Form SPM (Linmas)

I.
URUSAN PEMERINTAHAN BIDANG TRANTIBUMLINMAS

1) TRANTIBUMLINMAS-SUB URUSAN KETENTERAMAN DAN KETERTIBAN UMUM (TRANTI
A. PENGUMPULAN DATA TRANTIBUM
FORM 5.A.1
FORM 5.A.2
FORM 5.A.3
FORM 5.A.4
FORM 5.A.5
FORM 5.A.6
FORM 5.A.7
FORM 5.A.8
B. PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR TRANTIBUM
FORM 5.B.1
FORM 5.B.2
FORM 5.B.3
FORM 5.B.4
FORM 5.B.5
C. PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR TRANTIBUM
FORM 5.C.1
FORM 5.C.2
FORM 5.C.3
FORM 5.C.4
FORM 5.C.5
FORM 5.C.6
D. PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR TRANTIBUM
FORM 5.D.1
FORM 5.D.2
FORM 5.D.3
FORM 5.D.4
FORM 5.D.5
FORM 5.D.6
E. CAPAIAN TARGET SPM TRANTIBUM (REKAPAN)
FORM 5.E.1
2) TRANTIBUMLINMAS–SUB URUSAN PEMADAM KEBAKARAN (DAMKAR)
A. PENGUMPULAN DATA DAMKAR
FORM 5.A.1
FORM 5.A.2
FORM 5.A.3
B. PERHITUNGAN KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR DAMKAR
FORM 5.B.1
FORM 5.B.2
FORM 5.B.3
FORM 5.B.4
FORM 5.B.5
C. PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR DAMKAR
FORM 5.C.1
D. PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR DAMKAR
FORM 5.D.1
FORM 5.D.2
E. CAPAIAN TARGET SPM DAMKAR (REKAPAN)
FORM 5.E.1
3) TRANTIBUMLINMAS - SUB URUSAN BENCANA
A. PENGUMPULAN DATA BENCANA
FORM 5.A.1
FORM 5.A.2
FORM 5.A.3
FORM 5.A.4
FORM 5.A.5
FORM 5.A.6
FORM 5.A.7
FORM 5.A.8
FORM 5.A.9
FORM 5.A.10
FORM 5.A.11
FORM 5.A.12
B. PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BENCANA
FORM 5.B.1
FORM 5.B.2
C. PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BENCANA
FORM 5.C.1
FORM 5.C.2
D. PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BENCANA
FORM 5.D.1
FORM 5.D.2
E. CAPAIAN TARGET SPM BENCANA (REKAPAN)
FORM 5.E.1
FORM 5.E.2
FORM 5.E.3
SAN PEMERINTAHAN BIDANG TRANTIBUMLINMAS
TIBUMLINMAS-SUB URUSAN KETENTERAMAN DAN KETERTIBAN UMUM (TRANTIBUM)
GUMPULAN DATA TRANTIBUM
PERKIRAAN REKAPITULASI JUMLAH WARGA NEGARA YANG BERADA DALAM RADIUS 0-50 M
PERKIRAAN REKAPITULASI DAFTAR FASILITAS UMUM DAN FASILITAS SOSIAL SERTA ASET W
REKAPITULASI SOP KEGIATAN PENEGAKAN PERDA/PERKADA
REKAPITULASI SARANA DAN PRASARANA YANG DIMILIKI OLEH OPD SATPOL PP
REKAPITULASI SUMBERDAYA MANUSIA YANG DIMILIKI OLEH OPD SATPOL PP (SATPOL PP, P
REKAPITULASI PERDA PERKADA YANG AKAN DITEGAKKAN
REKAPITULASI WARGA NEGARA YANG TERDAMPAK AKIBAT PENEGAKAN PERDA DAN PERKA
REKAPITULASI ASET YANG DIMILIKI OLEH WARGA NEGARA YANG RUSAK AKIBAT PENEGAK
GHITUNGAN KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR TRANTIBUM
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PENERIMA LAYANAN SPM TRANTIBUMLINMAS SUB URUSAN T
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PENYUSUNAN SOP
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PENINGKATAN KAPASITAS PERSONIL SATPOL PP, PPNS, SATL
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN SARANA DAN PRASARANA SATPOL PP
PENGHITUNGAN PERKIRAAN KEBUTUHAN PELAYANAN DASAR WARGA NEGARA YANG TERK
YUSUNAN RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR TRANTIBUM
RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR SPM TRANTIBUMLINMAS SUB URUSAN TRANTIB
RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR SPM TRANTIBUMLINMAS SUB URUSAN TRANTIB
RENCANA PEMENUHAN PERSONIL SATPOL PP PROVINSI
RENCANA PEMENUHAN PERSONIL SATPOL PP KABUPATEN/KOTA
RENCANA PEMENUHAN SARANA DAN PRASARANA PROVINSI
RENCANA PEMENUHAN SARANA DAN PRASARANA KABUPATEN/KOTA
KSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR TRANTIBUM
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR SPM TRANTIBUMLINMAS SUB UR
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR SPM TRANTIBUMLINMAS SUB UR
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN SARANA DAN PRASARANA PROVINSI
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN SARANA DAN PRASARANA KABUPATEN/KOTA
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PERSONIL SATPOL PP KABUPATEN/KOTA
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PERSONIL SATPOL PP PROVINSI
AIAN TARGET SPM TRANTIBUM (REKAPAN)
CAPAIAN TARGET CAPAIAN SPM SUB URUSAN KETENTERAMAN DAN KETERTIBAN UMUM
TIBUMLINMAS–SUB URUSAN PEMADAM KEBAKARAN (DAMKAR)
GUMPULAN DATA DAMKAR
PENDATAAN SPM DAMKAR KABUPATEN/KOTA
DAFTAR RELAWAN KABUPATEN/KOTA
DAFTAR WARGA NEGARA YANG MENJADI KORBAN KEBAKARAN KABUPATEN/KOTA
HITUNGAN KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR DAMKAR
LAYANAN RESPONSE TIME PENANGGULANGAN KEJADIAN KEBAKARAN 15 MENIT
LAYANAN PELAKSANAAN PEMADAMAN DAN PENGENDALIAN KEBAKARAN
LAYANAN PELAKSANAAN PENYELAMATAN DAN EVAKUASI
LAYANAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT/ RELAWAN KEBAKARAN
LAYANAN PENDATAAN, INSPEKSI DAN INVESTIGASI PASCA KEBAKARAN
YUSUNAN RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR DAMKAR
PENYUSUNAN RENCANA PELAYANAN DASAR
KSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR DAMKAR
PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR
PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR (OPERASI NON KEBAKARAN) KABUPATEN/
IAN TARGET SPM DAMKAR (REKAPAN)
CAPAIAN TARGET SPM
TIBUMLINMAS - SUB URUSAN BENCANA
GUMPULAN DATA BENCANA
DAFTAR WARGA NEGARA YANG BERADA DI KAWASAN RAWAN BENCANA
DAFTAR KERAWANAN TEMPAT TINGGAL INDIVIDU WARGA NEGARA
REKAPITULASI KELOMPOK WARGA NEGARA BERDASARKAN KELOMPOK KERAWANAN DESA
REKAPITULASI APARAT DAN WARGA NEGARA DI KAWASAN RAWAN BENCANA
DAFTAR PETUGAS OPERASI PENANGANAN DARURAT BENCANA BERDASARKAN LOKASI PEN
REKAPITULASI WARGA NEGARA WAJIB LATIH
DAFTAR KETERSEDIAAN PERALATAN PENDUKUNG OPERASI TANGGAP DARURAT BENCANA
DAFTAR KETERSEDIAAN STOK LOGISTIK PENGUNGSIAN
DAFTAR WARGA NEGARA YANG MENJADI KORBAN BENCANA (DIISI DAN DIPERBARUI SETIA
DAFTAR STATUS KORBAN BENCANA (DIISI DAN DIPERBARUI SETIAP KEJADIAN BENCANA)
DAFTAR PETUGAS AKTIF PADA OPERASI TANGGAP DARURAT BENCANA (DIISI DAN DIPERBA
DAFTAR KEJADIAN BENCANA (DIISI DAN DIPERBARUI SETIAP KEJADIAN BENCANA)
GHITUNGAN KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BENCANA
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PELAYANAN INFORMASI RAWAN BENCANA DAN PELAYANAN P
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PELAYANAN PENYELAMATAN DAN EVAKUASI KORBAN BENCA
YUSUNAN RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BENCANA
RENCANA PEMENUHAN DAN KERANGKA PENDANAAN UNTUK PELAYANAN INFORMASI RAWA
RENCANA PROYEKSI KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN PENYELAMATAN DAN EVAKUA
KSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BENCANA
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN INFORMASI RAWAN BENCANA DAN PELA
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN PENYELAMATAN DAN EVAKUASI KORBAN
AIAN TARGET SPM BENCANA (REKAPAN)
PENENTUAN BOBOT TERTIMBANG (BT) PADA SPM SUB-URUSAN BENCANA
REKAPITULASI KINERJA TAHUNAN SPM SUB-URUSAN BENCANA
REKAPITULASI CAPAIAN TAHUNAN SPM SUB-URUSAN BENCANA
FORM 5.A.1 DAFTAR WARGA NEGARA YA
PROVINSI : PADANG
KABUPATEN/KOTA : SUMATERA BARAT
TAHUN ANGGARAN : 2020
NAMA LENGKAP
JENIS TEMPAT
NO. NIK NOMOR KK
NAMA KEPALA NAMA ANGGOTA KELAMIN (L/P) LAHIR
KELUARGA KELUARGA
1 2 3 4 5 6 7
1 Maryudi Saputra Herlinda 1305021509920002 1271174312300000 L PADANG
2 Rusli Suriati 1305022509920002 1271174312400000 L PADANG
3 Ilham Rita Susanti 1305031509920002 1271174312500000 L PADANG
4 Feriyanto Nurjanis 1305024509920002 1271174312600000 L PADANG
5 Afdal Aisyawati 1305021509920002 1271174312700000 L PADANG
6 Wandra Saputra Elvilia 1305022509920002 1271174312800000 L PADANG
7 Suherman Tity Marlena 1305031509920002 1271174312900000 L PADANG
8 Erizal Hidayati Amir 1305024509920002 1271174313000000 L PADANG
9 Mohd. Yahya Arnita Nofrika 1305021509920002 1271174313100000 L PADANG
10 Zam Zam Khairani Effi Zulfia Naros 1305022509920002 1271174313200000 L PADANG
11 Eka Kurniawan Chintia Dewi Putri 1305031509920002 1271174313300000 L PADANG
12 Defrian Wenni Novera 1305024509920002 1271174313400000 L PADANG
13 Nasruddin Nurmeity Handayani 1305021509920002 1271174313500000 L PADANG
14 Sudirman Zermanawita 1305022509920002 1271174313600000 L PADANG
15 Ilyas Anwar Ernawati 1305031509920002 1271174313700000 L PADANG

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Warga Negara yang berada di kawasan bencana
Kolom 3 : Diisi dengan nama anggota keluarga
Kolom 4 : Diisi dengan Nik
Kolom 5 : Diisi dengan nomor kartu keluarga
Kolom 6 : Diisi dengan jenis kelamin
Kolom 7 : Diisi dengan tempat lahir
Kolom 8 : Diisi dengan tanggal lahir
Kolom 9 : Diisi dengan alamat tempat tinggal
Kolom 10 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 11 : Diisi dengan nama Kecamatan tempat tinggal
Kolom 12 : Diisi sesuai dengan kondisi ekonomi Warga Negara
Kolom 13 : Diisi ya jika memiliki kebutuhan khusus, tidak jika tidak memiliki kebutuhan khusus
Kolom 14 : Diisi dengan jenis kebutuhan khusus, jika kolom 14 dijawab ya
Kolom 15 : Dichecklist jika Warga Negara termasuk dalam kelompok umur rentan
FTAR WARGA NEGARA YANG BERADA DI KAWASAN RAWAN BENCANA
KONDISI
BERKEBUTUHAN
TANGGAL LAHIR EKONOMI
ALAMAT DESA/ KELURAHAN KECAMATAN KHUSUS
(dd/mm/yyyy) (miskin/ tidak
(ya/tidak)
miskin)
8 9 10 11 12 13
10/23/1967 Padang LUBUK KILANGAN LUBUK KILANGAN 1
10/24/1967 Padang PADANG SELATAN PADANG SELATAN 1
10/25/1967 Padang KURANJI KURANJI 1
10/26/1967 Padang LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG 1
10/27/1967 Padang NANGGALO NANGGALO 1
10/30/1967 Padang LUBUK KILANGAN LUBUK KILANGAN 1
10/31/1967 Padang PAUH PAUH 1
11/1/1967 Padang BUNGUS TELUK KAB BUNGUS TELUK KAB 1
11/2/1967 Padang KOTO TENGAH KOTO TENGAH 1
11/5/1967 Padang NANGGALO NANGGALO 1
11/6/1967 Padang PADANG SELATAN PADANG SELATAN 1

sus
JENIS KEBUTUHAN
KELOMPOK UMUR
KHUSUS
RENTAN
(jika ya)
14 15
FORM 5.A.2 DAF
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
DATA DASAR WARGA NEGARA
NAMA LENGKAP
JENIS
NO
NAMA KEPALA NAMA ANGGOTA NIK NOMOR KK KELAMIN
.
KELUARGA KELUARGA (L/P)
1 2 3 4 5 6
1 Maryudi Saputra Herlinda 1305021509920002 1271174312300000 L
2 Rusli Suriati 1305022509920002 1271174312400000 L
3 Ilham Rita Susanti 1305031509920002 1271174312500000 L
4 Feriyanto Nurjanis 1305024509920002 1271174312600000 L
5 Afdal Aisyawati 1305021509920002 1271174312700000 L
6 Wandra Saputra Elvilia 1305022509920002 1271174312800000 L
7 Suherman Tity Marlena 1305031509920002 1271174312900000 L
8 Erizal Hidayati Amir 1305024509920002 1271174313000000 L
9 Mohd. Yahya Arnita Nofrika 1305021509920002 1271174313100000 L
10 Zam Zam Khairani Effi Zulfia Naros 1305022509920002 1271174313200000 L
11 Eka Kurniawan Chintia Dewi Putri 1305031509920002 1271174313300000 L
12 Defrian Wenni Novera 1305024509920002 1271174313400000 L
13 Nasruddin Nurmeity Handayani 1305021509920002 1271174313500000 L
14 Sudirman Zermanawita 1305022509920002 1271174313600000 L
15 Ilyas Anwar Ernawati 1305031509920002 1271174313700000 L
912,910
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan nama Warga Negara yang berada di kawasan bencana berdasarkan form 5.A.1
Kolom 3 : Diisi dengan nama anggota keluarga berdasarkan form 5.A.1
Kolom 4 : Diisi dengan NIK berdasarkan form 5.A.1
Kolom 5 : Diisi dengan nomor Kartu Keluarga berdasarkan form 5.A.1
Kolom 6 : Diisi dengan jenis kelamin berdasarkan form 5.A.1
Kolom 7 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan tempat tinggal berdasarkan form 5.A.1
Kolom 8 : Diisi dengan nama Kecamatan tempat tinggal berdasarkan form 5.A.1
Kolom 9-18 : Diisi dengan checklist sesuai kerawanan tempat tinggal Warga Negara
Kolom 19 : Diisi dengan nomor kelompok variasi kerawanan bencana
Kolom 20 : Dichecklist jika Warga Negara termasuk ke dalam kelompok Warga Negara biasa penerima layanan penanggula
Kolom 21 : Dichecklist jika Warga Negara termasuk ke dalam kelompok aparatur yang menangani sub urusan bencana
Kolom 22 : Dichecklist jika Warga Negara termasuk ke dalam kelompok petugas operasi tanggap darurat bencana
FORM 5.A.2 DAFTAR KERAWANAN TEMPAT TINGGAL INDIVIDU WARGA NEGARA
JENIS KERAWANAN TEMPAT TINGGAL
LETUSAN
GEMPA TANAH GELOMBAN G
DESA/ KELURAHA N KECAMATAN TSUNAMI BANJIR GUNUNG
BUMI LONGSOR LAUT EKSTRIM
API
7 8 9 10 11 12 13 14
LUBUK KILANGAN LUBUK KILANGAN 1
PADANG SELATAN PADANG SELATAN 1
KURANJI KURANJI 1
LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG 1
NANGGALO NANGGALO 1
KURANJI KURANJI 1
PAUH PAUH 1
BUNGUS TELUK KABUNG BUNGUS TELUK KABUNG
KOTO TENGAH KOTO TENGAH
LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG
KURANJI KURANJI
NANGGALO NANGGALO
PADANG SELATAN PADANG SELATAN
form 5.A.1
penerima layanan penanggulangan bencana

gani sub urusan bencana
gap darurat bencana
RA
PERAN DALAM PENANGGULANGAN

NAN TEMPAT TINGGAL
BENCANA
NOMOR
VARIASI APARATUR
WARGA PETUGAS
KEBAKARAN EPIDEM I KELOMPOK YANG
ANGIN KERAWANAN NEGARA OPERASI
KEKERINGA N HUTAN DAN DAN MENANGAN I
TOPAN RAWAN TANGGAP
LAHAN WABAH SUB URUSAN
BENCANA DARURAT
BENCANA
15 16 17 18 20 21 22
1
1
1
1
1
1
FORM 5.A.3 REKAPITULASI KELOMPOK WARGA NE
PROVINSI : SUMATERA BARAT
KABUPATEN/KOTA : PADANG
TAHUN ANGGARAN : 2020
REKAPITULASI KELOMPOK WAR
VARIASI 1
NO. KECAMATAN DESA/ KELURAHAN
KELOMPOK JENIS KK JIWA
1 2 3 4 5 6
LUBUK KILANGAN LUBUK KILANGAN TANAH LONGSOR 12,500 50,000
PADANG SELATAN PADANG SELATAN TANAH LONGSOR 13,500 54,000
KURANJI KURANJI TANAH LONGSOR 19,231 76,924
LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG TANAH LONGSOR 19,019 76,076
NANGGALO NANGGALO
KURANJI KURANJI
LUBUK KILANGAN LUBUK KILANGAN
PAUH PAUH
BUNGUS TELUK KABUNG BUNGUS TELUK KABUNG
KOTO TENGAH KOTO TENGAH
KURANJI KURANJI
NANGGALO NANGGALO
Jumlah Untuk Kecamatan 64,250 257,000

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kelurahan/Desa
Kolom 3 : Diisi dengan kelompok jenis bencana variasi 1
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah kepala keluarga untuk variasi 1 kerawanan bencana
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah orang untuk variasi 1 kerawanan bencana
Kolom 6 : Diisi dengan kelompok jenis bencana variasi 2
Kolom 7 : Diisi dengan jumlah kepala keluarga untuk variasi 2 kerawanan bencana
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah orang untuk variasi 2 kerawanan bencana
Kolom 9 : Diisi dengan kelompok jenis bencana variasi n
Kolom 10 : Diisi dengan jumlah kepala keluarga untuk variasi n kerawanan bencana
Kolom 11 : Diisi dengan jumlah orang untuk variasi n kerawanan bencana
Kolom 13 : Diisi dengan total KK pada variasi 1, variasi 2, dan variasi n
Kolom 14 : Diisi dengan total Warga Negara pada variasi 1, variasi 2, dan variasi n
OMPOK WARGA NEGARA BERDASARKAN KELOMPOK KERAWANAN DESA
KAPITULASI KELOMPOK WARGA NEGARA BERDASARKAN KELOMPOK KERAWANAN

TOTAL
VARIASI 2 VARIASI n
KELOMPOK JENIS KK JIWA KELOMPOK JENIS KK JIWA KK
7 8 9 10 11 12 13 = 5+8+11
12,500
13,500
19,231
19,019
BANJIR 12,625 50,500 12,625
BANJIR 18,145 72,579 18,145
BANJIR 10,175 40,700 10,175
BANJIR 18,750 75,000 18,750
BANJIR 17,930 71,721 17,930
ANGIN TOPAN 11,250 45,000 11,250
ANGIN TOPAN 10,000 40,000 10,000
ANGIN TOPAN 16,950 67,800 16,950
ANGIN TOPAN 15,250 61,000 15,250
ANGIN TOPAN 13,750 55,000 13,750
ANGIN TOPAN 19,153 76,610 19,153
- 77,625 310,500 - 86,353 345,410 228,227

TOTAL
JIWA
14 = 6+9+12
50,000
54,000
76,924
76,076
50,500
72,579
40,700
75,000
71,721
45,000
40,000
67,800
61,000
55,000
76,610
912,910 - - - -
FORM 5.A.4 REKAPITULASI APARAT DAN WARGA NEGAR
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA:
TAHUN ANGGARAN:
JUMLAH APARATUR DI KAWASAN RAWAN BENCANA (ORANG)
NO. KECAMATAN DESA/ KELURAHAN

PNS TNI POLRI SATLINMAS
1 2 3 4 5 6 7
1 LUBUK KILANGAN LUBUK KILANGAN 8 8 7 10
2 PADANG SELATAN PADANG SELATAN 8 8 7 11
3 KURANJI KURANJI 8 8 7 10
4 LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG 8 8 7 10
5 NANGGALO NANGGALO 9 8 7 10
6 KURANJI KURANJI 8 8 7 10
7 LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG 8 8 7 10
8 PAUH PAUH 9 8 7 10
9 BUNGUS TELUK KABUNG BUNGUS TELUK KABUNG 8 8 7 10
10 KOTO TENGAH KOTO TENGAH 12 8 7 10
JUMLAH 86 80 70 103
KETERANGAN:

Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah PNS di desa pada kawasan rawan bencana
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah TNI di desa pada kawasan rawan bencana
Kolom 6 : Diisi dengan jumlah POLRI di desa pada kawasan rawan bencana
Kolom 7 : Diisi dengan jumlah SATLINMAS di desa pada kawasan rawan bencana
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah tenaga kontrak di desa pada kawasan rawan bencana
Kolom 9 : Diisi dengan jumlah Warga Negara di desa kawasan rawan bencana
Kolom 10 : Diisi dengan jumlah Warga Negara (KK) di desa kawasan rawan bencana
Kolom 11 : Diisi dengan jumlah KK yang berada dalam kondisi ekonomi miskin di desa pada kawasan rawan bencana
Kolom 12 : Diisi dengan jumlah Warga Negara yang berkebutuhan khusus di desa pada kawasan rawan bencana
Kolom 13 : Diisi dengan jumlah Warga Negara yang berada dalam kelompok usia rentan di desa pada kawasan rawan bencan
Kolom 14 : Diisi dengan keterangan
ARAT DAN WARGA NEGARA DI KAWASAN RAWAN BENCANA
WAN BENCANA (ORANG) JUMLAH WARGA NEGARA DI KAWASAN RAWAN

WARGA NEGARA KERENTANAN
TENAGA
KONTRAK KONDISI EKONOMI BERKEBUTUHAN KHUSUS KELOMPOK
JIWA KK
MISKIN (KK) (ORANG) RENTAN (ORANG)
8 9 10 11 12 13
46 125,000 31,250 31,250 10 10,000
40 130,610 32,653 32,653 9 20,000
40 137,924 34,481 34,481 8 15,000
40 143,876 35,969 35,969 10 15,000
40 105,500 26,375 26,375 11 10,000
40 72,579 18,145 18,145 15 9,000
40 40,700 10,175 10,175 13 8,000
40 71,721 17,930 17,930 20 5,000
40 45,000 11,250 11,250 10 500
40 40,000 10,000 10,000 5 200
406 912,910 228,227 228,227 111 92,700

kawasan rawan bencana
asan rawan bencana
desa pada kawasan rawan bencana
KETERANGAN
14
FORM 5.A.5 DAFTA
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
TAHUN ANGGARAN
DATA DASAR PETUGAS
JENIS TANGGAL
NO TEMPAT
NAMA LENGKAP NIK NOMOR KK KELAMIN LAHIR ALAMAT
. LAHIR
(L/P) (DD/MM/YYY Y)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 JUNAEDI MISI 1306120509920003 32751101060702003 L PADANG 4/19/1972 PADANG
2 MUH NUR AGUNG 1306021509920001 32751101060702003 L PADANG 4/20/1977 PADANG
3 SINGKIRI 1306020509920001 32751101060702003 L PADANG 4/21/1975 PADANG
4 AWALUDDIN 1307020509920002 32751101060702003 L PADANG 4/22/1976 PADANG
5 ZAIDIMAN 1308020509920001 32751101060702003 L PADANG 4/23/1976 PADANG
6 GUNTUR KASIM 1309020509920000 32751101060702003 L PADANG 4/24/1978 PADANG
7 ASRIADI 1303020509920001 32751101060702003 L PADANG 4/25/1979 PADANG
8 A SADARUDIIN 1302020509920003 32751101060702003 L PADANG 4/26/1973 PADANG
9 HASRUL SANI 1305120509920001 32751101060702003 L PADANG 4/27/1974 PADANG
10 HENDRA 1305110509920001 32751101060702003 L PADANG 4/28/1974 PADANG
KETERANGAN:
Kolom 1 :Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 :Diisi dengan nama
Kolom 3 :Diisi dengan NIK
Kolom 4 :Diisi dengan nomor Kartu Keluarga
Kolom 5 :Diisi dengan jenis kelamin
Kolom 6 :Diisi dengan tempat lahir
Kolom 7 :Diisi dengan tanggal lahir
Kolom 8 :Diisi dengan alamat
Kolom 9 :Diisi dengan nama Desa/Kelurahan tempat tinggal
Kolom 10 :Diisi dengan nama Kecamatan tempat tinggal
Kolom 11 :Diisi sesuai dengan kondisi ekonomi
Kolom 12 :Diisi ya jika memiliki kebutuhan khusus, tidak jika tidak memiliki kebutuhan khusus
Kolom 13 :Diisi dengan jenis kebutuhan khusus, jika Kolom 14 dijawab ya
Kolom 14 :Diisi checklist jika petugas operasi termasuk dalam kelompok umur rentan (berkebutuhan khusus atau lanjut us
Kolom 15-20 :Diisi dengan checklist sesuai status petugas
Kolom 21 :Diisi dengan sertifikasi keahlian yang dimiliki oleh petugas operasi
Kolom 22-26 :Diisi dengan checklist sesuai penugasan dan lokasi
Kolom 27 :Diisi dengan keterangan, jenis keahlian, dll
FORM 5.A.5 DAFTAR PETUGAS OPERASI PENANGANAN DARURAT BENCANA BERDASARKAN LOKASI PENU
DASAR PETUGAS STATUS PETUGAS
KONDISI
JENIS
EKONOMI BERKEBUTUHAN KELOMPO
POLRI
KEC KEBUTUHAN
PNS
TNI
DESA/KELURAHAN (MISKIN/TI KHUSUS K UMUR
. KHUSUS
DAK (YA/TIDAK) RENTAN
(Jika YA)
MISKIN)
9 10 11 12 13 14 15 16 17
PADANG SELATAN PADANG SELATAN 1
KURANJI KURANJI 1
NANGGALO NANGGALO
KURANJI KURANJI
PAUH PAUH 1
BUNGUS TELUK KABUNG BUNGUS TELUK KABUNG 1
KOTO TENGAH KOTO TENGAH 1
an khusus atau lanjut usia)
RKAN LOKASI PENUGASAN
STATUS PETUGAS PENUGASAN LOKASI PENUGASAN

SERTIF
I- KASI
PETUGAS TRC
PETUGAS TRC
PETUGAS PPE
SAT LINMAS
APARATUR
LAPANGAN
YANG KET.
KONTRAK
TENAGA
POSKO
DIMILIK
NON
POS
PDB
KLB
I
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
LUBUK KILANGAN LUBUK KILANGAN
KURANJI KURANJI
1 LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG
1 1 NANGGALO NANGGALO
1 1 KURANJI KURANJI
1 LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG
1 PAUH PAUH
1 BUNGUS TELUK KABUNG BUNGUS TELUK KABUNG
1 KOTO TENGAH KOTO TENGAH
FORM 5.A.6 REKAPITULASI WARGA
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
PENDUDUK
NO. JENIS BENCANA
JIWA KK DESA
1 2 3 4 5
Gempa Bumi
Tsunami
Banjir 310,500 77,625
Tanah Longsor 257,000 64,250
Letusan Gunung Api
Gelombang Laut Ekstrim
Angin Topan 345,410 86,353
Kekeringan
Kebakaran Hutan Dan Lahan
Epidemi Dan Wabah
KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan jenis bencana berdasarkan Permendagri Nomor 101 tahun 2018 tentang standar teknis pelayanan da
Kolom 2 : Diisi dengan jumlah penduduk yang berada di kawasan rawan bencana untuk jenis bencana terkait
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah kk yang berada di kawasan rawan bencana untuk jenis bencana terkait
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah desa yang berada di kawasan rawan bencana untuk jenis bencana terkait
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah petugas Tim Reaksi Cepat (TRC) Penanganan Darurat Bencana (PDB) untuk jenis bencana te
Kolom 6 : Diisi dengan jumlah petugas TRC Kejadian Luar Biasa (KLB) untuk jenis bencana terkait
Kolom 7 : Diisi dengan jumlah petugas Pencarian, Penyelamatan, dan Evakuasi (PPE) untuk jenis bencana terkait
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah petugas operasi
Kolom 9 : Diisi dengan total jumlah petugas untuk jenis bencana terkait
Kolom 10 : Diisi dengan total jumlah wajib latih untuk jenis bencana terkait (kolom 3 ditambah kolom 9)
KAPITULASI WARGA NEGARA WAJIB LATIH
PETUGAS (ORANG)
TOTAL WAJIB LATIH
PETUGAS (ORANG)
PETUGAS TRC PDB PETUGAS TRC KLB PETUGAS PPE JUMLAH PETUGAS
OPERASI
6 7 8 9 10 11 = 4 + 10
- -
- -
75 75 165 20 335 77,960
75 75 165 20 335 64,585
- -
- -
100 100 200 20 420 86,773
- -
- -
- -
ndar teknis pelayanan dasar pada standar pelayanan minimal sub- urusan bencana daerah Kabupaten/Kota
na terkait
it
rkait
B) untuk jenis bencana terkait
encana terkait
)
FORM 5.A.7 DAFTAR KETERSEDIAAN PERALATAN PENDUKUN
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
TAHUN ANGGARAN
JENIS DUKUNGAN TERHADAP OPERASI TANGGAP DARURAT
NO. NAMA PERALATAN JUMLAH/ SATUAN
PENCARIAN ORANG PENANGANAN
KAJI CEPAT
HILANG KORBAN MENINGGAL
1 2 3 4 5 6
1 Mobil Komando 5 5 0 1
2 Mobil Ambulance 5 5 5 5
3 Mobil Rescue 5 5 5 2
4 Mobil Operasional 5 5 0 1
5 Mobil Dapur Umum Lapa 3 3 0 1
6 Perahu Karet 40 10 0 1
7 Pelampung 30 10 0 1
8 Mesin Penyedot Air 21 10 0 1
9 Beco 2 3 3 1
10 Buldozer 1 3 3 1
117 59 16 15
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan nama peralatan pendukung operasi tanggap darurat bencana yang tersedia di daerah
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah ketersediaan peralatan
Kolom 4 - 8 : Diisi dengan checklist
Kolom 9 : Diisi dengan lokasi posisi peralatan
Kolom 10 : Diisi dengan institusi penanggungjawab peralatan
Kolom 11-12 : Diisi dengan checklist sesua kondisi peralatan
N PERALATAN PENDUKUNG OPERASI TANGGAP DARURAT BENCANA
ADAP OPERASI TANGGAP DARURAT LOKASI KONDISI
INSTITUSI
PENANGANAN MEDIS FASILITAS PENGUNGSIAN POSISI BAIK RUSAK
PENANGGUNG JAWAB
7 8 9 10 11 12
5 3 1
5 3 1
5 3 1
5 3 1
3 3 1
20 3 1
20 3 1
10 3 1
2 1 1
1 1 1
76 26 0 0 10
ng tersedia di daerah
FORM 5.A.8 DAFTAR KETERSEDIAAN ST
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
NO. NAMA BARANG JUMLAH/ SATUAN
1 2 3
1 Pakaian Pribadi 418
2 Kebersihan Pribadi 418
3 bahan makanan 418
4 selimut 418
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan nama barang logistik pengungsian
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah ketersediaan barang
Kolom 4 : Diisi dengan lokasi posisi barang
Kolom 5 : Diisi dengan institusi penanggungjawab barang
Kolom 6 – 7 : Diisi dengan jumlah sesuai kondisi barang
FORM 5.A.8 DAFTAR KETERSEDIAAN STOK LOGISTIK PENGUNGSIAN
LOKASI
POSISI INSTITUSI PENANGGUNGJAWAB
4 5
KONDISI
BAIK RUSAK
6 7
418
418
418
418
FORM 5.A.9 DAFTAR WARGA NE
(Diisi dan Diperbar
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
KEJADIAN BENCANA :
LOKASI :
TANGGAL KEJADIAN :
JENIS KELAMIN TEMPAT TANGGAL LAHIR

NO. NAMA LENGKAP NIK NOMOR KK
(L/P) LAHIR (dd/mm/yyyy)
1 2 3 4 5 6 7
1 MUHAMMAD IHSAN 1305022509920002 1271174312800001 PADANG 10/23/1967
2 MUH ALQADRI MUIS 1305031509920002 1271174312900001 PADANG 10/24/1967
3 MUH SOFYAN 1305024509920002 1271174313000002 PADANG 10/25/1967
4 FITRIANI 1305021509920003 1271174313100001 PADANG 10/26/1967
5 IDA FITRAH 1305022509920003 1271174313200003 PADANG 10/27/1967
6 RIBKA TALEBONG 1305031509920002 1271174313300002 PADANG 10/28/1967
7 ANIWATI AMIR 1305024509920003 1271174313400001 PADANG 10/29/1967
8 RATNA FARIDA 1305021509920003 1271174313500003 PADANG 10/30/1967

9 INDRIANI 1305022509920003 1271174313600002 PADANG 10/31/1967
10 SUHARYA A 1305031509920002 1271174313700002 PADANG 11/1/1967
KETERANGAN:

Kolom 2 : Diisi dengan nama Warga Negara
Kolom 3 : Diisi dengan nik Warga Negara
Kolom 4 : Diisi dengan nomor kartu keluarga Warga Negara
Kolom 5 : Diisi sesuai dengan jenis kelamin
Kolom 6 : Diisi dengan tempat lahir Warga Negara
Kolom 7 : Diisi dengan tanggal lahir Warga Negara
Kolom 8 : Diisi dengan alamat tempat tinggal Warga Negara
Kolom 9 : Diisi dengan nama desa/kelurahan Warga Negara
Kolom 10 : Diisi dengan nama kecamatan tempat tinggal Warga Negara
Kolom 11 : Diisi sesuai dengan kondisi ekonomi Warga Negara
Kolom 12 : Diisi checkklist jika ya dan strip jika tidak
Kolom 13 : Diisi dengan jenis kebutuhan khusus, jika kolom 14 dijawab ya
Kolom 14 : Dichecklist jika Warga Negara termasuk dalam kelompok umur rentan (bayi, balita, anak-anak, ibu hamil/ibu men
khusus, orang lanjut usia)
Kolom 15-25 : Diisi dengan checklist sesuai kondisi

DAFTAR WARGA NEGARA YANG MENJADI KORBAN BENCANA
(Diisi dan Diperbarui Setiap Kejadian Bencana)
KONDISI EKONOMI BERKEBUTUHAN KHUSUS

ALAMAT DESA/ KELURAHAN KECAMATAN
(miskin/tidak miskin) (ya/tidak)
8 9 10 11 12
Padang LUBUK KILANGAN LUBUK KILANGAN Miskin
Padang PADANG SELATAN PADANG SELATAN Miskin
Padang KURANJI KURANJI Miskin
Padang LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG Miskin
Padang NANGGALO NANGGALO Miskin
Padang KURANJI KURANJI Miskin
Padang LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG Miskin
Padang LUBUK KILANGAN LUBUK KILANGAN Miskin

Padang PAUH PAUH Miskin
Padang BUNGUS TELUK KABUBUNGUS TELUK KABU Miskin
ak-anak, ibu hamil/ibu menyusui, penyandang cacat/berkebutuhan

JENIS KEBUTUHAN
KELOMPOK UMUR
KHUSUS
RENTAN
(jika ya)
13 14
FORM 5.A.10 DA
(Diisi dan Dip
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
KEJADIAN BENCANA :
LOKASI :
TANGGAL KEJADIAN :
DATA DASAR WARGA NEGARA
JENIS
NO. NAMA LENGKAP NIK NOMOR KK KELAMIN DESA/ KELURAHAN
(L/P)
1 2 3 4 5A 6
1 MUHAMMAD IHSAN 1305022509920002 1271174312800001 LUBUK KILANGAN
2 MUH ALQADRI MUIS 1305031509920002 1271174312900001 PADANG SELATAN
3 MUH SOFYAN 1305024509920002 1271174313000002 KURANJI
4 FITRIANI 1305021509920003 1271174313100001 LUBUK BEGALUNG
5 IDA FITRAH 1305022509920003 1271174313200003 NANGGALO
6 RIBKA TALEBONG 1305031509920002 1271174313300002 KURANJI
7 ANIWATI AMIR 1305024509920003 1271174313400001 LUBUK BEGALUNG
8 RATNA FARIDA 1305021509920003 1271174313500003 LUBUK KILANGAN
9 INDRIANI 1305022509920003 1271174313600002 PAUH
10 SUHARYA A 1305031509920002 1271174313700002 BUNGUS TELUK KABUNG
418
KETERANGAN:

Kolom 2 : Diisi dengan nama Warga Negara sesuai form 5.A.1
Kolom 3 : Diisi dengan nik Warga Negara sesuai form 5.A.1
Kolom 4 : Diisi dengan nomor kartu keluarga Warga Negara sesuai form 5.A.1
Kolom 5 : Diisi dengan jenis kelamin sesuai form 5.A.1
Kolom 6 : Diisi dengan nama desa/kelurahan Warga Negara sesuai form 5.A.1
Kolom 7 : Diisi dengan nama kecamatan tempat tinggal Warga Negara sesuai form 5.A.1
Kolom 8 - 18 : Disi dengan checklist sesuai kondisi
FORM 5.A.10 DAFTAR STATUS KORBAN BENCANA
STATUS PERAN DALAM PENANGGULANGA

KORBAN PENGUNGSI
APARATUR
WARGA
BUTUH BUTUH YANG
NEGARA
KECAMATAN BANTUAN BANTUAN MENANGANI
MENINGGAL HILANG SELAMAT RAWAN
MEDIS MEDIS SUB URUSAN
BENCANA
DARURAT LANJUT BENCANA
7 8 9 10 11 12 13 14
LUBUK KILANGAN 1 1 1
PADANG SELATAN 1 1
KURANJI 1 1
LUBUK BEGALUNG 1 1
NANGGALO 1 1
KURANJI 1 1 1
LUBUK BEGALUNG 1 1
LUBUK KILANGAN 1 1
PAUH 1 1
BUNGUS TELUK KABUNG 1 1
15 16 76 54 257 418 10
A.1
N DALAM PENANGGULANGAN BENCANA
PETUGAS
PETUGAS PETUGAS PETUGAS PETUGAS

TRC KLB TRC PDB PPE OPERASI
15 16 17 18
1
1
1
1
1
1
1
1
30 30 30 20
FORM 5.A.11 DAFTAR PETUG
(Diisi da
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
KEJADIAN BENCANA :
LOKAS :
TANGGAL KEJADIAN :
DATA DASAR PETUGAS
JENIS
TEMPAT TANGGAL LAHIR
NO. NAMA PETUGAS NIK NOMOR KK KELAMIN ALAMAT
LAHIR (DD/MM/YYYY)
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 JUNAEDI MISI 1306120509920003 32751101060702003 L PADANG 4/19/1972 PADANG
2 MUH NUR AGUNG 1306021509920001 32751101060702003 L PADANG 4/20/1977 PADANG
3 SINGKIRI 1306020509920001 32751101060702003 L PADANG 4/21/1975 PADANG
4 AWALUDDIN 1307020509920002 32751101060702003 L PADANG 4/22/1976 PADANG
5 ZAIDIMAN 1308020509920001 32751101060702003 L PADANG 4/23/1976 PADANG
6 GUNTUR KASIM 1309020509920000 32751101060702003 L PADANG 4/24/1978 PADANG
7 ASRIADI 1303020509920001 32751101060702003 L PADANG 4/25/1979 PADANG
8 A SADARUDIIN 1302020509920003 32751101060702003 L PADANG 4/26/1973 PADANG
9 HASRUL SANI 1305120509920001 32751101060702003 L PADANG 4/27/1974 PADANG
10 HENDRA 1305110509920001 32751101060702003 L PADANG 4/28/1974 PADANG
KETERANGAN:

Kolom 2 : Diisi dengan nama petugas operasi
Kolom 3 : Diisi dengan nik petugas operasi
Kolom 4 : Diisi dengan nomor kartu keluarga petugas operasi
Kolom 5 : Diisi dengan jenis kelamin petugas operasi
Kolom 6 : Diisi dengan tempat lahir petugas operasi
Kolom 7 : Diisi dengan tanggal lahir petugas operasi
Kolom 8 : Diisi dengan alamat tempat tinggal petugas operasi
Kolom 9 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan tempat tinggal petugas operasi
Kolom 10 : Diisi dengan nama Kecamatan tempat tinggal petugas operasi
Kolom 11-16 : Diisi dengan checklist sesusai kondisi
Kolom 17 : Diisi dengan sertifikasi keahlian yang dimiliki oleh petugas operasi
Kolom 18-24 : Diisi dengan checklist sesusai kondisi
M 5.A.11 DAFTAR PETUGAS AKTIF PADA OPERASI TANGGAP DARURAT BENCANA
STATUS PETUGAS PENUGA
NON APARATUR
SAT LINMAS
KONTRAK
SERTIFIKASI
TENAGA
POLRI
DESA/ YANG DIMILIKI PETUGAS
PNS
TNI
KECAMATAN
KELURAHAN TRC KLB
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
LUBUK KILANG LUBUK KILANGAN 1 1

PADANG SELATPADANG SELATAN 1 1
KURANJI KURANJI 1 1
LUBUK BEGALULUBUK BEGALUNG 1 1
NANGGALO NANGGALO 1
KURANJI KURANJI 1
LUBUK BEGALULUBUK BEGALUNG 1
PAUH PAUH 1
BUNGUS TELUKBUNGUS TELUK KABUNG 1
KOTO TENGAH KOTO TENGAH 1
86 80 70 103 406 50
PENUGASAN LOKASI PENUGASAN
POS
PETUGAS LAPANGAN
PETUGAS PETUGAS OPERASI
POSKO
TRC PDB PPE TANGGAP
DARURAT KEC. DESA
19 20 21 22 23 24
1
1
1
1
1
1
FORM 5.A.12 DAFTAR KEJ
(Diisi dan Diperbarui Setiap K
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
TANGGAL KEJADIAN WAKTU KEJADIAN

NO. NAMA KEJADIAN BENCANA
(DD/MM/YYYY) (JAM:MENIT)
1 2 3 4
1 TANAH LONGSOR 10/2/2020 16.00
2 TANAH LONGSOR 10/2/2020 16.00
3 TANAH LONGSOR 10/2/2020 16.00
4 TANAH LONGSOR 10/2/2020 16.00
5 BANJIR 11/5/2020 14.00
6 BANJIR 11/5/2020 14.00
7 BANJIR 11/5/2020 14.00
8 BANJIR 11/5/2020 14.00
9 BANJIR 11/5/2020 14.00
10 ANGIN TOPAN 10/15/2020 13.00
11 ANGIN TOPAN 10/15/2020 13.00
12 ANGIN TOPAN 10/15/2020 13.00
13 ANGIN TOPAN 10/15/2020 13.00
14 ANGIN TOPAN 10/15/2020 13.00
15 ANGIN TOPAN 10/15/2020 13.00
KETERANGAN

Kolom 2 : Diisi dengan nama kejadian bencana
Kolom 3 : Diisi dengan tanggal kejadian bencana
Kolom 4 : Diisi dengan pukul kejadian bencana
Kolom 5 : Diisi dengan pukul laporan kejadian diterima oleh pusdalops/BPBD
Kolom 6 : Diisi dengan lokasi kejadian bencana
Kolom 7 - 9 : Diisi dengan checklist sesuai kondisi
FORM 5.A.12 DAFTAR KEJADIAN BENCANA
STATUS DARURAT BENCANA
WAKTU LAPORAN KEJADIAN DIKELUARKAN

LOKASI
DITERIMA (JAM:MENIT) TIDAK DIKELUARKAN DIKELUARKAN
<24JAM
5 6 7 8
LUBUK KILANGAN
PADANG SELATAN
KURANJI
LUBUK BEGALUNG
NANGGALO
KURANJI
LUBUK BEGALUNG
LUBUK KILANGAN
PAUH
BUNGUS TELUK KABUNG
KOTO TENGAH
LUBUK BEGALUNG
KURANJI
NANGGALO
PADANG SELATAN
RAT BENCANA
DIKELUARKAN
DIKELUARKAN >24 JAM
9
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
FORM 5.B.1 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PELAYANAN INFORMASI RAWAN BENCANA DAN P
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
KOMPONEN SASARAN
JENIS PELAYANAN PENGHITUNGAN PENERIMA SPM
NO. SUB KEGIATAN KELUARAN SATUAN
DASAR KEBUTUHAN SPM SUB- SUB- URUSAN
URUSAN BENCANA BENCANA
1 2 3 4 5 6 7
1. Pelayanan Informasi Penyusunan Penyediaan tenaga ahli BPBD Dokumen KRB Paket
Rawan Bencana Kajian Risiko yang kompeten dalam
Bencana penyusunan KRB
Diksusi Publik terhadap BPBD Legalitas Dokumen Paket
dokumen KRB yang telah KRB
disusun untuk Laporan Efektivitas Paket
disempurnakan dan Pemanfaatan KRB
ditetapkan menjadi
dokumen yang sah/legal
2. Pelayanan Penyusunan Penyediaan Tenaga Ahli BPBD Dokumen RPB Paket
Pencegahan Dan Rencana yang Kompeten dalam
Kesiapsiagaan Penanggulangan Penyusunan Dokumen
Terhadap Bencana Bencana RPB
Diskusi Publik terhadap BPBD Legalitas Dokumen Paket
dokumen RPB yang sudah RPB
disusun untuk Laporan Efektivitas Paket
disempurnakan dan Pemanfaatan RPB
ditetapkan menjadi
Pembuatan Penyediaan Tenaga Ahli BPBD Dokumen Renkon Paket
Rencana yang Kompeten dalam
Kontinjensi Penyusunan Dokumen
(Renkon) Rencana Kontinjensi
Diskusi Publik terhadap BPBD Legalitas Dokumen Paket
Dokumen Rencana Renkon
Kontinjensi yang sudah Laporan Efektivitas Paket
disusun untuk Pemanfaatan
disempurnakan dan Renkon
ditetapkan menjadi
KETERANGAN:

Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar
Kolom 3-7 : Diisi berdasarkan modul instrumen kebijakan penerapan spm sub urusan bencana sesuai Permendagri 101 tahu
pada standar pelayanan minal sub-urusan bencana daerah Kabupaten/Kota
Kolom 8 : Diisi sesuai dengan jumlah Warga Negara penerima layanan

Kolom 9 : Diisi sesuai dengan jumlah kk penerima layanan
Kolom 10 : Diisi sesuai dengan jumlah aparat/petugas penerima layanan
Kolom 11 : Diisi sesuai dengan jumlah desa penerima layanan
Kolom 12 : Diisi sesuai dengan jumlah kebutuhan untuk satuan keluaran
Kolom 13 : Diisi sesuai dengan jumlah ketersediaan
Kolom 14 : Diisi sesuai dengan selisih antara (kebutuhan-ketersediaan) kolom 12 dikurangi kolom 13
Kolom 15 : Diisi sesuai dengan harga satuan sesuai keluaran
Kolom 16 : Diisi dengan kebutuhan biaya pemenuhan kolom 14 dikali kolom 15
SI RAWAN BENCANA DAN PELAYANAN PENCEGAHAN DAN KESIAPSIAGAAN TERHADAP BENCANA
PENERIMA LAYANAN DASAR
HARGA
WARGA APARAT/ KEBUTUHAN KETERSEDIAAN SELISIH (+/-) SATUAN
KK DESA (x Rp.1000)
NEGARA PETUGAS
8 9 10 11 12 13 14 = 12- 13 15
10 6 4.00 15,000,000
10 6 4.00 15,000,000
10 6 4.00 15,000,000
10 6 4.00 15,000,000
10 6 4.00 15,000,000
10 6 4.00 15,000,000
10 6 4.00 15,000,000
10 6 4.00 15,000,000
10 6 4.00 15,000,000
cana sesuai Permendagri 101 tahun 2018 tentang standar teknis pelayanan dasar
gi kolom 13
RHADAP BENCANA
KEBUTUHAN BIAYA
(x Rp.1000)
16 = 14 x 15
60,000,000
60,000,000
60,000,000
60,000,000
60,000,000
60,000,000
60,000,000
60,000,000
60,000,000
FORM 5.B.2 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PELAYANAN PENYEL
(Diisi dan Diperbarui untuk Setiap Bencana yang Dite
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
KOMPONEN S
SASARAN
JENIS PENGHITUNGAN
SUB PENERIMA SPM
NO. PELAYANAN KEBUTUHAN SPM KELUARAN SATUAN TARGET KEBUTUHAN
KEGIATAN SUB- URUSAN
DASAR SUB-URUSAN
BENCANA
BENCANA
Volume Kuantitas
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah korban
Pencarian,
yang berhasil Terlaksananya
Persentase Pertolongan
dicari , ditolong pencarian,
Warga Negara dan Evakuasi
dan dievakuasi, pertolongan
yang Korban
perkiraan jumlah dan evakuasi
Diselamatkan Bencana
korban korban
dan Dievakuasi Kabupaten/Ko
keseluruhan dari bencana
ta
bencana
Penyediaan Jumlah barang

Logistik kebutuhan
Terpenuhinya
Penyelamatan logistik korban
kebutuhan
dan Evakuasi bencana yang
dasar warga
Korban diserahkan,
terkena
Bencana Jumlah korban
bencana
Kabupaten/Ko terdampak
ta bencana
KETERANGAN:
Kolom 3-7 : Diisi berdasarkan modul instrumen kebijakan penerapan spm sub urusan bencana sesuai Permendagri 101 tahun 2018 tentan
Kabupaten/Kota
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah kebutuhan volume per jenis keluaran (output) untuk status darurat bencana n
Kolom 9 : Diisi dengan jumlah kebutuhan kuantiti per jenis keluaran (output) untuk status darurat bencana n
Kolom 10 : Diisi dengan jumlah ketersediaan atau volume yang sudah terpenuhi pada tiap-tiap jenis keluaran (output) untuk status darura
Kolom 11 : Diisi dengan jumlah usulan pemenuhan kebutuhan volume per jenis keluaran (output) untuk status darurat bencana n (kolom
Kolom 12 : Diisi dengan jumlah usulan pemenuhan kebutuhan kuantiti per jenis keluaran (output) untuk status darurat bencana n (nilainy
Kolom 13 : Diisi dengan harga satuan untuk tiap-tiap keluaran pada status darurat bencana n
Kolom 14 : Diisi dengan jumlah kebutuhan anggaran operasi untuk status darurat bencana n (kolom 11 dikali kolom 12 dikali kolom 13)
Kolom 15 : Diisi dengan total kebutuhan fisik (usulan pemenuhan volume dikali usulan pemenuhan kuantitas)
Kolom 16 : Diisi dengan total kebutuhan keuangan (total jumlah biaya pada tiap-tiap status darurat bencana)
ELAYANAN PENYELAMATAN DAN EVAKUASI KORBAN BENCANA
etiap Bencana yang Ditetapkan Status Keadaan Darurat)
STATUS DARURAT BENCANA n TOTAL KEBUTUHAN
KETERSEDIAAN/ SUDAH HARGA

USULAN PEMENUHAN JUMLAH BIAYA
TERPENUHI SATUAN FISIK ANGGARAN
(xRp.1000)
(xRp.1000)
Volume Volune Kuantitas
16=
11 = 8 - 15= Ʃ(USULAN
10 12 = 9 13 14=11X12X13 Ʃ(JUMLAH
10 PEMENUHAN)
BIAYA)
dagri 101 tahun 2018 tentang standar teknis pelayanan dasar pada standar pelayanan minal sub-urusan bencana daerah
n
n
(output) untuk status darurat bencana n
us darurat bencana n (kolom 8 dikurangi kolom 10)
us darurat bencana n (nilainya dapat disamakan dengan kolom 9)
kolom 12 dikali kolom 13)

s)
FORM 5.C.1 RENCANA PEMENUHAN DAN KERANGKA PENDANAAN UNTUK PELAYANAN IN
PROVINSI :
ABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
PENERIMA LAYANAN
DASAR
KOMPONEN SASARAN
KELUARAN
JUMLAH SASARAN
SATUAN
JENIS PENGHITUNGAN PENERIMA
SUB PEMENUHAN
PETUGAS
APARAT/
NEGARA
NO. PELAYANAN KEBUTUHAN SPM SPM SUB-
WARGA
KEGIATAN (TAHUN
DESA
DASAR SUB- URUSAN URUSAN
KK
SEBELUMNYA)
BENCANA BENCANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pelayanan Penyusuna Penyediaan BPBD Dokumen KRB Paket 4

Informasi n Kajian tenaga ahli yang
Rawan Risiko kompeten dalam
Bencana Bencana penyusunan KRB
Diksusi Publik BPBD Legalitas Dokumen Paket 4
terhadap KRB
dokumen KRB
yang telah Laporan Efektivitas Paket 4
disusun untuk Pemanfaatan KRB
disempurnakan
dan ditetapkan
2. Pelayanan Penyusuna Penyediaan BPBD Dokumen RPB Paket 4
Pencegahan n Rencana Tenaga Ahli yang
Dan Penanggul Kompeten dalam
Kesiapsiagaa angan Penyusunan
n Bencana Dokumen RPB
Diskusi Publik BPBD Legalitas Dokumen Paket 4

terhadap RPB
dokumen RPB
yang sudah Laporan Efektivitas Paket 4
disusun untuk Pemanfaatan RPB
disempurnakan
dan ditetapkan
Pembuata Penyediaan BPBD Dokumen Renkon Paket 4
n Rencana Tenaga Ahli yang
Kontinjensi Kompeten dalam
(Renkon) Penyusunan
Dokumen
Rencana
Kontinjensi
Diskusi Publik BPBD Legalitas Dokumen Paket 4

terhadap Renkon
Dokumen
Rencana Laporan Efektivitas Paket 4
Kontinjensi yang Pemanfaatan
sudah disusun Renkon
untuk
KETERANGAN:
Kolom 3-7 : Diisi berdasarkan modul instrumen kebijakan penerapan spm sub urusan bencana sesuai permendagri 101 tahu
Kolom 8 : Diisi sesuai dengan jumlah Warga Negara penerima layanan

Kolom 9 : Diisi sesuai dengan jumlah kk penerima layanan
Kolom 10 : Diisi sesuai dengan jumlah aparat/petugas penerima layanan
Kolom 11 : Diisi sesuai dengan jumlah desa penerima layanan
Kolom 12 : Diisi sesuai dengan jumlah sasaran pemenuhan tahun sebelumnya
Kolom 13 : Diisi sesuai dengan jumlah alokasi anggaran tahun sebelumnya
Kolom 14 : Diisi sesuai dengan sumber dana
Kolom 15 : Diisi dengan target kinerja pemenuhan layanan dasar dan kerangka pendanaan tahun ke 1
Kolom 16 : Diisi dengan harga satuan keluaran untuk pemenuhan layanan dasar dan kerangka pendanaan tahun ke 1
Kolom 17 : Diisi dengan kolom 15 dikalikan kolom 16
Kolom 30 : Diisi dengan total penjumlahan kolom 15, kolom 18, kolom 21, kolom 24, dan kolom 27
Kolom 31 : Diisi dengan total penjumlah kolom 17, kolom 20, kolom 23, kolom 26, dan kolom 29
NTUK PELAYANAN INFORMASI RAWAN BENCANA DAN PELAYANAN PENCEGAHAN DAN KESIAPSIAGAAN TE
TARGET KINERJA
TAHUN KE 1 TAHUN KE 2 TAHUN KE 3 TAHUN KE 4
SUMBER DANA
ALOKASI
Harga Satuan
Harga Satuan
Harga Satuan
Harga Satuan
Jumlah Biaya
Jumlah Biaya
Jumlah Biaya
ANGGARAN
(xRp.1000)
(xRp.1000)
(xRp.1000)
Target
Target
Target
Target
(TAHUN
SEBELUMNYA)
13 14 15 16 17=15X16 18 19 20=18X19 21 22 23=21X22 24 25
60,000,000 4 - - 6 15,000,000 90,000,000 8 15,000,000 120,000,000 10 15,000,000

AP
BD
60,000,000 4 - - 6 15,000,000 90,000,000 8 15,000,000 120,000,000 10 15,000,000

AP
BD
60,000,000 4 - - 6 15,000,000 90,000,000 8 15,000,000 120,000,000 10 15,000,000
AP
BD
60,000,000 4 - - 6 15,000,000 90,000,000 8 15,000,000 120,000,000 10 15,000,000
AP
BD
60,000,000 4 - - 6 15,000,000 90,000,000 8 15,000,000 120,000,000 10 15,000,000

AP
BD
60,000,000 4 - - 6 15,000,000 90,000,000 8 15,000,000 120,000,000 10 15,000,000
AP
BD
60,000,000 4 - - 6 15,000,000 90,000,000 8 15,000,000 120,000,000 10 15,000,000
AP
BD
60,000,000 4 - - 6 15,000,000 90,000,000 8 15,000,000 120,000,000 10 15,000,000

AP
BD
60,000,000 4 - - 6 15,000,000 90,000,000 8 15,000,000 120,000,000 10 15,000,000
AP
BD
suai permendagri 101 tahun 2018 tentang standar teknis pelayanan dasar pada standar pelayanan minal sub-urusan bencana daerah kab
ke 1
endanaan tahun ke 1
ke 2
endanaan tahun ke 2
ke 3
endanaan tahun ke 3
ke 4
endanaan tahun ke 4
ke 5
endanaan tahun ke 5
7
N KESIAPSIAGAAN TERHADAP BENCANA
KONDISI AKHIR 5 TAHUN

TAHUN KE 4 TAHUN KE 5
Harga Satuan
Jumlah Biaya
Jumlah Biaya
(xRp.1000)
(xRp.1000)
Target
Jumlah Biaya
Target
(xRp.1000)
26=24 30 = 15 + 18 + 31 = 17 + 20 +
27 28 29=27X28
X25 21 + 24 + 27 23 + 26 + 29
150,000,000 12 15,000,000 180,000,000 40 540,000,000
150,000,000 12 15,000,000 180,000,000 40 540,000,000
150,000,000 12 15,000,000 180,000,000 40 540,000,000
150,000,000 12 15,000,000 180,000,000 40 540,000,000
150,000,000 12 15,000,000 180,000,000 40 540,000,000
150,000,000 12 15,000,000 180,000,000 40 540,000,000
150,000,000 12 15,000,000 180,000,000 40 540,000,000
150,000,000 12 15,000,000 180,000,000 40 540,000,000
150,000,000 12 15,000,000 180,000,000 40 540,000,000

urusan bencana daerah kabupaten/kota
FORM 5.C.2 RENCANA PROYEKSI KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN PENYELAM
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
NO. JENIS PELAYANAN DASAR SUB KEGIATAN KOMPONEN PENGHITUNGAN KEBUTUHAN SPM SUB- URUSAN BENCANA
1 2 3 4
4 Pelayanan Penyelamatan Respon Cepat Investigasi/penyelidikan epidemiologi terpadu/ wabah (zoonosis prioritas) untuk
Dan Evakuasi Korban Kejadian Luar penemuan faktor risiko, penemuan kasus baru, penemuan kontak, pengambilan,
Bencana Biasa pengepakan, pengiriman dan pengujian spesimen serta konfirmasi laboratorium
Penyakit/Wabah
Zoonosis
Prioritas
Penetapan status keadaan darurat epidemi/wabah (zoonosis prioritas)
Tindakan cepat penanganan epidemi/ wabah penyakit (zoonosis prioritas), yang

direspon 24 jam setelah laporan, deteksi dini, dan tindakan teknis (tata laksana
kasus/ isolasi/pengebalan/ pengobatan/komunikasi risiko)
Respon Cepat Penyediaan dokumen kaji cepat dan penetapan status darurat bencana
Darurat Bencana
Aktivasi Sistem Koordinasi teknis pelaksanaan lapangan dalam penanganan darurat bencana
Komando (aktivasi posko tanggap darurat)
Penanganan
Pencarian, Koordinasi pembagian zona/wilayah pencarian, pertolongan dan evakuasi korban
Pertolongan Dan bencana
Evakuasi Korban Penyediaan sarana dan prasarana pertolongan dan evakuasi dan pembuatan
Bencana jalur pertolongan dan evakuasi
Operasional penyelamatan melalui pencarian, pertolongan dan evakuasi korban

bencana
Laporan akhir pertolongan, penyelamatan, evakuasi korban dan dampak

bencana
KOEFISIEN PROYEKSI
KETERANGAN
Kolom 1, diambil dari laju pertumbuhan penduduk rata-rata nasional pada tahun
perencanaan
Kolom 2, dirasionalisasi dari nilai laju pertumbuhan penduduk nasional di tahun

perencanaan
Kolom 3, diambil dari nilai laju inflasi nasional pada tahun perencanaan
KETERANGAN:
Kolom 3-7 : Diisi berdasarkan modul instrumen kebijakan penerapan spm sub urusan bencana sesuai Permendagri 101 tahu
Kolom 8 : Diisi sesuai dengan jumlah sasaran pemenuhan tahun sebelumnya

Kolom 9 : Diisi sesuai dengan jumlah alokasi anggaran tahun sebelumnya
Kolom 10 : Diisi sesuai dengan sumber dana
Kolom 11 : Diisi dengan proyeksi target kinerja pemenuhan layanan dasar dan kerangka pendanaan tahun ke 1 (kolom 9 dik
Kolom 14 : Diisi dengan proyeksi target kinerja pemenuhan layanan dasar dan kerangka pendanaan tahun ke 2 (kolom 11 d
Kolom 15 : Diisi dengan proyeksi harga satuan keluaran untuk pemenuhan layanan dasar dan kerangka pendanaan tahun k
Kolom 26 : Diisi dengan total penjumlahan kolom 11, kolom 14, kolom 17, kolom 20, dan kolom 23
Kolom 27 : Diisi dengan total penjumlah kolom 13, kolom 16, kolom 19, kolom 22, dan kolom 25
PELAYANAN PENYELAMATAN DAN EVAKUASI KORBAN BENCANA
KELUARAN
SATUAN
SASARAN PENERIMA SPM SUB- URUSAN BENCANA
5 6 7
Pusdalops Jumlah Petugas TRC KLB yang ditugaskan Orang Hari

Dokumen Laporan investigasi epidemiologi terpadu/ wabah Set
(zoonosis prioritas) untuk penemuan faktor risiko, penemuan
kasus baru, penemuan kontak, pengambilan, pengepakan,
pengiriman dan pengujian spesimen serta konfirmasi
laboratorium
Kepala Daerah Surat Pernyataan Rekomendasi status keadaan darurat bencana Set
Kepala Daerah SK Status dan Tingkat Kedaruratan Bencana Set
SK Struktur Komando Penanganan Darurat Bencana Set
Warga negara korban bencana Jumlah Petugas PPE KLB yang ditugaskan Orang Hari
Alat, Bahan dan Fasilitas yang digunakan untuk tindakan cepat Paket
penanganan epidemi/ wabah penyakit (zoonosis prioritas)
Pusdalops Personil TRC aktif Orang Hari
Peralatan kaji cepat untuk setiap personil TRC Unit
Laporan kaji cepat sebagai rekomendasi untuk penetapan status Set
keadaan darurat bencana
Kepala Daerah SK Penetapan Status Keadaan Darurat Bencana Set
Petugas Operasi Tanggap Darurat Bencana Jumlah Petugas Posko Orang Hari
Peralatan Posko Paket
Warga negara korban bencana Jumlah Petugas Pos Lapangan Orang Hari
Peralatan pendukung operasional Pos Lapangan Paket
Warga negara korban bencana Peralatan pencarian dan fasilitas penanganan orang hilang Paket
Peralatan pencarian dan fasilitas penanganan orang meninggal Paket
Peralatan dan fasilitas penanganan medis Paket
Peralatan dan fasilitas pengungsian Paket
Petugas dan Warga negara korban bencana Jumlah petugas PPE yang ditugaskan dalam operasi Orang Hari
penyelamatan melalui pencarian, pertolongan dan evakuasi
korban bencana
Jumlah korban meninggal Orang
Jumlah korban hilang Orang
Jumlah korban butuh perawatan medis Orang Hari
Jumlah pengungsi Orang Hari
Petugas Pos Komando dan Warga negara Dokumen Laporan operasi PPE set shift
a sesuai Permendagri 101 tahun 2018 tentang standar teknis pelayanan dasar pada standar pelayanan minal sub-urusan bencana daerah
danaan tahun ke 1 (kolom 9 dikali koefisien proyeksi)

a pendanaan tahun ke 1
danaan tahun ke 2 (kolom 11 dikali koefisien proyeksi)

n kerangka pendanaan tahun ke 3 (kolom 12 dikali dengan koefisien proyeksi)
danaan tahun ke 3 (kolom 14 dikali dengan koefisien proyeksi)



m 23
m 25
PENERIMA TARGET KINERJA
LAYANAN DASAR
SUMBER DANA
TAHUN KE 1 TAHUN KE 2 TAHUN KE 3
JUMLAH SASARAN ALOKASI
Harga Satuan
Harga Satuan
PEMENUHAN ANGGARAN
Jumlah Biaya
Jumlah Biaya
(xRp.1000)
(xRp.1000)
PETUGAS
APARAT/
NEGARA
(TAHUN (TAHUN
WARGA
Target
Target
Target
DESA
SEBELUMNYA) SEBELUMNYA)
KK
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17=15X16 18 19 20=18X19 21
- - - - - -
20.000 - - 20.000 - -
3,000.000 - - 3,000.000 - -
1,000.000 - - 1,000.000 - -
10,000.000 - - 10,000.000 - -
10,000.000 - - 10,000.000 - -
10,000.000 - - 10,000.000 - -
3,000.000 - - 3,000.000 - -
1,000.000 - - 1,000.000 - -
3,000.000 - - 3,000.000 - -
1,000.000 - - 1,000.000 - -
1,000.000 - - 1,000.000 - -
1,000.000 - - 1,000.000 - -
1,000.000 - - 1,000.000 - -
1,000.000 - - 1,000.000 - -
1,000.000 - - 1,000.000 - -
1,000.000 - - 1,000.000 - -
1,000.000 - - 1,000.000 - -
1,000.000 - - 1,000.000 - -
1,000.000 - - 1,000.000 - -
1,000.000 - - 1,000.000 - -
3,000.000 - - 3,000.000 - -
1,000.000 - - 1,000.000 - -
1,000.000 - - 1,000.000 - -
1,000.000 - - 1,000.000 - -
b-urusan bencana daerah Kabupaten/Kota
TARGET KINERJA KONDISI AKHIR 5
TAHUN KE 3 TAHUN KE 4 TAHUN KE 5 TAHUN
Harga Satuan
Harga Satuan
Harga Satuan
Jumlah Biaya
Jumlah Biaya
Jumlah Biaya
(xRp.1000)
(xRp.1000)
(xRp.1000)
Jumlah
Target
Target
Target Biaya
(xRp.1000)
30 = 15 31 = 17 + 20 +
+ 18 + 23 + 26 + 29
22 23=21X22 24 25 26=24X25 27 28 29=27X28 21 + 24
+ 27
- - - - - - - - - -
20.000 - - 20.000 - - 20.000 - - -
3,000.000 - - 3,000.000 - - 3,000.000 - - -

1,000.000 - - 1,000.000 - - 1,000.000 - - -
10,000.000 - - 10,000.000 - - 10,000.000 - - -
10,000.000 - - 10,000.000 - - 10,000.000 - - -
10,000.000 - - 10,000.000 - - 10,000.000 - - -
3,000.000 - - 3,000.000 - - 3,000.000 - - -

1,000.000 - - 1,000.000 - - 1,000.000 - - -
3,000.000 - - 3,000.000 - - 3,000.000 - - -
1,000.000 - - 1,000.000 - - 1,000.000 - - -

1,000.000 - - 1,000.000 - - 1,000.000 - - -
1,000.000 - - 1,000.000 - - 1,000.000 - - -
1,000.000 - - 1,000.000 - - 1,000.000 - - -
1,000.000 - - 1,000.000 - - 1,000.000 - - -
1,000.000 - - 1,000.000 - - 1,000.000 - - -
1,000.000 - - 1,000.000 - - 1,000.000 - - -
1,000.000 - - 1,000.000 - - 1,000.000 - - -
1,000.000 - - 1,000.000 - - 1,000.000 - - -
1,000.000 - - 1,000.000 - - 1,000.000 - - -
1,000.000 - - 1,000.000 - - 1,000.000 - - -

3,000.000 - - 3,000.000 - - 3,000.000 - - -
1,000.000 - - 1,000.000 - - 1,000.000 - - -
1,000.000 - - 1,000.000 - - 1,000.000 - - -
1,000.000 - - 1,000.000 - - 1,000.000 - - -
FORM 5.D.1 REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN INFORMASI RAWAN BEN
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN ANGGARAN :
TARGET
KOMPONEN
SASARAN
PENGHITUNGAN
PENERIMA SPM
NO. JENIS PELAYANAN DASAR SUB KEGIATAN KEBUTUHAN SPM KELUARAN SATUAN
SUB- URUSAN
SUB- URUSAN
BENCANA
BENCANA BIAYA
VOLUME
(xRp.1000)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tersediany
Persentase Warga Jenis tenaga a
Negara yang Pemetaan terhadap ahli, jumlah data/infor
Memperoleh Layanan lokasi/daerah rawan orang, jumlah masi
Informasi Rawan bencana melalui bulan kerja, tentang
Bencana penyusunan jumlah jenis dan
Dokumen Kajian pertemuan, resiko
Resiko Bencana ATK bencana
Jumlah
penduduk
rawan rawan
bencana,
seluruh
penduduk
rawan bencana,
penyediaan
tempat,
penyediaan Terselengg
peralatan aranya
pendukung, komunikas
pengadaan i,
materi dan informasi
ATK, dan
Sosialisasi, Akomodasi
Penyediaan edukasi
Komunikasi, dan konsumsi,
peralatan rawan
Informasi dan Jumlah
transpor sarana bencana
perlindungan
dan prasarana
Persentase Warga Edukasi (KIE) peserta,
diri honor kepada
sesuai Tersediany
Rawan Bencana yang
narasumber, Terselamat
masyaraka
Negara yang Penyediaan jenis, Jumlah
diperbaiki anyaperalatan
Kabupaten/Kota
Memperoleh layanan Peralatan jumlah
warga negara perwarga
tperlindung
jenis
(per jenis akibat
narasumber, negara
ancaman
Pencegahan dan Perlindungan dan yang berada di an
bencana, yang
Kesiapsiagaan bencana)
Kesiapsiagaan laporan
kawasan rawan bencana
terhadap
Jumlah total menjadi
Terhadap Bencana Terhadap
PenangananBencana
pasca bencana
kerusakan bencana
korban
Bencana akibat bencana bencana
KETERANGAN:
Kolom 3-7 : Diisi berdasarkan modul instrumen kebijakan penerapan spm sub urusan bencana sesuai Permendagri 101 tahun 2018 tentang
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah target volume per jenis keluaran (output) sesuai formular 5.C.1
Kolom 9 : Diisi dengan jumlah target anggaran per jenis keluaran (output) sesuai formulir 5.C.1
Kolom 10 : Diisi dengan jumlah realisasi volume per jenis keluaran (output) sesuai formulir 5.C.1
Kolom 11 : Diisi dengan jumlah realisasi anggaran per jenis keluaran (output)
Kolom 12 : Diisi dengan persentase capaian fisik per jenis keluaran (output)
Kolom 13 : Diisi dengan persentase capaian keuangan per jenis keluaran (output)
Kolom 14 : Diisi dengan persentase capaian mutu layanan
Kolom 15 : Diisi dengan bobot kepentingan tiap-tiap komponen
Kolom 16 : Diisi dengan progres kinerja spm berjalan (rata-rata capaian fisik ditambah keuangan ditambah mutu layanan)
Kolom 17 : Diisi dengan total progres kinerja sub kegiatan spm berjalan (gabungan penjumlahan hasil perkalian kolom 15 dengan kolom 16
Kolom 18 : Diisi dengan progres capaian spm berjalan (rata-rata capaian fisik ditambah mutu layanan)
Kolom 19 : Diisi dengan total progres capaian sub kegiatan SPM berjalan (gabungan penjumlahan hasil perkalian kolom 18 dengan kolom
Kolom 20 : Diisi dengan sumber dana
Kolom 21 : Diisi dengan permasalahan yang dihadapi dalam proses pemenuhan
Kolom 22 : Diisi dengan alternatif solusi yang bisa dilakukan
INFORMASI RAWAN BENCANA DAN PELAYANAN PENCEGAHAN DAN KESIAPSIAGAAN TERHADAP BENCAN
REALISASI CAPAIAN (%) PROGRES KINERJA SPM (%) PROGRES CAPAIAN SPM (%)
CAPAIAN
BOBOT SUMBER
MUTU TOTAL TOTAL
KEPENTINGAN (%) DANA
LAYANAN (%) PROGRES PROGRES
PROGRES PROGRES
BIAYA KINERJA SUB CAPAIAN SUB
VOLUME FISIK KEUANGAN KINERJA CAPAIAN
(xRp.1000) KEGIATAN KEGIATAN
KELUARAN (%) KELUARAN (%)
BERJALAN BERJALAN
(%) (%)
10 11 12=10/8 13=11/9 14 15 16 = 17 = 18 19 = 20
Ẋ(12+13+14) Ʃ(15x16) =Ẋ(12+14) Ʃ(15x18)
mendagri 101 tahun 2018 tentang standar teknis pelayanan dasar pada standar pelayanan minal sub-urusan bencana daerah Kabupaten/Kota
bah mutu layanan)

erkalian kolom 15 dengan kolom 16)
perkalian kolom 18 dengan kolom 15)

TERHADAP BENCANA
PERMASALAHAN SOLUSI
21 22
abupaten/Kota
FORM 5.D.2 REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN
(Diisi dan Diperbarui untuk Setiap Bencana yang
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
STATUS DARU RAT BENCA NA n
Persentas Jumlah TARGET REALISASI CAPAIAN %
e Capaian Penyedia Jumlah
korban yang
KOMPONEN SASARAN
KELUARAN
SATUAN
JUMLAH BIAYA
JUMLAH BIAYA
NO
JENIS
Kinerja an
Pencaria
SUB barang
PENGHITUNGA N
berhasil dicari PENERIM A
Terlaksa KOEFISIEN
KUANTITAS
KUANTITAS
PELAYANA N KEBUTUHAN SPM SPM SUB- INDIKATO R
(xRp.1000)
(xRp.1000)
VOLUME
VOLUME
.
n,KEGIATA N
Logistik kebutuhan
HARGA
HARGA
Pelayanan
DASAR , ditolong dan
SUB- URUSAN nanya
URUSAN LAYANAN (1 /
FISIK
BENCANA BENCANA 0)
Penyelam Penyela
Pertolon logistik
dievakuasi pencarian
atau dan matan
g an dan korban
, perkiraan Terpenuh
,
Evakuasi dan
Evakuasi bencana
jumlah yang inya
pertolong 17=((12X13)
bagi Evakuasi
Korban diserahkan,
korban kebutuha
an dan / (8X9))
11=8X9X1 15=12X13X1 X16X100%
1
penduduk
2 Korban
Bencana
3 Jumlah
keseluruhan
4 nevakuasi
dasar
5 6 7 8 9 10
0
12 13 14
4
16
korban Bencana
Kabupat korban
dari warga
korban
bencana Kabupat
en/Kota terdampak
bencana terkena
bencana
en/Kota bencana bencana
KETERANGAN:
Kolom 3-7 : Diisi berdasarkan modul instrumen kebijakan penerapan spm sub urusan bencana sesuai Permendagri 101 tahun 2018 tentang standar teknis
Kabupaten/Kota
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah target volume per jenis keluaran (output) untuk status darurat bencana n, sesuai formulir 5.B.1
Kolom 9 : Diisi dengan jumlah kuantiti per jenis keluaran (output) untuk untuk status darurat bencana n, sesuai formulir 5.B.1
Kolom 10 : Diisi dengan harga satuan untuk tiap-tiap keluaran untuk status darurat bencana n, sesuai formulir 5.B.1
Kolom 11 : Diisi dengan jumlah anggaran operasi untuk status darurat bencana n (kolom 8 dikali kolom 9 dikali kolom 10)
Kolom 12 : Diisi sesuai dengan realisasi volume tiap-tiap jenis keluaran (output) untuk status darurat bencana n
Kolom 13 : Diisi sesuai dengan realisasi kuantiti tiap-tiap jenis keluaran (output) untuk status darurat bencana n
Kolom 14 : Diisi seusai dengan realisasi harga satuan tiap-tiap jenis keluaran (output) untuk status darurat bencana n
Kolom 15 : Diisi dengan realisasi jumlah tiap-tiap jenis keluaran (output) untuk status darurat bencana n (kolom 12 dikali kolom 13 dikali kolom 14)
Kolom 16 : Diisi dengan koefisien indikator layanan berdasarkan ketercapaian indikator layanan pada tiap-tiap sub kegiatan di tiap-tiap jenis layanan da
jika indikator layanan tercapai lebih dari 24 jam)
Kolom 17 : Diisi dengan persentase capaian fisik untuk status darurat bencana n (volume dikali kuantiti realisasi dibagi dengan volume dikali kuantiti ta
Kolom 18 : Diisi dengan persentase capaian keuangan untuk status darurat bencana n (jumlah rp realisasi dibagi dengan jumlah rp target)
Kolom 19 : Diisi dengan persentase capaian mutu layanan
Kolom 20 : Diisi dengan capaian fisik rata-rata untuk seluruh kejadian bencana pada tahun berjalan
Kolom 21 : Diisi dengan capaian keuangan rata-rata untuk seluruh kejadian bencana pada tahun berjalan
Kolom 22 : Diisi dengan capaian mutu layanan rata-rata untuk seluruh kejadian bencana pada tahun berjalan
Kolom 23 : Diisi dengan bobot kepentingan tiap-tiap komponen
Kolom 24 : Diisi dengan progres kinerja tahun berjalan (rata-rata capaian fisik ditambah keuangan ditambah mutu layanan)
Kolom 25 : Diisi dengan total progres kinerja sub kegiatan pada tahun berjalan (gabungan penjumlahan hasil perkalian kolom 23 dengan kolom 24)
Kolom 26 : Diisi dengan progres capaian spm tahun berjalan (rata-rata capaian fisik ditambah mutu layanan)
Kolom 27 : Diisi dengan total progres capaian sub kegiatan pada tahun berjalan (gabungan penjumlahan hasil perkalian kolom 23 dengan kolom 26)
Kolom 28 : Diisi dengan sumber dana
Kolom 29 : Diisi dengan permasalahan yang dihadapi dalam proses pemenuhan
Kolom 30 : Diisi dengan alternatif solusi yang bisa dilakukan
MENUHAN PELAYANAN PENYELAMATAN DAN EVAKUASI KORBAN BENCANA
i untuk Setiap Bencana yang Ditetapkan Status Keadaan Darurat)
NA n
PROGRES KINERJA PROGRES CAPAIAN
CAPAIAN RATA-RATA (%)
CAPAIAN % SPM (%) SPM (%)
SUMBER DANA
MUTU LAYANAN
MUTU LAYANAN
TOTAL
BOBOT
KEUANGAN
KEUANGAN
PROGRES TOTAL
KEPENTINGA N PROGRES
KINERJA PROGRES CAPAIAN PROGRES
FISIK
KINERJA
SUB KELUARA N CAPAIAN SUB
KELUARAN
KEGIATAN (%) KEGIATAN
(%)
BERJALA N BERJALAN (%)
(%)
20=Ẋ 21=Ẋ 22=Ẋ 24= 27=Ʃ(23X26

(Capaia n (Capaian (Capaian Ẋ(20+21+22 )
18=(15/11)X100 Fisik) Keuangan Mutu ) 25= 26=
19 23 28
% ) Layanan Ʃ(23X24) Ẋ(20+21)
)
101 tahun 2018 tentang standar teknis pelayanan dasar pada standar pelayanan minal sub-urusan bencana daerah
rmulir 5.B.1
rmulir 5.B.1
1
olom 10)
n
2 dikali kolom 13 dikali kolom 14)
kegiatan di tiap-tiap jenis layanan dasar. (diisi angka 1 jika indikator layanan tercapai kurang dari 24 jam, diisi angka 0
bagi dengan volume dikali kuantiti target)

ngan jumlah rp target)
layanan)
lian kolom 23 dengan kolom 24)
alian kolom 23 dengan kolom 26)

PERMASALAHAN
29
SOLUSI
30
FORM 5.E.1 PENENTUAN BOBOT TERTIMBANG (B
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
NO. KEGIATAN SUB KEGIATAN
1 2 3
1 Pelayanan Informasi Rawan Bencana 1
2
2 Pelayanan Pencegahan dan 3
Kesiapsiagaan
4
5
6
7
3 Pelayanan Penyelamatan dan Evakuasi 9
10
11
12
JUMLAH
KETERANGAN

Kolom 2 : Diisi dengan nama kegiatan
Kolom 3 : Diisi dengan sub kegiatan
Kolom 4 : Diisi (1) jika direncanakan, diisi (0) jika belum termasuk dalam perencanaan tahun berjalan
Kolom 5 : Adalah koefisien sub kegiatan. Koefisien sub kegiatan layanan langsung adalah 2 kali (pembulatan) koefisien sub ke
Kolom 6 : Adalah koefisien kegiatan (dihitung berdasarkan jumlah sub kegiatan pada setiap kegiatan dibagi dengan jumlah tot
untuk setiap kegiatan adalah 1
Kolom 7 : Adalah koefisien penimbang, yaitu hasil perkalian kolom 4 dengan kolom 5 dan kolom 6.
Kolom 8 : Merupakan hasil perhitungan bobot tertimbang untuk tiap-tiap sub kegiatan. Total bobot harus 100
FORM 5.E.1 PENENTUAN BOBOT TERTIMBANG (BT) PADA SPM SUB-URUSAN BENCA
RENCANA KOEFISIEN SUB

PELAKSANAAN KEGIATAN
SUB KEGIATAN TAHUN
BERJALAN
3 4 5
Penyusunan kajian risiko bencana 0.4
Komunikasi, informasi dan edukasi rawan bencana 0.6
Penyusunan rencana penanggulangan bencana 0.1
Pembuatan rencana kontinjensi (renkon) 0.1
Pelatihan pencegahan dan mitigasi 0.2
Gladi kesiapsiagaan terhadap bencana 0.2
Pengendalian operasi dan penyediaan sarana prasarana 0.2
kesiapsiagaan terhadap bencana
Penyediaan peralatan perlindungan dan kesiapsiagaan terhadap 0.2

bencana
Respon cepat kejadian luar biasa penyakit/wabah zoonosis 0.3

prioritas
Respon cepat darurat bencana 0.3

Aktivasi sistem komando penanganan darurat bencana 0.1
Pencarian, pertolongan dan evakuasi korban bencana 0.3
JUMLAH 3
ut
iatan
tan
kan, diisi (0) jika belum termasuk dalam perencanaan tahun berjalan
egiatan. Koefisien sub kegiatan layanan langsung adalah 2 kali (pembulatan) koefisien sub kegiatan layanan pokok. Total koefisien untuk s
tan (dihitung berdasarkan jumlah sub kegiatan pada setiap kegiatan dibagi dengan jumlah total sub kegiatan). Total koefisien
mbang, yaitu hasil perkalian kolom 4 dengan kolom 5 dan kolom 6.

ungan bobot tertimbang untuk tiap-tiap sub kegiatan. Total bobot harus 100
SUB-URUSAN BENCANA
KOEFISIEN KOEFISIEN BOBOT TERTIMBANG

KEGIATAN PENIMBANG (BT) TAHUN BERJALAN
(%)
6 7=4X5X6 8= i I(∑7)
0.17
0.50
0.33
kok. Total koefisien untuk setiap sub kegiatan adalah 1
otal koefisien
FORM 5.E.2 REKAPITULASI KINERJA TAHUN
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
1 2 3
1 Pelayanan informasi rawan bencana 1 Penyusunan kajian risiko bencana
2 Komunikasi, informasi dan edukasi rawan bencana
2 Pelayanan pencegahan dan kesiapsiagaan 3 Penyusunan rencana penanggulangan bencana
4 Pembuatan rencana kontinjensi (renkon)
5 Pelatihan pencegahan dan mitigasi
6 Gladi kesiapsiagaan terhadap bencana
7 Pengendalian operasi dan penyediaan sarana
prasarana kesiapsiagaan terhadap bencana
8 Penyediaan peralatan perlindungan dan

3 Pelayanan penyelamatan dan evakuasi 9 Respon cepat kejadian luar biasa penyakit/wabah
zoonosis prioritas
10 Respon cepat darurat bencana

11 Aktivasi sistem komando penanganan darurat
bencana
12 Pencarian, pertolongan dan evakuasi korban

bencana
KETERANGAN:
Kolom : Diisi dengan nomor urut
1
Kolom : Diisi dengan jenis pelayanan dasar
2
Kolom : Diisi dengan sub kegiatan
3
Kolom : Diisi dengan bobot tertimbang hasil perhitungan pada form 5.A.1
4
Kolom : Diisi dengan progress kinerja SPM berjalan. Hasil perhitungan mengacu pada form 5.D.1 dan 5.D.2
5
Kolom : Diisi dengan nilai rata-rata progress kinerja berjalan (kolom 5) yang dilaksanakan untuk tiap-tiap sub kegiatan layanan
6
Kolom : Diisi hasil perkalian bobot tertimbang (kolom 4) dengan progress kinerja berjalan (kolom 5) untuk tiap-tiap sub kegiata
7
Kolom : Diisi dengan hasil penjumlahan capaian SPM sub urusan bencana pada kolom 7
8
LASI KINERJA TAHUNAN SPM SUB-URUSAN BENCANA
KINERJA SPM SUB

KINERJA PER KINERJA SPM
BOBOT TERTIMBANG PROGRES KINERJA URUSAN BENCANA
LAYANAN TAHUN X TAHUN X
(BT) BERJALAN (%) TAHUN X
(%) (%)
(%)
4 5 6=Ẋ(5) 7=4X5 8=∑7
dan 5.D.2
p-tiap sub kegiatan layanan dasar
) untuk tiap-tiap sub kegiatan
FORM 5.E.3 REKAPITULASI CAPAIAN TAHUNAN SP
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
1 2 3
1 Pelayanan informasi rawan 1 Penyusunan kajian risiko bencana
bencana
2 Komunikasi, informasi dan edukasi rawan bencana
2 Pelayanan pencegahan dan 3 Penyusunan rencana penanggulangan bencana
kesiapsiagaan
4 Pembuatan rencana kontinjensi (renkon)
5 Pelatihan pencegahan dan mitigasi
6 Gladi kesiapsiagaan terhadap bencana
7 Pengendalian operasi dan penyediaan sarana
prasarana kesiapsiagaan terhadap bencana
8 Penyediaan peralatan perlindungan dan

3 Pelayanan penyelamatan dan 9 Respon cepat kejadian luar biasa penyakit/wabah

evakuasi zoonosis prioritas
10 Respon cepat darurat bencana

11 Aktivasi sistem komando penanganan darurat
bencana
12 Pencarian, pertolongan dan evakuasi korban

bencana
KETERANGAN:
Kolom : Diisi dengan nomor urut
1
Kolom : Diisi dengan jenis pelayanan dasar
2
Kolom : Diisi dengan sub kegiatan
3
Kolom : Diisi dengan bobot tertimbang hasil perhitungan pada form 5.A.1
4
Kolom : Diisi dengan progress capaian SPM berjalan. Hasil perhitungan mengacu pada form 5.D.1 dan 5.D.2
5
Kolom : Diisi dengan nilai rata-rata progress capian berjalan (kolom 5) yang dilaksanakan untuk tiap-tiap sub kegiatan layanan
6
Kolom : Diisi hasil perkalian bobot tertimbang (kolom 4) dengan progress capaian berjalan (kolom 5) untuk tiap-tiap sub kegia
7
Kolom : Diisi dengan hasil penjumlahan capaian SPM sub urusan bencana pada kolom 7
8
PITULASI CAPAIAN TAHUNAN SPM SUB-URUSAN BENCANA
CAPAIAN SPM SUB

PROGRES CAPAIAN PER CAPAIAN SPM
BOBOT TERTIMBANG URUSAN BENCANA
CAPAIAN LAYANAN TAHUN X TAHUN X
(BT) TAHUN X
BERJALAN (%) (%) (%)
(%)
4 5 6=Ẋ(5) 7=4X5 8=∑7
ada form 5.D.1 dan 5.D.2

nakan untuk tiap-tiap sub kegiatan layanan dasar
erjalan (kolom 5) untuk tiap-tiap sub kegiatan
om 7

Form SPM (Linmas)

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form SPM (Linmas)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

I.

URUSAN PEMERINTAHAN BIDANG TRANTIBUMLINMAS

1 Maryudi Saputra Herlinda 1305021509920002 1271174312300000 L PADANG

2 Rusli Suriati 1305022509920002 1271174312400000 L PADANG

3 Ilham Rita Susanti 1305031509920002 1271174312500000 L PADANG

4 Feriyanto Nurjanis 1305024509920002 1271174312600000 L PADANG

5 Afdal Aisyawati 1305021509920002 1271174312700000 L PADANG

6 Wandra Saputra Elvilia 1305022509920002 1271174312800000 L PADANG

7 Suherman Tity Marlena 1305031509920002 1271174312900000 L PADANG

8 Erizal Hidayati Amir 1305024509920002 1271174313000000 L PADANG

9 Mohd. Yahya Arnita Nofrika 1305021509920002 1271174313100000 L PADANG

10 Zam Zam Khairani Effi Zulfia Naros 1305022509920002 1271174313200000 L PADANG

11 Eka Kurniawan Chintia Dewi Putri 1305031509920002 1271174313300000 L PADANG

12 Defrian Wenni Novera 1305024509920002 1271174313400000 L PADANG

13 Nasruddin Nurmeity Handayani 1305021509920002 1271174313500000 L PADANG

14 Sudirman Zermanawita 1305022509920002 1271174313600000 L PADANG

15 Ilyas Anwar Ernawati 1305031509920002 1271174313700000 L PADANG

10/23/1967 Padang LUBUK KILANGAN LUBUK KILANGAN 1

10/24/1967 Padang PADANG SELATAN PADANG SELATAN 1

10/25/1967 Padang KURANJI KURANJI 1

10/26/1967 Padang LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG 1

10/27/1967 Padang NANGGALO NANGGALO 1

10/28/1967 Padang KURANJI KURANJI 1

10/29/1967 Padang LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG 1

10/30/1967 Padang LUBUK KILANGAN LUBUK KILANGAN 1

10/31/1967 Padang PAUH PAUH 1

11/1/1967 Padang BUNGUS TELUK KAB BUNGUS TELUK KAB 1

11/2/1967 Padang KOTO TENGAH KOTO TENGAH 1

11/3/1967 Padang LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG 1

11/4/1967 Padang KURANJI KURANJI 1

11/5/1967 Padang NANGGALO NANGGALO 1

11/6/1967 Padang PADANG SELATAN PADANG SELATAN 1

JENIS KERAWANAN TEMPAT TINGGAL

penerima layanan penanggulangan bencana

PERAN DALAM PENANGGULANGAN

Jumlah Untuk Kecamatan 64,250 257,000

KAPITULASI KELOMPOK WARGA NEGARA BERDASARKAN KELOMPOK KERAWANAN

KELOMPOK JENIS KK JIWA KELOMPOK JENIS KK JIWA KK

- 77,625 310,500 - 86,353 345,410 228,227

NO. KECAMATAN DESA/ KELURAHAN

1 LUBUK KILANGAN LUBUK KILANGAN 8 8 7 10

2 PADANG SELATAN PADANG SELATAN 8 8 7 11

4 LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG 8 8 7 10

7 LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG 8 8 7 10

9 BUNGUS TELUK KABUNG BUNGUS TELUK KABUNG 8 8 7 10

10 KOTO TENGAH KOTO TENGAH 12 8 7 10

Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut

WAN BENCANA (ORANG) JUMLAH WARGA NEGARA DI KAWASAN RAWAN

46 125,000 31,250 31,250 10 10,000

40 130,610 32,653 32,653 9 20,000

40 137,924 34,481 34,481 8 15,000

40 143,876 35,969 35,969 10 15,000

40 105,500 26,375 26,375 11 10,000

40 72,579 18,145 18,145 15 9,000

40 40,700 10,175 10,175 13 8,000

40 71,721 17,930 17,930 20 5,000

40 45,000 11,250 11,250 10 500

40 40,000 10,000 10,000 5 200

406 912,910 228,227 228,227 111 92,700

DATA DASAR PETUGAS

DASAR PETUGAS STATUS PETUGAS

STATUS PETUGAS PENUGASAN LOKASI PENUGASAN

ADAP OPERASI TANGGAP DARURAT LOKASI KONDISI