1382 —_umioad11 Funcién metabdica y endocrina reali una manila similar en el tora inferior iauiendo, para tener un patti de comparacin (Lee y Morea, 2013). Si el higaslo es palpable, el evaluador registra su tamafo, conistencia ysemsibildad, asf como si cl contorno es regular © irregular. Si ay hepatomegalia se regia el sitio hasta donde descend por debajo del margen costal derecho, para inca st tamato. El personal deenfermeria debe determina sel bone ex agudo y blando o tomo, yen caso de hepatomeralia, ses nod lar o Mando. En un paciente con ciross, este Grgano se palpa pequeto yduro (durane las kimas erapas) en tanto que el de tun paciente con hepatitis agua es blando y su borde se puede mover ficilmente con la mano. Eldolora a palpacin indica un crecimiento agudo de apari- cid recente, con la consiguente expansion de la epsula hep tica. La ausencia de dolor puede implicar que el crecimiento ex de larga duracién. El higado de un paciente com hepatitis vrca es doloroso en tanto que el de un pacente con hepatitis leo Jia, no. El crecimiento del higado es un hallago ansmalo que require de valoracis (Lee y Morea, 2015) Valoracién diagnéstica Se puede realizar una amplia gama de pruebas diagndsticas en los pacientes con alteraciones hepiticas. El personal de enfermeria dlehe comentar con el paciente las objetivos, que esperar y los posibles efectos secundarios ce las pruebas. Es necesario consid rar la evolucién de los resultados, ya que proporciona informs: cidn sobre el avance de Ta enfermead, asi como de la respuesta dll paciente al tratamiento, Mas del 70% del parénquima del higado puede dafarse antes de que los resultados de las pruebas de funcin hepatica sean anima: los. Por lo general, [a funcion se mise en terminos de la actividad cde ciertasensimas (pe, aminotransterasas sricas,fostitasa alea- lina, deshidrogenasalictica)y concenteaciones sricas de proteinas falbimina y slobulinas, bilirubina, amoniaeo, factores de coage lacion y lipides (Lee y Moreau, 2015; Woreta y Algahtani, 2014) ‘Varias de estas pruebas pueden ser ile para valorar a pacientes con hepatopatia. No obstante, a naturalesa y grado de la distur cin hepética no se pueden determinar slo con estas pruebas, ebido a que otras alteraciones pueden afecar los resultados Las aminocransferasas sericas son indicadores sensibles de la lesion de las células hepsticas y tambien son tiles para detectar tuna hepatopatia aguda, como la hepaces. La alanina aminotrans ferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) y y-glutamilerans ferasa (GGT) (también llamada 7lucamilranspeptidasa) son las pruebas utilizadas con mayor frecuencia para determinat el datio hepitico (Lee y Moreau, 2015; Woreta y Algaheani, 2014). Las concenttaciones de ALT aumentan sobre todo con las enferme- dades hepaticas y pueden emplearse para vgilar el cunso de la hepatitis 0 cirtosis,o los efecros de Tos tratamientos que pueden ser hepatotéxicos. La AST se presenta en los tsjidos con actividad rmetabélica elevada; por lo tanto, sus valores pueden auumentar cuando hay dato o muerte de tejidos en érganos como ef cora- 26n, Rigado, musculo esqueléticoy rifiones. Aunque no son expe cificos de las hepatopatias, os valores de AST pueden elevarse en la cirosis, hepatitis cancer hepatico, El aumento de las concen- traciones ie GGT se asocia con colestasis, pero también puede eberse a hepatopatia aleohsica. Aunque los tinones tienen las concentraciones mis elevadas de la enzima, el higado se cons dlera una fuente de actividad sérica normal. La prueba determina la disfuncion de las células hepéticas yes un indicador sensible de colestasis Su uncion principal en la hepatopatia es contig el origen hepstico de un valor elevado de fosftaea alesling 1 | pruebas mis frecuentes ce funcion hepitia se resumen ey tabla 49-1 En el apendice A pueden encontrarse valores del ratorioadicionales en Point. Biopsia de higado La biopsia de higado es la extirpacion de una pequeha cantidad tejido hepético, por lo general, mediante aspiracion con ag Este procedimiento perme la observacién de las célulss hen «as. Por lo general se indica para valorar las alteraciones dis, pparéngima y diagnosticar masas, Es de especial utlida los hallasgos clinics y las pruebas de laboratorio no res son hemor Ia Biopsa de hi dlecerminae sus valores y erarar los resultados andmal rman, Friedman y Brande, 2015) Si se presenta asi (ocumul cig de liguida rico en albtimina en. a ewviad peritoneal) o une snomali de a coagulacidn, se prefiere el empleo de otras nis Una biopsiadehigdo se pusde elisa de manera perutines on sia ecogrifica © por via transvenosa a través de la vent yusy Jncema derecha ala vena hepitica derecha, bajo conte fuori pico, Tambign se puede realizar de forma aparosepca © = a ie pea eee ees Otras pruebas diagnésticas La ecografi, la romografia computarisada (TC) y la resonancis magnética (RM) resultan dies para ideneificar [as erructe ras normales y anémalas del higado y el arbol biliar. Se puade realizar una dereccidn hepitica con radioisétopo para valor el tamatio del higado, Ia ivigaciin sanguinea y la presencia de dbserucciones. La prueba de ride: hepitica no invasiva o ele twgrafia uvlza la vibracin basada en ultrasonido y el ands, [por imagenes para identificar flbrosis hepatica y determinar grado, La elastografia por resonancia magnética emplea onda mecinicas transversales para identticar tejido rigido (Bondes Tapper y Afdhal, 2015; Fabrellas, Alemany; Urquisu, etal, 2013) (cuadro 493), La fibrosis hepstica y otras hepatopatias puedes ser identificadas, valoradas y vigiladas mediante diversos etudios no invasivos. Estos pueden reducir a necesidad de una biopsi. de higado (Bonder, ecal., 2015) La laparoscopia (insercién de un endoscopio de fib Sptic. fa través de una pequena incision abdominal) se emples pate ‘explorar el higado y otras estructurneplvieas. También se utliza para realizar biopsias hepéticas guiadas, deerminar la causa de lt ascitis y diaznosticar y esadificar los tumores del higado y oz organos abdominales, | personal de snr. faultima es mucho més habitual.‘ema: als nk labo. addy ein epi, adel ando alsa ‘i, Feld ul aul os fee 360 sede ade le Miss nis 1) ‘CAPITULO 49 Valoracin y ratamiento de pacientes con hepatopatas 1383. {BLA 19-1 Pruebas de laboratorio para valorar la funcién hepatica = = a Vanres roma Teimescncas ais aD Figs snd Tai eaT wD Tax pois ii cad Bn pos is are oe Swale eat tes anne ei oor ween id rm ertane de a orna (£0.25 mg/24b (O42 pmel/24 8 ‘ila y del higado,y se arocan con icteric clinica sblinisene dela orinn {Urstitingena de‘ xia 00525 mg/24 (O54 ehiich U4 9 yobiinseno fr Gnfeuente) —(Urobllasaco fal $0300 rg/24 (109 ‘ aes ewes sin sre ale Tas yiatianss70 2 ide prc lt prosings, Sus alse pueden aera debi a bom seen 3555 s/aLaessa/l) ‘ns vcd de afclones hep abn con aes ep (taste 2335 LUGS) ts conic, ede ya sulin onl rss, hepa lene de promi sca reach essai eb pin sine se p/ak 4040 gd Gotalina oisorsp/aLds25a/) Geralina a, 043075 g/aL 4373 9/0) Gitlin B O51 gate) Gkbslina 0613 gal 613 e/) Rubcin AE A>GolSI25d La relecidn A/G amet en la heptopas es minus lbs y aumento de goblin) Tens pO Tmo Tees i enpe de prvombina pude ser prologue hepnopatas No ete a st salowesnonals con aims Ken eo de do gene Solas ks begin Fal ina es Vari con d met Ta fas alone sti ea or Basa, igo, ones « ‘deo 30120 U/L Inetnn ye eaten del sien Bll. En aenia de efeeme por Ae 5 fie olal vuede 1 por eve sde ahs lee del jo (obstruccion intrahepatica), lo cual puede deberse a La pests que ejerce Ia tamefaccion inflamatora del higado en Pee canales o a un exudado inflamarorio dentro de los pro- jas conductos sin nes, geetMfonilureas, anti- 10s treiclicos,nitrofurantoina, andrOgenos, esttozenos y s antibidticos Sin. importar la causa de la obstruccidn o si es intrahepatica © xrahepatica, la bis no puede desplacarse de manera normal al {arestino, por lo que tegresa al higado. Después la sane la reab forbe j la eansporta a lo largo de todo el cuerpo, tifendo la fel membranas mucosas esclerotica. Se excreta en la orina, {peal adquiere un color naranja fuerte y se vuelve espumosa Debio a la disminucion de la bilisen el aparato digestivo, ls feces se vuelven claras o color yeso. En la piel se puede presentar purito intenso, que requiere de varios baftos calmantes. Tam- Fen ruede desacrollaee dispepsiae intolerancia a ls alimentos paso: debido al deterioro de la digestion de grasa por la ausen- Gade bills intestinal. En general, las concentraciones de AST. ALT y GGT aumentan de forma moderada, pero las de bilir bina yfosfatasaalcalina son elevadas ‘ubinemia hereditaria Hiperbi Elincremento en los valores de bilisubina seria (hiperbiliru binemia) a causa de diversas alteraciones hereditarias también puede producir ictericia. El sindrome de Gilbert es un padecie rriento familiar que se caracterisa por el aumento en las concen: traciones de bilieubina no conjugada, lo que ocasiona ictericia. Aunove los valores de bilirrubina sérica estén elevados, la histoloata hepatica y los resultados de las pruebas de funcién hepitica son normales y no se observa hemblisis. Este sindrome afecte al 38% de la poblacién, con predominio en los hombres (Boge y Kellerman, 2013). cros padecimientos que probablemente tienen su origen én erores innatos del metabolismo biliar incluyen el sindrome de DubinJohnson (ctericia idiopstica crdnica, con pigmento encel higado) y el sindrome de Rotor (hiperbilirrubinemia con- jugada familiar erGnica, sin pigmento en el higado): la ictercia 11 *benigna” del embarazo, con retencidn de bilire bina conjugada, probablemente secundaria ala inusual sensibi-, lidad a las hormonas del embarazo;y Ia colestasis intrahepatica recurrente benign Hipertensién portal La hipertensién portal es el aumento de la presién a lo largo 4el sistema venoso portal debido a la obstruccién del flajo sangiineo a través del higado dafado. Por lo general, se rea ciona con la cirross hepitica, pero también puede ocurtir a causa de una hepatopatia no clerotcs. Aunque fa esplenome- tala (crecimiento del bazo) con posible hiperesp manjestaeion frecuente de As Fisiopatologia Los mecanismos responsables del desarrollo de la ascitis atin no se comprenden del todo. La hipertension portal yel conse: CAPITULO 49 Valoracén y watamianto de pacientes con hepatopatias 1385 euente aumento en la presién capilae, ast como la obstruccion de la irigacion sanguinea venosa a través del higado datado, son factores que sin duda contribuyen al padecimiento. Se sos pecha que la vasodilatacidn que ocurre en la cieulacion esplé- pica (el suministeo arterial y el drenaje venoso del rubo digestivo desde el exofago distal hasta ol ret ado vel bazo) tambien es un facto ste Proceso $e ALO” s 5 acio peritoneal causa onal de sodio y agua por el rifién en un esfuerzo por mantener el volumen de liquido vascular. ‘Como resultado del dafto hepético, se pueden acumular grandes cantidades de liquido rico en albuimina en la cavidad peritoneal (15 Lo mis) en forma de asctis (Hall, 2015; Lee y ‘Morest, 2015). La asctis también puede ocurtir con alteraciones como el cancer, las nefropatias y la insuficiencia candiaca. Con tL movimiento de la allimina del suero ala cavidad peritoneal, dismninuye la presion osmética del suero. Lo anterior, combinado con el aumento de la presion portal, ocasiona el movimiento del Tiquido hacia la cavidad peritoneal (ig 495) Fisiologia/fisiopatologia (Giross con hipertenson portal 4 Vasoctatacion atrial esplénica Reduecién dal voumen de sangre arterial creuante ‘Ativacion dels sitomsas enina-angictensina nervioea smpico, asi come de lahormana antidurtica — Los fone rlienen soso y agua 1 Hipovolemia y ‘acacion persistenta dl sstma de retencién e socio y agus: frmacion de asciisy de edema Y LUenado arial contin isutsionte, 6 rept ecto Patogenia dela ascis(teoria de la vasodilatacion ater,1386 —_umoAD11 Funcién metsbdlca y endocrina Manifestaciones clinicas EL jon sintomas frecuentes de ait paciente puede exper: ‘menta flea de alientoe in, los pacientes con cross y elecrdlitos. Valoracién y hallazgos diagnésticos paciente asume una posicin supins SS fo ef Tiguido se acurnula en Ta cave ‘tad peritoneal, Tos flancos se abultan al mismo tiempo que el ea una técnica de peloreo (ig 497). La onda iquida so puede jobservarse si hay una gran cx ligy sa, 2015; Weber y Kelley, 2014). ftWeery Kelley, 2009); puede realisrse de dos formas terete: con una sola mano o con amb (ase ta fig. 49-7). La mediciny el registro diario del perimetto abo minal, asi como del peso corporal, sm exencales para valor la progres de la ascits ys respuesta al tratamiento, Tratamiento médico El tratamiento médico del paciente con ascii gura 49-3 » Valoracén de una onda liquida abdominal. exolo- rador coloca las manos a ambos lados de lo flanoos del pacionte YY luego presiona un costado bruscamente, cetactando cualquier {nda liquida con la otra mano. Un asistante coloca su mano (con el bborde cubital hacia abaio) alo largo oe la linea media del paciete, para evitar ue la onda iquida sea transmilda a raves de los ta {dos de la pared abdominal + Proceso de papacién con una mano (A) y con de Tomado de: Weber, J.y Kelley J. 2008). Heal ‘ment in nursing (sth ed), Philadelphia, PA: Lippincott Wane g Wikis. Modificacion dietét fento para el paciente con congelados que no estén prepard@0s de MINER eects clietas baja en sodio (2 g de sodio) (Lee y Moreau, 2015). Puede tardar 23 ms acostumbren 2 para que las papilas gustativas del paciene se los alimentos sin sal. Mientras can ‘ales deben ser aprobados por el médico, ya que los gue conte ren amoniaco pocrian preipitar un coma hepatico. La majors de los susttutos de sl contienen porasioy se deben evra ste indisiduo tiene deteioro de la funcidn renal. El paciente puede consumie de forma libre I leche y os productos liteos enrique cides, bajosensodo Sila acumulacién de liquide no se contala con este résimen, el sodio dirio permitido se puede reucira 500 may se deben administar diurévcos. Sin embargo ls mye a de los pacientes no aceptan tal restriceibn del soo, por lb aque los medics no suelen recomendarlo (Lee y Morea l contol dietéico ela axcitis mediante la estiesin esta del sodio es ditcl de lograr en el host. La probabildad de que el paciente siga una dicta de 2 ¢ de socio aumenta sie pociese ¥ 8 persona que prepara los alimentos entienden el fundamento dela deta yreciben asesoramiento periodico acerca de la see tion y preparacin de loe alimentos apropiados, Alrededir del 10% de ls pacientes con asctsresponden a esas medidas. ot aque no responeny aquellos que encuentean cif la rest dlesodio quieren tratamiento diuréic (Lee y Morea, 2015) Tratamiento farmacologico un medicament antagonista de a aldosterona, con Frecuencia es el tratamientode rimera linea en los pacientes con asits por cirtosi 0 deben emplearse con precaucion debido a que ‘ef uso a fargo plazo pus, desodio(hiponarremiaérdida daria de peso no debe exceder fos 12 kz (2.24.4 Ib) en los pacientes con ascitisy edema peri eo. o los 0.50.15 ke (L.I-.65 Ib) en aquellos sin edema (Bope xellerman, 2015; Feldman, et al, 2013; Lee y Moreau, 2015). No dete intentarse la restriccidn de liquids, a menos que la Macentracin de sodio sérico sea muy bi sa Oltima puede precpitarse debide co en la sladeshia ha fe pousio esti disminuidas, la cantided d fireulacin sistémica aumenta, lo que puede « {da fancionamiento cerebral y encefatopa ia on des ane & equ do. Se equi ‘xs apa | Pe ‘bor de wad m : Paibele Puck Jo cxamienso para la ascii. No obstante, en la actualidad se rea aad lia primordialmente para la exploracién diagndstica del liquido aoe aiento de a ascits masva ressene al atamiento huniconal y diurtico que causa graves problemas al paciente,y tna Pcomoel primer paso para los estudios diagnos de imagen, ide Pa P lsspei ia. Se puede enviar una muestra del liquido 2019. serio al aboretorio par recuento cellar, concenracionss de eanee JP ininyproeina vor alto yous probs ceo La paricentesis de gran volumen (56 L) ha demostrado ser acer as metodo sure para tatar alos pacientes con acts grave. El amen creo de ca imtervencion txapeutiea no debe limiarse alos Jordel f__ Bisemes en los cuales ha fllado la terapia diurética por el con- jc bm Taf debe secconsiderada como el watamieno de eleccion para te 3 aquelos con aside gran volumen (Lee y Morea, 2015 ee 7 ureticos multiples ut = be ratriccion de sod ves cf TBE rnc 2 semanas o mis, y puede ocaionarsecucas input chat %8 como compror eves ioe ae ale HP'S como Ginpromis repaoria por lo qe requiete de Ure yeti P Seven spa Las infusions de albrina sjudan a core en WP 8 issingcion en el volumen eficas de sangre arterial que abt UP fas nencion de soto, Este cooide luce la incilencia seen MB fe dsuncon cicultoria poaparacenteis com cstncion renal, 5008 GRE oonacremiayreacumulacion rapa de acts, acompatada de 92g GF fisitsscn del volumen arterial efca (Lee y Morea, 2015) oa fects beneficiosos de a administracion de albiimina sobre ‘tbilidad hemodinamnica y el estado de la funcidn renal pue CAPITULO 49 Valorecn y ratariono de pacentes con hepatocatiss 1387 dlen estar relacionados con una mejoria en la fancién candiaca, tsi como con una disminucidn en el grado de vasodilaracién arte Fial. Aunque el paciente con citrosis tiene un volumen de sangre extracelular muy elevado, el rin percibe de manera incorrecta aque el volumen intravascular ha disminuido. Se estimula el eje reninaangiotensinaaldosterona y se reabsorbe el sodio (Lee y Moreau, 2015: Nusrat, e al., 2014), Ademés, aumenta la secre- ion de hormona ancidivrética, lo que ocasiona el incremento en Tnrerencion de agua libre y, alguns veces, el desarvollo de hipona- tremia por dilucion. La paracentesis terapéutica slo elimina de formu temporal el liquido; [a ascitisrecurre con rapide yse wuelve neresoio eliminar el liquido en varias ocasiones. F.rrconutr es patos ste trend ‘thePoint.wrw.com/espanol-Hinklo14 Derivacién portosistémica intrahepatica transyuguiar La detivacion portasistémica intrahepstica transyusular (DPIT) todo, mejora fa respuesta renal al watamiento diuréticoy pre viene la recurencia de acumulacion de liquso (Lee y Moreau Nusrat eval, 2014). Ese procedimiento es un tatamiento efcaz para la aseits resistence al watamiento. Sin embargo, debido a tan mayor riesgo de encefalopaiay el alto coste de la DPIT en comparacin conte parecentesis de gran volumen con albimina, tucks lo corsideran como una trapia de segunda linea para Jn aacts revstente al tratamiento que se mantiene a pesa dela terapia médica (Lee y Moreau, 2013; Nusrat ct al, 2014) Debida a que el desarrollo de aces en pacientes con cirrosis se asociacon un indice de mortalidad del 5%, cualquier paiente {que se considere como candidato para trasplante de higado debe ‘eferise para DPIT sil paracentesis est containdicada, Looe iaquieréo elhigado al higado porta Figura 49-8 » Dervacion portosistémica intrahepética transyugular Se inserta una endoprétesis en la vena porta por medio de un caté= ‘er para desviar el fhjo sanguineo y reducir la hipertension portal.1388 UDAD 11 Funcén metaedi y endocina La ascitis rambign se puede tatar mediante la insereién de una derivacidn peritoneovenosa para relist el liquide ascitico dela cavidad peritoneal aly cireulacicn sisémica através de un caterer xlominal y uno toricico que drenan en la vena cava superior & través de una valvula unidireecional (Chen, Ge, Huang, etal 2014; Lee y Moreau, 2015). No obstante, este procedimiento se ust en raras ocasiones gracias a a disponibilidad de rerapias mas nuevas yeficaces, como I DPIT. Atencién de enfermeria Sise admite aun paciente con ascitis por disfuncion hepatica, las medidas de enfermeriaincluyen lavaloracion y registro de ingresos Yyegreos, perimesro aclominal y pexo diario para valora el estado dle los liquides. El personal de enfermeria supervisa de cerca el estado respiratorio debido a que grandes voltimenes de iis pte den comprimir la cavidad torécicae inhibi la adecuada expansion pulmonar. Ademis, se vsilan las concentraciones de amoniaco sérico, cteatinina y eleetdlitos para valorar el equilibrio electeoll- la respuesta al ertamientoy los indicadores de encefalopati cid ofa, Capacitacion de los pacientes sobre ig el autocuidado Es probable que el paciente rratado por ascits sea dado de alta con cierta acumulacion de liquidos atin presente, Antes del Ira hospitalaria, el personal de enfermeriaensefa al paciente ys familia el plan de tratamiento, el cual incluye la necesidad de ev tar toda ingesta de alcohol, Ia adhesin a una dieta baja en soi, ‘tomar los firmacos seviin se presciben y verificar eon el médica antes de tomar cualquier medicamento nue. Los euidados ad cionales del paciente en el hogar se muestran en el cundro 49-4 een REs GEL ks x EEZBRANS “raterionto dol esctis ‘Al completar Is espacitacin el paciente 0 ol cuidador seré capaz do: Incicar al papel que tion a asc yeu tratamiento an e funcio- amiantofsi.6pio Gel paciente atvdades davis cia, actividades que realza de forma ncenencinte, oes, eaciones y espittvalad ‘ Mencionar el nombre, dosis, efectos acversos, recuencia y rogra rmacion de los medicamentos ‘Descibirls reacclones,elatos adversosy parémetos cel trate misnto diureteo + Sustentaraimportancia de esting los antinfamstorios no este roideos, medeamantes que contenen aloahe (pe araces pas [a tos, atibitcos o antacicos que conten sa. + Elogr una deta adecuada. que sea compatible con la prescriacion lati y las ecomendaciones del mscico. ‘= Explicr el empieo de sustivios Gola eal que deben ser aproba- os por al medio, + Incgaiaimportancia de pesarse dvimente y evar un registro Sia con din, "+ Mansne el registro caro del peso ientiicar ls objtvos de pércida do pose, + Registrar as varaciones de peso (pércdas 0 ganancias) que ‘eben Serinformacas al mason. + Identical razones para resting los iqulcos (se requir) dar ‘sguimiemo y registrar caro sus ingress y egrsos, Atencién continua y de transicién Se puede aria una deriv para teen dolla Sieciclioertcios wnssiayse Lavin dag Ill penal de eoiemera vl ioe cambio onal a peso, perimetro abdominal, piel y estado cognitivo y emocion’ {fates El penonal de tferoera de scons dopa tab lento de how a dponblidad de econ ‘espera clsepucicnn ol plan de ucmiemn ie Gs ela o fins faniegene al pao'daro, insactasl Gre pet pcan eae ape icant cee) Es impor vloarel coreg dillon de nmin dl pacer ou cpucidad parson fl eas cules SIS ead ae Hore cheek Socata ime Pearce Rete eee danas Venas varicosas del eséfago Las venas varicosis esofigicas estan presentes en el 30: pacientes con cirross compensada yen el 60% de aquellos forma descompensada al momento del diagnéstica (Lee y Morea, 2015: Satapathy y Sanyal, 2014) (ase la seccidn de cittois fica para informacidn adicional) de ls cobservadas en los pacientes eon hepatopatta grave, aumentan by probabildad de hemorraia y péndidasigificatva de sancre son la fuente mts p importante ‘de sangrado POR MSTNTT HON DOMICILIARIA. “+ Mantener un registro lara d los ingresosy egresos de liguidos. + Identiicar los cambios on os ogresos de iquidos que deben se informacos al méico (pf, reduccion de ia cress) + idantiicer la necesidec Ge resting en su totalidad et consumo de ‘alcoho! cuando esto eas crico para su bianesta Expliear eb contactar a grupos como Alzondicos Anérimos ‘otras oxgrizaciones similares i 2910 indlesdo, + Demesrarcémo se debe inspecciona”y culca la ple lvl la 1+ '36n sobre prominencias 6seas por medio de cambios postures Ta.camasilaycisminulr sl edema con cambios de posi Icontiier fe sgnoe y sntomas tempranas de complleacones {ncetelonata,pertontis bactvane esponténes, deshiratacicn ‘anomalas electoiica, azoeria). ‘Saber céme hacer del coracimienta del médico sus Gudes y ‘comptcacionss. ‘Conocer as fechas yhorarios que deben programarse para acuse 2 clas de sogumionto, tapas y ena. Inter redes de apoyo (po). amigos, fmiare, grupos de _sp0¥o, cuidadores, comunidad de a rligén que profes). Identifier ls necesisaa Ge proracion dela salud, provencién | ‘enfermedades y actividades de deteccon.alo] Ane. ado ional lai x03, ‘seul fads ark "pax, ne leu eh onl, epi au esas te CAPITULO 49 Valoracén y ratamianto de pacientes con hepatopatios leper i erties, yes una de las rails casas de mere en pacientes co ccs La mortal Seg peneralaociada con los epsedios desangradovaricoso amido ag 240%. El indice de mortalidad aurnent con la incapact $5 para controlar cada episodio hemorrigico y fa aparcion de i jarado precos (Lee y Morea, 2015: Satapathy’ y Sanyal, 201) reatcientes que sobreviven al primer episodio de sangrao tie toto riesgo muy ato de sangrado recurrente (70%) y muerte Fi2s0e%) (Lee y Moreau, 2015; Satapathy y Sanyal, 2014), Fsiopatologia Las varices esoftgicas son venas dilatadas y ondulantes que por syarsents dey la vena port, la san are versa del eubo digestivo y del bazo busca una sada através {Piaciulacin colaeral (nuevas via para el regreso de la sangre STaausicula derecha). El efecto es un aumento dela presi, sobre tol en los watos de la capa submucosa del esSfago inferior y en teparte superior del estomago, Estos vasos colateraes no son muy dls sangran con facilidad Tas ens varicosas hemorragicas del esofago ponen en pel lavida y pueden ocasionar un choque hemorrigico que produce i bral, hepatica y renal. A su ves Hicertension portal (eausada pola resistencia ‘alfgo yunineremento en {3 enrada venosa pois) ‘ Desarrollo de un gradients do presin de 12 mm Hg ‘Omas ona ven porta y a vena cava ‘nl (rasente co presion poral) ‘ ‘Se deserlanvenss colterals por i slovadepres.on ‘al sista portal en ls vanas Sst6¥cas de lex _esotégen pov hemoroidaly vont ape ’ ‘se forma vasos vaicosos anéralos en ‘usiglera das ubtescones artcores 1 Los vasos se pueden romper causando tuna hemoragia que pave an polgr a vce ‘Sotaoiess. Patogenia de la hemorragia en las venas varicosas 1389 1s venas dilatadas no causan sintomas, in embargo, sila presién portal aumenta de modo pronunciado y la mucosa o las extract ‘ocurte una hemorragia masiv. ‘medicamento que erosione fa mucosa esofigica 0 interfiera con Ta replicaciOn celular también pueden concribuira la hemorragia. Manifestaciones clinicas refer estar presentes los signes y sintomas de chogue (piel fia, hnaimedda, hiporensidn,taquicarda) (sda el cap. 14). Valoracién y hallazgos diagnésticos ‘Orta herramienta de diagnéstico puede detectar venas varicosas en el esofago, pero no susitaye a la endoscopia, a menos que esta prueba no pueda realzarse, Laendoscopia estindar es superior a la videocdp- Sula para el diagnéstico de esta enfermedad (Goldman y Schafer, 3015; Lee y Moreat, 2015). Debido 2 que la incidencin de venas varicosis es del 50% en los pacientes con cirrosis, e recomienda ‘gue éstos se sometan a una endoscopia de dereccidn precor. Silas Yenas varicosas no son detectadas en una endoscopia inicial, la prueba debe repetirse en 23 afios en un esfuerzo por identificar {rata las venas varicosas grandes, que son las mas propensas al Eangrado. Sis identifican venas varicosas pequetias en la endos- copia inizial la prueba debe repetiese en 1-2 afos (Feldman, etal. 2015, Lee y Moreau, 2015) on La endoscopia inmestiata (easel ep. 43) se indica para identi carla causa y el sitio de la hemorragia por lo menos el 30% de los pacientes con sospecha de hemorragia de varices esofigicas pre- Senta stngrando por otra causa (gastritis, tilera) (Lee y Morea, 12015). El apoyo de enfermeria es esencial durante esta experiencia, ‘a menudo estresnte, Una vigilanciacuidadosa pul detecta sig ros empranos de aritmias cardiaeas, perforacion y hemotrai ‘Después de la exploracién no se administran liquidos hasta que se recupere el reflejo nauseoso del paciente. Se pueden emplear pasillasy irgaras para alivar el malestar de la garganta Sila condicidn fisicay el estado mental del paciente lo petmiten, Sil individuo presenta una hemorragia activa, no se permite lx ingesta oral se le prepara para procedimientos diagnésticos y rerapéuticos adicionales, Mediciones de la hipertensi6n portal Se puede sospechar hipertensidn portal si se deectan venas abdo- ‘minales dilatadas y hemorroides. También se podria presentar tun bazo palpable y crecido (esplenomegalia)y ascits. La prsion, ‘yenosa portal se puede medit de forma directa o indirecta. La rmedicion inditecta del radiente de presin dela vena hepatica es tl procedimiento mas freeuenre. La medicion requiere de la inser- cidn de un catéter con un balén en la vena antecubital o femoral El caréter se avanza bajo fluoroscopia 2 una vena hepitica. El Tiquido se infunde una ver que el cater esti en posicion para1380 UNIDAD 11 Funcion metabdea y encocrna inflar el bald. Se obtiene la presin “en cua” (similar a la pre sion en cua o enclivamiento de la aereria pulmonar) mediante Ja oclusién del flujo sanguineo en el vaso; eambién se mide la presisn en el vaso no ocluid y se obtiene el gradiente de presion ‘venosa hepatica (GPVH). Un GPVH por encima de 10 mmHg indica hipestension portal clinicamente significatva (Abraldes, Sarlieve y Tandon, 2014), Aunque los valores obtenidos pue- den subestimar Ia presion portal, esta medicin se puede tomar fen varias oeasiones para evaluar los resultados del tratamiento (Bloom, Kemp y Lubel, 2015}. ‘La medicin directa de la presion de la vera porta se puede obtener pot varios métodes, Una mediciin directa requiete la fnserclén de un catéter en la vena porta © en una de sus ramas (Bloom, etal, 2015). La medicion endoscdpica de la presion den- ‘to de las venas varicosas se utiliza s6lo en conjunto con la escle roterapia endoscdpica(udase adelante para mas detalles). Pruebas de laboratorio Los estudios de Laboratorio pueden incluir varias pruebas de funcion hepatica, como aminotransferasas stricas, bilirubina, fosfassnalealina y proteinas séricas. La esplenoportografia, que incluye radiografias en serie o segmentaras, se utiliza para detec tat la citculacion colatera extensa en los vasos esoiigicos, lo que indica a presencia de venas varicosas. Otras pruebas son la hepa toportogtafiay angiografa celica, Estas se reaizan por lo general en el quirdfano o en radiclogia ® tratamiento médico [La hemorragia de las venas varcosas esofigicas es una urgencia medlica que puede levar con rapide: a un choque hemorrigico, El paciente se encuentra gravemente enfermo, requiere atencién ‘médica intensva yexperta de enfermeria, y por lo general se trans fiere a la unidad de cuidados intensivos (UCD para una vigilancia mds estrecha y una mejor atencién. En el eapitulo 1¢ se muestra tuna referencia ms amplia sobre la atencion del paciente en estado de chogue. Se valoa Ia gravedad de la hemorrayiay se vgilan de forma continua los signos vitalesen caso de hematemesisy melena. Debido a que los pacientes con hemorragia de venas varicosas| esofigicas tienen pérdida del volumen intravascular y esti suje tos a un desequilibrioelecrolitica, se proporcionan liquids ix, clectralitos yexpansores de volumen para restaurarl volumen de Tiquidlos yrestiuir los elecasitos. Tambien se puede requeri lz transfusion de hemoderivados. Se debe tener precaucidn al reintegrar el volumen de manera que no ocurra hidestacisn excesiva, porque esto podeia elevar la presidn portal yaumentar la hemorragia. Por lo genera, se into- sluce una sonda urinaria a permanencta para permitir [a viglan- cia frecuente del volumen urinario. ‘Aunque se utiliza una variedad de abordajes farmacologicos, cendosespicosyquiriegicas para tratarla hemorragia de venas vari cosas esofigicas, ninguna es ideal y casi todos se asocian con un riesgo considerable para el paciente. Es preferible el catamiento ico debido al alto indice de morealidad en la cirugta ‘para controlar la hemorragia y por la mala éondicion fisica del paciente debido a la disfuncion hepatica grave. Tratamiento farmacolégico (Cuando se sospecha el sangrado de venas varicosss, se adminis: tan fitmacos vasoactivos de forma inmediata y antes dela endos copia (Satapathy y Sanyal, 2014). En el paciente con hemorragia activa, los medicamentos se administran al inicio, ya que ésts se pueden obtener yadministrar mis rapido que otros tratamiento. Eloctréotido, un andlogo sintetico de la hormona somatoseatina, es efcaz el dsminucion del sangrado de varie eo Siete de lon efectos vezoonstctores de a vsopresina. Daal Sta perth deeply seas ol octloao te consi trannfen de deci pa el conta inmedeto del spe iroanas eric Est pedi chen vuctsenataa trplenca acca ania libercin de gicgin sesh tan principalmente para el tratamiento de la hemorragia acti, | Con el octestido, los efectos adversos son raros, pero Fede py sentarse hipoglucemia leve y célicos absiominales (Sarapaty Sanyal, 2014). La vasopresina puede ser el férmaco inicial det a situaciones de urgeneia, porque produce conscriceidn dell bid antes, a citculacion esplénica incluye la irigaciOn sana, nea arterial y el drenaje venoso de todo el cubo digestivo, dee el esbtago distal hasta el recto medio, incluyendo el higado y¢ baro. La vasopresina constrife les venas esofigicas distales yy sistricas proximales, con lo que reduce el flujo de entrada als tema portal y, por lo tanto, le presion portal. Los signos vite yla presencia o ausencia de sangre en el aspirado gistrco ing, can sila wasopresina ha sido eficar. Es necesario vgiar el ingress yy egreso de liquidos y las concentraciones de elecr6litos debids a que se puede desarrollar hiponatremia y la vasopresina puri: tener un efecto antidiurético. La arteriopatia coronaria es una contraindicacién pars ¢ ‘empleo de vasopresina, porque la vasoconstricién coronaria « lun efecto adverso que puede precipitar un infarto de mioeas, La combinacisn de vasopresina con nitroslicerina(administad, por via is, sublingual o transdérmica) es eficaz para reduc ¢ prevent ls efectos adversos (constriccin de ls vasos coronas ¥yangina) causados por la administracién exclusiva de vasopre sina, Los efectos adversos incluyen isquemia miocandics y de cextremidad, asi como arritmias cardiaeas por lo tanto, favo presina se uilisas6lo en situaciones de urgencia o cuando oro farmacos, como el ocredtido, no estin disponibles. Este medicr ‘mento debe administrarse con un seguimiento muy cercano dd paciente Satapathy y Sanyal, 2014). El propranolol y el nadolol, Prblogueadores que dismine yen [a presidn portal, som los firmacos utlizados con mae frecuencia tanto para prevenir un primer episodio hemorrsio ‘en pacientes con venas varicosas conocidas como para prevei tuna nueva hemorragia James y Liou, 2015; Lee y Moreau, 205 Low, 2014; Tripathi y Hayes, 2014). Los Brbloqueacoses hss lemostrado reduicir de forma efica: el riesgo de hemorrasia si ‘cosa y su mortalidad asociada (Barrera, Zihiga y Arress, 20151 Estos firmacos no deben urilizarse para la hemorragia azuds de ‘yenas varicosas, pero son tna profilaxiseficaz contra tal episod [Los nitratos como la isosorbida bajan la presion portal median venodilatacién y disminucién del gasto candiaco, y se puedl= templear en combinacisn con los Pbloqueadores para reducie riesgo de hemorragia de venas varicosas (Bloom, et al, 2015: y Moreau, 2015). Aunque en la actualidad es utlzado con menor frecuencia, procedimiento puede emplearse para controlar fa hemor: forma temporal y estabilizar alos pacientes con sangrado mash antes de implementar oro tratamiento definitivo (Feldman aL, 2015; Liou, 2014; Sacapachy y Sanyal, 2014), ‘uando esti indicado, el taponamiento con balbn pusit resultar exitoso; sin embargo, existen algunos riesgos inheren®* El desplazamiento de la sonda y el balén inflado ala bucofait pueden causar obstruccin dela via aére yasfxia, lo que pone arterial esplenico y disminuye la presion portal. Como se dees |cany [| aig la vida. Esto puede ocutir si el paciente ira de a sora Seba [ Sreror o por malestar.Tambin puede deberse a la roara del ema Blsnr'stico, lo que hace que el balén esfigico se mueva hacia feds | Pvcoiaringe. La ronurasibita def balon causa la obstruccin vis abreay la aspiracion del contenido gastico hacia los pu Se orion ison debe pore ates dla neon Mr alsminuir este riesgo y garantizar que el balon se mancenga fa, Este procedinento se asoca frecuente-nente con la asp tnfjon de sangre y secreciones hacia los pulmones, sobre todo en {unte comatoxo 0 con estupor La ineubacién endotrayueal sn nse fon del son prorge i ia rea ym aie el riesgo de broncoaspiracién, Puede ocutcr uleracion y Aetons de ia maiz, lx mucosa del estémago o el esSfago si se Joa le sonda pos vn lpso profongado o si se infla por mucho empo oa una presi6n muy elevada, Esta teapia es uiisada por Ue periodo breve para conteolar la hemorragia, s6lo mientras se {omplea el tratamiento de la urgencia y se implementan las tere gin definicivas (de peferencia en menos de 12 h) (Liow, 2014; Saeapahy y Sanyal, 2014) © ui acti, deme ahs leche esc angut desde love sys alse sites > inde verso bide >uede E Alerta de enfermeria: calidad y seguridad te que se trata mediante taponamiento con balén debe parmanecer bajo estrecha observacién en 'a UC! debico m4 airesgo de complcaciones graves. Se debsn tomar precau- rae ones para garantzar que el pacente no tre 0 muava de forma ah Ineavertd de a sonda, ope dels Las medidas de enfermeriaabarcan el euidado frecuente de boca nari El paciente debe tener alaleance pafuelos desechables para las secreciones que se acummulan en la boca. Puede ser necesaria la vse f)spiraion oral para eliminar esta sececiones, oe ‘Aungjie el raponamiento con balon detiene la hemorragia en sig, | 30% delos pacientes la hemoraia eure en 70% de os fasos, por Io que se requieren ottas modalidades de tratamiento, como excleroterapia o ligadura (véase mis adelante) (Feldman, tt al, 2015, Satapathy y Sanyal, 2014). Una ver que se desinflan los belones ose elimina la sonda, se debe valorar al paciente con feo | fru deido a elenado rego de Remora ecient nie Escieroterapia endoscopica tn | En iescleroerapia endoscpin ig. 4910, 0 mesons elo Gat | stance noes in meicamento eerste (Bey morte de sod, oleato de etanolamina, tetradecil sulfato de sodio 0 etanol) a través de un endoscopio de fibra éptica en las venss ‘arcosas hemorragicas del es6fago o junto a éstas para actvar la trombosis y eventual esclerosis (Lee y Moreau, 2015; Feldman, lade odio. sre Lee _/ Endoscope Essa ade Acuia para lainyeccion| rede ee Flours 49-10 © Esclaraterapia endoscépica 0 por inyeccién, Al oa inyectar un farmaco esclerosante dentro las vers varicosas del fsciago por macio de un endoscopio, se genera trombosis y Bos on terermente ascleosi, obiterando las venas vaticosas. CCAPTULO 49 Valoracion y tratamiento de pacientes con hepatopalas 1391 ex al, Liou, 2014). El proceso de escleroterapia causa inflama- tién de la vena inwolucrada con la eventual trombosis y pérdida ela hu del vaso. El procedimiento se utiliza con éxito para tratar Ta hemorragia digescva aguda, pero no se recomienda como tra tamiento de primera lines para la prevencion del primer episodio 7 los subsecuentes ce hemorragia de venas varicosas en donde se haya realizado ligadura endosedpica de venas varicosas (LEV), tambien conocida como ligadura con banda elstica (se analiza pos teriormente) (Lee y Moreau, 2015), ‘Despues del tratamiento para la hemorragia aguda, se debe cobservar al paciente para detectar hemorragia, perforacion det fesofigo, neumonia se aspiraciSn y estenosis esoigica, Después el provedimienta se pueden administrar antiacidos, antagonis- tas de los receptores de hiseamina 2 (H.), como la cimetidina, o inhibidores de la bomba de protones, como el pantoprazol, para contrarrestar los efeetos quimicos del farmaco esclerosante en el ‘es6fago y del refluj dcido asociado con el tratamiento. Ligadura endo: (con banda co pica de vena: En la ligadura con banda elistica (fig. 49-11), se introduce un cendoscopio modificado equipado con una banda de goma elas fica a través de un conduct para llegar directamente a la vena taticosa que se va.a ligar. Después de que la vena varicosa es aspirada con [a punta del endoscopio, la banda de goma se des za sobre el tejido, causando necrosis, ulceracion y finalmente el cdesprendimiento de la vena. La ligadura de las venas varicosas es similar a la escleroers: pia endosedpica respecto a su efiacia para controlar la hemo- ‘ragia aguda. Comparada con la esclerorerapia, la ligadura de las ‘yenasvaricosas también reduce de manera importante el indice de ‘una nueva hemorragia, mortalidad y complicaciones relacionadas ‘Aglcador de succion Vena varicose Banda elastic Esblago sin el endoscopio Vatice esprendida Banda de ligedura curs 42-71 © Ligadura endoscépica de venas varicosas A. Se esliza una banda eldstica para lgar la vena utiizando un endos- opi. B. Se produce necrosis la vera varcosa se desprencle.1392 —_umioAn 11 Funcion metaboica y endocrina con el procedimiento el nmero de sesiones necesarias para erra slicar las venas varicosas. La ligadura esofigica con banda reer plazs a la escleroterapia como el eatamiento de eleccion para las ‘venasvaricosas esofigicas. Las complicaciones incluyen ulceracisn superficial y disfgia, malestartransitorio en el trax y, rama ves, stenosis esofigica. La ligadura con banda, en combinacién con ef tratamiento farmacolégic, podria ser mas efiaz que la monote ‘pia (una forma Unies de tratamiento) para tata la hemorragia aguda. La LEV se recomienda para pacientes que sufren hemo- ‘raga vaicosa mientras reciben tratamiento con Ploqueadores y para aquellos que no pueden toler estos firmacos (Lee y Moreau, 2015; Liou, 2014), vaci6n portosistémica intrahepatica transyugular Este procedimiento est indicado para thatarahemorragia varicoss agua resistenteal tratamiento farmacolesico o endoscopica (ase la fig, 498). En el 10-20% de los pacientes en quienes no fueron cexitoss la ligadura con banda de ungencia, la escleroterapiay los farmacos, la derivacin portosstémica intrahepatic transyugular (DPLT) puede controlar de manera eficas Ia hemorragia mediante ‘una ripida disminucidn de la presin portal. La DPIT con cubierta dle politerafluoroetileno esc indicada para los pacientes con cirto sis que wuelven a sangrar despuds de la endoscopia (Lee y Moreat, 2015). Las complicaciones potenciales incluyen hemorraga, sept ‘emia, insuficiencia cardiaca, perforacion de 6rzano, trombosis de derivacidn e insuficiencia hepitica progresiva, | uso de adhesivos tsulares y pegamento de fibrina colocados dle forma endasespica ha sido exitoso para el tratamiento de venas varicosas gisricas y esofigicas. Tambien puede usarse una endoprotesisexpansible de forma eficar con el mismo objetivo. Estas tecnologias novedosas requieren de estudios posteriores para determinar su papel en el tratamiento de la hemorragia por vvenas varicosas esofigica (Lee y Moreau, 2015; Liou, 2014) Se han desarrollado varios procedimientos quirigicos para tratar las venas varicosas esofigicas y reducir el sangrado reincidente, pero.a menudo tienen un riesgo significatvo. Las intervenciones ‘que se pueden emplear para traar las venasvaricasas exofigicas son ligadura directa de las venas varicosas, derivaciones venosas espe norrenales, mesocavas y portocaas para alviar la presisn portal, Y corte transversal esofigico eon desvascularizacion. Estos proce dlimientos son controvertides y atin continian los estudios sobre su eficaca y resultados elinicos. Lo que se sabe hasta ahora es que son muy eficaces para controlar Ia hemorragia varicosa, Se puesen considerar como tn tratamiento de segunda linea (de rescate) para los pacientes en quienes fracasaron los dems tratamientos, que ‘no son candidatos para el erasplante de higado o que requieren tn procedimiento intermedio hasea el asplante. Existe una elevada incidencia de encefilopatia despues de los procedimientos quinit: sicos de derivacion, y las estadisticas de morbilidad y mortaldad ppermanecen elevadas (Lee y Moreau, 2015). El procedimiento de DPIT retmplacs en gran medida el uso de las derivaciones qui rirgicas de descompresin y los procedimientos de ligadura; sin embargo, ests intervenciones alin pueden utilzarse en ciertos ‘casos pata el tratamiento de las varies esofagicns. i6n quirirgica La descompresi6n quirryica dela circulacion portal (ciugia de derivaciGn) puede ser empleada para prevenir un episodio, dle hemorragia de venas varicosas. Aunque detiene la hemorra- A. Sistema normal B_ Dstvsc sar terminoitarg Higaco — vena Vena pots eapiéica Vera resal — itor Vena cava interior Vera mesentrica © Demacién cesplenorenal D_ Dedvacitn mesocaa injero en" wa 49-42 * Dervaciones portesistémicas. A. Sistema poral normal. B-D. Ejemplos de devvaciones poralss para recur @ resin portal ia, ls estadisticas de supervivencia y encefalopatia son peors {que con otras medidas preventivas como el procedimienro DPTT, cuando es empleado como proflaxs, y que la cinugia de derive con, que ha sido abandonada para este fin en gran parte da mundo (Lee y Moreau, 2015; Nusrat, etal, 201). Una de ls alternativas quirirgicas de derivacion (fig. 492) cs la esplenorrenal distal, que se hace entre la vena esplénic y a vena renal izquierda después de una esplenectomia. Li lerivacién mesocava se puede realizar mediante la anastomie sis de la vena mesentériea superior al extremo proximal 0 a un lado de [a vena cava con material de injerto. El objetivo dela erivaciones esplenorrenal y mesocava es disminuir la presién portal al ener que drenar sslo una poreiGn de la sangre venos, el lecho portal por lo tanto, se consideran derivaciones selee tivas, El higadlo continda recibiendo algo del flujo portal vs puede reducir la incidencia de encefalopatia. Las derivaciones pportocavas se consideran derivaciones no selectivas debido a que dlesvian todo el flujo poreal ala vena cava mediante una anasto mosis rerminolateral o laterolateral. Estas cisugias son extensas y no siempre resultan extost debidlo a la trombosis secundaria en las venas empleadas part la derivacion y a orras complicsciones(p.¢), encefalopatia, nse ficiencia hepatica acelerada). La eficacia de estas intervenciones ha sido escudiada ampliamente. Todas las derivaciones tienen tuna eficaca similar en la prevencion de la hemorragia de venas ‘aricosas recurrente, pero pueden causar deterioro adicional de la fancion hepatica y encefalopatia, Las derivaciones porte parciales con injertos de interposicion son tan eficaces como las ‘otras derivaciones, pero se asocian con un indice més bajo de cencefalopacia. (Doherty, 2015: Townsend, Beauchamp, Evers, tal, 2016). La gravedad de Ia enfermedad! (a partir de una clase ficacién como la dl sistema Child-Pugh, que se revisa més ae lane) yl posibilidad de un futuro trasplante de higado, guian ftCAPITULO 49 Valoracion y tratamiento de pacientes con hepatopatias sso del tratamiento. Sila causa dela hipertensién portal es Soe sindrome de Bud-Chiae(arctetizado por hipertension feo ceca calsada por tombs hepatic eno) Uo ‘Rfop na obstruct, se puede reals una deriacion portocate eet criclar (atl fg 49-12) La deivacion mesoauriculr 1FEguiee evando la vena cava infrahepitica ext erombosada Dpccesita hacer una via ler pesvascularizacién y corte transversal Enel eatamiento de urgencin de la hemorragia de vena vatico ‘or han empleado los procedimientos de desvascularzacisn y forte cransversal con grapadora quiftrgica, para separar el sitio imovvisico del sistema portal de lea presion. El extremo infe- fir del es6fago se alcansa a través de una pequefaincisién de pestrostomia; [a grapadora permite la anastomosis de los extre- fnos seccionadas del es6fago. Sin embargo, exist iesgo de que la femorragia vuelsa a presenrarse y los resultados de estos procedi- ‘mientoswarlan entre las poblaciones de pacientes. a 1071 de entormerie: cided y seguridad Les procedimlentos quirirgicos no alteran el curso de le hepstapatia progresiva y la hemorragia puede recur con- forme se desarrllan nuevos vasos colaeraies. El riesgo ce comolicaciones (choque hipovolémico 0 hemorragico, ercefalopatia hepatica, desequilibri electrolitica,alcalosis mmeicbéliea y respratora, sindrome de abstinencia de alcoho! yer convulsivas) es elavace, Atencién de enfermeria Livaloracisn de enfermeria incluye el seguimiento de la condi cdi tsca del paciente y la evaluacién de las respuestas emociow Tales y desu estado cognitivo. El personal de enfermeria revisav Nocaigades de atamient" Intrvenciones de entermaria 1393 registra los signos vitales yvalora el estado nutricional y neurols- sico del paciente, Esta valoracion ayuda ala identticacion de la encefalopatia hepatica (wase més adelante) ‘Si ests indicado el reposo completo del esofago debido a fa hemorragia, e inicia la alimentacion parenteral. Por lo general se inicin la aspiracion gistrica para mantener al estémago tan vaacio como sea posible, y prevenir el esfuerzo y los vomitos. El paciente a menudo se queja ce tener mucha sed; lo que se puede aliviar con higiene oral frecuente y esponjas hhimedas en los labios. El personal ce enfermeria vigil de forma estrecha la pre-, sin arterial. A menudo se indica el tratamiento con vitamina K yy maltiples transfusiones de sangre debido a su péndida. Un fentomo tranquil y en calma puede ayudar a aliviar la ansiedad Gel paciente ya reducie su agitacicn. La hemorragia en cualquier parte del cuerpo prowoca ansie- lad, lo que se traduice en una crisis para el paciente yu familia. Si el paciente ha sido un consumidor excesivo de alcohol, el deirio secundario a la abstinencia puede complicar la situacin. El per- sonal de enfermeria proporciona apoyo y explcaciones acerca de Tas intervenciones médieas y de enfermeria para preparar tanto al paciente como a su familia, Lo anterior se debe a la dificulad que Eonlleva observary sobrellevar dichos procedimientos. La visila- Cia estrecha del paciente ayuda ala deteccin y tratamiento opor tuino de las complicaciones. Las modalidades de tratamiento la atencin de enfermeria para el paciente con hemorragia por venas vvaricosas esofigcas se resumen en la tabla 492. Encefalopatia hepatica y coma La encefalopata hepatica, oencefalopata porosistémica, es una com plicacion de la hepatopatia que pone en peligro la vida y que se presenta cuando existe insuficencia hepitica profunda. Los pacientes con est padecimiento no tlenen signos evidentes de la enfermedad, pero si resulesdos andmalos en las pruebas neurop- sicoldgicas (Ellul, Gholkar y Cross, 2015; Lee y Moreau, 2015; Modalidades terepéuticas y atencién de enfermera para el paciente con hemorragia de venas varicosas del esbfago Nesicaes vo gorges ‘Tesament amacolgio FrprinoloV/naelel Voopreing yer en busca de ls efectos adverce del propo y ni: inci de a i dons alerate a emorrgi ¥ Se aeons angina Ge puede peri nitogice Obscene tid dlp, ‘in pata posenio ttre fat ecu) Ovid Tessin de alot san nossa de wena varconss Dassason porte neaestce ‘evar Tiponamiento con El. ‘Vier pra evar bronssprsn peforaci del etagoy recurenca Apo al seme dort atamient> Speeeat ey coe ‘Obserr en bucs de curs de engra perforcn Jl sino ‘Obserasepretnta de mie sind 0 sgos de inion ‘Esplcar bvemente el proceinient al pent prs conseguir coopers a nerdy mance Ta son de eponamiene sigce/ttgssy pata reluc tenor hcl proceinionts Viel cechameres pa dear ol dessin oe Je ls onda conn sulsecente obstruct “elas area y broncowspracin Brinda iglene on unt ocaades aos Darcie porosiemin COlserar en buss de desirolo de ensilopatiaportscitumic (sao men aero disfuncin neural od) inulin hepatic yrecencia dehemoraia Require de mencln de frre exer interior un tempo proongndo UUpur qingica de vena varios Com ranmenalde fgo 9 desscularnion Vilar en buss de recurs de sna Ofuerar en bua de esurenc de sangre Proposer cud psoracorml ‘ch modular pon wi ema sis ode frm muenil Toma de ekiman Mz Peta LS. y Bend L015. Shiner en’ rst er das 0 Flap, PA Saunders Ever1384 UNIDAD 11 Funcion matabsica y endocrine Nusrat, tal. 2014), La encefalopatia hepética nneuropsiquistrica de I insufciencia hepatica as ada con hiper tension portal yderivacion de la sangre del sistema venoso portal a lacirculacidn sisémica (Ellul, ex al, 2015; Lee y Moreau, 2013), Esta forma metabolica reversible de la encefalopatia puede mejo- rar cuando se recupera la funcin hepética. El inicio a menudo «8 insidiosoy sui, por lo que al principio la enfermedad se lama cencefalopatia hepatica sublines 0 minima Fisiopatologia A pesar de la frecuencia con la que ocurre la encefalopatia hep tica, su fisiopatologia exacta no esté del todo difuicidada (Ellul, ex al, 2015). Detris del desarrollo de la hepatopatia eronica y aguda se encuentran dos alteraciones principales. En primer lugar, la insuficiencia hepética puede generar encefalopatia ddebido a la incapacidad del higado para desintoxicar los subpro- ductos téxicos del metabolism. En segundo lugar, la derivacion portal sistémica, en la que se desarrollan vasos colaerales como resultado de la hipertensidn portal, hace que los elementos de la sangre portal (cargada con sustancias porencialmente tavicas cextraidas de forma habitual por el higado) entren en la circu: lacion sistémica (Ellul, et al, 2015; Lee y Moreau, 2015). El amoniaco se considera el factor etioldgico mas importante para el desarrollo de la encefilopatia. Se introduce en el cerebro y stimula los receproresperiféicos del tipo de las benzodiazepinas cn los astrocitos y, de este modo, aumenta la sintesis neuroes teroidea, lo cual estimula posteriormence la neurosransmision dl Acido yaminoburirco (GABA, gammaaninabutyic ai EI GABA causa depresién del sistema nervioso central, lo que inhibe la neurotransmision y la regulacion sinaptica Ell, eal 2015; Lee y Moreau, 2015) produciendo stefio ypatrones de con. clucta asociads con la encefalopatia hepétic. Las circunstancias que aumentan ls concentraciones de amo- niaco seicotienden a agravaro precipita la encefalopatia hepatica La fuente mis importante de amoniaco es la digestin enzimatica y bacteriana de los alimentos y proveinas sanguineas en el tubo diges tivo. El amoniaco proweniente de estas fuentes aumenta debido a una hemorragia digestva (p. e,hemorragia de venas varicosas esofigias crémica del tubo digestivo), una diera elevada en proce nas, infeccidn bacteriana o uremia. La ingesta de sles de amonio tambien aumenta las concentraciones de amoniaco en la sangre. En presencia de alalosis ohipocalemia, las eantidades excedentes TABLA 49; Etapas de la encefelopatia hepatica y dlagnésticos de enfermeriaaplicables Signoscineosy cambios enol Et dle amoniaco son absorbidas desde el tubo digestivo ak Sik stricta de pian te now yo ttctn de anltccoy como laude neomiceg es el mero de bactents intestinal paces de conver amoniaco (Ellul, et al., 2015; Lee y Moreau, 2015). < traciones de amoniaco sérico que pueden causar enceflgn Ieper acentrsucepublrvon des sks To dratacion, infecciones, intervencién quirtirgica, fiebre y a ftomacoe Gadante, anqlleates soaps ya causa péida deposi), Alguas cass ona iss consntaioneselevads de menganero seco kt 2015, Romerotemes, Maniagnte 7 Jun, 2019, tS cambios en ls tpes de amineicice crelanoe, Tuma nario cena Feldman, eral 2015; Romestin fl tral, 2019, Ls merapeanos son cos ga ince netabolitos toxic re que se excretan por el hi condiciones normales. Los mercaptanos y ott0s “flscs” neue transmisores pueslen ser producidos por una fuente investna | por el metabolismo de las proreinas del higado ¥, con una cin hacion hepitica defectuosa, pueden precipita la encefalopstin de com. do ba Manifestaciones clinicas Los sintomas mas temprancs de la encefalopatiahepitis incluyen cambios mentales menores y alteraciones mottices ppaciente parece ligeramente confundido y desalitado, y mus tra alteraciones en el estado de animo y los patrones ce suet Tiende a dormir durante el dia y est inquieto y con dlurantela noche. Cont 1 progres la encefalopatia hepatica paciente puede tener dificultad para despercary se muestra swe pletamente desorientado con respecto a tiempo y lugar. Con tiempo, el paciente cae en coma y puede presentat convulsione, ise Es vital que el personal de enfermeria entianda las cuatro tapes dela encetalonata hepatica y cules gon aus signosy sintomas habituales. Estos puntos clave, asi come los diagnos ticos de enfermeria seleccionados, se resumen en la table 49. 1 Nivel de consciencia normal con perodos de Taga y eafrisovrein de os pttones esteio dal dienoche 2 Aumento den zomnolenca, desorenacon, ‘somportamient> inapropiao, cambios dl ado de amo, apacon Deseior dela escrtura ya habla para di nr fiusas. BEG normal ‘Asteria, heer hepitico, EEO andmalo son deeeleracion gener Tocolerancia a ats Desuido personal ‘Trasomno de patron de suetio Deteroro dela inerascén sostl Desempeto inti del al [Reo de lesion Confusion agua 3 Eoupor dif de depen ducrme a mayor Aseria, aumento de low refejosendinaios___ Desequllbrio nuiconal parte de impo, confosidn marca, habla profundos rgdet en ls extemidades, EEG Deterorode la ambulcia Incoherente snarsalsmente mémalo Dereon del comonisncin verbal 4 Enestao decom, puede no responders low Autencia deste ausenia de wefejos ee moles dono: EEG, cesomnciogme Lo dno de eer Teformacion toma de: el, Pos 58 Ba ines profandos, acer de extemidades EEG moradaments anda Rico de broncsaspicion Deseo dl igercamibio de gi Deverioro den iced! tule Frozen per lo no, a mato erst to en las etpe era como en a tari LOIS) Sager Rd <as, adie Tees = once alopetig ade, algunos £05 que niles Leva {coms apeans Sone BOE Pun so 19 = La ates Clteo Repco) pune presertase eon | Fors cullopata nepetcn. So ise al parte martner el ‘ie J azo extendido con la mano doblada hacia arriba (dorsifiexién). A newt Fs pcos segundos, la mano cae involuntariamente hacia adelante: stale | egos con poe penn ge corsonn at, la aserins, un aleteo involuntario de las manos, se puede alservar en la etapa Il de la encefalopatia (fig. 49-13). Las tareas simples, como escribir, e vuelven dificiles. Una muestra descr tars hecha a mano o un dibujo (p. ej, la figuea de una estrella) ‘essttacos diarlamence pueden proporcionar evidencia grifica dele progresin o reroceso de laencefalopatia hepatica. La inca pacidad para reprodcir una figuea simple en dos o tres dimen- Sines (ig. 49-14) se conoce como apraxia de construccién. En los eapss tempranas de la encefalopatia hepitica, los reflejos teadinosos profundos se vuelven hiperactivos: con el empeor niento de Ia encefalopatia, estos reflejos desaparecen y las extte- tnidades se pueden tornan flacdas. En ocasiones, se puede notar el hedor hepatico, un olor dale y ligeramente fecal del aliento que se presume es de oti sen intestinal, Este aroma también se describe como similar al ‘kl pasto resign cortado, acetona 0 a un vino viejo. El hedor heptico es frecuente con la cieculacion portal colateral extensa «els heparopatia créni pita ices EL ital Con el sy 498, Four (0.14 Efectos dela apraxia de corsrucién. Con a ence- __. | hozia nepatica progresiva se procuce deteror de la escrtva e ‘eapeciad para br ia simple figura con fora ce este, Con Moreacion Ge: Shaock, 8. Dooley. J. 2002) Diseases ofthe Hr aay ayer (11 ed). Oxford, UK: Backnel Scent. CAPITULO 49 Vaoraci y vatamiento de pacientes con hepatopatas 1395 Valoracién y hallazgos diagnésticos Se utilzan algunos algoritmos de diagnstico y una variedad de pruebas psicométricas para determinar la presencia y gravedad de la encelalopatia hepitica. El electroencefalograma (EEG) ‘muestra desaceleracién generalizada, aumento en la amplitud de las ondas cerebrales y ondas trifascas caracteristicas. El Indice dle supervivencia después del primer episodio de encefalopatia, hepatica evidente en los pacientes con cirosis es de alrededor del 440% en un ato. Los pacientes se deen derivar para tasplante de higado después de exce episodio inicial (Ellul, eta, 2015; Lee y Moreat, 2015; Romero Gomer, eal, 2015) Tratamiento médico El tratamiento mélico de Ia encefalopatia hepitiea se centra ten identificar y eliminar la causa precpitante, si es posible. Se inicia con un tratamiento para reducir las concentraciones de amoniaco, Io que disminuye las potenciales complicaciones imédicas de la cireosis y la depresion de Ia consciencia, y revierte la hepatopatiasubyacente, de ser posible. Es indispensable corre- sir las posibles causas de deterioro como hemorragia, anomalias clecroltieas, sedacion o azoemia (Feklman, et al., 2015; Lee y ‘Moreau, 2015). Se aciministra lactulosa para redutcir los valores de amoniaco serco a travis de mecanismos que atrapan y excre- tan el amoniaco en las heces Poordad, 2015; RomeroGomes, et al, 2013), Son deseables dos o tres deposiciones suaves, pues lo Anterior indica que la laculosa funciona, JB Alerta de entermeria: calidad y segurided Es nacesario vigil al paciente que reciba lactulose, ya que 1 desarrolo de haces claeicas acuesas puede inicer une sebredces dol famaco. Las concentaciones de amoniaco ‘série tambien son cantroladas estrechaments. Los posibles efectos adversos de I lactulosa incluyen disten sin intestinal y clicos, los cuales por lo general desaparecen en cl trascurso de una semana, Para enmascarar el sabor dulce que resulta desagradable para algunos pacientes, se puede diluir con alguna bebida de frutas. Se vila de forma estrecha al paciente para descartar hipocalemia y deshideatacion. No se presciben Otros laxantes durante la administracion de Ia lacealosa debido 4 que sus efectos alteran la regulacion de la dosis. La lactulosa se puede administrar mediante sonda nasogistrica o enema & pacientes comatosos o en quienes esti contraindicada © no es posible la via oral (oordad, 2015; RomeroGomes, etal, 2015). ‘Otros aspectos del tratamiento ineluyen la administracion i dle glucosa pata disminuir el eatabolismo de las proceinas, ade mas de vitaminas para corregir deficiencias y la corteccion de los de vite mina K en el tubo digests. “e onterior probablemente se Jcbe a 'aincapacidad de las células hepécicas para utilizar la viearmra K fin de prexiucit protrombina (Hall, 2015). La absorcién de otras ‘sraminas liposolubles (rtaminas A, D y E)y de las grasas de la dicta cambign se puede deteriorar debido a una secrecio dismi- Dida de sales biliares en el intestino, __ Oro grupo de problemas frecuentes en los pacientes con dis fancisn hepatica cronica grave se debe a una inadecuada ingesta de vieaminas. Estos incluyen los siguientes: * Deficiencia de vitamina A, que ocasiona ceguera nocturna -y cambios en los ojos yen la pie. 1397 + Deficiencia de tiamina, que provoca beriberi, polineuritisy psicosis de Wericke-Korsakoft + Deficiencia de riboflavina, que da como resultado lesiones caracterstcas en la piel y membranas mucoses. + Deficiencia de piridoxina, que genera lesiones en la piel y membrenas mucosa, ai como cambios neurolbgicos. + Deficiencia de vitamina C, que causa lesiones hemorrigicas por escorbuto, * Deficiencia de viamina K, que ocasiona hipoprotrombine- ‘mia, caracterizda por hemorragia espontinea y equimoss. + Deficiencia de aco folico, que da como resultado anemia Debido a estas avitaminosis, la dieta de cada paciente con hhepatopatia crdnica (en especial siesta relacionada con el alcohol) se complementa con vitaminas A, complejo B, C, Ky acido fico Falla, ec al, 2015; O'Shea, Dasarathy, McCullough, etal. 2010) Anomalias metabélicas “También pueden ocursieanomalias en el metabolismo dela glucosa los valores de glucemia pueden ser inusualmente altos poco despues dle consumir alimentos (similar a lo que pasa cuando existe diabe tes), pero la hipoglucemia puede ccurtir durante el syuno debido a Ia disminucign de las reservas de glucsgeno hepitico y la reduccién dela gluconeogéness. Los medicamentos se deben uslizar con pre cau y en dosis relucdas, ya que la capacidad para merabols los es menor en el paciente com insuficencia hepitica Tambien pueden ocurtie muchas anomalias endocrinas en la disfunclin hepatica, porque el higado no puede metabolizar de ‘manera adecuada las hormonas, como los andrdgenos y las hor ‘monas sexuales. La incapacidad del higado datiado para inactivar los estedgencs causa, por lo general, ginecomastia, amenorrea, arrofia testicular, pérdida del vello pabico en el vardn, irregu- laridades menstruales en las mujeres y ozeasalteraciones de la funcin sexual y de las caraceristicas sexuales. Prurito y otros cambios en la piel Los pacientes con disfuncion hepstica secundaria a una obstruc cin biliag, por lo general, desarrollan prurito grave debido a la retencién de sales biliaes. Pueden apazecer angiomas vasculares (© arteriales) en arafa (véas la fg. 493) en la piel de los pacien- tes, casi siempre por encima de la linea de la cincura. Estos son ‘numerosos vasos pequefis que se ven como las patas de una arafa. A menudo se asocian con cirross, en especial en la hepa- topatiaalcohslica, Tambien se puede presentar el enrojecimiento cde palmas (*palmas de higado" o eritema palmar) HEPATITIS VIRICA La hepa wiris es una ince ssttica debi un virus. en tn cual la rotons einflamacin de las cul hepiticas peodie sin co sacs caractristico de cambios cinios,bioguimiens eek tars, eal fecha se a dentificado cinco tiposdefiitwos de inept sca: A, B, C, Dy E. Las hepatitis A yE son similares ‘ened modo de tansmisign (ia fcakoral, en tanto que ls hepa {= B, Cy comparten muchas ouas caracteristics. La hepatitis se tranemite com fciidad, casa una mosh lidad elevada y ausentismo prolongado en la escuela 0 el tre brjo. La hepatitis vrica agus afectaal 0.51% de ls personas en los Estaios Unidos eada ano. En el ato 2013, el virus ce la hepatitis A (VHA) fue responsable de 1781 cases de hepatitis en aquel pais, eon una incidenca global de 0.6 casos por cada