacién por Parte del individuo. El ajuste de los Programas terapéuticos vendra de la existe entre aceptar a mi hijo y adaptarme a éL y, adaptarme a que SUS. COINDOrtamientos desadaptados le acompanaran toda la vida y, no puedo hacer nada pata evitarlo, Debemos aceptar que las petsonas con TEA tienen una forma de Procesamiento diferente a todos los niveles. Dicha forma de Procesamiento Provoca, en acasiones, Colnportamientas que umpiden el funcionamiento en una sociedad puramente auditiva y llena de estimulos cambiantes. Aceptat_esta realidad no. impide que _acepte que _dichos inde Por nenigs. son. susceptibles de cambio. Por expericiicis ine diré: TODO COMPORTAMIENTO ES SUSCEPTIBLE DE CAMBIO. Hasta aquellos que en algin momento legamos a pensar gue nunca solucionariamos encontraron respuesta cuando encontramos la Causa que los originaba. En algunas ocasiones solo reduciremos I4 su intensidad o su topografia pero, no es esto a caso ya un inicio de cambio, Es cierto que, ace ptando los com ortamientos £omo tipicos, conseguimos..que.el.individuo..esté.ma Tanqumilo, pero también un chico ‘con TDAH estaria mejor si en sus primeros afios pudiera dar tienda suelta a su activacién. Si pudiera cantar mientras hace las tareas, o correr por el aula cuando tiene picos de activacién, o gritar a un adulto cuando no puede controlarse, etc. éNo creen?, Quizas todos tendrian un desarrollo mas arménico asi, pero nuestra sociedad no permite este tipo de comportamientos, mas bien los castiga aumentando el estrés y la frustracién en la vida social. Luego, mejor entrenamos nosotros..a_nuestres chicos en entornos controlables, y le ensefiamos qué comportamientos son mas adecuados, para que.luego puedan extrapolarlos a entornos ho controlados con las ayudas necesarias, sin recibir respuestas ansiosas o castigadoras por parte de otros. Con esto, volvemos a poner de manifiesto un aspecto nombrada con anterioridad en esta introduccién y, del que probablemente, depende todo lo pedimos a nuestros chicos con TEA: equé estamos buscando en la intervencién en personas con TEA? Probable y tristemente, la respuesta a esta pregunta este muy relacionada con el “nivel “ que le SUPONeMos 4 Una persona con TEA determinada. Cuando vemos chicos que manifiestan un buen nivel, exigimos y exigimoas porque estamos seguro de que consequira avanzar, de que con trabajo y paciencia llegara a mejorar. Pero, :qué ocurre cuando vemos chicos con graves problemas sensoriales y sin lenguaje? ;qué ocurre cuando vemos a chicos, a imi entender, mal denominados, “de gran afectacién”? Aqui parece que cobran mayor importancia los sintomas del trastorno. Es como si de repente la atencién solo se centrara en la disrupcién, no dejando ver qué hay de potencialidad en el individuo. a a Nombro et lenguaje porque, tristemente, asociamos este iSPRAT “nivel” supuesto, a la adquisicién o no de lenguaje por parte del individuo. — $i el chico desarrolla lenquaje no nos planteamos mantener los aspectos “tipicamente autista” de su conducta: Si habla, él puede. Ahi exigimos a tope: “hay potencial para la vida social”, puede. dar « en, algunos momentos. generando. muchisima ansiedad. Es como si por hablar, de _Tepente hubiera _superada todas sus dificult des. Una vez una compafiera me dijo: :t estas segura que este nino es autista? Miralo, habla y lo puedes abrazar. Yo no creo que necesite tanto apoyo. ‘Hablar’ no es. lo misma que dominar el cédigo social, y deberiamos tener mucho cuidado cuando hacemos este tipo de extensiones, ya que, es como si tiraramos a los chicos de buenas a primera al vacio sin ayuda alguna. Por hablar no cambia la forma de procesamiento de la informacién | que uno presenta. | Solo Fences sori aan ‘abrimos un canal mplementario al predominante,” ee No es raro ver casos de chicos que hablan que comienzan a tener retrocesos por el estrés que soportan, debido a que de buenas a primeras todos los apoyos que necesitaban desaparecen. Recordad siempre que tener lenguaje no es sinénimo de superar naman las di icultades sociales. Ahora bien, si el chico tiene un nivel lingiiistico bajo o nulo, con presencia de dificultades sensoriales graves observables y gran carga de estereotipias motoras la cosa cambia. Nada que decir si a este cuadro afiadimos la presencia de autolesiones. En estos casos aparece algo que yo no termino de entender, la idea de gue no hay que pedirle mucho porque: ;TIENE QUE SER FELIZ!, mientras él este feliz. Es como si dijétamos: “el pobre, con todo lo que le pasa, no puede aprender, que sea feliz ya tiene bastante”, Y es curiosa porque esta valoracién la hacemos desde muestras expectativas y necesidades que pueden distar mucho de las de ellos. 16 ssid teenage aEs que acaso un chico al que se le proporciona una vida rica en estimules, al que se le abren los canales que posibilitan la interacciaén social, no es feliz?. Muches profesionales eptan, en estos casos, por dejarles mantener toda la vida los mismos comportamientos estereotipados y evitar exigencias, llegando al abandono, en algunos casos casi completo, de la estimulacién de las capacidades del individuo. Probablemente, bueno mejor dicho, seguro, le sera un camino dificil, pero eso mo esta refiido con la felicidad. Todos los nizios con o sin dificultades lloran, se enfadan, se frustran, gritan, etc. Forma parte de su aprendizaje emocional, hay cosas que no se pueden tener, hay cosas que nos hacen sentir tristes y hay cosas que no nos gustan, todo eso es aprendizaje y, un aprendizaje importante, gestion de emociones e impulsos. ¥ eso es vida social. Os voy a poner dos ejemplos que representan claramente todo lo que os he contado con anterioridad: Conoci a Carlos cuando tenia casi 4 afios. Era un nifie diagnosticade de TEA, no verbal, con una etiqueta de “nivel de afectacién alto, posible discapacidad intelectual asoctada”. Carlos no queria sentarse nunca en una silla, solo queria jugar a las cosquillas. Hacia ruidos constantemente con la boca. Caminaba de puntillas y aleteaba sus manos. Es un caso de los, también malt denominados, “autismo de libro” o de gran afectacién. Tenia todos los sintomas que describen el trastorno. Carlos llevé a cabo un proceso de entrenamiento conductual intensivo para ir ajustando sus comportamientos desadaptados. Superé su fobia al bafo, a beber agua, a comer. Camind correctamente, con lo que eso supone para su desarrollo, eliminé el aleteo y aprendié un sistema de comunicacién. A dia de hoy aprende a leer y a escribir, pero solo lo hace en nuestro gabinete porque el resto de profesionales que esta a su alrededor, a pesar de todo lo que ha comseguido, consideran que los aprendizajes académicos no son necesarios, no habla para qué ensefiarle a leer y a escribir, Es una perdida de tiempo, debemos incidir en la agit arta mejora de la ejecucién de las habilidades de autonomia, AALLLALLTILITTiittyyAhora os presento a Luis, Luis llegd con la misma edad. Tenia imitacién, no presentaba estereotipias motoras, caminaba correctamente. En poco tiempo desarralld habla, Su etapa infantil, mientras desarrollaba lenquaje, fue una tortura, nadie creta en él. Como no tenia lenguaje querian detivarla aun aula especifica. Luis hablé y, consiguié hablar con espontaneidad. Ahora Luis va a cuarto de primaria en una aula ordinaria, No tiene ni un solo apoyo, luego los sintomas de ansiedad empiezan a ser evidentes, En las reuniones solo me dicen: cada dia habla mas. Lo mas probable es que si no se ajustan las ayudas cada dia retroceda mas, llegar4 wn momento en el que estara saturado. No presentara saturacion porque no pueda liegar a cumplir las expectativas o retos que el ambiente le impone, sino porque el medio se le presenta inaccesible, tiene otro codigo de acceso, y no hay ninguna ayuda que permita la adaptacién, Luego, al fin y al cabo, lo gue estamos haciendo es asocjar niveles Hingitisticos.con niveles cognitivos. Si el individuo tiene un buen Lenguaje puede tener una Capacidad cagnitiva alta o baja, ofrecemos el beneficio de la duda. En este caso, esperaremos a que la actividad académica nos vaya Mostrando como eveluciona, Si no tiene lenguaje,la gtan mayoria, trae la etiqueta de nivel cognitivo bajo. Aqui, veremos muchos chicos, que ni siquiera inician actividad académica propiamente dicha. Su vida escolar se limitara al aprendizaje de rutinas de aula y rutinas de autonomia, que comienzan de nuevo, como si ningtin aprendizaje se hubiera producido, con cada aiio escolar. La conclusion de este proceso les lleva a terminar en el huerto del colegio o haciendo figuras de barro o ceramica, Que no estoy yo en contra de estas actividades pero, no debe tener la posibilidad de la dudad, de tecibir una estimulacién adecuad que permita Write Sede rt Pesibilidades sin que estas estén Tristemente ese el camino que le espera a Carlos, un nifio que puede aprender a leer y a escribir, a manejar nameros ¥ 18 AM a LR a aa ibaeelin a relacionarse de forma eficaz con su entoro, éNo se merece la misma estimulacién por no tener lenguaje?. Simplemente condenado por no hablar. Antes de hacer esta asociacién tengamos en cuenta una aspecto importante. Una persona que no ha podido desarrollar sus habilidades por imitacién del medio, requerira de un entrenamiento detatlado. Si pasan sus primeros afios sin dicha instruccién ;no habra ya un deficit en el conocimiento de los conceptos basicos en xelacién a Sus compafieros?. Y, no me refiero solo a nivel curricular, me refiero también a nivel social, una de las bases del testo de aprendizajes. A esto debemos afiadir que la mayor parte de la estimulacién va @ ser recibida por el canal auditivo, lo que aumertara el déficit estimular, si tenemos en cuenta que hablamos de un procesamiento mayoritariamente visual. Esto es una reflexi6n muy personal, basada en mi experiencia con los chicos. La mayoria de mis chicos, no verbales, vinieron con la etiqueta de nivel cognitivo bajo, con edades mentales situadas en torno a tres afies, ¢ incluso muy inferiores, cuando ellos superaban los ocho afies. Cuando miré qué se les habia ensetiada, y cémo se les habia ensefiado, entendi que tuvieran un nivel cognitivo de tres afios. Cuando ingresaron en la ensefianza infantil recibieron una estimulacién basada en un procesamiento auditivo de la informacién. Tras, minimo un afio, con suerte, y viendo que no se producia el avance esperado, se comienza la estimulacién visual (esto en el mejor de los casos). Antes de esto, muchos cambiaron de un centro a otro buscando una respuesta educativa adecuada, pero basada en la audicién, con lo que ello implica, El cambio a la estimulacién visual lleva asociado otro de los grandes problemas: tlenamos su vida de pictogramas como si tener TEA te dotara de una capacidad especial para comprenderlos sin haberlos visto nunca, he visto secuencias de pictogramas que son incomprensibles para la mayoria de las personas, Creemos que ser 19un procesador visual te dota de alguna capacidad magica pata entender to que ves sin realizar ninguna asociacién previa con el significado, Yo, soy procesadora auditiva, o eso creo yo: nunca hubiera entendido las palabras si simplemente hubieran aparecido ahi, en el espacio, sin ninguna relacién funcional con su significado. No hay nada con lo que asociarlo. En nuestro cerebro significante (forma fisica, sea visual o auditiva) se asocia con un significado, un concepto. Forman un conjunto en el que una forma queda anclada a una accién, objeto, funcién, etc. Si esto no ocurriera lo tinico que tendriamos serian cadenas de formas, es decir, palabras vacias que seriamos capaces de repetir pero con las que no podriamos crear porque no tienen funcién asociada. Y, ;no es acaso esto lo que le ocurre a muchas personas con TEA?. Pueden memorizar imagenes una detras de otra. Esto les permitira su reconocimiento pero no su uso funcional v espontaneo. Silos pictogramas.no.se agocian, desde su presentacién, a un significado, simplemente seran cadenas de dibujos. El individuo los zeconoceré, pero no, sabi4 qué hacer con ellos. Es por esto que muchas veces llégamos a la siguiente conclusion: “si son pensadores visuales, y le estoy ofrecienda toda la estimulacién en pictogramas porqué tampoco se produce el avance ésperado”, conclusién: discapacidad intelectual probable, no llega. No es raro escuchar a familias que dicen: "él no mira los pictogramas, no le presta atencién, eso ya lo intenté, no funciona” o profesionales qué dicen: “ya se lo he presentado de mil formas y no puedo llegar hasta él”. Si examinamos los comentarios todos hablan de exponer mostrar, pero se olvidan de la clave: asociar, sommeutiag wae # : dengan éEs el pictograma o la forma de intreducir la informacién lo que cambia el aprendizaje? Cuando intreducimos un pictograma asocidndolo a su significada invertimos un tiempo determinado en asequrarmnos 20 SE als efaciia ear aeents an reeset oe 3 = a : 4 = Et 4 " : 3 3 A = = 2 # = 4 | que el individue comprende la imagen. Esto lo conseguimos a través de asociaciones miltiples y adaptaciones al nivel actual del sujeto. Lo que hacemos es una instruccian intensiva programada para que comprenda lo que le pedimos. Luego no son los pictogramas aislados lo que mejora el desarrollo es la forma en la que se introducen, la significacién gue se les asigna, lo que proporciona un avance. Asi cualquier senal, bien introducida, hara el mismo efecto que un pictograma. No es a caso una ayuda fisica una acci6n que queda registrada visualmente. No producen los gestos naturales las mismas asociaciones. La comprensién del uso llevara al aprendizaje. Volviendo al tema del nivel cognitive supuesto, y tenienda en cuenta todo lo expuesto, si tenemos en cuenta que vamos probando y probando come magos, para ver si logramos una metodolagia que mejore el cuadro, nos podemos montar, mientras encontramos la solucién divina, en enterno a los tres afios o mas de déficit estimular. ?Qte hubiera ocurrido si cualquiera de nosotros hubiera pasado por esta situacién? jqué tal nuestro nivel cognitive supuesto?. Una_de_las <¢ausaé’ posibles de la. discapacidad, intelectual es, el deficit estimular, la privacion de estimulos que permitan el desarrollo adecuado. Debemos tener este aspecto en cuenta. ““N“esto hay que afiadir que la mayoria de las pruebas de inteligencia o de desarrollo, aunque se diga que no son verbales, tienen un aprendizaje social mediado. Os pongo un ejemplo: item de desarroilo a cumplir: usa los legos como si fuera un tren. Pues a mi entender para cumplir este objetivo, aunque sea del area motora, se necesita una funcion social desarrollada a través del juego, luego ya nos situaria al nifio por debajo del nivel. Diagnéstico: Nivel cognitivo medio o bajo, dependiendo de la capacidad para captar informacion del entorno de forma independiente. Luego mas bien seria mas adecuado comenzar a hablar de la imposibilidad del sistema de realizar una estimulacion correcta y, a hablar de estimulacién previa adecuada o no. 21No son pocos los nifios que llegan a terapia y han aprendido a hablar sole o a escribir solos, cuando el sistema no ha sido capaz de llegar a ellos. La configuracioén de metodologias que les permitan acceder a la informacion abre el canal de aprendizaje y es nuestra gran asignatura pendiente, Mucho ha avanzado el concepto de inteligencia desde que se hablara de factores g, o inteligencia fluida ¥ cristalizada, como para quedarnos con una conclusién tan simplista de las capacidades intelectivas del ser humano, relacionando lenguaje verbal de forma directa con la capacidad intelectual. Con esto no quiero decir que todos los chicos tengan un buen nivel cognitive, pero si me gustaria que dejiramos. de agociar lenguaje y. comunicacién con cognicién como si tuvieran una relacién lineal, e intentaramos, antes de evaluat, buscar la metodologia que se mejor se adapte al alumno, pensando, que los niveles cognitivos asociados a las personas con TEA son una variable independiente, es decir, un tasgo que se manifiesta igual que en resto de personas, puedes o no tener un nivel cegnitivo bajo tengas 0 no discapacidad. Pues puedes o no tener un nivel cagnitivo bajo tengas o no lenguaje. Es una variable mas a considerar que a dar por sentado. Probablemente muchos chicos presenten un nivel cognitivo bajo y no tengamos en nuestra mano la estimulacién id6nea para hacer que eso cambie, pero en muchos otros casos, el nivel no es tan bajo potencialmente como las pruebas nos muestran. Primero deberiamos tomar en consideracion qué estimulacion ha recibido el chico durante los primeros afios de vida. Deberfamos dejar claro a las familias que es, en ese momento de desarrollo, en el momento actual, fruto de todo la estimulaci6n ambiental recibida, cuando las pruebas de evaluacién nos proporcionan datos de nivel cognitivo bajo, pero eso solo debe servir coma linea base para programar el tratamiento no como linea determinante que lo cierra. Z2 Os voy a contar un caso que recihi en mi consulta. “Llego al centro un chico de ocho afios. Su nivel de activacién era altisima. No tenia sistema de comunicacion. Presentaba autolesiones muy duras. Contracciones corporales espectaculares y, un nivel de irritabilidad muy alto. No Seguia casi ninguna instruccién, Todo desencadenaba Uantos, golpes y contracciones corporales. Recibia un tratamiento farmacolégico excesivo pata mi juicio; una bomba formada por antiépilepticos, antipsicéticos, neurolépticos diversos, ete, Venia Bor supuesto con un etiquetén de nivel cognitive bajo, Cuando empecé a registrar la estimulacién recibida, encontré la cadena que se repite con frecuencia: estimulado verbalmente durante varios afios, al no dar frutos se termina con estimulacién diaria de repeticion de silabas o intentos de tepeticiones que siguen sin dar su fruto, pero sin incorporar un sistema de comunicacién efectiva que permita la interaccién con el medio. Ninguna experiencia con trabajo académico y con afios de aprendizaje de rutinas escolares y de autonomia. Tras un entrenamiento intensivo vivencial, este chico usa un sistema de comunicacién de forma funcional, controla su comportamiento el setenta por ciento de Las ocasiones y, comienza a realizar tareas académicas bdsicas que van mas alla de reconocer su asiento y los tiempos de trabajo, ¥ es ahora, que los canales de aprendizaje estan abiertos, que comienza a realizar repeticiones de sonidos vocalicos de forma espontanea’. eCuanto ha tardado en ser estimulado correctamente?, podriamos incluso decir, de forma Mads acertada, jcudnte ha tardade en entrar en un ambiente que creyera que era capaz de aprender y le diera una oportunidad de hacerlo? Yo os lo diré: OCHO ANOS. La evolucién de este chico sigue en ascenso positivo a toda velocidad, esta aprendiendo a aprender, Muchas veces he recibido en consulta padres angustiados o incluse convencidos de que sus hijos no pueden aprender porque no son inteligentes, es decir, no pueden hacer nada por modificar 23a Eee se SRE Se a eat Ft 5 Es & reeama sts. el estado de sus hijos, forma parte del cuadro sintomatolégico: “ya yo sé que él no va a aprender cosas de colegio”. No es raro oir en las salas de espera hablar a padres entre si, convencidos de que ciertos aspectos hay que aceptarios:” Es autista no podemos cambiar que se comporte asi, tienes que irte adaptando”, “Esto mientras antes lo aceptes mejor porque va a ser asi toda la vida”. En una presentacién que. e hace ya “algunos afios, una onentadora de un centro especifico me dijo: “Sabes Rebeca que estos nifies presentan uno limites en su aprendizaje que no podemos superar, tampoco podemos ir engafiandonos, tenemos un techo que viene ligado al padecimiento del trastorno”, No tengo ningun problema en que me den esta informacién a mi, sé muy bien to que pueden hacer mis chicos bien estimulados, El mayer problema es que esa misma informacion es la que llega a las familias en las reuniones: “El no puede hacer eso” “Le estas exigiendo demasiado” “No te preocupes, deja que sea feliz”, “Algun dia dejara de aprender, tienes que tenerlo Claro, sino va a ser peor para ti”. Todas y cada una de estas afirmaciém som cadenas que colocamos a los chicos con TEA, a ellos y a sus familias. Me imagino que para la mayoria es conocido un famose proceso psicolégica denominado la Profecia Autocumplida, proceso en el que se basan libros de autoayuda muy conocidaos. Segtin este proceso nuestro comportamiento se dirigira hacia aquello que creemos, haciendo que la creencia se haga realidad. Si creo que un chico no puede hacer algo, no me extrafiaré cuando no lo consiga. Mas bien confirmaré mi perspectiva Imicial: “Ya sabia yo que esto era muy dificil y que no podria hacerlo”. Es un éves?, te lo dije. A S 5 ern individuo no consiga di icho objetivo. Luego, hacemos que nuestra SS ee a 24 abandonar el. objetivo, terminamos..por hacer que el creencia, la_imposibilidad de lograr_un_ objetivo determinado, se cumpla por, nuestro comportamiento de abandono ante las _dificultades. | Pues si nosotros, como “profesionales de prestigio”, transmitimos a las familias que un chico no va a conseguir determinadas cosas porque su discapacidad impone ciertas limitaciones, estamos contribuyendo a que se proveque este fendmeno. Es, en este momento, cuando entramos en un bucle que termina por sacrificar la evolucién del chico: La familia recibe la informacién por parte de un profesional sobre las limitaciones que su hijo presenta. En un primer momento, la familia, se resiste a creer que esto sea clerto y pone todo de su parte para luchar contra la informacién recibida. El camino se hace duro y los objetivos no se cumplen porque la familia ne esta siendo quiada en la direccién correcta. El pensamiento de la familia comienza a transformarse en un: “quizds tenian razon y le estoy pidiendo demasiado”. ‘A esto se le emplezan a unit Mensajes por parte de profesionales u otros familiares de: ;tii no crees que le estas pidiende demasiado?. Esto empieza a provocar un cambio de expectativas y con ello un cambio en las exigencias (profecia autocumplida). Esta profecia cumplida nos deriva a un segundo fenémeno vivido por las familias la indefension aprendida, una sensacioén, derivada de la situacién anterior, que genera la idea de que hagamos lo que hagamos no sirve de nada, todo va a seguir igual. No tengo capacidad de influir en el ambiente, lo mejor es que acepte lo que tengo. Luego, al final, estamos bloqueando al mayor motor de cambio de una persona con TEA: SU FAMILIA. . Es mas que ere mayor implicacion familar a los que mds avances consiguen, Uegande a superar muchas barreras. Si bloqueamos este predictor de cambio, hemos perdido el factor mas potente de ayuda. Una familia bajo indefension aprendida es una familia con un, nivel Blur tee aao Ya T Wa w ae i LS a3.~~ de colaboracion y exigencia muy bajo. Es una familia plenamente Pasiva. Los programas efectivos requieren de coterapeutas: familiares activos en el desarrollo del mismo. Este pequena parrafo deberia hacernosentenderlaim portancia de nuestras palabras como profesionales, y de nuestra influencia sobre el extenso ambiente que rodea al individuo. Nuestras palabras no quedan en la sala, sino que, poco a poco, van generando cambios de actitud, que van influyendo en el comportamiento. del.ambiente directo del chic@. Los profesionales también somos agentes de cambio. Me gustaria finalizar esta pequefia introduccién con una __Teflexién personal: " “Nuestro objetivo como teraneutas o compafieras de camino, debe ser estimular o crear el mayor nivel de integracién del _ individue a través de la adaptacién de los comportamientos. - En algunos casos los chicos presentaran graves déficits que - i comprometeran esta labor, pero aiin asi, no podemos perder este { ‘ objetivo de vista. Encontrar la causa del comportamiento guiara ‘ la estrategia, Por muy dificil que se presente la bisqueda no debe : ser abandonada. ; La experiencia muestra que creer en ellos produce resultados ! ©“ positivos, y que el avance en cualquier area proveca avances en : ' otras areas de desarrollo. : : El potencial de aprendizaje del ser humano es inmenso, no _ limiteis esta capacidad innata por la presencia de una etiqueta, © : buscad la forma de ensefiar a aprender. Los resultados son maravillosos”. ii renter eggrreeneteug a ae! rs 7 indies ailtasecah ys ia ra te Dificultades de alimentacién s frecuente encontrar dificultades con la alimentacién en los chicos con TEA. La mayoria de las personas con TEA Presentan dificultades en el registro de alguna modalidad sensorial o en la integracién de las sefiales procedentes de Las distintas modalidades. Esto hace que nos encontremos con patrones hipo o hipersensibles en cuanto a la respuesta que dan a las sefales. £Que. significa tener, un sistema hipo o hipersensible? Los_receptores..de.nuestros_sistemas_sensoriales tienen.un umbral de activacién, superado el cual, emiten una _seflal a otras células en forma de cadena hasta llegar al destino, lo cual permite emitir wna respuesta. Este umbral de activacién puede aciealal, "iecearucrtens estar distorsionado Positiva o negativamente en relacién a la tasa esperable, Esto significa que podemas necesitar mas estimulacién para superar el umbral o menos estimulacién respectivamente. En el caso de los nifios con TEA, podemos ver como Henen dificultades para procesar el dolor o por el contrario muestra una Yeaccién “exagerada manifestandose en dificultades para mantener contacto corporal. En el primer caso los sensores tactiles s€ encuentran hipoactivados, necesitando una estimulacion mas fuerte para emitir respuesta, mientras gue en el segundo se encuentran hiperactivados, emitiendo respuesta ante estimulaciones minimas. arLas dificultades sensoriales no son extrapolables a tedos los sistemas sensoriales. Es decir, presentar una alteracién en un campo sensorial, como por ejemplo el tacte, no implica que tengamos afectados otros sistemas como el olfativo, el visual, etc. Ademas debemos tener en cuenta que nuestros sistema sensorial no siempre r responde de la misma. maneta, la respuesta mo es ‘constante, es decir, presenta fluctuaciones, mo rande patrones diferentes en diferentes 1 , Este cambio en et patrén puede estar influenciado por cambios fisiolagicos o cambios emocionales. Por ejemplo, cuando estamos incubando algun virus parece que nuestros sistemas se durmieran, esto responde a la necesidad de invertir la energia en la recuperacién del cuerpo. Otro ejemplo es cuando estamos muy cansados o estresados, nuestro sistema puede responder de una forma mas reactiva. Es por tedes bien conocida la sensaciin de imitabilidad que nos invade cuando estamos excesivamente estresados, en este momento nuestros sensores al estar hiperfuncionales reaccionan ante cantidades minimas de estimulo, dando lugar a reacciones que por otros seran entendidas como exageradas. El estyés es un estado natural que prepara al organismo para una situaciOn de alerta, luego activa los sensores para reacclonar a cantidades menores de estimulo. Asi los ninos sometidos a altos niveles de estres tendran patrones completamente distintos. Debemeos tener en cuenta que no todas las personas reaccionan igual. Mientras unos reaccién hiperactivando el sistema ante determinadas situaciones, otros lo hipoactiva pero lo que si observaremos es que se produce un cambio en relacién al estado basal del sistema. Todo dependera lo que cada uno valore como situacion de alerta y, cual sea su tipo de respuesta emocional. Se trata de un campo complejo, que puede presentarse como una dificultad aislada o como una afectacién de multiples sistemas, siendo esta altima la forma mas frecuente de aparicién. Dicho esto, también debe tenerse en cuenta que las alteraciones 28 i cy erik i Rind cay GRRL rai yatacaua ny aie pueden reflejarse de forma diferente en cada lado del cuerpo y, en distintas zonas del cuerpo. Gs cuento un caso gue tuve no hace mucho tiempo y que me hizo reflexionar seriamente sobre la importancia de la valoracion de todos estos parametros. Recibi en consulta a una familia con un nifie con TEA de siete afios. Su madre ya habia intentado varios tratamientos para conseguir que el pequefio comiera. Las terapias solo habian conseguido que chupara algunos alimentos. Su alimentacién actual se basaba en purés, dentro de los cuales se metian todos los grupos alimenticios para evitar problemas de salud. Ante este cuadro, se presenta como prioritario la reqularizacién de la alimentacién. Cuando comencé a realizar el programa de exposicién, observé reacciones sensoriales “reales”. Hablo de sensaciones “Teales” porque en muchos casos de dificultades alimentarias. son mas las reacciones que tienen. una base aprendida que las que tienen una base sensorial, limitandose estas ultimas a pocos alimentos. ~~» Detectar la dif aides entre reacciones sensoriales. reales, See y_reacciones. aprendidas sera clave a la hora de determinar el tratamiento a seguir. @G6mo realizar esta identificacién? — a, Laslreacciones sensorialesise acompahan de una interferencia generalizada del sistema. Es decir, el sujeto se ‘muestra. ansioso de forma glohalizada. La interferencia. nh termina. con. la. retirada ‘del alimento. Al tratarse de. una experiencia ansiosa, la vuelta ata. calma se hace de forma progresiva, observandose on nivel las que le es muy a8 salir, En la mayoria ‘de los casos vamos a observar que el Chico comienza a reproducir rutinas, de tipo estereotipadas, de forma ciclica, y cada vez mas rapida, como forma de aislarse de la sensacién y para buscar la calma. La biisqueda de la awtoconservactOn se vuelve evidente. 23_ Por el contrario, las lreacciones aprendidas json como “de boton”, cuando el sujeto consigue el objetivo desaparecen como ile hubiéramos dado.a un botén de apagado, quedandose sin “ningtin.signo.de ansiedad. Para observar rastros de nerviosismo o ansiedad en una reaccién aprendida, debemos llevar al sujeto al limite a través de una exposicién excesivamente prolongada. Ain asi, la vuelta a la calma se efectuara de forma més directa que en Jas reacciones.sensoriales, niin a A pesar de que podamos ver ilantos explosivos y reacciones de agresividad, estas iran dirigidas a demostrar o a evitar la presencia del plato. La proteccién hacia el sujeto es minima.” De forma simple, podriamos decir que en las respuestas sensoziales al sujeto realmente le ocurre algo, lo pasa mal, mientras que en las respuestas aprendidas simplemente quiere algo. Volviendo al caso, este chico presentaba reacciones sensoriales intensas: arcadas, vomitos, reactividad tactil... La exposicidn conllevaba un llanto ansioso que tatdaba en desapareter si se Tetiraba el alimento. Sintomas de dificultad para volver a la calma: llanto silencioso, Tespiracién entrecortada, aumento de estereotipias, tendencia a ocultarse, etc, Tras una observacién detallada del patron de conducta a la hora de comer, pude observar que el lado izquierdo era altamente reactivo, mientras que el derecho, a pesar de presentar reaccién, toleraba la introduccién para realizar una exposicion. La diferencia entre un lado y otro era impactante, Mientras un lade provocaba todo tipo de rechazo fisico, el otro solo provocaba algiin rechazo verbal o retizada de la mano. No haber detectado esto hubiera hecho peéligrar el programa conductual. De hecho al tenerlo en cuenta se consiquid que el pequefio comiera los alimentos, que antes trituraba, en un mes, Resumiendo, esto nos pone de manifiesto dos aspectos importantes: primero, que los aspectos sensoriales estan presentes 30 en ta mayoria de las dificultades alimentarias y, segundo que, a pesar de presentar dificultades sensoriales, se pueden llevar a cabo programas eficaces y eficientes, que mejoren tas dificultades con la ingesta de alimentos. Hablando de las dificultades en la alimentacién y su relacién con los déficits-sensoriales, las alteraciones sensoriales pueden ser la causdide las siguientes conductas: - Escupe la comida cuando la tiene en la boca. - Huele todo antes de comerlo. 9" °" - Toca todo antes de comerlo. ~ Pasa la comida por el rostro antes de comérsela. - Mira el alimento desde diferentes planos. - Separa la comida por colores, texturas 0 tipos, ~ Vomita cuando el alimento entra en la hoca. - Come alimentos por colores o formas. - Come por temperaturas. Estas conductas iniciales, con base sensorial, pueden llegar a convertirse en. conductas complejas por asociaciones negativas. Dichas asociaciones se producen cuando se obliga al nifio a ingerir el alimento ante una respuesta como las indicadas anteriormente. Lo “que conseguimos con esto es que la sensacién negativa que genera el contacto con el alimento se asocie con emociones negativas de ansiedad, miedo, etc. El sujeto evita la_situaciéa por miedo a enfrentarse a un estimuto que le provoca una sensaci6n aversiva. - Unimos o asociamos una sensacién con una emocién, generando un bloque formado por alimento aversion miedo. Esto da lugar a un proceso de ansiedad anticipatoria, es decir, desde que se acerca o intuye el acto de comer, el nifio manifiesta Teacciones de huida cargadas de un componente ansioso. ~~ Desde que el nifio ve el alimento cerca tiene reacciones como: - Tira la comida cuando ta ve, .- Llora cuando lo sentamos en la mesa.- Grita al ver la comida. - Agrede a los adultos o companeros cuando se sienta a comer. - Cualquier otre comportamiento dirigido a evitar el contacto con el alimenta. Todos estos comportarmientos vienen a decir algo como: sé lo que viene y ne me gusta y, s@ que me vas a obligar a pasar por asa situacion, voy a buscar la forma de evitarla. Pero, como habiamos dicho anteriormente, no todas las dificultades tienen una base sensorial. Os voy a ofrecer una clasificaci6n que yo estableci para facilitar el trabajo en este campo. Clasificacion de las dificultades alimentarias eos ‘ 5 2 Basicamente existen ¢uatro jtipos de bases subyacentes a las - ee tee dificultades alimemntarias. eats eal de 3 nuevos alimentos por el desajuste en ‘ss ey sensoriales o en la integracion dela sefial de varios receptores. * Dificultades c de Tipo tM: Estan relacionadas con el pensamiento. La rigidez de pensamiento y ta necesidad de invariabilidad del ambiente son la causa de las difieultades alimentarias. ® Dificultades de Tipo III: Puramente aprendidas, reacciones disruptivas que han sido aprendidas para evitar la ingesta de alimentos. * Bificultades de Tipo IV o mixtas: Cuando coexisten varias modalidades como base. de la. dificuttad. Son Las mas frecuentes, ya que cualquiera de los tipos expuestes puede combinarse para formay la causa de la dificultad. A continuacién detallaremos cada uno de los tipos expuestos, asi como la técnica mas adecuada pata llevar a cabo el tratanuento. 33 SERRE REREEREREREEEEDificultades de Tipo I omo habiamos explicado con anterioridad, las dificuitades Tipo I se producen porque existe un problema en el campo sensorial que genera la retirada progresiva de alimentos, tanto las que producen reaccién sensorial como los gue simplemente no son de sn agrado, pero... iCéma se forma esta cadena de retirada _Progresiva de alimentos? Las primeras reacciones anticipaterias son de muy alta intensidad. Esto provoca que la mayoria de los. profesionales y ‘familiares se asusten por desconocimiento, y tiendan a eliminat el alimento del entorno del nifio. Comienza asi, un aprendizaje a través del cual, ensefiamos indirectamente. al nifio, que cada vez que necesite qué retiremos in iin alimento Se esa reaccion. ” porque es muy aon tenerlo en cuenta ala hora de elaborar un programa de alimentacién. Cuando aparecen_ las primeras reacciones de rechazo, los adultos de referencia, en la mayoria de los casos ‘preocupados por la reaccién del.nifio y viendo que obligarlo a comer solo empeora la reacci6n, tienden a eliminar esa comida del repertorio alimenticio del chico, Es de entender que esto suceda, sobre todoen los casos de chicos no verbales, donde el caos explicative ante determinados comportamientos es atin mayer. El desconocimiento.de las caugas de la reaccion unido a la preocupacién de poder estar provocando algiin dafio al nino, llevan al adulto a retirar el estimulo causante de la reaccion. ““:Qué siente realmente cuando introducimos el alimento en la boca? :Es sensacion aversiva o una forma de evitar comer lo que no le gusta?. Asicomo los primeros comportamientos son fruto de Teacciones innatas a factores como: textura, temperatura, alor,color,ete. Los comportamientos complejos son fruto del Aprendizaje. Benen determinadas consecuencias. Cuando observamos estas reacciones ante cualquier otro alimento, inmediatamente pensamos que el estimulo esta siendo excesivamente aversivo para el chico, que sus dificultades sensonales no le permiten ingerir esos alimentos, que los olores le bloquean, etc... En muchos casos ocurrira esto, pero en otros se trata de Teacciones de evitacion aprendidas, que se originaron en un primer momento por ‘las sensaciones aversivas que provocaba una textura o un olor determinado, y que se han ido extrapolando a otro tipo de alimentos. ~~ Pongamos el ejemplo de un chico que tiene dificultades con las texturas gelatinosas: Cuando ingiere un trozo de pescado llora y lo escupe. El adutto obliga al individuo a comer el peseado. La reaccién aumenta de intensidad hasta el punto de pegar al adulto o comenzar a autolesionarse. Acto seguido, el adulto piensa que esta ocurriendo algo que desconoce y elimina el alimento. Aqui sé produce la primera asociacién: Para evitar un alimento debes agredir al adulto o autoagredirte. Esta asociacién se produce porque el alimento no se elimind hasta que el comportamiento no llego hasta el nivel de intensidad de la autolesién. El pescado 36 no desaparece de la mesa ni cuando el nifio llora, ni cuando grita, ni cuando pega al padre, sclo cuando se autolesiona. Nuestro cerebro, constantemente, registra cudles de nuestras conductas son eficaces y eficientes y cuales no, dejando ancladas en nuestra memoria como validas aqueilas que tienen respuesta. Con el tiempo esta asociacién va ganando fuerza, ya que, cada vez que el chico ve el pescado se golpea con la consecuente retirada del alimento. Cuando el chico se encuentre con alimentos cuyos sabores no le gusten, come ocurre en cualquier otro nino, usara las mismas estrategias aprendidas para evitar alimentos. Luego, tenemos una reaccién innata a un problema sensorial que, por aprendizaje, se hace comunicativa extrapolandose a situaciones en las que dicho problema sensorial no est4 presente. Esperar hasta que una conducta aumente su imtensidad para parar la estimulacidn hace que los chicos registren que la intensidad de respuesta es la clave para comunicar su retirada. Un date pardéjico, que pone de manifiesto como los problemas sensoriales se fueron transformando en dificultades puramente conductuales, es que la mayoria de los padres en las entrevistas iniciales manifiestan el siquiente dato: “Cuando era pequeno comia de todo, le daba los purés y no tenia problemas, con el tiempo ha ido dejando de comer, solo come rebozados, cada vez come peor”, Ante esto podriamos plantearnos dos hipdtesis: - Las dificuitades sensoriales han aparecido en el tramscurso del tiempo. - Los factores de aprendizaje, que actian en cualquier nifio, han hecho su efecto, manteniendo las conductas de evitacién del estimulo. O incluso podriamos combinar ambas hipétesis obteniendo una tnica que nos guie en el tratamiento de la dificultad: - La presencia de dificultades sensoriales ha provocado la aparicién de reacciones de evitacién que se han cronificado al obtener un refuerze positivo de forma consecuente. Tiiitt