TUGAS ASUHAN KEBIDANAN PADA KASUS KOMPLEKS PERTEMUAN KE-10
MEMBUAT INFORMED CONCENT DALAM PENANGANAN PASIEN
PENYANDANG DISABILITAS
Nama : Hasrany safari
Kelas : A NPM : 22340109P SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN FISIOTERAPI ( INFORMED CONCENT ) PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat : Setelah mendapat penjelasan tentang pemeriksaan dan tindakan fisioterapi (manual maupun peralatan) yang mencakup alasan pemeriksaan dan pemilihan alat /manual, keuntungan - keuntungan dan efek sampingnya, maka saya menyatakan persetujuan untuk mengikuti semua pemeriksaan dan tindakan fisioterapi dan hal-hal yang menyangkut tindakan fisioterapi yang dilakukan : Terhadap : Diri sendiri / Suami / Istri/ Anak / Ayah / Ibu /… Nama : Umur : Jenis kelamin : Dengan memahami / mengerti segala resiko yang mungkin saja terjadi, saya tidak akan menuntut Pihak Rumah Sakit. Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun .
Bandar lampung, 20 desember 2022
Mengetahui saya yang menyatakan Fisioterapis Pasien / keluarga pasien