DUREREA INDUSĂ ÎN UNITATEA DE

TERAPIE INTENSIVĂ

Adrian Belii"
203

Introducere
A,tualmente, În literatură sunt utilizaţi numeroşi termeni, care pot fi inlo-
,J tireciproc,pentru durerea care nu este unul din simptomele naturale ale
,'adieldurerea provoca~ă, durerea iatrogenă, durerea asociată, durerea
r:o;3, durereaprocedurala etc. Ilustrul profesor francez FrancoisBoureau
2005), recomandăutilizarea următoarelor definiţii:
• Durereprovocată: durere cauzată În mod intenţionat de către un medic
saualt personal medical În scopul găsirii unei informaţii utile pentru
:~\elegereadurerii pacientulu ;
• Durereiatroqenă durere cauzată neintenţionat de către medic sau alt
pe!)o~aimedical, sau prin aplicarea tratamentului şi care nu a putut fi
'edusaprin luarea măsu-ilor profilactice;
• Durereindusă: durere de scurtă durată, cauzată de medic sau alt perso-
-al medical prin aplicarea unui tratament În circumstanţe de survenlre
pruflibile ~I susceptrbiiă de a fi prevenită prin măsuri adaptate. "
JlJrere"mdusă este rezultatul micilor Însă numeroaselor "agresiuni ?SU-
,. O'PUIUI,care. luate izolat, nl.r constituie o durere insuportabilă. Insă,
'" .1 - . 1" ute pot dacă nu sunt
",t. area cotrdiană a tuturor acestor senzaţii nep ac '..
0, • • tul nu mal e In stare
", In(()nslderaţ,e, f; sursa unei dureri pe care paclen
I ,uportr (1).

hl'l,oml
'" I
()091adurerii Induse pra unei po-
. ~a;le ref . . d se efectua te <"ISU
I entoare la rncidenta du.renl In u (2 51 Studii ne- I

~1rnerale,
'(, •.• spitalizare I sunt unice In ţMile Europene -. /c,lIr(/ICIIiII
°
. .• , •

"~d'L 4 . . '. 01 1l1l;I'Cf,Jlot, II I .

,'I'''m . MfllC.llOloglCşi Rca/limll/ologil' "VfllfliU aiI( re«, ° cJ" t CII;,;IIIIII. ~ID
<1',r NI I . r. I Mafe " ,1111 ' '

-------- --
R 'Oac TI'5/1'lIli/{iIIII' 165 luI. Ş/~IIIII ce' "
rpubl,cQ " II .'. ' 'Ci l t IlIii cvill
"1) noua, r-IIIIIII: IIII rU1l1 lIe!rlll{l) III It .

"~ OOra 20/1

-------~--
 · te in 3 spitale pariziene (LiJriboisiere, La Pititl-S
publicate, rea":;) 2002 comunică despre faptul că 30-65% dinal P~III~I!
şi Saint-Louisl In t t o'durere legată de un oarecare gest medical /aCI!~tli
spitaliza ţi au sUpotr a, altor anchete franceze reia tează date asem~n~'tlllll.
I 24 ore Rezulta ee. - I n_toa
e . dulţi şi 59%, la COpii. In neonato oqre, actele invaz 't·
:r!~~O~Ofr~~~:~:e, sunt efectuate la 93-97% din nou:năs~uţi. in on:~~~e;_
- d asociată cancerului este predorninantă la Inceput Odat,9t.
daca urerea •. d .• ' a Ce
tratarnen t eeI incep
1, durerea indusa. devine cea care pre • • om'na (6). La'" .
'"edlj
tuturor gesturilor dureroase studiate, durerea Intensa ŞI extrem de intenSă,
fost raportată la 57% dintre pacleny. . .. •
Durerile induse sunt rareori luate In conslderaţle.şl tratate: In mai PUlmde
204 10-25% din cazuri in unităţile de terapie Intensl~a (7, 8). 63% din pacienh
adulţi ŞI 70-87% din nou-născuţi nu au primit niciun tratament impotrIVa
durerii
in Republica Moldova, un studiu-pilot prospectiv, efectuat În ianuarie_
martie 2010 la Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă.
raportează despre prezenţa durerii Induse la 90% din paCienţii internaţi in
unitatea de terapie intensivă, dintre care 67% au acuzat o durere Intensa
sau extrem de intensă. Pacienţii pot avea numeroase surse de durere indusi
in acela ti timp. Astfel, 13% dintre pacienţi au acuzat 1 sursă de durere In'
dusă, 32% - 2 surse, 19% - 3 surse, 18% - 4 su rse, 11% - 5 surse, 5%_ 6
surse şi 20/0 - 7 şi mai multe surse de durere inousă. Tabelul 1 arată in detaliu
frecvenţa unor proceduri, practicate ÎIl UTI ŞI mctdenţa durerii induse de
intensitate moderată ŞI severă pentru acestea (9)

mternoţ! un
Tabelul 1.inFrecvenţa unor proceduri ŞI incidenţo durerii mouse pentru acestea la pacienţi!

Nr. Procedura
Câte procente din pacienţii 1
La efectuarea procedUrii
internati au beneficiat de
procedură: câti pacienţi au acuzat
durere (tVo):
bărbaţi
I femei moderată mtensă
In)ecţll Intramusculare
87
2 95 50
In)ccţli Intravenoase 5
97
J 98 45
Punqil arteriale 6
4
18
23 14 50
Catetenzare vezică Urinară
79
5 88
t- Punqie neuraxială 22 14
49
,!_Prel~!:.S~ Orotrahealii
48 40 1:_
7 ~;z:'--
Prezenţa Sondă
~c:.. __ - -_
36
33
- 47
10 _2._.
__ 30

------ --_ --.._-----

3S 14

'--
J
-----. _
Arrlla/illifj ill '\11(,,11'111.' ~i Terapie /lIle/l)ilo
 79

59

10

51

Un studiu, efectuat de echipa lui A, Caut

, • I 5901 di t " aux (2008) p 6
descoperit ca a 10 In re pacienţii intern ţ' d e 80 paCienţi
• I I d' , a I urerea era ' 'a
lomele de b aza a e ma a Iei, care a argument t i unul din simp-
le , • d a Internarea' ,
din cazUri aceasta urere era calificată drept In spital; in 60%
:11 turi extrem de mt •
Identificate 6 60, ges •Uri medicale dureroase ' cu o medie ' de ensa.l' Au fost
esturi per pacient. In generarea lor era implicat rea Izare de 1,8
g ')' dici (3 personalul medi I
(520,'0 cazuri ŞI me IC\l ' 00f0 cazuri), Durerea er a mu It mal"ca mte • mediud •
estul era repetat d e ,mal• multe ori (10), Date asemă anaăt oare a rapo nsa,t t aca
'J
g
Nebbak (2008), menţlonand, totodată, că 800f0 din pacle ţ" r a ŞI ,
' "d f d" (11) D f n I primeau un tra
tament aIglc e on _'.ue apt, studiul lui J ,,1
-F Payen ş' coaut (200na .
demonstrat
• "creşterea numărului de • pacienţi cu' durere şi inten SIitat ea durerll
dupagesturi
, " " medicale dureroase, In pofida existentei unei perfuzii ,
UZII continue
de0PIOIZIşI/sau, de sedative ~entru durerea de fond, În concluzie, analge-
ziapostoperatone programata nu are rucro influenţă asupra durerii induse'
stimularea nociceptivă suplimentară necesită administrare anticipată de an~
algezice(8),

Cauzele durerii induse şi factorii ce influenţează trăirile dureroase

Identificarea cauzelor durerii induse - o misiune dificilă din motivul li-
mitelor de asistenţă sau instituţionale - permite, totuşi, de a reconsidera
-esponsabilitatea individuală şi cea de echipă prin prisma eticii, bunului simţ
)1 valorilor angajamentului profesional.

Cauzaprincipală: problema negării •

Citându-I pe Daniel Annequin, şeful Programului Naţional de Lupta C~n-
Ira Durerii (Franţa) cauza principală a durerii induse este fenomenul negan~,
' ' le) - d b Inav faţă de suferinţa,
LIpsa tmotiilor
, (o măsură de protecţie ,_ faţa e 'bltatea o , nu este ceva" de
este,
b ' ."
din păcate Încă cultivată
'
şi valonzata, senSI II
• 't' faţa neputln el
, ţ , ŞI'su-
Ine , Tanarul specialist care nu suporta sa aSIS e In it din partea
f ' '1 I 'ce veni e '
ennţel pacienţilor se ciocneşte de răspunSUri e c aSI , 'b'le schimbă-ţi
col ·1' 'd I ante mal /1
, egl, or mal experimentaţi' ' " tu ai nevoIe e ca m ' te ' \11a .I Ut<oara"În cazul
lpeclolitatea ..," Această non-recunoaştere a durerii es

r~'
, Ilşoara 20 Il
 , - • '1 r deoarece mijloacele lor de expresie a durerii SUnt l'
copiil,or ŞI ~atr:~ieo ~ult mai puţin credibile, "111.
tate, Iar plang '1'" intr un nivel de C,Urloştinte fO<Jrte slabe 'In d
ţi se exp Ica pr - ome '
Caren ee, • practică a celor deţinute. Durerea indusă a fost f "I~
i pnn neaphcarea In. . , duc r. . oartt
Ş . - A stă liusă de cunoştinţe pro uce tnomenul de
uţin studiata. cea., r , _ '. lul mai negart
~in artea sistemului mcdica], ce reprezintă O~SI~C~ ul ~a~o; p~ntru schirn.
p te a admite realitatea durerii ramane a fi, Inca, Un ex
ba re. A recu noaş , . ' "'1 ' erei.
. dif
ţi u I ICI '1pentru majoritatea. _ covărşitoare" a InstituţII
" or medlcal,e,
_ , deoarece
aceas tăa rec unoastere t Implica punerea
. _ In cauza
_, a dreprezentarII
. . Idealizat ea
I
persona u UI I i rnedical , care activeaza
" ." cu daruire e sine In Scopul calm'O{I/
suferintei şi luptă contra bolii . . ,
206 Este foarte Important de a Identifica ŞI a an~llza fenomenele de nega.

~ deoarece calitatea asistentei medicale '.reiese In mod . direct de aici. Acea 1.

echipă satisfăcută (În pofida medlocrităţi~ asistente: acoreate). ce se află În
zona de confort, oferită de negarea masiva. nu va face niciun efort pentru a-
ŞI modifica practicile. O altă echipă, mereu nesatisfăcută, va fi motivată ŞIse
va afla În căutare permanentă pentru a găsi noi şi noi soluţii contra durerII.
Numeroase argumente sunt puse În faţa stresului pacientului, pentru a eVita
reflectarea asupra durerii lUi ŞI posibilităţilor ei de calmare. Negarea poate fi
masivă' problema nu există! - "Nu, nu este durerea, este frica, anxietateo,
nervozitoteo, agitaţia, alintarea pocientutuţ'. De fapt, se face economie In
"culpabilitatea" asistentei medicale, pacientul fiind calificat drept singurul
responsabil de comportamentul său. I

Alte cauze Importante

În plan cotidian, principalele cauze ce trebuiesc căutate ŞI analizate pen-
tru a optimiza prevenirea durerii induse, sunt În conexiune directă cu ar-
l
gan~zarea neadaptată a proceselor (deficit de anticipare, incoerente inter-
diSCiplinare, "stiluri" multiple de practici, şarjă de muncă excesivă _ toate
converg asupra unut pacient). Frica, Îndolala insecuntatea insomnia sau
dh .',
o I na Insuficie~tă, oboseala sau hlperstimularea, nerecunoaşterea dureri:
ŞI sufe nnţel de catre cel din jur, pierderea sensului şi izolarea reduc capac-
tatea pv,clentulul de a face f tă sit '. '_ '
a a SI uaţlel, amplifica comportamentul agresIv,
de op~z.ltle sau de retragere Factorii principali de impact dureros sunt pre-
zentati In Tabelul 2
În faţa obllqativltăţii re , .- ..
ceput de ca-t a Izarll unu, gest dureros sau a unuia ca atare per-
re pacient rolul eeh' . bl I
adica d e a preveni totul 'Ipel ce medicale
" constă În a suprima eVita Ill, ă

qest, bineinteles a " poate fi prevenit inainte, În timpul sau dU~

, ceas ta prevenire • • . . dl11l-
nlstrănl antlclp~te a l se Invarteşte În Jurul prescnpţrei ŞI,J
ana geLlcuiul [f l ' leo- Pt
le e medieamentos Sau nemedlcan
----------------------
,
"(IL/a/ita!1 ÎII A/lCS/ClIC ,1; Tetaţn.. /Il/rlllll'll
 ectarea principiului anticipării risc I '
) Resp it ' U UI dure
loS' lor care perm: acompameres gestul '. ros consu 1
i11ljIOaC~erii sau durerii inerente, Persoana ~I In SCOPUllirnită/ apUcarea
nei~er\ăvigilentă la propriul confort (inst~lare efectuează ge~tanlXlttAţii •
. ra",a " . "are POz'ţ' u trebui
S3 '1) şi la consecutlvltatea acţiunilor M ,J' ' I lonare, rnat' ,e
onlbl .., " ibilă ' Cuiul ilrnb etlal diS
P . itate minima pOSI la: zgomot IUl11in· lant va fi red
reSIV, " ozu, te, mi ' USla o-
a.g tate), Asigurarea confortulul pncientul ' rosun, ternper t
mtl",1 ind • UI este un el a ură
cu durerea In usa, ement esenţial' '
lupta In

lU12 ,,~~c~to_n_id~e_in~lP~a~c~t~as~u_p~ro
__du~r_er_ij~jn~d~U~Sr~ _
!abe '_
_ lui
Ip propriu-zis al,. ingrijirii şi regiunea
, corpului ' u n d e aceasta est--- f •
_ Relatiadintre pacient ŞI cadrul medical, care are gri d • ee cctuat";
J e el, In termeni d .
ă

. •• .
neincredere,din cauza ca pacientul fie nu-l cunoaşte fi '1 e I.ncrcderesau
. ' le I cunoaşte pr b
_ Ourataşi repetarea
, procedura (fenomenul de uzură est e Ine desclisia p !ne;
bi . ea . ..
'3U oncologie!); aClenţ" cronici
_ Vechimeamaladiei, handicapului sau evoluţia stării;
I _ Vâr5tapersoanei şi gradul ei de oboseală;
I _ 'nţelegereasensului, necesităţii procedurii;
, _ Antecedentedureroase
, •. retrăite,
• ., in special pentru acelaşi tip de gest, efectuat asupra
ptrsoaneimsaş: sau urmarit asupra unei alte persoane;
, _ Reprezentareapersoanei despre act (a citit, a auzit , a văzut , a ascultat povesiri
t· ·1e altor
I paclenţ"a observat pregătirea mesei cu instrumente etc);
t - Stareapsihologică de bază şi starea psihologică actuală a persoanei (anxietate, frică,
I jepresie...);
_ Mllestria tehnică a medicului, asistentei (dexteritate, securitate gestuală, asigurarever-

1 baIă);
_ VOinţade a individualiza procedura, bunăvoinţa, in pofida repetitivităţii ei croruce:

n pofida atenţiei acordate, măsurilor organizatorice luate şi manierei de a

'~excu!agestul, există numeroase situaţii când personalul medical rămâne
1epU'IrCIOS În a controla durerea indusă. Urgenţele extreme obligă deseori
e "zareaunor gesturi invazive fără protecţie antalgică, Teama pentru viaţa
,roprieşllipsade înţelegere (prea mic sau prea bătrân, confuz, deme~t. dro=
jd:, 'n stare de ebrietate, anxios ..,) va conduce pacientul la o hipervigilenţa
II'nderaţionalul şi reasigurările nu-şi văd efectul) şi la luarea unei ?OZlţ,"
n'poslbllepentru realizarea gestului. În acest caz, este argumentata apll~
carea ' lui de persoanele-resursa
Lunei contenţii active sau separarea pacientv UI
pr'tt~nlrude)
, pe d urata rea liIZaril
" .' proce d ur '1'1
'

Durerea'Indusă
Cal ,
usa perioperator I biectlv al ecl1l-
marea d ' b ' fie singuru o
urerJl perioperatorii nu ar tre UI sa lenea fnar-
ă

Dt'
mFdlcal L " d 'e este de asen '
e uarea În consideraţie a durerii In us '

"~';'jaTa20// --------
 nu numai că are efecte nocive, ci este şi '
te importantă, deoarecteerala_de analgezice este, paradoxal dureVllabili fI
.' a paren , eroa•• '
Administrare, intravenoasă sau intramusculară de nef 'd, O,
lu administrarea , , , opal!)
exemp , 12 20% pacienţi. Administrarea medlcamentulu" tst~
d asă pentru - '., _ I Intra
urero •
t ic sau in per uzarf' e continuă pe seringa electrica
_ postoperato rar evan_
es eZI (12) Administrarea intravenoasa de Paracetamol est . I~
această durere ' d 20 de nri e InSQ
, ." 20A o de cazuri de durere, ceea ce este e e on mai PUţind .-
:,ta In I p -Paracetamolului (13, 14), in general, calea IntramUSCUla:tal
In cazu ro d '" tă '1 ra dt
' '
administrare al"nedicamentelor este aban onata ' , In an e ,dezvoltate d ema,
mu 1ţi, an'i aatăta din cauza durerii
, induse,"" cat ŞI din cauza riScului, de Co",",pd-I
ţ" hemoragice ci infecţioase la pacienti, care, In maJontatea absOluta'
208 ca " '( , , tit b t' a
cazuri'1or, primesc un tratament profilactic an'" I rom o Il' postoperator
Puncţiile venoase, venoase centrale, art~r!ale, perlneural~ sau neuraxI31e
trebuiesc efectuate după aplicarea preal~bila ,P: IO,cu,1pun,cţ~el a unei crern~
ce conţine un amestec echimolar de prilocaină ŞI ildocarna, numită EMlA
(Eutetic Mixture of Local Anes thetic) , O aplicare de EMlA cu 60 minute
inainte de procedură asigură o profunzime de 3 mrn de analgezie a piei",
iar o aplicare cu 120 min Înainte de procedură, una de 5 mm (15), Foarte
puţine comunicări se referă la durerea postoperatorie În cursul mobilizărll
pacientului (schimbarea lenjeriei, transferul de pe un pat pe altul saudintr-o
secţie in alta, investigaţii suplimentare, reeducare funcţională etc), Or,eXistă
o importantă variabilitate şi intensitate a durerii induse În timpul mobilizăm
pacientului În funcţie de tipul de chirurgie (Tabelul 3) (16),
Succesul multor tipuri de intervenţii chirurgicale este În relaţie directă
cu momentul debutului reeducării funcţionale, care trebuie să fie cât mai
precoce, Astfel, analgezia trebuie să fie eficientă În special În condiţii dina-
mice,

Din păcate, durerea În condiţii dinamice este foarte severă, iar AINSSin-
gu:e nu pot face faţă situaţiei, uneori - chiar În combinaţie cu analgezice
oplolde, In sChlm~, plasarea unui cateter perineu rai, ce va asigura o analge-
zre loc~-reg~Onala (de exemplu, 0,75% - 20 mL ropivacaină preoperatorl este
cea,mal eficientă metodă cunoscută, Administrarea peri neurală continuă de
ropivacaln' O20A •
" a , °Intr-o doză de 0,15 mg/kg-oră timp de 48-72 ore va crea
Cond lţll excelente pe t a
'
ar putea fi efectuată f',n ru o reeducare funcţională precoce (17), Perflmre
I ei
pomne ela t . le cu ajutorul senngii electrice, fie cu ajutoru un
" s omence De asem ntro"
Iată de pacient (PCĂl enea, poate fi propusă şi tehnica aut~cO. la
de 0,2% va pute fi ,un~e un debit continuu de 5 mL/oră de rop,VJCali
penoadă refractaar,I'dsuPllrnentată, la necesitate de bolusun de 5 mL. elio
. a e 45-60 ' , _ me"
nea, ŞI analgezia peridurală. minute. Rezultate excelente ofera, de ase

, - . • " . 'e JII/"'I,il~

AC/lIalllaţl 1/1 /vnrstrzi« ŞI Teml"
 !3 '
3 Incidenţ(J şi durata durerilor pas tOI)
,rrotam .. srVrf
i, bclU1lLore, tuse, reeducare funCţiona Iri (riup' B e In ffpou
. "'Obi , u enedrttl eloi 19 S ŞI' In rO"dllll dl
1
~ < u de chirurgie Incidrn\a du' ,84) "Qmlc~
liP l rcru uosto pcralorli
•
i~
Severe
n.
În repaos

llt
It,
lA
35-55%
Ite
III 20-30% 20-30%
te

70-85%
'o
ita
fI!
70-80%

60-70%
Proteză totală de şold
Proteză totală de genunchi 55-65%

l' 45-60%
Chirurgla umărului

Chlrurgia mâinii, piciorului 65-70%

l-

.e Perete abdominal
1,5[1 - 3) zile
15-2S0f0 25-35%
llerrne inghinală 1,5[1 - 3) zile
'f 20-35%
Mastectomie 10-30%
It

Chlrurgla digestivă, de asemenea, provoacă durere intensă la tuse, ridica~

tU In prooare sau mobilizare. O infiltrare perietală cu anestezic local,du~a
ril
hernlotomle permite o reducere semnificativă a durerii postoperato atat
n 'epau
scat '.' ŞI ' la mişcare timp de 24-48 ore
leusul " ' [18,) ,,'ore este o sursa "
I mtestinal, întâlnit frecvent dupa Intervenţii Il1(IJ' rlala -
lll1portant" d . ", ultif8cto (actl-
, refl a e disconfort
Yorta ' postoperator ŞI are origine ' n1' flell11atorl('. loca l'3,
exelor inhibitorii somatice şi viscerale, reacţie In
___ ---
TiIn -
1\')(/rr/2011 -------------------------
 . ., i postoperator). După O intervenţie asup
hipersimpaticotonr~, OPIOI~Zostoperatorie permite reducerea durat/~ tOla.
. I ezia perrdu ra a p IlleuSt,.
nulul, ana 9 'medie (19). .
lui cu 48 de ore In nsabile de disconfort ŞI durere postoperato
P
?
Sondele pot fi şi ele rest e urinare) produce o "dependenţă POstopr.Pre.
d lor (nazogas ne , . "D I erato
zenta son e -' ta'rziată În consecinţa. e exemp u, o metaa" l' •
valescenţa In , '. I "a 11ă
rie", cu o con dii . 4000 de pacienţi per tota , a constatat că p ,
' I 22 de stu "ŞI d' ' entru
ee a mc us strică utilă erau al te 20 e cazuri, unde Prez
1 caz de sonda nazo~~a beneficiu În pofida unei incidenţe uşor cresenta
' aducea niciun , , . . CUte
acesteia nu , I I pacienţii nesondati (20). lipsa sondel nazo-g
eturilor ŞIvome or a '" " astrICe
aa gr
redus semnl'fiIcatlIV timpul de reluare a alimentarii , ", d enterale
t ". şi nu a fost
210 asociata,. cu nscu ' I d e dehiscenţă anastomotică. Iar ura a spltallzarii a fOSt
redusă de la 12 la 2 (!) zile (21).
Ablaţiaia d renaJe 'lor (pleurale , pericardice, "retrosternale, id abdominale
" , etc)
este dureroasa,- 'ar I administrarea de analqezice
, ". OplOI e sau chiar Injectarea ,
.
intrap Ieura 1"a de anestezic local nu asrqura, , Intotdeauna,
'" o calmare efiCientă
, ,
a d urenl" "'In schimb infiltrarea cu ropivacama . 0,75% , - 5 ml sau Ildocalnă
2% - 5 ml În jurul fiecărui dren reduce semnificativ durerea (22,23), 3,
MI
Remedii medicamentoase, utilizate pentru calmarea durerii induse alge
1. Analgezicele opioide şi nonopioide zice
Înafara limitelor definite anterior, morfina este utilizată pe larg pentru trun
calmarea durerilor moderate şi severe, respectând un interval de 45-60 mi- con
intr
nute În cazul administrării ei subcutanate, În cazuri mai urgente, se poate
utiliza tehnica titrării intravenoase de morfină. Această tehnică constă in def
administrarea succesivă de bolusuri de 2-3 mg de morfină la fiecare 5 mi- ling
nute, Oprirea titrării se face dacă intensitatea durerii s-a redus pâna la 3 adr
de (
puncte pe SVA sau În cazul apariţiei unor manifestări adverse severe (bradi-
pnee, pauze respiratorii, sedare). Constrângerea constă În faptul că tehnica ~ac
me
titrărf cu ~orfină poate fi efectuată de către un personal calificat Într-un
int
mediU ." dl~pu~de de posibilităţi de monitorizare a frecvenţei respiratorii,
lpo
PUlsoxlme~nel ŞI traseului ECG. Pentru durerile slabe până la moderate, se
pot administra AINS par ti, d 'n- L
" analgezlel
clPIIle ,,' multimodale
ace amo (24)., nefopam sau tramadol, respectan pn me
der
2. Protoxidul de azot (MEOPA E . pri
Pentru asigurarea I ": nt~n,?x, Kallnox) • ' ad
înafara blocului ana gezlel ŞI sedarli, inclusiv În condiţii de urgenţa ş} Pe,
de amestec: eChi~Plerator, protoxidul de azot (N O) este livrat sub forma eli
, o ar cu OXigenul (b' 2 d Imlre3
comerCială de MEOPA E' . utellile sunt cunoscute cu en: r- an
' ntonox ŞI Kalinox). Protoxidul de azot este foa ft,

Actualităţi Î" Anestezie şi Taaplt III

. tensil,a
 · t in ţările scandinave şi anglo-saxone 1
,.t'hZll
tt u,1 la etapa de presptita I ŞI" In departament. n IFranţ 8, este utllilat
prtcjd~~eroaseşi m~lţi ~utori consideră utilizare~ :e urgenţl. Indlcaţi~
suntn xid de azot ŞI oxiqen drept revoluţionară mestecului echlrnol
rota . pentru Clar
d"f P "o pediatne.. 8 marea durerii
IndAduse.I 'strat prrn. In
. t
erme .d IU I unei . măşti
_
transp arente ef t
mlnlzi)după cca 3-5 minute, durata maximală d .' ee ul analgezie se
Insl~I;:Efectul dispare În 5 minute de la Întrerupe~~ni~alar: ~ind de 60 de
n11n Cu toate că este considerat a fi un medica halaru amesteculul
alOS. _d _ ment sigur ad ..
g N O trebuie efectuata e catre un personal special t ' mInlstrarea
de l",ator saUmedicul de urgenţă) În Încăperi ce dis an rdenat(a~estezistul-
reanil" . _., idului pun e sursa de .
"1"lat administrarii protoxi ului de azot a fost de monstrată În oxiqen.
Ulii di .
ea
tru suturi (25), reducerea luxaţiilor (26), repoziţion f pe
pen . I area ractunlorlatrte
complicate(27), drenaJu abceselor (28), oncohematologie (29) un ne-
administrăriila adult rămâne a fi evaluată. . rutatea

3. Metoxifiuranul (Penthrox)
Metoxifluranul (2,2-dicloro-l,l-difiuoro-l-metoxi-etan, C H CI F O) -
, " I (trecut di .
alg mhalator ha ogenat trecut din clasa anestezicelor În cea a anal -
3 4 2 2 ,an
eliC
licelorÎn 200~). este un ..lichid tran~parent, fără culoare, cu un miros ~~-
trunzătorspecific. Vaporu de metoxifluran produc analgezie la inhalare În
concentraţie joasă. Pentru a fi administrat, metoxifluranul lichid se toarnă
intr-uninhalator special, de o singură folosinţă, cunoscut sub denumirea
dePenthroxInhaler. Unul din principalele avantaje ale Penthrox-ului, pe
lângă eficienţa şi maniabilitatea efectului, este şi posibilitatea de a fi auto-
administratde către pacient după o scurtă instruire prealabilă. Capacitatea
deaţine ttÎn mâinile proprii» controlul durerii este Înalt apreciată de către
pacienţi.În caz de necesitate, muştiucul inhalatorului Penthrox, ce are di-
mensiuni standard (d=22 mm), poate fi conectat la masca de oxigen fără a
intrerupeoxigenarea. În plus, Inhalatorul Penthrox dispune de un conector
IDort)special pentru sursa de oxigen.
După analgezia cu Penthrox, scoaterea pacientului de sub supraveghere.a
medicală nu necesită aplicarea unui protocol special. Pentru evitarea acc~-
dtntelor,nu este recomandată conducerea automobilului, lucrul c_u.utllaJe
PflmeJd ' d formanţa In ziua
ioase sau de precizie practicarea sportuluI e per ) d
adm _""' fi (6 ml e
P
Inlstranl
Inth " Penthrox-ului . Doza maximală este _ " _ V· sta paCienţi'1 or
de 2 acoane "
1'1" ,rox In 24 ore şi de 5 flacoane (15 ml] pe• săptamana.
19 0111 _. •
ar ..' de 3
• nd cu COpiii
lnl " ?entru analgezia cu Penthrox este diversa. Incepa x u I . ar putea
1

pana la b 't. . .' penthro - UI

fiind" a rani. Situaţiile clinice unde utilizarea
Icar '
a, sunt foarte diverse.

flJit·
Iloara 2011
 o.. throx cu flacanul de metoxiîluran.
"'ura 2. Inhalataru I n;n

I
'fi
Metoxi uranu
d
durate e e In'
I este considerat un medicament sigur, Oozele ne~•••.•••
halare
, I .. d
pentru asigurarea" unei ana qezu tezii
li -.t.
e ca• Itate SuntdefQ.
, ' mrcr
15Orimal lei decât cele pentru realizarea unei
'", anes ezu: In acesteconl!illi:'1",
f t I egativ asupra rinichilor nu se manifesta, Expenenţa Neo-Zeel;_
e ee u n '1' d 'r
deză şi Australiană de cea 30 de ani şi p~ste 2 mi loan.e e ~acienţi careau
utilizat Penthrox pentru calmarea durerii acute, nu a inregistrat niciunC31
de deces,complicaţii sau reacţii adverse severe (30-32),
!iIji
Un studiu prospectiv, efectuat În Republica Moldova În 2009, a raportat
reducereaintensităţii durerii acute intense de origine traumatică cu 68% 1.1
L '
(95CI52-84%) şi anxietăţii cu 73% (95CI 63-83%) faţă de valorile iniţiale,
Eficienţa Penthrox-ului a fost estimată la un NNT de 2,5, fiind comparabilă 1'

cu efectul a tO mg de morfină, administrată i.rn. (NNT=3,6), superioarătra- 1, '

madolulului 100 mg per os (NNT=5,5), Penthrox a fost apreciat pozitivde
către 700/0dintre pacienţi (33, 34),

4, Tehnici particulare de analgezie şi sedare: PCA. PCS, PCEA.SIVOC

Analgezia controlată de pacient (PCA) cu morfină sau fentanil, sedarea
controlată de pacient (PCS)prin autoadministrarea midazolamului saupte-
~Ofol~l~i: practicate Într-un mediu adaptat (prezenţa medicului anestezist
!' Pos'b"'t~tea de monitorizare respiratorie şi cardiacă] reprezintă metode
.oarte efiCiente de cont I d ", 10,
o,eseori,la med,came
, ro a urenl ŞI, respectiv, a anxietăţii.
t I hi , , '
alfentanilul. n ee 'pnotlce (midazolam. propofol) este asoclatjl 11,

Tehnologia SIVQC (s d ' , . " Il,

obiectivului d e ~rea pnn administrarea intravenoasa conform
e concentraţle) pa t fi d . . • d pro' 13.
pofolul cu sau f" -, aei, easemenea, aplicată, utillzan
ara remlfentanil.

I~
 CO~CI~zii indusă este o durere inutila, evitabr
Durerea Iti, ce poate fi .
\. tii. . I anticipată .
trata indusă poate depaşi de multe ori În '. ŞI
urerea. Intensltat .
2 D osloperatorle sau durerea produsă d b e ŞIsuferinţă d
rereap e oala propriu_ . • u·
ntulU 1. zisa a paei.
e ereaindusă poate genera consecinte serioase • - • '.
J Dur _ sanataţll, imed' .
distanţa. late ŞIla
Tratamentulde fond, programat, al durerii perle era '.
4. f t asupra durerii induse. p torii nu are niciun
e ee . I
Obstacolulprinclpa pentru managementul durerii' d
5. are In use este fenome-
nulde neg .

al I M • .!er A.Metzger C. Schwetta M. Walter C. Sorns infirmiers et douleur . 3-eme ediuon. Masson
s., ",on L Tcherny-Lessenot S. Collin E. et al. Pam prevalence in a Frcnch teach' hoso: . p. 215.
% , '. M 'ne 2002' 24' 586-92 Ing ospna! J Pain
SJ,,:~r(111 an(J~ l' • _ •

le. SII,~ouecW8. Mayer H, Evers G, Sabatowskl R. Pain prevalence in hospitatized pauents in a German
Iă ".Itf)ltv teaching hosprtal. J Pam Symptom Manage 2005; 29(5): 498-506.
( y"ono A.MalDuf J, Payrulet P, et al. Prevalence of pain In adutts admitted to Catalonian hospitals: a
]- ~->ectlonal study. Eur J Paln 2006; 10: 721-31.
le '''"''',n M,lanolin E, Trentin L et al. Prevalence and treatment of pain In adults admitted to Italian
';1 I,IS.EurJ Pain 2005; 9: 61-7,
• "nJn G,Gordh T, Sorensen 5, Kreuger A. Pain vanatrons during cancer treatment In children: a
,U'jllve survey. Pediatr Hematol Oncol. 2000; 17: 211-21,
,rl N.S,nha S. Pain in neonates. Lancet, 2000; 355: 932-3.
> ,. Jf, Chanques G, Mantz J, et al. Current practrces in sedation and analgcsia for mechanlcally
.nl altJ cntically ili patients: a prospective muiticenter patient-based study Anestheslology 2007;
687-95.
Rel.lo\Covriqhm N, Eremia C, Vahnovan M, lnduced pain in intensive care unit: are there sex Mleren-
.? Anslract book of 3" International Medical Congress for Students and Young poctors MedEspera.
0111;:',2010.p. 69-70 .
• '.I,"X A,Salomon L Rosenheim M, et al. Care retated parn in hospitalized patients: a cross-sectional
.'y iJr J Pam 2008; 12(1): 3-8.
)~,tJ.Matluvon D, Di Palma M. Prospective evaluation of pain induced by the transport of patlents
n',.hOlpllal' flsk tactors and proposal for improvement. Bull Cancer 2008; 95(5): 551-5.
,- ". R,B'ogden N, Pakes G, et al. Nefopam: a review of ils pharmacolOgical properties and therapeutic
l ".'• 1.Drugs 1980'' 19' . 249 _267 . ..
l' tlsatlon cllni-
't '1nglade A, Osman M, et al. Le propacetamol : des donnees fondamentales a u II
,,}\~,:fr AnC\lh Reanim 1999; 18 : 332-40. . -tamol solutian for
"',~1B.Len~veu A, Fitouss: 5, et al. BlOeqUivalcnce study companng a new par~c~ J Clin Pharmacol
,.Jn "nd proparctamol after single ,"travenous infusion In healthy subJects. 11
,- 1004; 42 50-1 . 1'-
"'''"1 PA' . -dl . serlion after toplca ap
, ,wndt-Nlclsen L Depth and duration of skin analgeslJ ta nee e In
::,,;:'~,O:EMIA cream. Br J Anaesth 1990; 64: 173-7. . rative pam: a ,cview.ln: Sene-
, .~ C Ch:' Bonlca J, Belluei G. Patllophysiology and merapv of postope NY Ravcn Pr6S, 19M, p.
11.40'7 -[lman C, Moricca G, eds. Advances in paln reseMel1 al1d therapy, , .
1 d . \he stirgiCal
., ~VllaX B . - I ic teehl1iquC 011
-"''lIe.,;o ~'thelct Y, Biboulet P, et al. frfcets of penoptrat,ve ana i~~SiOI09Y 1999; 91. 8<15.
uratilJll of rehabuuatton after major knee surgery. Anes

"~'joarQ 20/ J .--------

 J Dahl J. A qualitative systematie revlew of '"CI .
Mikkelsen 5, Wetterslev ler abdominal operations. 8r J Anaesth 1998' a';?"'II!lti1
18. Molnlche \stoperalive pain relief af ies to irnprove surgical (Jutcorne. The Ame; J S· 377_83. "
!hesla for p re O Multimodal strateg urg ~OO2'
Kehlet H,Wlimo . . ,.' • • . .11).
19. 41 tiA mrta-analysls os SeIC((IVl. versus routlne nas
~~~~th~m M, Chapman~. Ke~~, ~A~~ Surg 1995; 221; 469-/9. . ogastrICdt(~.
20. ression afler elective laparat e: O, et al. Accell'riJled post-operative recovcry program af
21 ~asse l. Raskov H, ffJort~Jacobs forrnanre, pulmonary iuncnon Jncl bolJy CUmposition. Br J ~e, COlo"it
. rmclion tmproves phYSlcal per U'91i))),

89; 446-53. . '1 b rvacame on pleural chest tube rcmoval Pilin: il r."d
P 1'110K Effccls of Inlerpleura up 8 Omiltd COn
22. un 1. C it C re 1996' 5: 102- . . .
Irolled tria]. Am J " a R et al: Less pain wlth flexible nutccl sihcone cht~t drains than Wlth
23 Akowuah E, Ho E, George,
'. . d hest tubes after car I
diac surgcry '".J Ihorac Cardrovasr r· Surg
t
2002; 124: 1027 8
_ .
ca'lll~
c
tlonal "glf, Monsel
24. Aubrun S, LangerO/1 O , el al. Postoperative titrat.on o In ravencus morphine. Eur J
h . 12001' 18' 159-65. . /
Anaest es.o 'F' h SM Effectiveness of 50% nitrous oxine 500/0 oxygen dUrlng laC~rat
25. 8urlo.n JH, Auble TE, uc s . ., 12-7 IOn'!j:<:
h Id Acad Emerg Med 1998. 5. 1 .
In C I ren.
26. Gleeson A. Graham C, MeA ey r , Intra-articular. Ilgnocaine versus Entonox for reductlon of acut e an111:_
or shoulder dislocalron. Injury 1999; 30 (6). 403-5. .
kl SAI ander A Gilpin A. Analgesla for the reduction of fractures In chlldren- a
27 . nson
EvansJ,8uc ey, ex,
of mtrous oxide with intramuscular sedatton, . J P e ra r r op 1995' ,: 15 73 _:7
d t O Ih . campa.

28. Burnwert C, Oiana-Zerpa J, Nahmad M, et al. Nltrous oxrde analgesla for miilor ped,atric Surglcalprll(r_
dures: an alternative 10 conscrous sedation? J Pediatr Surg 2004; ~9; 495-9. ,
29. Dolfus C, Annequin O, Adam M, et al. Analqesre par le protoxyde d azote pour la pratlque des ge5t(51n
onco-hematologie pediatrique. Ann Pediatr 1995; 42:115-21.
30. Grindlay J, Babl F. Review article: Efficacy and safety of methoxyfJurane analgesia in the emergenry
department and prehospilal setting. Emerg Medicine Australasla 2009; 21: 4-11.
31. Babl F, Jamison S, Spicer M, Bernard S. Inhaled methoxyflurane as a prehospital analgesic in chlldren,
Emerg Medlcine Australasia 2009; 18: 404-10.
32. Buntine P, Thom O, Bab F, et al. Prehospita! analgesia in adults using inhaled methoxyf1urane. Emllg
Medicine Australasia 2007; 19: 509-514.
33. Groppa 5, Belii A, Ciobanu G. et al. Evaluation of methoxyflurane (Penthrox) efficacity for acute trau-
matic pain relief: a pilot study. Anaesthesiology and Rescue Medicine 2010; 3(5).
34. Groppa S, Belii A, Ciobanu G, et al. Evaluarea eficienţei metoxifluranului (Penthrox) in calmarea durem
acute; studIU-pilot. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale, 2010; 1(24); 102-107,

.1