Curs Ad Pharma Infertilitatea 602

CUPRINS
Infertilitatea la femei
1. INTRODUCERE�� 3
2. DEFINIȚIE�� 3
3. EPIDEMIOLOGIA INFERTILITĂȚII�� 4
4. AGEINGUL OVARIAN�� 4
4.1. Cum se manifestă infecțiile virale ale căilor respiratorii superioare?�� 8
4.2. Reînnoirea foliculară�� 9
5. REZERVA OVARIANĂ��11
5.1. Evaluarea rezervei ovariene��12
5.1.1. Evaluarea hormonală. Hormonul antimüllerian�� 12
5.1.2. Evaluarea imagistică a rezervei ovariene�� 14
6. CLASIFICARE/CAUZELE INFERTILITĂȚII FEMININE��16
7. FORME DE INFERTILITATE PRIN ANOVULAȚIE��17
7.1. Disfuncțiile hipotalamice. Anovulația de stres / Anovulația hipotalamică funcțională��19
7.2. Sindromul ovarului polichistic��21
7.3. Endometrioza��24
8. DIAGNOSTICUL ANOVULAȚIEI��31
8.1. Anamneza și istoricul pacientei��31
8.2. Examen fizic complet pe aparate și sisteme�� 32
8.3. Examenul pelvian�� 32
8.4. Investigații paraclinice�� 32
8.5. Probe dinamice de investigare endocrinologică�� 33
9. TRATAMENT. PRINCIPII GENERALE / TRATAMENTE ADJUVANTE�� 36
10. BIBLIOGRAFIE�� 38
CUPRINS
Infertilitatea la bărbați
INTRODUCERE��41
1.1. Epidemiologie��41
1.2. Date istorice��41
1.3. Anatomie��41
2. SPERMATOGENEZA�� 43
2.1. Meioza�� 43
2.2. Transportul spermatozoizilor�� 44
2.3. Producţia androgenilor (funcţia endocrină a T)�� 45
2.4. Spermatozoidul�� 45
2.5. Reacţia acrozomială�� 46
3. Evaluare clinică��47
3.1. Anamneza��47
3.2. Examenul clinic general�� 48
3.3. Examenul genital��49
3.4. Determinările hormonale (FSH, LH, testosteron, estradiol, inhibina-B, PRL, TSH)��49
3.5. Analizele genetice�� 50
3.6. Explorarea ecografică�� 50
4. Analiza spermei. Evaluarea spermei��51
4.1. Analizarea spermei��51
4.2. Colectarea spermei��52
4.3. Examinarea macroscopică��52
4.4. Examinarea microscopică�� 53
4.5. Determinarea Anticorpilor Antispermatici��57
4.6. Vitalitatea spermatică�� 58
4.7. Culturile spermatice�� 60
4.8. Teste biochimice ale funcţiei glandelor accesorii�� 60
5. Tehnici de preparare a spermei��61
5.1. Spălarea spermei��61
5.2. Tehnicile bazate pe migrare�� 62
5.3. Centrifugarea cu gradienţi de densitate (DGC)�� 63
5.4. Filtrarea prin vată de sticlă�� 64
5.5. Selecţia spz bazată pe încărcarea electrică a membranei�� 64
5.6. Metode avansate de selecţie�� 65
6. Tratamentul infertilităţii masculine��67
6.1. Tratamentul medicamentos��67
6.2. Tratamentul chirurgical��72
7. Concluzii��73
8. BIBLIOGRAFIE��74
Infertilitatea: etiologie, diagnostic și abordare – Modulul I: Infertilitatea la femei – Prof. dr. Claudia Mehedințu
INFERTILITATEA LA FEMEI
1. Introducere
Fertilitatea reprezintă capacitatea de a obține o sarcină(1). Termenul de infertilitate este
folosit de unii clinicieni interschimbabil cu termenul de subfertilitate. Cu toate acestea, definițiile
formale sunt foarte importante pentru gestionarea adecvată a tulburărilor reproductive. La
nivel mondial, mai mult de 186000000 de persoane suferă de infertilitate, majoritatea fiind
rezidenți ai țărilor în curs de dezvoltare(2). În timp ce factorul cel mai puternic de predicție
negativă al fertilității este vârsta înaintată a femeii la momentul concepției(3), alți factori, inclusiv
stilul de viață și factorii de mediu, sunt considerați că joacă un rol tot mai mare.
Cei trei factori majori care influențează probabilitatea spontană a concepției sunt timpul
în care sarcina nu este dorită, vârsta femeii și a partenerului și afecțiunile care duc la infertilitate.
Șansa de a deveni gravidă spontan scade cu creșterea duratei dinaintea concepției.
Scăderea fertilității în cazul femeilor începe deja în jurul vârstei de 25-30 de ani și
vârsta mediană ultimei nașteri este de 40-41 ani în majoritatea populațiilor studiate care se
confruntă cu fertilitatea naturală(4). Bolile care duc la infertilitate pot afecta ambele sexe sau pot
fi specifice unui gen. Factorii care afectează fertilitatea la ambele sexe sunt hipogonadismul
hipogonadotropic, hiperprolactinemia, fibroza chistică, infecțiile, boli sistemice și stil de viață
necorespunzător. Insuficiența ovariană prematură, sindromul ovarului polichistic, endometrioza,
fibroamele uterine și polipii endometriali pot juca un rol în infertilitate feminină. Infertilitatea
masculină poate fi cauzată de deficiențe testiculare sau nontesticulare. Declinul calității spermei
care a fost observat de-a lungul anilor, perturbarea sistemului endocrin și consangvinitatea
sunt alți factori care pot fi implicați.
2. Definiție
Infertilitatea reprezintă incapacitatea biologică de a procrea.
Conform World Health Organization infertilitatea este definită ca lipsa apariției sarcinii
după un an de contacte sexuale neprotejate la o femeie sub 35 ani și ca lipsa apariției sarcinii
după 6 luni de contacte sexuale neprotejate la o femeie peste 35 ani.
Ghidurile NICE definesc infertilitatea ca lipsa apariției sarcinii după 2 ani de contacte
sexuale neprotejate.
Poate fi clasificată în infertilitate primară, însemnând absența oricărei sarcini în viața femeii,
și secundară, referindu-se la infertilitatea după obținerea unei sarcini anterioare.
Subfertilitatea este un termen care ar putea fi folosit alternativ cu infertilitatea(1). De
asemenea, a fost definită ca orice formă de fertilitate redusă în cuplurile care încearcă fără
succes să conceapă(2). Mai corect ar fi ca majoritatea cuplurilor să fie încadrate în cupluri
subfertile decât infertile, deoarece ele vor concepe în cele din urmă dacă li se dă timp suficient.
În timp ce definiția infertilității se bazează pe o perioadă limitată, sterilitatea este o stare
permanentă de infertilitate(1).
–4–
3. Epidemiologia infertilității
Infertilitatea afectează un cuplu din șapte în lumea occidentală și un cuplu din patru în
țările în curs de dezvoltare. În unele regiuni ale lumii, inclusiv Asia de Sud, unele țări din Africa
Subsahariană, Orientul Mijlociu și din Africa de Nord, Europa Centrală și de Est și Asia Centrală,
ratele de infertilitate pot ajunge la 30%(1).
În general, infertilitatea poate fi atribuită partenerului feminin în 1/3 din cazuri, partenerului
masculin în 1/3 din cazuri și ambilor parteneri în restul de 1/3 din cazuri. Această aproximare
pune accent pe importanța evaluării ambilor membri ai cuplului înaintea instituirii terapiei.
Infertilitatea secundară este cea mai frecventă formă de infertilitate feminină din întreaga lume(2).
Infertilitatea secundară este întâlnită frecvent în regiunile din lume cu rate ridicate de
avorturi efectuate în condiții nesigure și cu maternității sărace, ducând la infecții post-abortum
și post-partum(3).
4. Ageingul ovarian
Ovarul – organ central și dinamic al reproducerii femeilor, are funcții multiple – endocrine și
gametogenice, suferind numeroase schimbări structurale, unele legate de propriul ageing, altele
legate de patologie, cu o rată mai accelerată decât restul organelor și sistemelor, menopauza
fiind pasul final al ageingului ovarian. În tabelul 4.1 sunt prezentate fazele ageingului ovarian,
apreciate de la –5 (debutul vieții reproductive) la +2 (postmenopauza tardivă). Din tabel se
observă cronologia retrospectivă până la menarhă și prospectivă până la deces, acestea având
ca punct de referință ultima menstruație din viața fiecărei femei sănătoase(1).
Tabelul 4.1. Fazele ageingului ovarian(2).
Modificările ovariene sunt susținute în prezent prin două concepte, unul mai vechi al
ageingului ovocitelor, manifestat prin scăderea cohortei de foliculi și alterarea calității lor, legat de
rolul celulelor germinale atât în dezvoltarea ovarului, cât și în foliculogeneză, și altul recent, bazat
pe ageingul micromediului înconjurător ovocitului, pornit de la procesul complex al semnalizării
bidirecționale între ovocite și celulele somatice înconjurătoare – în special celulele granuloase, care
asigură nutriția ovocitară prin joncțiunile gap, dar și a celulelor tecale(3), mecanism cunoscut de
mult timp, legat de insuficiența ovariană prematură, indusă de chemoterapie, și discutat recent(4),
în sensul că micromediul înconjurător neprielnic afectează procesul de maturare a ovocitelor
normale, perfect sănătoase, neîmbătrânite, din foliculii primordiali nerecrutați de-a lungul vieții.
–5–
Ovarul uman este compus din trei părți: o regiune corticală externă care conține atât
epiteliul germinal, cât și foliculii; o regiune medulară care constă din țesut conjunctiv, celule
mioide contractile și celule interstițiale; și un hil care conține vase sangvine, limfatice și nervi
care intră ovar (figura 4.1).
Figura 4.1. Anatomia ovariană și fazele dezvoltării foliculare

Ovarele au două funcții interrelaționate: generarea de ovocite mature și producția
de hormoni steroizi și peptidici care creează un mediu în care poate avea loc fertilizarea și
implantarea ulterioară în endometru. Funcțiile endocrine ale ovarului se corelează strâns cu
apariția și dispariția morfologică a foliculilor și a corpului luteal.
Embriologic, ovarul se dezvoltă din trei surse celulare majore: celulele germinale
primordiale care iau naștere din endodermul sacului vitelin și se diferențiază în ovogonii primare;
celulele epiteliale celomice care se transformă în celule granuloase și celulele mezenchimale
din creasta gonadală care devin stroma ovariană.
Celulele germinale primordiale pot fi identificate în sacul vitelin din a treia săptămână de
gestație. Aceste celule își încep migrația în creasta gonadală în a șasea săptămână de gestație
și generează cordoanele sexuale primare. Până în săptămâna 10-11 de viață fetală nu se poate
distinge ovarul de testicul din punct de vedere histologic. După ce celulele primordiale ajung
în gonadă, continuă să se multiplice prin diviziuni mitotice succesive. Începând cu săptămâna
a 12-a de gestație un subset de ovogonii intră în meioză, pentru a deveni ovocite primare(5).
Ovocitele primare sunt înconjurate de un singur strat de celule granuloase aplatizate, formând
un folicul primordial.
Pierderea ovocitelor cu vârsta. Toate ovogoniile se transformă în ovocite primare sau devin
atrezice. Pe baza cunoștințelor actuale privind funcția ovariană, se consideră că postnatal nu se
pot genera ovocite suplimentare. Acest fapt diferă semnificativ de situația de la bărbat, unde
spermatozoizii sunt produși continuu pe toată durata vieții adulte. Studii recente au sugerat că
celulele stem ovariene ar putea genera ovocite mature, dar această arie de investigare este
controversată.
–6–
Numărul maxim de ovogonii se atinge în săptămâna 20 de gestație, moment în care în ovar

sunt prezente 6-7 milioane de ovogonii(5). La naștere sunt prezente aproximativ 1-2 milioane de
ovogonii. La inițierea pubertății mai sunt prezente mai puțin de 400000, din care mai puțin
de 500 sunt destinate să ovuleze. De aceea majoritatea celulelor germinale sunt pierdute prin
atrezie(6).
În prezent există dovezi puternice că atrezia foliculară nu este un proces pasiv, necrotic, ci
mai degrabă un proces activ precis controlat, numit apoptoză, sub control hormonal. Apoptoza
începe în uter și continuă pe toată durata vieții reproductive.
Diviziunea meiotică în timpul maturației ovocitului. Așa cum am menționat anterior,
ovogonia primară intră în meioză în uter, pentru a deveni ovocit primar. Aceste ovocite sunt
oprite în dezvoltare în profaza I a primei diviziuni meiotice. Diviziunea meiotică se reia la ovulație
ca răspuns la peakul de LH. Încă o dată procesul este oprit, de data aceasta în metafaza celei
de-a doua meioze. Se consideră că oprirea meiozei înainte de ovulație se datorează producției
unui inhibitor al maturației ovocitelor de către celulele granuloase. Meioza se finalizează doar
dacă are loc fertilizarea (figura 4.2). Finalizarea primei diviziuni meiotice în ovocit duce la
producerea unui corp polar care conține material cromozomial și citoplasmă minimă. După
finalizarea meiozei ca urmare a fertilizării se elimină un al doilea corp polar. Nucleul matern,
numit pronucleu fuzionează cu pronucleul patern pentru a genera un preembrion cu cariotip
46,XX sau 46,XY.
Celulele stromale. Stroma ovariană conține celule interstițiale, țesut conjunctiv și celule
contractile. Dintre acestea, țesutul conjunctiv asigură suportul structural al ovarului. Celulele
interstițiale care înconjoară un folicul în dezvoltare se diferențiază în celule tecale. Sub stimulare
gonadotropinică aceste celule cresc în dimensiuni și dezvoltă depozite lipidice, caracteristice
celulelor producătoare de steroizi.
Diferențierea ovariană precoce este controlată genetic, fapt cunoscut de mult, dar explicat
recent în mod diferit prin existența a două căi master, simultane, care reprimă genele specific
masculine și activează cascadele genetice specific feminine.
Atrezia/apoptoza este un eveniment biologic în evoluția oricărui țesut, care pentru ovar
este apreciată a fi o cheie cu valoare cronologică, teleonomică, pe termen deosebit de lung,
cu consecințe în ageing(7).
Dezvoltarea foliculară. Aceasta începe cu foliculii primordiali care au fost generați în
timpul vieții fetale. Acești foliculi constau dintr-un ovocit oprit în prima diviziune meiotică
înconjurat de un singur strat de celule granuloase aplatizate. Foliculii sunt separați de stromă
printr-o membrană bazală subțire. Foliculii preovulatori sunt avasculari. Ca urmare, pentru
obținerea nutrienților și îndepărtarea produșilor de metabolism depind critic de difuziune
și de dezvoltarea ulterioară a joncțiunilor de tip gap. De asemenea, difuzia permite pasajul
precursorilor steroidici din stratul de celule tecale spre cel de celule granuloase.
Foliculul primar. În următorul stadiu de dezvoltare celulele granuloase devin cuboidale
și cresc ca număr, formând un înveliș pseudostratificat. Foliculul este denumit acum folicul
primar. Între celulele granuloase adiacente și între celulele granuloase și ovocit se formează
joncțiuni de tip gap. Acestea permit pasajul nutrienților, ionilor și factorilor reglatori printre
celule. De asemenea, joncțiunile gap permit celulelor fără receptori de gonadotropine să
primească semnale de la celulele cu astfel de receptori. Ca urmare, efectele hormon-mediate
pot fi transmise în tot foliculul. În acest stadiu, ovocitul începe secreția unui înveliș acelular
numit zona pellucida. Zona pellucida umană conține trei proteine, numite ZP1, ZP2 și ZP3.
–7–
Foliculul secundar. Dezvoltarea unui folicul secundar sau preantral include creșterea finală
a ovocitului și creșterea suplimentară a numărului de celule granuloase. Stroma se diferențiază
în teaca internă și externă, care se învecinează cu stroma înconjurătoare(12).
Foliculul terțiar. Odată cu dezvoltarea se acumulează lichid folicular între celulele
granuloase care în final produc un spațiu plin cu lichid numit antrum. Foliculul este considerat
acum un folicul terțiar sau antral. Acumularea suplimentară de fluid antral duce la creșterea
rapidă a dimensiunii foliculare și apariția unui folicul preovulator sau Graafian.
Celulele granuloase din foliculul antral se divid histologic și funcțional în două grupuri.
Celulele granuloase care înconjoară ovocitul formează cumulus ovoforus, în timp ce celulele
granuloase care înconjoară antrumul sunt cunoscute drept celule granuloase murale. Fluidul
antral constă dintr-un filtrat plasmatic și factori secretați de celulele granuloase. Acești factori
produși local, printre care estrogeni și factori de creștere, sunt prezenți în cantități mult mai mari
în lichidul folicular decât în circulație și probabil sunt critici pentru succesul maturării foliculare.
Primele stadii ale dezvoltării (până la foliculul secundar) nu necesită stimulare gonadotropinică
și sunt considerate „gonadotropin independente”. Maturarea foliculară finală necesită prezența
unor niveluri circulante suficiente de LH și FSH și sunt considerate „gonadotropin dependente”.
Figura 4.2. Etapele dezvoltării ovocitare și maturarea foliculară corespunzătoare
–8–
4.1. Dinamica foliculară în evoluția/ageingul ovarian

De mult timp se cunosc schimbările structurale ovariene care încep din viața intrauterină
și continuă după o perioadă de „repaus” de la menarhă, legate de depleția, declinul bifazic al
foliculilor ovarieni, fapt analizat prin mai multe modele biologice și matematice, controversate
de câțiva ani, de când se studiază celulele stem și neo-ovocitogeneza mamiferelor, în prezent,
datele și studiile alternând între optimism și pesimism în ceea ce privește biologia ovarului(1,8).
Foliculii primordiali sunt unitățile majore endocrină și reproductivă ale ovarului și numărul
lor determină atât potențialul reproductiv, cât și speranța reproductivă.
Ovarul suferă extrem de numeroase schimbări structurale, susținute prin două concepte,
unul legat de dezvoltarea ovarului și altul de ageing. Ageingul ovarian are debut din viața
fetală, după formarea ovarului(9), apoptoza și neo-ovogeneza fiind evenimente biologice.
Diferențierea ovariană este precoce controlată genetic, fapt explicat prin existența a două
căi master, simultane, care reprimă genele specific masculine și activează cascadele genetice
specific feminine.
În prezent se afirmă că apariția foliculilor ovarieni primordiali nu se leagă de penetrarea
epiteliului ovarian de suprafață, cu celule bipotente și dezvoltarea celulelor granuloase în
jurul ovogoniilor/ovocitelor, ci de un tip nou celular, celulele GREL (Gonadal Ridge Epithelial-
Like), care sunt precursoare pentru celulele epiteliului de suprafață și celulele granuloase. La
70 de zile de viață intrauterină, celulele GREL penetrează suprafața epiteliului mezonefrosului
și împreună cu stroma subiacentă fragmentează cordoanele primordiului ovarian, denumit
„ovigerous cords”, iar după 120 de zile de gestație formează foliculii primordiali. Se apreciază
că celulele germinale sunt necesare, pe de o parte, fragmentării „ovigerous cords” în foliculi –
în absența lor, foliculii nu se formează – și, pe de altă parte, asigură diferențierea liniei celulare
somatice ovariene, prevenind conversia celulelor pregranuloase în celule Sertoli și inhibă
evoluția gonadei primitive în testicul(10). Foliculii primordiali apar când ovocitele sunt înconjurate
de un strat de celule pregranuloase. Celulele germinale proliferează prin mitoze și apoi intră în
prima diviziune meiotică până la stadiul diploten.
Pentru dezvoltarea normală a ovarului este necesară prezența cordoanelor ovariene, care
promovează interacțiunea ovocitelor cu celulele somatice granuloase înconjurătoare. Acest
fapt a fost apreciat ca o „fereastră ovariană critică”, cu desfășurare relativ mai devreme anterior
primei diviziuni meiotice din viața intrauterină(11).
Ageingul ovocitelor este strâns corelat cu ageingul micromediului înconjurător ovocitului,
pornit de la procesul complex al semnalizării bidirecționale între ovocite și celulele somatice
înconjurătoare – în special celulele granuloase, care asigură nutriția ovocitară prin joncțiunile
gap, micromediul înconjurător ovocitului afectează procesul de maturare al ovocitelor normale,
perfect sănătoase, neîmbătrânite din foliculii primordiali nerecrutați de-a lungul vieții.
Foliculul ovarian – unitatea morfofuncțională a ovarului – are evoluție deosebită de a altor
structuri ale femeii și de a altor mamifere, din viața intrauterină, în perioada reproductivă și
până la moarte. Foliculii mamiferelor monoovulare (așa cum este femeia) constau dintr-un
ovocit central, înconjurat de straturi de celule somatice granuloase și tecale. Foliculii primordiali
apar când ovocitele sunt înconjurate de un strat de celule pregranuloase. Celulele germinale
proliferează prin mitoze și apoi intră în prima diviziune meiotică până la stadiul diploten.
Se descriu două mari categorii de foliculi ovarieni: „resting”, sau „non-growing”, și
„growing”, sau „secundari”.
–9–
S-au stabilit criterii morfologice(13) prin care se identifică foliculii ovarieni „non-growing”/
„resting” și în această categorie sunt incluși foliculii primordiali (cu un singur strat de celule
granuloase plate), foliculii intermediari (cu un sigur strat de celule granuloase, între care există
cel puțin o celulă granuloasă cuboidă și una plată), foliculii primari (cu un singur strat de celule
granuloase cuboide, fără celule granuloase plate).
Foliculii primordiali sunt recrutați în pool-ul de foliculi „growing”, urmând a trece prin
stadiile de foliculi primari, foliculi preantrali – de mai multe categorii (mici, mari), foliculi antrali
mici (2-7 mm) și antrali mari (8-12 mm), foliculi preovulatori. Se știe că foliculii de diferite stadii
coexistă, fiecare stadiu apare anterior dispariției foliculilor din stadiul precedent(14). Foliculii
„secundari”, sau „growing”, au ovocitul care începe să se dezvolte și să se înconjoare de mai
multe straturi celulare (granuloase și tecale), dar nu există evidența antrumului. Foliculii „antrali”
sunt foliculii care au ovocitul mare și antrumul plin cu lichid.
Ovogonia, ovocitele, foliculii primordiali și cei „growing” pot coexista în cortexul ovarian în
timpul ovogenezei, ei fiind localizați după un gradient centripet de dezvoltare, creștere și activare.
În dinamica foliculilor ovarieni sunt evenimente biologice bine cunoscute în ordinea
secvențialității lor: recrutarea foliculilor primordiali din pool-ul de foliculi „resting”, cu creșterea
foliculilor, selecția foliculului dominant, ovulația și luteinizarea, atrezia. Fiecare folicul se dezvoltă
și ovulează sau mai frecvent degenerează, fiecare folicul având destin diferit(15). Foarte puțini
dintre foliculii primordiali ajung să ovuleze, majoritatea suferă apoptoză controlată hormonal,
după naștere, >99,9% dintre foliculii ovarieni prezenți la naștere nu vor ovula niciodată. Pe un
ciclu menstrual, numai un singur folicul ajunge să ovuleze. Reducerea numărului mare de foliculi
„growing” la un singur folicul ovulator se realizează primar prin apoptoza celulelor granuloase.
Foliculii atretici au caracteristici care reamintesc de degenerarea unui chist folicular cu îngroșare,
plicaturare și degenerarea celulelor granuloase.
Ageingul ovarian fiziologic este definit prin declinul rezervei ovariene funcționale în
cadrul unor limite așteptate. De-a lungul vieții reproductive umane există normal 450 de cicluri
ovulatorii, iar numărul progresiv redus al foliculilor „non-growing” se datorează morții foliculare
prin apoptoză(16).
4.2. Reînnoirea foliculară

În biologia ovariană se mai adaugă controversatul fenomen biologic de reînnoire foliculară
și neo-ovogeneză, generat de celulele stem ovariene de origine mezenchimală(1).
Scăderea numărului de foliculi, coincidentă la un moment dat cu diminuarea calității
ovocitare, dictează schimbările graduale ale ciclicității menstruale și fecunditatea lunară.
Mecanismele responsabile de declinul gradual al pool-ului folicular „non-growing” (foliculi
primordiali, intermediari, primari) și alterarea calității ovocitare nu sunt complet cunoscute, deși
date recente asupra factorilor endocrini, paracrini, genetici și metabolici permit o mai bună
înțelegere a acestui puzzle, imens și complex.
S-a emis ipoteza că în ovarul adult uman celulele mezenchimale din albuginee sunt
progenitoare bipotente, pe de o parte, pentru celulele granuloase primitive și, pe de alta,
pentru celulele germinale – procese celulare în care sistemul imunitar are un rol aparte. Aceste
celule mezenchimale pătrund în profunzime în cortexul ovarian, unde formează noi foliculi
pentru a-i înlocui pe cei primari care au suferit atrezie, prin reînnoire foliculară(17).
Procesul periodic de reînnoire foliculară cedează între 35 și 40 de ani de viață și foliculii
primari rămași sunt utilizați în timpul perimenopauzei până la epuizare.
–10–
Fenomenul periodic al reînnoirii foliculare apare în viața intrauterină la 18-20 de săptămâni

gestaționale, anterior adaptării imune, când este posibil ca foliculii să fie self-structuri, se reia la
menarhă pentru a asigura ovocite proaspete, încetează între 35 și 40 de ani, iar foliculii primari
restanți sunt utilizați în timpul perioadei perimenopauzale până la epuizare. Noii foliculi care-i
înlocuiesc prin reînnoire pe cei primari care au suferit atrezie se epuizează primii în „valurile”
recrutării foliculare, care se apreciază a avea „peak” la vârsta de 14 ani și 2 luni.
Schimbările numărului foliculilor ovarieni debutează după momentul definitivării ovarului
fetal, de la 18-20 de săptămâni gestaționale, când gonada feminină are cel mai mare număr de
ovocite (aproximativ 6-7 milioane), înconjurate de celulele granuloase plate, formând pool-ul
de foliculi primordiali, denumiți foliculi primordiali „non-growing”.
De la acest moment până la naștere se produce atrezia foliculară prin apoptoză, încât la
naștere ovarul are aproximativ 1-2 milioane de ovocite. La naștere, numărul de celule germinale
din foliculii primordiali este cu 20% mai mic decât numărul maxim; după naștere, rata de
pierdere foliculară încetinește, încât la menarhă există un număr de 300000-400000 de foliculi
primordiali cu ovocite în profaza primei diviziuni meiotice.
La 30-31 de ani, rezerva ovariană este numai o fracțiune din numărul original de foliculi
sau de foliculi „non-growing” (primordiali, intermediari, primari) și de la această vârstă începe
subfertilitatea; de la acest moment începe și alterarea calității ovocitare; după 30-31 de ani,
rata atreziei/apoptozei este relativ constantă până la vârsta de 37,5 ani, când sunt aproximativ
25000 de ovocite și de când atrezia se accelerează până la vârsta de 51 de ani, când mai rămân
numai 1000 de ovocite(18). Dar trebuie avut în vedere faptul că sunt diferențe între femei la
numărul de foliculi primordiali: între 35000 și 2,5 milioane (medie 295000) per ovar la naștere
și valori semnificativ mai mici la menarhă.
Paralel cu avansarea în vârstă, cu scăderea numărului de foliculi primordiali și cu scăderea
fecundității are loc și schimbarea calității ovocitare, prin alterarea cu vârsta a cromozomilor
ovocitari (în special aneuploidie) după vârsta de 35 de ani, de afectarea mitocondrială
prin radicalii liberi de oxigen și de azot care acționează asupra ovocitelor formate din viața
intrauterină, de scurtarea cu vârsta a telomerelor (telomerele limfocitelor se scurtează după
fiecare diviziune celulară și deci cu vârsta)(19) și odată cu îmbătrânirea generală. Alterarea calității
ovocitare coincide cu vârsta de 30-31 de ani, când rezerva ovariană este numai o fracțiune din
numărul original de foliculi și când începe și subfertilitatea.
–11–
5. Rezerva ovariană
Termenul de „rezervă ovariană” a fost utilizat în mod tradițional pentru a descrie potențialul
reproducător al unei femei – în special, numărul și calitatea ovocitelor pe care le deține(1). Cu
toate acestea, markerii utilizați în mod obișnuit pentru evaluarea rezervei ovariene se referă
doar la cantitatea de ovocite, dar sunt considerați predictori slabi ai calității acestora. Prin
urmare, utilizarea modernă a termenului se referă la cantitatea de ovocite rămase mai degrabă
decât la calitatea ovocitelor, pentru care vârsta rămâne în continuare cel mai bun predictor.
În luna a cincea de sarcină, un făt normal de sex feminin deține aproximativ 7 milioane
de ovocite. Acestea scad ca număr, astfel încât o fetiță se naște cu aproximativ două milioane
de foliculi primordiali. De-a lungul vieții reproductive feminine foliculii nedominanți prezintă
o atrezie continuă, astfel încât, la debutul menarhei, doar aproximativ 400000 de foliculi sunt
prezenți. Pe măsură ce o femeie depășește vârsta de 30 ani, ritmul de epuizare a ovocitelor
începe să crească, iar la atingerea vârstei de 40 ani, numărul foliculilor scade până la aproximativ
25000 (figura 5.1), concomitent cu o creștere semnificativă a ratei avortului, datorită faptului
că, pe măsură ce o femeie înaintează în vârstă, riscul anomaliilor genetice și al delețiilor
mitocondriale la nivelul ovocitelor restante crește substanțial(2).
Figura 5.1 Declinul cantitativ (linia continuă) și calitativ (linia punctată) al rezervei ovariene(3)
Rezerva ovariană diminuată descrie femeile de vârstă reproductivă care au menstruații și al
căror răspuns la stimularea ovariană este redus(3). Este distinctă de menopauză sau insuficiență
ovariană prematură. Rezerva ovariană este un fenomen clinic complex care este influențat
de vârstă, genetică și variabile de mediu(4). Există o relație clară invers proporțională între
vârsta feminină și fertilitate (tabel 5.1). Scăderea rezervelor ovariene ale femeii cu timpul este
ireversibilă, iar rata la care femeile pierd foliculii primordiali variază considerabil, cu o variație
–12–
largă în ceea ce privește debutul infertilității și calendarul tranziției menopauzei. Deși este dificil
să se prezică rata scăderii rezervei ovariene a unei persoane, clinicienilor li se solicită adesea
sfaturi despre potențialul de fertilitate și/sau recomandări cu privire la urmărirea opțiunilor de
tratament al fertilității.
Tabelul 5.1 Îmbătrânirea feminină și infertilitatea(5).
Vârsta feminină (ani) Infertilitate
20-29 8%
30-34 14.6%
35-39 21,9%
40-44 28,7%
5.1. Evaluarea rezervei ovariene

Evaluarea rezervei ovariene este recomandată la femei peste 35 de ani, la paciente
cu istoric de intervenții chirurgicale la nivelul ovarelor, la paciente cu infertilitate de cauză
inexplicabilă, la paciente cu istoric de chimio- și radioterapie, la femei cu istoric familial de
menopauză precoce, la femei cu răspuns inadecvat la stimularea cu gonadotropine, la femei
care se pregătesc pentru o procedură de reproducere umană asistată, precum și la fumătoarele
înrăite.
O serie de teste serice și ecografice au fost dezvoltate pentru a evalua probabilitatea unei
paciente de a concepe:
biochimice – se referă la hormonii implicați în controlul ovulației: hormonul antimüllerian
(AMH) și estradiolul – dozați în zilele 3-5 ale ciclului menstrual, inhibina B (precedă creșterea
FSH), dehidroepiandrosteron (DHEA, pentru funcția suprarenalei), TSH, T3 și T4 liber (pentru
funcția tiroidei), progesteron, prolactină, la care se adaugă teste dinamice (testul la clomifen
citrat);
ecografice – numărul foliculilor antrali (AFC), volumul ovarian, fluxul ovarian.
5.1.1. Evaluarea hormonală. Hormonul antimüllerian

Cele mai folosite elemente de diagnostic al rezervei ovariene sunt hormonul foliculo-
stimulant, hormonul antimüllerian și numărătoarea de foliculi antrali.
Hormonul foliculo-stimulant
Măsurătorile nivelurilor serice de FSH în faza foliculară precoce sunt un factor predictiv
simplu și sensibil al rezervei ovariene(6). Cu funcția ovulatorie în scădere, celulele granuloase
și cele luteale secretă mai puțină inhibină, un hormon peptidic care este responsabil pentru
inhibarea secreției de FSH de către celulele gonadotrope din hipofiza anterioară. Odată cu
scăderea inhibinei luteale, nivelurile de FSH cresc în faza foliculară precoce. Dozarea FSH-ului
în zilele 2-4 ale ciclului menstrual are importanță când valorile sunt mari, ceea ce înseamnă o
rezervă ovariană scăzută și o capacitate redusă de a concepe un copil. O valoare a FSH-ului
peste 10 mUI/ml indică pierderea semnificativă a rezervei ovariene și pacienta ar trebui să fie
evaluată rapid și să îi fie aplicat un tratament intensiv. Sensibilitatea în a descoperi o femeie
care va răspunde slab la stimulare variază între 10% și 80%. O valoare normală a FSH-ului nu
exclude însă o rezervă ovariană redusă(7).
–13–
Estradiolul
Mulți clinicieni dozează și nivelurile de estradiol seric împreună cu FSH-ul pentru a
scădea incidența rezultatelor fals negative obținute doar prin dozarea valorilor FSH. Oarecum
paradoxal, în ciuda depleției globale a foliculilor ovarieni, nivelurile de hormon estrogenic
la femeile cu vârstă mai înaintată vor fi crescute în faza foliculară precoce, datorită stimulării
crescute a steroidogenezei ovariene prin niveluri de FSH crescute. Un nivel al estradiolului din
ziua a 3-a a ciclului menstrual peste 80 pg/ml este considerat anormal(8).
Inhibina B
Încercările de a identifica markeri adiționali pentru rezerva ovariană au inclus dozarea
produsului celulelor granuloase, inhibina B. Inhibina B crește în timpul fazei foliculare, ducând
la inhibarea progresivă a secreției de FSH de către hipofiză. Inhibina B trebuie măsurată
precoce în timpul fazei foliculare, date fiind fluctuațiile mari în nivelurile service de-a lungul
ciclului menstrual. Deși inițial promițătoare, dozarea de inhibină B nu a adus un plus substanțial
la informația dobândită de pe urma testării FSH-ului.
Testul de stimulare cu clomifen citrat
Clomifen citratul este un modulator nesteroidian selectiv al receptorului pentru estrogen.
Constă în dozarea FSH-ului în ziua a 3-a, apoi se administrează 100 mg clomifen citrat
zilnic între zilele a 5-a și a 9-a și se repetă dozarea FSH în ziua a 10-a. Dacă valoarea este mai
mare, înseamnă că pacienta are o rezervă ovariană scăzută.
Hormonul antimüllerian (AMH)
AMH este o glicoproteină secretată de celulele din granuloasa foliculilor preantrali mici
(între 2 și 4 mm), producția de AMH fiind nulă în foliculii mai mari, deci trebuie avut în vedere că
foliculii primordiali, foliculul dominant și corpul galben nu secretă AMH(9) – sau, cu alte cuvinte,
limita de 9 mm este crucială, deoarece studiile in vitro arată că AMH are niveluri foarte mici sau
este nedetectabil la foliculii mari. După secreția de către celulele granuloase, ajunge în lichidul
folicular și în vasele sangvine, fiind măsurat din sângele periferic.
Este o investigație specifică, bine corelată cu rezerva ovariană. Măsurătorile AMH au un
avantaj față de FSH și testarea inhibinei, pentru că expresia este independentă de faza ciclului
menstrual, putând fi dozat în orice moment al acestuia, având variabilitate mică între ciclurile
menstruale. În plus, nivelurile de AMH pot scădea înainte de nivelurile observabile de FSH sau
estradiol, reprezentând un marker mai precoce al funcției ovariene în scădere. Studiile recente
sugerează că nivelurile de AMH se corelează cu numărul de foliculi primordiali mai puternic
decât FSH sau inhibina B(10).
În mod interesant, nivelurile de AMH sunt de 2 până la 3 ori mai crescute la femeile cu
sindromul ovarelor polichistice în comparație cu femeile cu cicluri menstruale normale. Această
observație se corelează cu numărul de folicului primordiali găsiți la aceste paciente.
O valoare a AMH-ului mai mică de 1 ng/ml se asociază cu o rezervă ovariană scăzută, un
răspuns prost la stimularea ovariană, o calitate scăzută a embrionilor și o rată scăzută de sarcini(7).
AMH exercită un efect inhibitor atât asupra recrutării foliculilor primordiali, cât și asupra
răspunsului foliculilor de creștere la hormonul foliculo-stimulant FSH (figura 2). Modul în care se
exercită controlul hormonal al secreției AMH nu este bine definit. Studiile efectuate pe modele
animale și umane au arătat că, în absența AMH, foliculii primordiali sunt recrutați cu o viteză
mai mare, astfel că rezerva acestora se epuizează prematur, iar ciclul menstrual se întrerupe la o
vârstă mai mică. Pe de altă parte, pe baza nivelului FSH scăzut în prezența unui număr mai mare
–14–
de foliculi de creștere, s-a formulat ipoteza că, în absența AMH, foliculii sunt mai sensibili la
acțiunea FSH. AMH atenuează creșterea activității aromatazei FSH-dependente și exprimarea
receptorului pentru LH. Astfel, efectul inhibitor asupra sensibilității la FSH a foliculilor ar putea
juca un rol în procesul de selecție(11). Se crede că fiecare folicul prezintă propriul prag pentru
concentrația FSH, care trebuie depășit pentru a facilita selecția acestuia. O expresie AMH
scăzută la nivelul foliculilor va diminua pragul pentru FSH, ceea ce face ca foliculii să-și continue
creșterea și să ovuleze în ciclul următor(12).
Figura 5.2. Rolul AMH în dezvoltarea foliculară

Odată cu înaintarea în vârstă, nivelul AMH scade continuu la femei în corelație cu rezerva
funcțională ovariană. Scăderea sa este semnificativă cu câțiva ani înainte de o creștere evidentă
a FSH. Din acest motiv AMH poate identifica mai bine femeile a căror fertilitate este în scădere
și poate oferi indicații asupra tranziției către menopauză în următorii patru ani(13).
Rolul AMH ca semnal periferic al mărimii rezervei de foliculi în creștere poate avea
avantaje importante din punct de vedere clinic. La pacientele care urmează tratamente pentru
infertilitate îmbătrânirea ovariană se caracterizează printr-un răspuns scăzut la administrarea
exogenă de gonadotropine și la o șansă redusă de a obține o sarcină. Identificarea corectă
a femeilor care prezintă o rezervă ovariană redusă – și astfel un răspuns slab la tratamentele
de stimulare – este importantă, pentru a evita ca acestea să fie incluse inutil în programele de
fertilizare in vitro. Pe de altă parte, evaluarea rezervei ovariene prezintă utilitate la pacientele
care sunt în mod normal excluse din aceste programe din cauza vârstei înaintate(14).
5.1.2. Evaluarea imagistică a rezervei ovariene

Într-un ciclu ovulator normal, începând cu zilele 5-7 se poate identifica cohorta de foliculi
antrali recrutați, iar foliculul dominant devine evident în zilele 8-12, când crește cu 1-2 mm pe
zi, ajungând să măsoare 20-24 mm în momentul peakului de LH. Dintre ceilalți foliculi antrali
recrutați, niciunul nu va măsura mai mult de 14 mm diametru. Cicluri ovulatorii spontane, în
care se dezvoltă mai mult de un singur folicul preovulator, apar în mai puțin de 10% din cazuri.
Scăderea progresivă a fertilității feminine, consecința scăderii progresive a rezervei
ovariene de foliculi primordiali, face ca estimarea rezervei ovariene să fie un pas important în
predicția răspunsului ovarian la protocoalele de stimulare(15).
–15–
Modalitatea imagistică mai eficientă de monitorizare a dezvoltării foliculare este ecografia

transvaginală, care, în plus, permite obținerea de informații privind statusul endometrial
(grosime). Ecografia transvaginală permite aprecierea rezervei ovariene prin numărarea
foliculilor antrali (antral follicle count – AFC), prin estimarea volumului ovarian și prin evaluarea
fluxului sangvin în stroma ovarului.
Studiile histologice au arătat prezența în interiorul ovarului a foliculilor ovarieni în diferite
stadii de dezvoltare: foliculi primordiali (în repaus), foliculi care au început creșterea (primari,
secundari și preantrali), foliculi antrali și preovulatori. Rezerva ovariană constă predominant
în foliculi primordiali aflați în repaus. Dintre aceștia, un procent oarecare de foliculi încep un
proces de creștere sub acțiune paracrină locală, FSH-independentă, rezultând foliculi primari,
secundari și preantrali, cu dimensiunea sub 2 mm. Acest proces a fost numit „recrutare”. Doar
o mică parte a acestor foliculi preantrali continuă dezvoltarea la stadiul de foliculi antrali,
crescând peste 2 mm și devenind sensibili și responsivi la acțiunea FSH. Acestor foliculi li se
aplică termenul de „selectabili”, „selecția” fiind procesul prin care un singur folicul este ales
să evite atrofia și să se dezvolte până la momentul ovulației. Foliculii antrali, măsurând 5-10
mm, sunt FSH-dependenți. După dimensiunea de 2 mm, foliculii antrali devin vizibili ecografic,
putând fi numărați. Se consideră că suma dintre numărul foliculilor selectabili FSH responsivi, cu
dimensiuni de 2-5 mm, și numărul foliculilor FSH-dependenți, cu dimensiuni de 5-10 mm (adică
numărul total al foliculilor antrali –AFC – identificabili ecografic), reflectă numărul foliculilor
primordiali în repaus, adică rezerva ovariană. Numărul foliculilor recrutabili și selectabili va
determina răspunsul la stimularea ovariană controlată în procesul de fertilizare in vitro.
La pacientele care necesită stimulare ovariană controlată pentru FIV este necesar un
parametru predictiv pentru dezvoltarea foliculilor preovulatori. Numărătoarea foliculilor antrali
este cel mai important marker ecografic pentru răspunsul ovarian la stimularea ovariană
controlată, presupunând numărarea foliculilor cu dimensiunea între 2 și 10 mm. Valoarea
optimă a AFC este între 7 și 22 de foliculi. Un număr total de foliculi antrali sub 7 este predictiv
pentru un răspuns slab la stimularea ovariană controlată, în timp ce AFC peste 22 de foliculi
este predictivă pentru un răspuns exagerat al ovarului la stimulare(16).
Estimarea AFC se efectuează optim în faza foliculară precoce (zilele 2-5) a ciclului menstrual
premergător începerii protocolului de stimulare ovariană, deși AFC nu este influențată de
acțiunea terapiei agoniste GnRH, ca parte inițială a protocolului „lung”. Estimarea AFC în faza
foliculară precoce este parte a evaluării globale de rutină înaintea tratamentului, simultan cu
dozările hormonale standard ale FSH, LH, estradiol și AMH. Efectuarea ecografiei în acest
moment al ciclului menstrual permite, de asemenea, descoperirea unei patologii genitale
asociate cu efect negativ asupra rezultatului FIV, de tipul polipilor endometriali, fibroame
uterine submucoase, malformații uterine, hidrosalpinx etc. Dimensiunea foliculilor ovarieni,
care trebuie incluși în AFC, variază în diferite studii între 2-5 mm, 2-6 mm, 2-8 mm, respectiv
2-10 mm. Măsurarea fiecărui folicul, pentru a estima dacă poate fi inclus în AFC, este un proces
consumator de timp, de aceea, pentru practica FIV curentă, se recomandă ca AFC să includă
toți foliculii ovarieni cu dimensiuni între 2 mm și 10 mm.
–16–
6. Clasificare/Cauzele infertilității feminine

Infertilitatea feminină poate fi cauzată de foarte mulți factori, cum ar fi(1):
v Factori nespecifici:
Ø Factori genetici (sindrom Turner, translocație robertsoniană)
Ø Patologie endocrină (adenom hipofizar, hipotiroidie)
Ø Boli sistemice (diabet zaharat, neoplazii, colagenoze)
Ø Factori de mediu (fumat, toxine, pesticide, solvenți organici volatili)
v Factori specifici:
Ø Patologie ovariană (ovare micropolichistice, endometrioză, insuficiență ovariană, aderențe
periovariene)
Ø Patologie tubară (salpingita istmică nodoasă, hidrosalpinx, sactosalpinx, fimoză
pavilionară, aderențe perisalpingiene, salpingectomie bilaterală)
Ø Patologie uterină:
§ Malformații: agenezii bilaterale ale canalelor Müller simetrice sau asimetrice, agenezii
unilaterale ale canalelor Müller (uter unicorn), uter septat, uter bicorn, uter didelf, uter
arcuat, hipoplazie sau agenezie uterină, expunerea intrauterină la dietilstilbestrol
§ Endometru: leziuni inflamatorii (endometrite acute sau cornice specific ori nespecifice),
leziuni proliferative (polip endocavitar, hiperplazie de endometru), atrofie endometrială,
sinechie uterină, corpi străini intrauterini
§ Miometru: noduli fibromatoși submucoși sau intramurali mari
Ø Patologie cervicală:
§ Malformații: cervix dublu, agenezie sau hipoplazie cervicală
§ Patologie dobândită: infecții (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium,
Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis), displazii, stenoză sau sinechie,
iatrogenă (conizație), polipi cervicali, traumatisme, beanta cervicoistmcă, leziuni
cervicale biochimice
Ø Patologie vaginală:
§ Malformații: agenezie sau hipoplazie vaginală, sept vaginal
§ Afecțiuni dobândite: infecții vaginale, vaginoze, stenoze sau cicatrici vicioase
Ø Vârsta (insuficiență ovariană)
–17–
7. Forme de infertilitate
Disfuncțiile ovulatorii (oligoovulația și anovulația) reprezintă cauza a aproximativ 15% în
ceea ce privește infertilitatea de cuplu și 40% din cauzele de infertilitate la femei(1).
Diagnosticarea disfuncției ovulatorii se face:(2)
v Anamnestic: Amenoree / Oligomenoree, Antecedente semnificative
v Curba termică bazală
v Investigații hormonale
Ø Profil hormonal bazal (FSH, LH, Estradiol Ziua 3)
Ø Depistarea peak-ului LH – seric / urinar
Ø Dozare Progesteron zilele 21-23
Ø Alte: Dozare Prolactina, TSH, AMH
v Explorare sonografică
Tulburările de ovulație au fost clasificate în 2010 de Organizația Mondială a Sănătății în

următoarele categorii (tabel 7.1 și figura 7.1):
Tabelul 7.1. Clasificarea disfuncțiilor ovulatorii
1. Grupa WHO I Afecțiuni ale hipotalamusului:
Congenitale:
Hipogonadotrofic § Hipogonadism hipogonadotrop idiopatic
hipoestrogenic § Sindrom Kallmann (deficit izolat de gonadotropine și anosmie)
Dobândite:
§ Tulburări hipotalamice funcționale (pierdere ponderală excesivă, efort fizic,
Defecte hipotalamice/ stres, medicamente, iatrogenă)
hipofizare § Procese distructive (tumori: craniofaringiom, radiații, traumatisme, infecții,
boli infiltrative: sarcoidoza)
Sarcina-fantomă
Afecțiuni ale hipofizei anterioare:

§ Congenitale: hipoplazia hipofizară
§ Dobândite: adenom hipofizar, procese distructive (tumori hipofizare,
metastaze, infarct hipofizar-sindrom Sheehan, radiații, traumatisme, boli
infiltrative)
2. Grupa WHO II Sindromul ovarelor polichistice (SOPC)
Normogonadotropic Endometrioza (poate fi încadrată în aceasta clasă)
normoestrogenic
3. Grupa WHO III: Genetice (anomalii cromozomiale, sindrom Turner etc.)
Hipogonadism Cauze autoimune
hipergonadotrofic Infecții
Iatrogenă (chirurgie, chimioterapie, radioterapie)
Insuficiență ovariană Idiopatică
4. Alte endocrinopatii Hiperprolactinemie
Disfuncție tiroidiană
Hiperplazie suprarenală congenitală
Tumori androgenosecretante
–18–
Figura 7.1. Clasificarea disfuncțiilor ovulatorii

Grupa WHO I: anovulația hipogonadotropă și hipoestrogenică, denumită în 2012
anovulația hipogonadotropă hipogonadală (amenoree hipotalamică).
Aceste cazuri au concentrații serice scăzute sau normal scăzute ale hormonului foliculo-
stimulant (FSH) și concentrații scăzute ale estradiolului seric, ca urmare a secrețiilor reduse de
hormon gonadotrop-releasing hipotalamic (GnRH) sau prin lipsa răspunsului hipofizar la GnRH.
În insuficiența hipotalamo-hipofizară, concentrația gonadotropilor este atât de redusă, că nu
permite stimularea foliculară ovariană și producerea estrogenilor.
Grupa WHO II: anovulația normogonadotropă și normoestrogenică.
Aceste cazuri au concentrații normale de hormon gonadotrop și estrogeni, dar secreția
de FSH din faza foliculară este subnormală. Sunt incluse femeile cu ovare polichistice (SOPC),
la care uneori poate exista ovulația, mai ales cele cu oligomenoree.
În grupa a II-a sunt cele mai numeroase cazuri, fiind un amestec a numeroase disfuncții
hormonale, la care cauza primară este la nivel glandular și chiar extraglandular. În grupa
a II-a se află subgrupa de paciente cu SOPC, care reprezintă o multitudine de mecanisme
fiziopatologice.
Grupa WHO III: anovulația hipergonadotropă, denumită în 2012 anovulația
hipergonadotropă hipoestrogenică. Cauzele primare sunt insuficiența ovariană primară
(absența foliculară prin menopauză prematură) și rezistența ovariană (forma foliculară).
Anovulația prin hiperprolactinemie. Este adăugată de mulți specialiști ca a 4-a grupă
de anovulație. Femeile au anovulație deoarece hiperprolactinemia inhibă gonadotropinele și
secreția estrogenică, femeile au amenoree/oligomenoree. Nivelurile serice ale gonadotropinelor
sunt de obicei normale.
–19–
7.1. Disfuncțiile hipotalamice. Anovulația de stres/Anovulația hipotalamică funcțională

Disfuncțiile hipotalamice conduc la alterarea axei hipotalamo-hipofizare, consecința fiind
nivelurile scăzute ale hormonilor hipofizari (FSH și LH). Titrul scăzut de gonadotropi împiedică
maturarea foliculară și steroidogeneza, având drept consecințe anovulația, tulburările
hormonale și infertilitatea. Întotdeauna, după diagnosticul hormonal trebuie excluse cauzele
tumorale cu localizare hipotalamică sau hipofizară.
Anovulația hipotalamică funcțională
Denumită și amenoree de cauză hipotalamică, aceasta entitate cuprinde trei categorii:
stresul, tulburările de alimentație și exercițiul fizic intensiv. Prin tulburări funcționale, pulsațiile
GnRH-ului sunt afectate, acestea apărând cu o frecvență scăzută, la 3-4 ore, și cu o amplitudine
neregulată. Din punct de vedere clinic, semnele comune sunt menstre neregulate (în formele
fruste) sau amenoree (în formele severe). Amenoreea din timpul inaniției sau stresului excesiv
reprezintă un mecanism de prevenție a apariției unei sarcini, în condițiile unor resurse
suboptimale ale organismului. Fiecare femeie are propriul prag hipotalamic sau o anumită
sensibilitate la factorii de mediu.
Tulburările de alimentație. Atât anorexia nervoasă, cât și bulimia pot duce la anovulație
și amenoree. Anorexia nervoasă este asociată cu o restricție caloric severă, cu o scădere în
greutate, cu vărsături autoinduse, cu utilizarea în exces a laxativelor și cu o solicitare fizică
extremă. Pierderea în greutate este mai puțin severă la pacientele cu bulimie. Disfuncția
hipotalamică este severă în anorexie și afectează axul hipotalamo-hipofizar.
Anovulația și amenoreea induse de exercițiul fizic excesiv sunt frecvent întâlnite la pacientele
care asociază scăderi mari în greutate, datorită acestui regim de viață (sportivele de performanță)
(3)
. Dacă femeile continuă să aibă menstruații, acestea vor fi variabile ca frecvență și volum, ca
urmare a reducerii secreției hormonale, incluzând o scurtare a fazei luteale. Pubertatea poate
întârzia la fetele care încep antrenamentele fizice intense înainte de apariția menarhei(4).
Anovulația și amenoreea induse de stres. Acestea pot fi asociate în mod clar cu evenimente
traumatizante din viața unei femei, precum decesul unui membru al familiei, divorțul, lipsirea
de libertate. Cu toate acestea, evenimente mai puțin severe sau chiar și evenimente cu impact
pozitiv pot fi asociate cu un anumit grad de stres.
Tulburările de alimentație, exercițiul fizic excesiv și stresul pot altera funcția menstruală
prin diverse mecanisme care se pot suprapune, acestea putând fi concomitente. De exemplu,
o femeie cu o tulburare de alimentație recurge frecvent la exerciții fizice intense, fiind supusă
unui stres major în încercarea de a-și regla greutatea corporală.
Fiziopatologia anovulației hipotalamice funcționale
Funcția gonadelor depinde direct de secreția pulsatilă a GnRH, iar scăderea acesteia
reduce secreția de LH și FSH și compromiterea completă sau parțială a foliculogenezei,
generând, în funcție de severitate, amenoree sau oligomenoree cu anovulație.
Mecanismele mediatoare ale descărcării centrale de GnRH sunt complexe.
v Neuronii secretori de GnRH, care comunică între ei prin sinapse sunt distribuiți difuz în
hipotalamusul bazal medial, au axoni proiectați spre eminența mediană, permițând ca
secreția pulsatilă de GnRH să fie eliberată în circulația portă. Secreția endogenă pulsatilă este
sincronizată prin două feluri de sinapse: unele GnRH-la-GnRH, pentru eliberarea în bolus în
vasele porte a GnRH, pentru a secreta FSH și LH în cantități suficiente, și sinapse de la neuroni
care secretă peptide opioide endogene, β-endorfine, neuropeptidul Y (NPY) și catecolamine.
–20–
v Neuronii secretori de GnRH își exercită efectele și indirect, prin conexiuni sinaptice cu alte
sisteme neuronale sau prin interacțiune cu celule gliale interpuse între sinapse. În acest
sens se arată că progesteronul scade eliberarea pulsatilă a GnRH prin creșterea tonusului
opioidergic al hipotalamusului, pe de o parte, iar pe de altă parte, prin determinarea
celulelor gliale, înconjoară neuronii GnRH și reduce conexiunile GnRH-la-GnRH.
v Substanțele din periferie au acces la rețeaua neuronală GnRH via celulele neurovasculare
specializate din peretele fenestrat al barierei cerebro-vasculare de la nivel hipotalamic și
al eminenței mediane. În acest mod apare comunicarea dintre intestine și creier în statusul
metabolic al fiecărui individ(5).
Mecansimul de apariție este prezentat simplificat în figura 7.2.
Figura 7.2. Mecanismul apariției anovulației și amenoreei la pacientele cu tulburări de

alimentație, supuse unui stres major sau unui efort fizic intens(6)
Trebuie subliniat faptul că orice cauză de amenoree hipotalamică funcțională poate
acționa prin aceste căi. În multe cazuri, factorii care influențează funcția reproductivă acționează
predominant indirect asupra neuronilor GnRH, prin diverse subtipuri neuronale conectate prin
sinapse cu acești neuroni.
Exercițiul fizic a fost asociat cu o creștere a nivelului opioidelor endogene (beta-endorfine),
producând așa numita euforie a alergătorului. Opioidele alterează secreția pulsatilă de GnRH,
acest mecanism fiind demonstrat atât la animale, cât și la om. Ca răspuns al organismului la stres,
precum și în cazul celorlalte două condiții apare o creștere a secreției de CRH (corticotropin
releasing hormone) de la nivel hipotalamic, care la rândul ei duce la o creștere a secreției de
cortizol la nivelul suprarenalei. Secreția de CRHA duce la o alterare a secreției pulsatile de
GnRH, în timp ce secreția de cortizol poate acționa direct sau indirect, perturbând descărcarea
neuronală de GnRH.
Tulburările de alimentație influențează ovulația prin intermediul diverșilor factori
hormonali, printre care: insulina, glucagonul și leptina. Identificată prima dată în 1994, leptina
este o proteină alcătuită din 167 de aminoacizi și produsă la nivelul țesutului adipos alb.
Receptorii pentru leptină au fost identificați la nivelul sistemului nervos central, dar și în diverse
țesuturi periferice(7).
–21–
Produsă inițial în țesutul adipos, leptina este un important liant între echilibrul energetic
și funcția de reproducere. La pacientele cu anorexia nervosa s-a descoperit un nivel scăzut al
leptinei în sânge. Mutații ale genelor care produc leptina duc la apariția obezității morbide, a
diabetului zaharat și a hipogonadismului. Acest trio poate fi tratat cu succes cu ajutorul leptinei
umane recombinate(8). Acest fapt a dus la considerarea leptinei drept un factor de sațietate.
S-a emis o ipoteză conform căreia scăderea producției de leptină datorată scăderii în greutate
poate duce la stimularea neuropeptidei Y, cunoscută pentru proprietățile ei de stimulare a
senzației de foame și de alterare a secreției pulsatile de GnRH.
7.2. Sindromul ovarului polichistic (SOPC)

Sindromul ovarelor polichistice reprezintă cea mai întâlnită tulburare endocrină printre femeile
de vârstă reproductivă cuprinsă între 14 și 40 de ani, afectând între 8% și 22% dintre acestea(1). SOPC
reprezintă 75% din cauzele de infertilitate prin anovulație. Acesta este caracterizat, în principal, de
oligoovulație sau anovulație, semne de hiperandrogenism și multiple chisturi ovariene.
Primii care au descris acest sindrom au fost Stein și Leventhal, în 1935, aceștia descriind
sindromul ovarelor polichistice ca o patologie caracterizată de tulburări de reproducere,
menstruații neregulate, sterilitate, hirsutism și obezitate(9).
Definiție
În 2003, la Rotterdam, Olanda, sindromul ovarelor polichistice a fost definit prin consens
de Societatea Europeană de Reproducere Umană cu Societatea Americană de Reproducere
(ESHRE-ASRM), ca fiind acela ce întrunește cel puțin două din următoarele criterii(10):
v Oligo- și/sau anovulație
v Hiperandrogenism clinic și/sau biochimic
v Aspect ecografic de ovare micropolichistice (peste 12 foliculi de 2-9 mm pe ovar și/sau volum
ovarian peste 10 cm3 la ecografia endovaginală efectuată în faza proliferativă precoce).
și:
v Absența hiperprolactinemiei sau afecțiunilor tiroidiene
v Absența hiperplaziei congenitale a suprarenalei
v Absența sindromului Cushing
Există femei cu aspect de ovare polichistice în absența unor endocrinopatii.
Fiziopatologia ovarelor polichistice nu este complet elucidată, aceasta fiind multifactorială,
și anume predispoziția genetică, factori de mediu, tulburări de natură endocrinologică (nivel
crescut de hormoni androgeni și de insulină), dar disfuncția ovariană reprezintă principalul aspect
al acestui sindrom(11).
Studii recente demonstrează o legătură strânsă între ovarele polichistice și rezistența
la insulină, care duce la apariția sindromului metabolic. Sindromul metabolic prezintă risc
crescut de dezvoltare a diabetului zaharat de tip II și a bolilor cardiovasculare (de exemplu,
hipertensiune arterială, accident vascular cerebral, angină pectorală etc.)
SOPC este o tulburare poligenică, fiind implicate gene care controlează căile de acțiune ale
insulinei, gene care controlează sinteza enzimatică de testosteron, precum și gene implicate în
obezitate. Fenotipul în SOPC este influențat, pe lângă factorul genetic, și de factorii de mediu.
Referitor la defectul primar cauzator al SOPC încă există controverse: rolul SNC, rolul ovarelor,
rolul glandelor suprarenale sau rezistența la insulină(12). La nivel hipotalamic există modificări de
frecvență, de tip rapid, a generatorului de pulsații GnRH, care stimulează secreția de LH hipofizar și
–22–
inhibă secreția de FSH. Această modificare explică de ce nu se poate dezvolta un folicul dominant
și apare anovulația, deși a avut loc recrutarea mai multor foliculi ovarieni. Caracteristica SOPC
este tocmai această creștere a concentrației de LH. La nivelul ovarelor, în celulele tecale are loc
o sinteză crescută de hormoni androgeni: DHEA, androstendion, testosteron sub stimulare LH.
Aici intervine sinergic, stimulator, insulina și Igf1 (insulin growth factor) care au receptori în ovare.
Principala sursă de androgeni în SOPC este ovarul, deși există și o participare suprarenală variabilă:
DHEA-sulfat, DHEA. Excesul de hormoni androgeni explică simptomele cutanate: hirsutism, acnee,
seboree, alopecie. Pe de altă parte, excesul de androgeni influențează sinteza hepatică a globulinei
transportoare de testosteron, SHBG, în sensul că scade această sinteză, ceea ce duce la creșterea
fracției libere de hormoni biologici activi atât pentru testosteron, cât și pentru estradiol.
Hiperinsulinemia apare în SOPC până la 70%, fiind mai frecventă la obeze, dar poate
fi întâlnită și la femei cu greutate normală. Rezistența la insulină este un factor important în
anovulație și în hiperandrogenie. Utilizarea metforminului în tratamentul SOPC se bazează pe
acțiunea acestuia de a crește sensibilitatea la insulină, ceea ce duce la scăderea nivelurilor
de androgeni circulanți. Hiperinsulinemia crește riscul aterogen chiar și la persoanele
normoponderale. Se poate concluziona că ceea ce caracterizează SOPC este secreția crescută
de LH, hiperandrogenism predominant ovarian și hiperinsulinemie în grade variabile, ceea ce
explică marea variabilitate a expresiei fenotipului în această afecțiune. Riscurile metabolice nu
sunt de neglijat: modificarea toleranței la glucide, diabet zaharat tip II (mai frecvent de 2-4 ori
indiferent de greutate, dar mai întâlnit la obeze). Riscul cardiovascular este crescut din cauza
hipercolesterolemiei, a excesului de trigliceride și mai ales a scăderii HDL-colesterol. Riscul de
cancer endometrial crește de 2-4 ori, din cauza anovulației cronice, care duce la o stimulare
endometrială, necontracarată de progesteron.
Diagnosticul se stabilește pe baza examenului clinic, imagistic și paraclinic.
Clinica este foarte diversă, în funcție de severitatea afecțiunii. Sunt femei cu SOPC care
pot ovula spontan. Debutul este de obicei de la pubertate, cu tulburări menstruale de tip
oligomenoree, amenoree, cicluri menstruale neregulate, ≤8 cicluri pe an, menstruații la mai mult
de 35 de zile, anovulație cronică, hirsutism, acnee, alopecie androgenică. 50% pot avea obezitate
care este de tip android, cu modificarea raportului talie-șold, cu predominanța obezității viscerale.
Acanthosis nigricans (axile, gât, inghinal, submamar), când apare la nivelul pielii, este marker de
rezistență la insulină. În SOPC, infertilitatea este de 30%. Pot apărea depresia și anxietatea.
Criterii imagistice stabilite cu ajutorul ecografiei transvaginale sunt ovare mărite în volum
>10 cm3 la ecografia 3D, caracteristic prin stromă densă centrală hiperecogenă, cu minimum 12
foliculi imaturi, diametru între 9 mm și 12 mm, așezați în jurul stromei (figura 7.3). La examinarea
Doppler se constată creșterea fluxului sangvin ovarian stromal fără modificarea rezistenței
vasculare (IP), ceea ce ar explica apariția unei neovascularizatii stromale în SOPC care determină
răspunsul exagerat la gonadotropine. Raportul stroma/volum ovarian are sensibilitate 100% și
se corelează cu valorile hormonale. Imagistica în afara ecografiei pelviene presupune computer
tomograf (CT) suprarenal sau ovarian, acolo unde există suspiciune de patologie tumorală.
Analize de laborator (trebuie excluse tulburările endocrine care pot determina tulburări
menstruale și hiperandrogenism, inclusiv tumori adrenale sau ovariene, disfuncții ale glandei
tiroidiene, hiperplazie suprarenală congenitală, hiperprolactinemie, acromegalie și sindromul
Cushing). Dozările hormonale recomandate: FSH, LH, estradiol (E2), testosteron total și liber,
DHEA-S, androstendion, SHBG (sex hormone binding globulin). Testul la progesteron este
pozitiv. Ceea ce caracterizează SOPC sunt creșterea LH-ului, niveluri normale de E2, niveluri
crescute de estronă și creșterea T liber. Toleranța la glucide este obligatoriu de studiat, știind
asocierea cu riscul de diabet zaharat de până la 10-30%.
–23–
Figura 7.3. Aspect ecografic de SOPC

Pentru diagnosticul diferențial al SOPC sunt necesare și următoarele explorări hormonale:
Ø prolactina
Ø TSH, Free T4
Ø Test la Synacthen – test de stimulare cu ACTH
Ø 17-hidroxiprogesteron (17-OHPG) – se recoltează în zilele 2-5 ale ciclului menstrual
Ø Cortizolul liber urinar (pentru a exclude patologii ale glandei suprarenale).
Având în vedere că rezistența la insulină și hiperinsulinemia (apărută secundar necesarului
crescut de insulină) sunt implicate în apariția caracteristicilor clinice și paraclinice ale sindromului
ovarelor polichistice, studierea eficienței tratamentelor de reducere a rezistenței la insulină
ca tratament al infertilității reprezintă un interes crescut atât pentru ginecologi, cât și pentru
endocrinologi.
Tratamentul sindromului ovarelor polichistice este complex, fiind diferit în funcție de
dorința pacientelor de a rămâne însărcinate.
Principalul tratament este reprezentat de regimul igieno-dietetic – și anume un regim
de masă echilibrat, preferabil stabilit de un medic nutriționist, care va avea în vedere nevoile
energetice ale pacientei, astfel încât să ajungă la un Indice de Masă Corporal normal, cuprins
între 18,50 și 24,99.
Folosirea tratamentelor insulino-sensibilizante, cum ar fi antidiabeticele orale (de exemplu,
metformin), are rolul de a reduce rezistența la insulină, ceea ce va determina o scădere a
nivelului de testosteron, fapt ce va conduce la apariția ovulației.
În cazul pacientelor care nu doresc o sarcină, se vor administra anticoncepționale orale,
cu scopul de a scădea nivelul hormonilor foliculostimulant, luteinizant, testosteron liber,
dehidroepiandrosteron-sulfat și de a crește SHBG (sex hormon binding globulin). În cazul în care
anticoncepționalele orale sunt contraindicate (antecedente de accidente vasculare cerebrale,
tromboze, embolii, tumori dependente de estrogen, dislipidemie, patologii hepatice, vârsta
peste 35 de ani, fumat), se vor administra preparate progesteronice 10 zile pe lună, din ziua a
16-a a ciclului menstrual.
–24–
În cazul pacientelor care își doresc o sarcină, se vor administra tratamente cu stimulatori
de ovulație (de exemplu, clomifen citrat). Ideal, înainte de a începe tratamentul cu stimulatori ai
ovulației este indicat să se administreze anticoncepționale orale, astfel încât nivelul hormonului
luteinizant va scădea și riscul de avort spontan va fi mult diminuat. În cazul eșecului se poate
efectua tratament laparoscopic, și anume drilling ovarian, acesta fiind tratament de linia a II-a
în cazul ovarelor polichistice.
Dacă sindromul ovarelor polichistice nu este tratat corespunzător, evoluează până la
menopauză și pot apărea următoarele complicații: chisturi ovariene, torsiuni de ovar, diabet
zaharat de tip II noninsulino-necesitant, hipertensiune arterială, accident vascular cerebral,
dislipidemie, ateroscleroză, apnee în somn, depresie, anxietate, hiperplazie și cancer de
endometru (risc de trei ori mai mare prin anovulație cronică cu exces estrogenic; exces de IGF-
1 care sunt mediatori ai efectelor estrogenilor și progesteronului la nivelul endometrului).
Un aspect important în tratamentul sindromului ovarelor polichistice este reprezentat
de reducerea simptomelor și a semnelor caracteristice acestei patologii (infertilitate, virilizare,
obezitate și acnee), care determină o reducere a calității vieții pacientelor. Pe termen lung, cel
mai important aspect este scăderea riscului de a dezvolta diabet zaharat și boli cardiovasculare.
7.3. Endometrioza(12)
Endometrioza reprezintă una dintre principalele cauze ale infertilității feminine, având o
prevalență de până la 5% în rândul femeilor fertile, care crește la 25-40% în rândul femeilor
cu infertilitate și la 50% în rândul celor infertile cu cicluri menstruale normale și cu partener
normospermic.
Este o afecțiune estrogen-dependentă caracterizată prin prezența de țesut endometrial
activ (glande endometriale și stromă) în afara cavității uterine. Este una dintre cele mai întâlnite
patologii ginecologice benigne și afectează, conform diferitelor studii, între 6% și 15% dintre
femeile de vârstă reproductive.
Etiologie. Patogeneză
Atât etiologia, cât și mecanismele patogenice ale acestei afecțiuni sunt incomplet
elucidate. Au fost enunțate mai multe teorii, care pot fi grupate în două mari categorii: cele care
sugerează că implanturile provin din endometrul uterin și cele care consideră că implanturile
se dezvoltă din țesuturi, altele decât uterul.
Dintre teoriile care propun originea nonuterină a bolii, metaplazia celomică presupune
transformarea țesutului peritoneal parietal normal în țesut endometrial ectopic. Conform
acestei teorii, peritoneul parietal este un țesut pluripotent care, prin transformare metaplastică,
devine un țesut nediferențiabil histologic de endometrul normal. Agenții inductivi responsabili
de această transformare nu au fost identificați, deși perturbatorii chimici endocrini (endocrine
disrupting chemicals – EDCs) ar putea fi candidați. O ipoteză înrudită o reprezintă teoria
inducției, care sugerează că un stimul inductiv endogen, cum ar fi un factor hormonal sau
imunologic, ar iniția diferențierea unor celule sușe nediferențiate de la nivelul peritoneului în
celule endometriale. Aceste teorii sunt susținute de studii epidemiologice care raportează
un risc de două ori mai mare pentru apariția endometriozei la femeile expuse in utero la
dietilstilbestrol.
Teoria resturilor embriologice mülleriene susține că celule reziduale ale migrării
ductelor mülleriene în cadrul embriogenezei își mențin capacitatea de a evolua către leziuni
endometriozice sub influența estrogenilor începând cu pubertatea sau ca răspuns la substanțe
estrogen-mimetice.
–25–
O ipoteză propusă mai recent sugerează că celule extrauterine stem/progenitoare cu

originea la nivelul măduvei osoase s-ar putea diferenția în țesut endometriozic. Liniile celulare
candidate în susținerea acestei teorii includ progenitori stem mezenchimali din măduva osoasă
și progenitori endoteliali, acesta fiind un domeniu de cercetare activ la ora actuală.
Teoriile care stipulează originea nonendometrială a endometriozei sunt susținute de
prezența confirmată histologic a țesutului endometriozic la paciente fără endometru menstrual,
precum cele cu sindrom Rokitansky-Kuster-Hauser sau la bărbați cu cancer de prostată în
tratament cu doze mari de estrogeni.
Teoria metastazelor benigne susține că implanturile endometriotice ectopice sunt
rezultatul diseminării limfatice sau hematogene a celulelor endometriale. Studii microvasculare
au pus în evidență drenajul limfei de la nivel uterin către ovare, făcând plauzibilă implicarea
sistemului limfatic în etiopatogenia endometriozei ovariene. Cea mai importantă dovadă
în favoarea teoriei metastazelor benigne o reprezintă prezența de leziuni endometriozice
confirmate histologic localizate la distanță de uter, respectiv la nivelul oaselor, plămânilor sau
creierului.
Propusă inițial de Sampson în 1921, teoria menstruației retrograde este intuitiv atractivă
și totodată susținută de multiple dovezi științifice. Conform acestei teorii, fragmente de
țesut endometrial eutopic se revarsă prin trompele uterine în cavitatea peritoneală în timpul
menstrelor. Într-adevăr, acest fenomen este confirmat prin vizualizarea de sânge menstrual
în lichidul peritoneal la până la 90% dintre femeile sănătoase cu trompe uterine permeabile
cărora li se efectuează laparoscopie în perioada perimenstruală a ciclului.
Clasificarea endometriozei
Există motive importante pentru elaborarea unei clasificări a endometriozei sau a oricărei
alte boli: crearea unui limbaj comun, facilitarea specificității diagnosticului, standardizarea
tratamentului și facilitarea cercetării.
Sampson, Acosta et al. și mulți alți cercetători au dezvoltat sisteme de stadializare, fiecare
dintre ele criticat pentru multiple motive, inclusiv inabilitatea lor de a estima prognosticul clinic,
în special cel fertil al pacientelor.
În prezent, cel mai frecvent folosite criterii de clasificare pentru endometrioză sunt cele ale
clasificării revizuite a Societății Americane de Fertilitate (revised American Fertility Society – rAFS
– classification) și cele ale clasificării revizuite a Societății Americane de Medicină Reproductivă
(the revised American Society for Reproductive Medicine – rASRM – classification) din 1996
(tabel 7.2). În funcție de leziunile prezente se calculează un scor care permite încadrarea
afecțiunii într-una din următoarele forme: endometrioză minimă (scor 1-5), endometrioză
ușoară (scor 6-15), endometrioză moderată (scor 16-40) sau endometrioză severă (scor > 40).
Clasificarea rAFS/rASRM se folosește pentru a estima potențialul recidivant al endometriozei
după intervenția chirurgicală, însă are valoare redusă în estimarea potențialului reproductiv
postoperator, această clasificare fiind restricționată de un număr limitat de criterii și nu este
în mod particular valoroasă în evaluarea parametrilor necesari pentru managementul clinic,
parametri precum durerea sau fertilitatea.
–26–
Tabelul 7.2: Clasificarea rAFS/rASRM în endometrioză

Numele pacientei ………................................................ Data ……..............
Stadiul I (forma minimă) 1-5
Stadiul II (forma ușoară) 6-15 Laparoscopie ....... Laparotomie ........ Foto .......
Stadiul III (forma moderată) 16-40 Tratament recomandat ........................................
Stadiul IV (forma severă) > 40 ..................................................................................
Total ................................ Prognostic...............................................................
Endometrioză <1 cm 1–3 cm >3 cm

PERITONEU
Superficială 1 2 4
Profundă 2 4 6
Superficială 1 2 4
Dr.
OVARE
Profundă 4 16 20
Superficială 1 2 4
Stg.
Profundă 4 16 20
Parțială Completă
Obliterarea fundului de sac Douglas
4 40
Aderențe Cuprind <1/3 Cuprind 1/3–2/3 Cuprind > 2/3
Velamentoase 1 2 4
Dr.
OVARE
Dense 4 8 6
Velamentoase 2 4
Stg.
Dense 4 8 16
Velamentoase 1 2 4
TROMPE
Dr.
Dense 4* 8* 16
Velamentoase 1 2 4
Stg.
Dense 4* 8* 16
*Dacă extremitatea fimbriată tubară este inclusă complet în aderențe, punctajul devine 16.
Endometrioză cu altă localizare: .................................... Patologie asociată: ...........................................................

............................................................................................. .............................................................................................
În ultima perioadă s-au realizat ceva progrese în elaborarea unui algoritm de evaluare
a prognosticului fertil după tratamentul chirurgical al endometriozei, respectiv indicele de
fertilitate asociată endometriozei (Endometriosis Fertility Index – EFI) conceput de Adamson și
Pasta în 2010.
Acesta este un instrument clinic de estimare a probabilității statistice de a obține o sarcină
prin metode convenționale (nu fertilizare in vitro – FIV) la pacientele cu endometrioză confirmată
și tratată chirurgical.
EFI este un instrument clinic simplu și valid, care are rolul de a liniști pacientele cu
prognostic fertil bun și de a împiedica irosirea de timp și tratament în cazul celor cu prognostic
prost și îndrumarea acestora din urmă către tehnici de fertilizare in vitro.
Pe lângă calcularea unui scor detaliat referitor la anexe (salpinge, fimbrii, ovare) prin
intermediul scorului funcționalității celei mai reduse, EFI combină de asemenea factori care țin
de concepție, precum vârsta, durata infertilității și istoricul gestațional (tabel 7.3).
Scorul EFI conține toate componentele clasificării rAFS, în timp ce aceasta include doar
20% dintre parametrii scorului elaborat de Adamson și Pasta.
–27–
Scorul EFI este foarte util în a elabora planul de tratament în cazul pacientelor cu
endometrioză care își doresc să rămână gravide, acestea fiind o adevărată provocare pentru
medicul curant, întrucât vorbim despre o afecțiune complexă, cu un tablou clinic foarte variabil.
Deși vârsta este inclusă în scorul EFI, medicul curant ar trebui să aibă în vedere și rezerva
ovariană când recomandă expectativa. În practică, pacientele cu vârsta peste 37 ani vor fi mai
degrabă îndrumate spre FIV, indiferent de valoarea scorului EFI.
Sistemul de stadializare EFI a fost validat din punctul de vedere al utilității clinice în cazul
pacientelor cu endometrioză confirmată chirurgical care tentează concepția non-FIV. Deși
corelația între scorul EFI și rata obținerii non-FIV a unei sarcini este puternic semnificativă,
performanța generală (acuratețe predictivă, putere discriminativă) a scorului EFI este moderată.
Acest lucru nu însemnă că sistemul acesta de stadializare este lipsit de valoare, întrucât
chiar și un model slab discriminativ poate fi util dacă decizia clinică este dificil de luat, acest
lucru însemnând că valoarea-prag se regăsește în mijlocul curbei de distribuție a riscurilor
estimate, cum se întâmplă în cazul infertilității.
În consecință, la momentul actual, scorul EFI este cel mai bun și obiectiv sistem de
stadializare disponibil pentru consilierea pacientelor după intervenția chirurgicală în ceea ce
privește prognosticul fertil și eventuala necesitate a FIV.
Tabel 7.3: Formular de calcul al indicelui de fertilitate asociată endometriozei (EFI) după
intervenția chirurgicală
Scorul funcționalității celei mai scăzute (Least function – LF) la finalul intervenției
Scor Descriere Localizare Stânga Dreapta Total
4 Normal Trompă uterină

3 Disfuncție ușoară
2 Disfuncție moderată Fimbrii
1 Disfuncție severă
0 Nefuncțional sau absent Ovar
Pentru a calcula scorul LF adunați scorul cel mai + =
mic pentru partea stângă cu scorul cel mai mic
Cel mai
pentru partea dreaptă. Dacă un ovar este absent
scăzut scor Stânga + Dreapta = Scor LF
pe o parte, scorul LF se obține dublând scorul cel
mai scăzut de pe partea cu ovarul restant.
Indicele de fertilitate asociată endometriozei (EFI)

Factori care țin de istoricul pacientei Factori chirurgicali
Factor Descriere Punctaj Factor Descriere Punctaj

≤ 35 ani 2 Scor LF = 7-8 (scor ridicat) 3
Vârsta între 36 și 39 ani 1 Scorul LF Scor LF = 4-6 (scor moderat) 2
≥ 40 ani 0 Scor LF = 1-3 (scor scăzut) 0
≤ 3 ani 2 Scor AFS al leziunilor <16 1
Ani de infertilitate
> 3 ani 0 endometriozice ≥ 16 0
Sarcini în 2
antecedente <71 1
Sarcini anterioare Scor total AFS
Fără sarcini în ≥71 0
antecedente 0
Total factori ce țin de istoric Total factori chirurgicali

EFI = total factori ce țin de istoric +
Istoric + Chirurgical = Scor EFI
total factori chirurgicali
–28–
100%
80%
Scor EFI
60%
40%
20%
0%
0 6 12 18 24 30 36 Luni
Diagnostic
Endometrioza este o afecțiune subdiagnosticată, în principal din cauza lipsei de
instrumente de diagnostic ieftine și neinvazive. Întârzierea diagnosticării acestei patologii
este o reală problemă, întrucât, în medie, durează 6-7 ani de la apariția simptomelor și până
la stabilirea diagnosticului, lucru care se realizează doar în urma intervenției chirurgicale, cu
vizualizarea directă a leziunilor.
Diagnostic clinic
Endometrioza poate fi asimptomatică sau poate asocia durere și/sau infertilitate.
Sângerarea ciclică de la nivelul implanturilor endometriozice determină inflamație cu
formare de țesut cicatriceal și aderențe care generează simptome invalidante, precum durere
sub diverse forme, infertilitate, metroragii și oboseală. O varietate de simptome dureroase se
asociază cu endometrioza, respectiv dismenoreea, dispareunia, disuria, dischezia și durerea
cronică pelviană. Cu toate acestea, lipsește o caracterizare clară a tipologiei și topologiei
durerii din endometrioză.
Studii clinice recente au corelat dispareunia cu leziunile fundului de sac posterior și ale
ligamentelor uterosacrate, dismenoreea cu leziuni la nivel ovarian sau peritoneal, disuria cu
leziuni la nivelul vezicii urinare sau peritoneale și dischezia cu leziuni profund infiltrative ale
vaginului. În plus profunzimea leziunilor s-a corelat cu prezența durerii cronice pelviene, însă
nu și cu cea a durerii ciclice.
Pot fi prezente tulburări ale ciclului menstrual sub formă de spotting și/sau menometroragii.
Interesarea mucoasei rectale poate determina rectoragii, iar prezența leziunilor vezicale
poate fi însoțită de hematurie.
–29–
Diagnostic imagistic
Deși rezoluțiile tehnicilor imagistice continuă să se îmbunătățească, acuratețea lor
diagnostică continuă să fie inferioară vizualizării directe laparoscopice. O altă problemă legată
de imagistica endometriozei o reprezintă instruirea și nivelul de experiență necesare pentru
a dobândi rate acceptabile de sensibilitate și specificitate. Totodată trebuie remarcat costul
ridicat al unora dintre aceste proceduri, dacă ar fi să se utilizeze ca metodă de screening.
Ecografia transvaginală este utilă în special pentru evidențierea endometrioamelor și
pentru identificarea adenomiozei. Este considerată „prima linie” în diagnosticul imagistic al
endometriozei, deși limitările acesteia sunt multe și bine documentate în literatura de specialitate.
Când este efectuată de un ecografist experimentat, ratele de detecție sunt semnificativ crescute,
în special în cazul endometriozei profund infiltrative. Cel mai recent ghid ESHRE (European Society
of Human Reproduction and Embryology) subliniază de asemenea rolul ecografiei transvaginale
efectuate de un ecografist foarte antrenat în diagnosticul endometriozei cu alte localizări decât
ovariană. Astfel într-un studiu care a comparat ecografiile transvaginale de rutină cu ecografiile
transvaginale efectuate de un ecografist experimentat la același lot de paciente, sensibilitatea a
fost de 25% și, respectiv, de 78% pentru cele două proceduri.
Ecografia abdominală poate fi utilă pentru vizualizarea ureterohidronefrozei renale, când
avem obstrucție asociată prezenței de leziunile endometriozice ureterele. Endometrioza ureterală
mai poate fi vizualizată cu ajutorul rezonanței magnetice nucleare (RMN) sau urografiei CT.
Când este efectuată cu vezica urinară plină, ecografia abdominală poate evidenția implanturi
endometriozice vezicale. În cazul endometriozei vezicale este utilă și ecografia transvaginală cu
vezica plină.
Sonografia endoscopică rectală poate fi folosită în detectarea endometriozelor rectală,
rectovaginală, vaginală, uterosacrată sau rectosigmoidiană.
Tomografia computerizată are aplicabilitate redusă în cazul endometriozei.
Rezonanța magnetică nucleară devine tot mai importantă în evaluarea pacienților cu
endometrioză. Este utilă atât singură, cât și ca metodă complementară de diagnostic, împreună
cu ecografia transvaginală. Permite o cartografiere precisă a implanturilor endometriozice
profund infiltrative. Nu s-a ajuns la un consens în privința necesității utilizării substanțelor de
contrast. Permite chiar și fără contrast o evaluare preoperatorie destul de precisă a extensiei
bolii, inclusiv implanturi profunde și aderențe.
Rectosigmoidoscopia este utilă complementar ecografiei transrectale, pentru a stabili
dacă este interesată și mucoasa.
Cistoscopia poate avea utilitate în caz de endometrioză a tractului urinar, când se produce
interesarea muscularei și submucoasei vezicale și pot fi vizualizate leziuni violacee ale mucoasei.
Urografia are ca scop excluderea infiltrării ureterale.
Laparoscopia diagnostică
Laparoscopia diagnostică permite vizualizarea directă a pelvisului și identificarea etiologiei
durerii cu posibilitatea ablației chirurgicale a implanturilor endometriozice în cadrul aceleiași
proceduri.
După unele studii, laparoscopia diagnostică (urmată de diagnostic histopatologic)
efectuată la pacientele cu suspiciune clinică de endometrioză, a confirmat diagnosticul în 78-
84% dintre cazuri, deși au fost raportate și procente mai reduse.
–30–
Considerată „standardul de aur” în diagnosticul endometriozei, laparoscopia diagnostică

are riscuri considerabile. Printre complicațiile potențiale ale acestei intervenții amintim leziunile
intestinale, sângerarea, leziunile urologice, peritonita și durerea pelviană. Riscul pentru
complicații este în strânsă corelație cu complexitatea intervenției și experiența laparoscopistului.
Tratament
Până la momentul actual nu există un tratament foarte eficient împotriva endometriozei,
dar există mai multe protocoale terapeutice pentru managementul sechelelor asociate.
Tratamentele disponibile se împart în două categorii: terapii farmacologice, menite
să inhibe creșterea implanturilor endometriozice, și terapii chirurgicale, care încearcă să
îndepărteze sau să distrugă implanturile endometriozice. Opțiunile terapeutice disponibile
femeilor cu durere și/sau infertilitate asociate endometriozei pot include, de asemenea, terapii
alternative și tehnici de reproducere asistată.
Chirurgia laparoscopică și terapiile farmacologice de lungă durată sunt opțiunile de
tratament disponibile la ora actuală pentru reducerea durerii și stoparea progresiei bolii către
endometrioză severă și infertilitate.
Se pare că, atunci când obiectivul este fertilitatea, tratamentul chirurgical urmat de
tehnici de reproducere asistată constituie abordarea cea mai benefică și eficientă, în timp ce
tratamentul medicamentos este potrivit când scopul este managementul durerii.
Multă vreme, îndepărtarea chirurgicală a leziunilor endometriozice a fost prima indicație
în tratarea endometriozei și rămâne și în prezent abordarea preferată de majoritatea chirurgilor.
Foarte importante în stabilirea opțiunii terapeutice sunt preferința pacientei, precum și
planurile acesteia în privința fertilității.
Evoluție. Prognostic
Evoluția endometriozei nu este aceeași la toate femeile, astfel afecțiunea pare să
progreseze doar într-o treime din cazuri, la restul rămânând staționară. În urma tratamentului,
fie el medical, chirurgical sau combinat, pot rămâne leziuni microscopice, reziduale, care pot
duce la apariția endometriozei recurente. Noile leziuni pot avea aceeași localizare ca și cele
anterioare sau pot avea localizări cu totul noi.
Pe lângă persistența simptomelor debilitante precum dismenoreea, durerea cronică
pelviană și infertilitatea, la 8-30% dintre pacientele afectate s-a constat evoluția leziunilor către
cancer ovarian asociat endometriozei. Deși etiopatogenia sa este puțin înțeleasă, pe parcursul
ultimelor decade endometrioza a fost asociată cu câteva tipuri de cancer, boli autoimune, astm
/ boli atopice și boli cardiovasculare, sugerând că pacientele cu această patologie ar putea fi
un grup la risc pentru afecțiunile cronice enumerate.
Un studiu retrospectiv recent, care a vizat evoluția sarcinii la femei cu endometrioză
peritoneală, ovariană și rectovaginală, a evidențiat rate crescute de avort, sarcini ectopice,
hipertensiune gestațională / preeclampsie, naștere prematură, abruptio placentae și placentă
previa.
–31–
8. Diagnosticul infertilității
Evaluarea infertilității este susținută la ora actuală de apariția a numeroase tehnici
avansate și de mare eficiență pentru stabilirea diagnosticului. Evaluarea infertilității poate însă
să fie simplificată în confirmarea ovulației, anatomiei normale a tractului genital feminin și
caracteristicilor spermatice normale (tabel 8.1)(1):
Tabel 8.1. Testarea infertilității
Etiologie Evaluare
§ Glera cervicală
§ Nivelul seric de progesteron la mijlocul fazei luteale
§ Kituri de predicție a ovulației
§ Niveluri precoce de FSH folicular ± estradiol (rezervă ovariană)
Disfuncția ovulatorie § Niveluri de Hormon antimüllerian
§ Masurătorile serice (TSH, prolactină, androgeni)
§ Ecografie ovariană (numărătoare de foliculi antrali)
§ Curba temperaturii bazale corporale
§ Biopsie endometrială (deficite de fază luteală)
§ Histerosalpingografia
Patologia tubară/pelvină
§ Laparoscopie cu evaluarea permeabilității tubare
§ Histerosalpingografie
§ Ecografie transvaginală
§ Histerosonografie cu infuzie salină
Factori uterini
§ RMN
§ Histeroscopie
§ Laparoscopie
Factori cervicali § Test postcoital
Factori masculini § Spermogramă
Criterii de diagnostic:
v Anamneza
v Examen fizic complet pe aparate și sisteme
v Examen pelvian
v Examene hematologice și biochimice
v Probe dinamice de investigare endocrinologică
8.1. Anamneza și istoricul pacientei

Istoricul trebuie să urmărească aspectele legate de: istoricul familial (inclusiv de retard
mental, anomalii, malformații, avorturi recurente), istoricul dezvoltării, istoricul prenatal
(administrarea de medicamente, expunerea la produși chimici sau radiații); istoricul menstrual
al mamei, mătușilor și surorilor, istoricul medical/chirurgical, istoricul vieții sexuale (debut,
număr parteneri, metode contraceptive utilizate, frecvența contactelor sexuale și disfuncțiile
erectile), istoricul obstetrical și ginecologic, durata infertilității și tratamentele urmate.
Cronologia dezvoltării pubertare trebuie corect apreciată: menarha apare între 9 și 16 ani, iar
telarha și pubarha preced debutul menstrelor cu aproximativ un an. Absența semnelor pubertății
la vârsta de 14 ani sugerează pubertate întârziată sau funcție ovariană anormală. Telarha și pubarha
normale se pot observa în cazuri de aplazie a tractului müllerian, în timp ce absența pilozității
–32–
axilare și pubiene în asociere cu sâni normal dezvoltați sugerează sindromul insensibilității la

androgeni (sindromul feminizării testiculare). Informații asupra dietei și schimbărilor în greutatea
corporală, a exercițiilor fizice excesive trebuie obținute cu grijă. Istoricul psihosocial este, de
asemenea, important, pentru că stresul excesiv induce anovulație cu oligomenoree/amenoree.
8.2. Examen fizic complet pe aparate și sisteme

Poate aduce date valoroase și poate reduce cheltuielile de diagnostic. Ne interesează
indexul de masă corporală, TA, puls. Se impune examen atent asupra dezvoltării sânilor, a
pilozității axilare și pubiene, care dau date asupra efectelor steroizilor sexuali, a funcției ovariene
și a cauzelor extragonadice. Se efectuează examenul local al glandei tiroide. Se impune atenție
asupra supraproducției de androgeni, de cortizol, a hipotiroidiei, a galactoreei, acromegaliei,
taliei reduse cu sau fără anomalii, cum sunt cutis laxa, cubitus valgus și infantilism sexual
(semnele sindromului Turner sunt ușor detectabile în forma clasică, dar în cazuri de mozaicism
diagnosticul este dificil). Calitatea tegumentelor (seboreea, acneea, pigmentația anormală sau
vergeturile roșii/violacee/albe, starea de hidratare), distribuția pilozității, statusul nutrițional
general, dimensiunile și consistența tiroidei trebuie atent explorate la examenul fizic.
8.3. Examenul pelvian

Aduce date folositoare privind prezența și dezvoltarea organelor genitale externe,
himenul, lungimea vaginului la cele active sexual, aspectul mucoasei vaginale, prezența colului,
prezența și aspectul mucusului cervical. Tușeul vaginal poate evidenția formațiuni tumorale
pelviene, durere, formă, poziția și mobilitatea uterului, palparea fundului de sac Douglas.
8.4. Investigații paraclinice

Examene hematologice și biochimice
v Dozări hormonale serice: estradiol, estronă, progesteron, FSH, LH, hormonul antimüllerian
(AMH), testosteron, prolactină, TSH, T3 liber, T4, anticorpi antitiroidieni, cortizol, DHEA.
v Dozări hormonale urinare: 17-cetosteroizi totali, complex pregnandiol, pregnantriol.
Certificarea ovulației(2)
Poate fi făcută prin metode simple, observabile de către femeie, cum ar fi glera cervicală,
sau prin dozarea progesteronului în ziua a 21-a la o femeie cu menstre la 28 zile sau în ziua a 28-a
la femeile cu menstre regulate la 35 zile. Curba termică își păstrează validitatea, fiind un test
ieftin și ușor de folosit de către femei, chiar dacă poate fi considerat ușor neplăcut. În ciclurile
monitorizate prin curba termică, perioada fertilă se întinde pe șapte zile înaintea creșterii
temperaturii. Există însă și cicluri clar ovulatorii, care sunt monofazice (în general, ciclurile
ovulatorii sunt bifazice și cele anovulatorii, monofazice). La femeile cu scurtarea evidentă a
fazei luteale și care au disfuncții ovulatorii mai puțin evidente, acest test nu este relevant, așa că
tendința este de a nu mai fi folosit.
Există teste urinare de ovulație, care detectează peakul de LH. Acestea preced ovulația cu
aproximativ 24-48 de ore înainte. Testul are mai mare predictivitate (se corelează bine cu LH-ul
seric), dacă este făcut din urina de la prânz sau de seara.
Examene imagistice
Ultrasonografia este o metodă de detecție a folicului evolutiv și a volumului ovarian
(aprecierea rezervei ovariene). Se corelează imaginea ecografică a foliculului, care crește
pe parcursul mai multor zile, apoi modificarea imaginii în momentul ovulației, cu scăderea
dimensiunilor și modificarea formei, apoi apariția corpului galben, care poate avea aspecte
variabile, precum și apariția lichidului în Douglas.
–33–
Investigarea patologiei uterine sau tubare

HSG (histerosalpingografie) reprezintă investigația radiologică cea mai utilizată pentru
aprecierea permeabilității salpingelor. Poate avea și un efect terapeutic (sunt sarcini care apar
după HSG). Patologii identificabile prin HSG sunt: obstrucțiile tubare proximale sau distale,
salpingită istmică nodoasă, modificările de calibru, sindrom aderențial, malformații uterine,
polipi, fibroame, sinechii. Are sensibilitate mică pentru polipi și fibroame și nu poate diferenția
uterul bicorn de cel septat (necesită completarea investigațiilor).
Sonohisterosalpingografia este o investigație ecografică ce utilizează serul fiziologic
pentru a verifica permeabilitatea trompelor. Poate să descopere eventuale sinechii, polipi,
noduli endocavitari, corpi străini etc.
Laparoscopia reprezintă o intervenție chirurgicală minim invazivă, care vizualizează
trompele. Poate fi diagnostică sau intervențională (fibroame, chisturi ovariene, patologii tubare,
sindroame aderențiale etc.). Pentru certificarea permeabilității tubare se folosește albastru de
metilen sau indigocarmin.
Histeroscopia este o intervenție minim invazivă care vizualizează cavitatea uterină și ostiile
tubare. Poate fi diagnostică sau operatorie (polipi, sinechii, fibroame, malformații). Se poate
efectua canulația orificiilor tubare.
Ca examene imagistice mai sunt utile: CT craniu pentru șaua turcească; RMN pelvis pentru
evaluarea genitală.
Biopsia de endometru poate da relații indirecte despre ovulație și funcția corpului galben
prin evidențierea efectelor progesteronului pe glande și corion – de transformare predeciduală.
8.5. Probe dinamice de investigare endocrinologică(3)

Se recomandă efectuarea lor în raport cu anamneza, examenul fizic și probele
hematologice, biochimice și dozările hormonale bazale.
I. Proba cu progesteron sau testul de provocare la progesteron („progesterone challenge
test” sau „progesterone withdrawl test”). Se administrează unul dintre următoarele preparate
timp de 3-5 zile: progesteron micronizat 200 mg/zi (oral sau vaginal), didrogesteron 20 mg/
zi, linestrenol 10 mg/zi, urmărind apariția sângerării la un interval de maximum 10 zile de la
ultima administrare. S-a mai propus administrarea de progesteron injectabil (25 mg x 2/ zi sau
doză unică de 100 mg). Progesteronul induce sângerarea de privație dacă există un nivel seric
al estradiolului de minimum 50 pg/ml și astfel această probă dinamică împarte amenoreele în
două categorii, în funcție de impregnarea estrogenică:
a) grupa cu răspuns pozitiv la progesteron: apare sângerarea de privație, care demonstrează
ovar funcțional și implicit endometru stimulat de estrogeni, elimină criptomenoreea (himen
imperforat, sept vaginal transversal), amenoreea ginetrezică (absența vaginului, endometrita
scleroasă, hiperinvoluția uterină din sindromul Bud-Chiari-Frommel);
b) grupa cu răspuns negativ la progesteron: se presupune că endometrul nu răspunde la
stimularea cu progesteron, nefiind stimulat estrogenic, ovarul este nefuncțional prin
insuficiență ovariană primară, disgenezie ovariană, sau este disfuncție hipotalamo-hipofizară.
Se discută despre situații cu proba cu răspuns fals negativ, cum este sindromul adrenogenital
la limită, situații în care activitatea estrogenică la nivelul receptorului endometrial a fost
blocată prin hiperandrogenie, fapt ce impune această corecție.
–34–
II. Proba cu estrogeni și progesteron. Se administrează 21 de zile estrogeni (administrare

pe cale orală: etinil-estradiol 0,03 mg/zi, estradiol micronizat 1 mg/zi sau estrogeni equini
conjugați 0,625 mg/zi, sau pe cale transdermică: estradiol gel 1 g/zi, estradiol 1 patch 50 μg la
3 zile), asociat cu un progesteron/ progestativ pe durată de minimum 7 zile sau de 7-10 zile din
ziua a 14-a de estrogeni pentru inducerea sângerării de privație.
Se testează capacitatea de răspuns a endometrului la hormonii ovarieni. Sunt două
categorii de răspunsuri:
a) d
acă se produce sângerarea și amenoreea este secundară, endometrul este scos din cauză,
ca și ovarul (în marea majoritate a cazurilor), determinarea FSH poate clarifica etiologia, pe
axa hipotalamo-hipofizară;
b) dacă nu se produce sângerarea, cauza amenoreei este la nivel uterin/endometrial: sindrom
Asherman (sinechii cervico-istmice, endometrită scleroasă, endometrită abrazivă), iar dacă
amenoreea este primară, se pot discuta endometrita tuberculoasă, atreziile tractului genital
sau criptomenoreea (himen imperforat, sept vaginal transversal, stenoză cervicală). Există
unele cazuri de rezistență a endometrului, cum ar fi cele cu hipoestrogenie cronică, la care
este necesară creșterea dozelor de estrogeni, sau cazuri în care proba de provocare cu
progesteron „slăbește” ori devine negativă, din cauza hiperandrogeniei sau hipotiroidiei
necorectate; în aceste ultime două situații se impune corecția stării de bază.
III. Proba cu clomifen. Se administrează clomifen citrat 100 mg/zi timp de 5 zile și se
măsoară nivelul estrogenilor și al FSH, LH bazal și la interval de timp de la oprire. Testul de
provocare la clomifen apreciază indirect rezerva foliculară ovariană mai precis decât măsurarea
estradiolului, inhibinei B și FSH; testul este pozitiv dacă se constată creșterea estradiolului (7
zile de la oprire), a FSH și LH (la 5-10 zile de la oprire).
Prin feedback pozitiv, clomifenul determină creșterea LH-RH, cu stimularea LH/FSH (așa-
numitul „croșet clomifenic”, deoarece în ciclul hipofizo-ovarian fiziologic raportul este FSH/LH)
și a estrogenilor. Dacă nu se înregistrează creșterea estrogenilor, a FSH și a LH, cauza amenoreei
este ovariană.
IV. Proba cu GnRH. Se administrează 100 μg GnRH; se determină, cu 15 minute anterior
administrării, la momentul administrării și la 20 și 60 de minute de la administrare, nivelurile de
FSH și LH și proba este considerată pozitivă dacă se înregistrează creșterea FSH de 1,5-3 ori și
a LH de 3-10 ori (cu 300%-400%). Un răspuns pozitiv localizează leziunea la nivel hipotalamic,
iar un răspuns negativ, la nivel hipofizar.
V. Proba cu gonadotropină umană menopauzală (HMG). Se administrează câte 5 fiole
a 75 UI de HMG în zilele 1-4 și 7 și se apreciază mucusul cervical, estrogenii serici. Se face
deosebirea între amenoreea de origine ovariană (estrogenii nu cresc) și cea de origine hipofizară
(cresc estrogenii serici).
VI. Proba cu progesteron combinată cu proba de stimulare cu hormon gonadotrop
corionic (HGC). Este o probă funcțională, care testează capacitatea ovariană, prin urmărirea
apariției sângerării. Asocierea administrării i.m. de 1000 UI/zi pregnil (HCG), timp de 5 zile,
cu testul la progesteron arată capacitatea aparatului folicular ovarian de a răspunde la
gonadotrofine și implicit luteinizarea unui chist folicular, sub acțiunea croșetului de LH declanșat
de progesteronul injectat. Endometrul este scos din cauză, iar confirmarea lipsei stimulului
gonadotrofinelor localizează leziunea la nivel hipotalamo-hipofizar. Este o probă simplă, ieftină,
care nu necesită dozări hormonale bazale și postadministrare.
–35–
VII. Probe pentru diagnosticul sindromului de ovar polichistic. Sunt extrem de rar indicate
în prezent, dar sunt discutate de endocrinologi.
1. Inhibiția cu dexametazonă. Se administrează dexametazonă 2 mg/zi x 2 zile (1 cp a 0,5
mg la 6 ore x 2 zile) și se apreciază dehidroepiandrosteronul (DHA) și 11 cetosteroizi urinari;
proba se consideră că este pozitivă dacă DHA scade cu 50% și pledează pentru originea
suprarenaliană a hiperandrogeniei.
2. Inhibiția cu dexametazonă și stimulare cu HCG. Se administrează dexametazonă 3 mg/
zi în zilele a 2-a și a 8-a ale platoului hipertermic și 5000 UI HCG în zilele a 3-a, a 5-a și a 7-a ale
platoului hipertermic. Prin scăderea cu 50% a DHA și creșterea 11-oxisteroizilor se apreciază
originea ovariană a amenoreei.
3. Stimularea cu ACTH. Fracțiunile androstendion și etiocolanolon cresc mai puțin când
originea hiperandrogeniei este ovariană.
4. Măsurarea hemoglobinei glicozilate sau testul de încărcare orală la 50 g glucoză când
nivelul glicemiei este normal, pentru a demonstra insulino-rezistența.
VIII. Probe pentru diagnosticul sindromului amenoree-galactoree. Se descriu probe de
stimulare sau de de inhibiție a secreției de prolactină.
–36–
9. Tratament. Principii generale

Tratamentul infertilității reprezintă un proces complex, influențat de foarte mulți factori.
Impune disponibilitate 7 zile din 7 din partea unei echipe antrenate, disponibile, pentru
monitorizarea terapiei administrate, pentru prevenirea riscurilor de sănătate generală sau din
timpul sarcinii dorite, după ce s-a evidențiat cauza anovulației și mai ales a riscurilor pentru
sarcina dorită de cuplu și corecția factorilor de risc preconcepțional, pentru a evita avortul,
oprirea sarcinii în evoluție, nașterea prematură, diabetul gestațional, HTA gestațională sau
orice altă patologie preexistentă care se poate agrava în sarcină.
La toate cazurile de infertilitate se discută câteva recomandări generale legate de:
v factorii de mediu – din ce în ce mai multe surse sugerează că infertilitatea, atât cea masculină,
cât și cea feminină poate fi rezultatul toxinelor din mediu sau al agenților contaminanți:
dioxinele, bifenilii policlorurați, insecticidele, ftalații, plumbul și bisfenolul A.
v stilul de viață cu activitate fizică măsurată, cu reducerea stresului, oprirea fumatului, a
consumului de alcool și a cofeinei;
v optimizarea greutății – dietă pentru pierdere ponderală, în special la cazuri cu PCOS;
v medicația specifică bolii de fond – administrată/oprită numai cu avizul specialiștilor care au
indicat-o și monitorizat-o.
Urmează corectarea cauzelor identificate de infertilitate.
Tratamente adjuvante
Tratamentele adjuvante prin diferitele combinații de vitamine, minerale și extracte vegetale
pot avea un rol benefic în tratamentul infertilității, astfel: reglează ciclul menstrual, stimulează
ovulația, crescând astfel probabilitatea instalării sarcinii, previn riscul apariției defectelor de
tub neural la făt, refac echilibrul hormonal, contribuind la tratarea ovarelor polichistice, reduc
simptomatologia din sindromul premenstrual.
Acizii grași Omega-3 sunt cunoscuți de mult timp pentru promovarea fertilității, în special
la bărbați. Pe lângă beneficiile asupra spermatozoizilor, acizii grași Omega-3 par să fie de ajutor
și în problemele de fertilitate ale femeilor. Un studiu interesant din 2012, realizat pe șoareci, a
concluzionat că o dietă bogată în acizi grași Omega-3 ar putea prelungi funcția reproductivă
până la o vârstă mai avansată. De asemenea, cercetătorii au descoperit că un tratament pe
termen scurt cu acizi grași Omega-3 ar putea ajuta la îmbunătățirea calității ovocitelor(1). Aceștia
armonizează metabolismul lipidelor, reglează ciclurile menstruale ale femeilor, îmbunătățesc
condițiile de ovulație și de maturizare ale ovocitelor.
Acidul folic. Face parte din categoria vitaminelor B și are efecte benefice dovedite, de
aceea este folosit atât în medicina integrativă, cât și în medicina alopată. Notorietatea lui a
crescut când s-a dovedit că administrarea acidului folic crește șansele de concepție și scade
riscul defectelor congenitale de tub neural în cazul nou-născuților. Din tubul neural al fătului
se dezvoltă ulterior creierul și coloana vertebrală, iar defectele de tub neural includ afecțiuni
grave, precum splina bifida sau anencefalie. În cazul în care mama are deficit de acid folic,
ar trebui să corecteze carența înainte de a rămâne însărcinată, pentru că tubul neural începe
să se formeze din a 26-a zi de sarcină. Acidul folic reduce și incidența defectelor cardiace
congenitale și riscul nașterilor premature(2). Folații au, alături de metionină, un rol critic
în ciclul metilării, necesar pentru funcționarea normală a tuturor celulelor. Ciclul metilării
implică transferul unei grupări metil de la o componentă la alta, fiind crucial pentru reacții
chimice intracelulare, precum metilarea ADN, ARN, a proteinelor, fosfolipidelor membranare,
–37–
a creatinei și neurotransmițătorilor, metabolismul homocisteinei(3). Reduce valorile excesive

de homocisteină, contribuind astfel la maturizarea foliculului și a ovocitului(4). Ciclul metilării
este implicat astfel într-o serie de funcții celulare care mediază detoxificarea, producerea de
energie, imunitatea, reglarea genelor, controlul inflamației.
Seleniul și Coenzima Q10 – esențiale pentru maturizarea ovocitului, îmbunătățind calitatea
acestuia(5). Seleniul reduce incidența nașterilor premature și a preeclampsiei(6); armonizeaza
profilul hormonilor sexuali, metabolismul insulinei, al lipidelor și profilul hormonal tiroidian.
Coenzima Q10 este un important antioxidant. Aceasta acționează direct asupra radicalilor
liberi responsabili de distrugeri celulare și îi neutralizează.
Vitamina E este un nutrient vital pentru sănătate, fiind întâlnită într-o varietate de mâncăruri
și suplimente. Echilibrează hormonii sexuali, îmbunătățește calitatea ovocitului datorită efectului
său antioxidant care protejează celulele granuloase ovariene(7).
Catechinele sunt considerate a fi cele mai importante componente active din ceaiul verde.
Sunt metaboliți secundari care posedă activitate antioxidantă, care este de 20 de ori mai mare
decât cea a vitaminei C. Catechinele au capacitatea de a neutraliza radicalii liberi și metalele
de tranziție chelate, care ajută la reducerea stresului oxidativ(8).
Acidul glicirizic dă gustul agreabil al extractului din rădăcină de lemn-dulce, având o acțiune
similară mineralocorticoizilor, cu efect antiandrogenic, reducând nivelurile de testosteron.
–38–
10. Bibliografie
1. Introducere
1. Zegers-Hochschild F, et al. The International Glossary on Infertility and Fertility Care, 2017. Fertil Steril. 2017. 108(3): p. 393-406.
2. Inhorn MC and P Patrizio. Infertility around the globe: new thinking on gender, reproductive technologies and global movements in the 21st century. Hum
Reprod Update, 2015. 21(4): p. 411-26.
3. Hart RJ. Physiological Aspects of Female Fertility: Role of the Environment, Modern Lifestyle, and Genetics. Physiol Rev, 2016. 96(3): p. 873-909.
4. Vander Borght M, Wyns C. Fertility and infertility: Definition and epidemiology. Clinical Biochemistry, March 2018. doi:10.1016/j.clinbiochem.2018.03.012
2. Definiție
1. Zegers-Hochschild F, et al. The International Glossary on Infertility and Fertility Care, 2017. Fertil Steril, 2017. 108(3): p. 393-406.
2. Jenkins J, et al. European Classification of Infertility Taskforce (ECIT) response to Habbemaet al., ‚Towards less confusing terminology in reproductive
medicine: a proposal’. Hum Reprod, 2004. 19(12): p. 2687-8.
3. Epidemiologia infertilității
1. Mascarenhas MN et al. National, regional, and global trends in infertility prevalence since 1990: a systematic analysis of 277 health surveys. PLoS Med,
2012. 9(12): p. e1001356
2. Nachtigall RD. International disparities in access to infertility services. Fertil Steril, 2006.85(4): p. 871-5.
3. Inhorn MC and Patrizio P. Infertility around the globe: new thinking on gender,reproductive technologies and global movements in the 21st century. Hum
Reprod Update, 2015. 21(4): p. 411-26.
4. Ageingul ovarian
1. Russu M. Infertilitatea de cauză anovulatorie, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București, pag 5
2. Bittner V. Menopause and Cardiovascular Risk: Cause or Consequence? Journal of the American College of Cardiology, volume 47, issue 10 (2006).
DOI:10.1016/j.jacc.2006.02.032
3. Ford JH. Reduced quality and accelerated follicle loss with female reproductive aging – does decline in theca dehydroepiandrosterone (DHEA) underlie the
problem? J. Biomed Sci; 2013; 20: 93. doi: 10.1186/1423-0127-20-93.
4. Gleicher N, Weghofer A, Barad DH. Defining ovarian reserve to better understand ovarian aging. Reprod Biol Endocrinol, 2011; 9: 23. https://doi.
org/10.1186/1477-7827-9-23.
5. Baker TG. A quantitative and cytological study of germ cells in human ovaries. Proc R Soc Lond B Biol Sci; 1963; 158:417- 433
6. McGee EA, Hsueh AJ. Initial and cyclic recruitment of ovarian follicles. Endocr Rev 2000; 21:200-214.
7. Nikolaous D, Templeton A. Early ovarian ageing. European Journal of Obstetr- Gynecol, and Reproductive Biology. 2004; 113 (2), 126-133.
8. Faddy MJ, Gosden RG. A model conforming the decline in follicle numbers to the age of menopause in women. Hum Reprod. 1996;11(7):1484-1486.
9. Mc Laughlin EA, McIver SC. Awakening the oocyte: controlling primordial follicle development. Reproduction. 2009;137 (1): 1-11.
10. Guigon CJ, Cohen-Tannoudji M. Reconsidering the roles of female germ cells in ovarian development and folliculogenesis. Biol Aujourdhui. 2011; 205
(4):223-33. doi: 10.1051/jbio/2011022. Epub 2012 Jan 19.
11. Nicholas CJ, Haston KM, Pera RA. Intact fetal ovarian cord formation promotes mouse oocyte survival and development. BMC Dev Biol. 2010; 10:2. doi:
10.1186/1471-213X-10-2.
12. Matzuk MM, Burns KH, Viveiros MM, Eppig JJ. Intercellular communication in the mammalian ovary: oocytes carry the conversation. Science, 2002. vol.
296; 2178-2180.
13. Gougeon A. Regulation of ovarian follicular development in primates: facts and hypotheses. Endocr Rev; 1996; 17:121- 155.
14. Hansen KR, Knowlton NS, Thyer AC, Charleston JS, Soules MR, Klein NA. A new model of reproductive aging: the decline in ovarian non-growing follicle
number from birth to menopause. Hum Reprod. 2008, 23 (3): 699-708. 10.1093/ humrep/dem408.
15. McGee EA, Hsueh AJ. Initial and cyclic recruitment of ovarian follicles. Endocr Rev 2000; 21:200-214.
16. Wallace WHB, Kelsey TW. Human ovarian reserve from conception to the menopause. PLoS One, 2010; 5 (1): e8772. 10.1371/journal.pone.0008772.
17. Bukovsky A, Caudle MR. Immunoregulation of follicular renewal, selection, POF, and menopause in vivo, vs neo-oogenesis in vitro, POF and ovarian infertility
treatment, and a clinical trial. Reprod Biol Endocrinol, 2012; 23;10:97. doi: 10.1186/1477-7827-10-9.
18. Faddy MJ, Gosden RG, Gougeon A, Richardson SJ, Nelson.F. Accelerated disappearance of ovarian follicles in mid-life: implications for forecasting
menopause. Hum Reprod 1992;7(10): 1342-1346. PubMed PMID: 1291557.
19. Metcalfe JA, Parkhill J, Campbell L, Stacey M, Biggs P, Byrd PJ, Taylor AMR. Accelerated telomere shortening in ataxia telangiectasia. Nat Genet. 1996;
13:350-353.
5. Rezerva ovariană
1. Practice Committee of the American Society for Reproductive M. Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion. Fertility and
sterility. 2015;103(3): e9-e17.
2. Keefe D, Niven-Fairchild T, Powell S, et al: Mitochondrial deoxyribonucleic acid deletion in oocytes and reproductive aging in women. Fertil Steril 64:577, 1995
3. De Bruin JP, teVelde ER. Female reproductive ageing: Concepts and consequences. In: Tulandi T, Gosden RG, editors. Preservation of Fertility. London UK:
Taylor and Francis; 2004. p. 3.
4. Tal R, Seifer DB. Potential mechanisms for racial and ethnic differences in antimullerian hormone and ovarian reserve. International journal of endocrinology.
2013; 2013:818912.
5. American Society for Reproductive Medicine: Aging and fertility in women. Fertil Steril 86 (Suppl 4): S248, 2006a
–39–
6. Toner J, Philput C, Jones G, et al: Basal follicle-stimulating hormone level is a better predictor of in vitro fertilization performance than age. Fertil Steril
55:784, 1991
7. Carp-Velișcu A, Marinescu B. Noțiuni de reproducere umană asistată, Editura Medicală Universitară, Craiova 2019, pag 32
8. Licciardi F, Liu H, Rosenwalks Z. Day 3 estradiol serum concentrations as prognosticators of ovarian stimulationresponse and pregnancy outcome in patients
undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril 64:991, 1995
9. Fanchin R, Taieb J, Lozano DH, Ducot B, Frydman R, Bouyer J. High reproducibility of serum anti-müllerian hormone measurements suggests a multi-staged
follicular secretion and strengthens its role in the assessment of ovarian follicular status. Hum Reprod 2005. April; 20(4): 923–7.
10. Hansen KR, Hodnett GM, et al. Correlation of ovarian reserve tests vith histologically determined primordial follicle number. Fertil Steril 95(1): 170, 2011
11. Durlinger ALL et al. Control of primordial follicle recruitment by Anti-Müllerian hormone in the mouse ovary. Endocrinology 1999, 140.5789-5796.
12. Durlinger ALL et al. Regulation of ovarian function: the role of Anti-Müllerian hormone. Reproduction (2002), 124, 601-609.
13. Van Rooij IA, et al. Anti-Müllerian hormone is a promising predictor of for the ocurrence of the menopausal transition. Menopause 2004, 11.601-606.
14. Jenny A Visser, et al. Anti-Müllerian hormone: a new marker for ovarian function. Reproduction (2006), 131 1-9.
15. Faddy MJ, Gosden RG, Gougeon A, Richardson SJ, Nelson JF. Accelerated disappearance of ovarian follicles in mid-life: implications for forecasting
menopause. Hum Reprod 1992;7(10): 1342-1346. PubMed PMID: 1291557.
16. Jayaprakasan K, Campbell BK, Clewes JS, Johnson IR, Raine-Fenning NJ. Three-dimensional ultrasound improves the interobserver reliability of antral
follicle counts and facilitates increased clinical work flow. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Apr; 31(4):439-44. doi: 10.1002/uog.5301. PubMed PMID:
18330873
6. Clasificare/Cauzele infertilității feminine
1. Carp-Velișcu A, Marinescu B. Noțiuni de reproducere umană asistată, Editura Medicală Universitară, Craiova 2019, pag 28
7. Forme de infertilitate
1. Carp-Velișcu A, Marinescu B. Noțuni de reproducere umană asistată, Editura Medicală Universitară, Craiova 2019
2. Russu M. Infertilitatea de cauză anovulatorie, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București.
3. De Souza MJ, Williams NI. Beyond Hypoestrogenism in Amenorrheic Athletes: Energy Deficiency as a Contributing Factor for Bone Loss. Current Sports
Medicine Reports 2005, 4:38–44
4. Frisch RE, Gotz-Welbergen AV, McArthurJW, et al: Delayed menarche and amenorrhea of college athletes in relation to age of onset of training. JAMA
246(14):1559, 1981
5. Badman MK, Flier JS. The gut and energy balance: visceral allies in the obesity wars. Science; 2005; 307, 1909–1914.
6. Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, Halvorson LM, Schaffer JI, Corton MM. Williams Gynecology, 3th Edition
7. Lee GH, Proenca R, Montez JM, et al. Abnormal splicing of the leptin receptor in diabetic mice. Nature 379 (6566):632, 1996
8. Licinio J, Caglayan S, Ozata M, et al. Phenotypic effects of leptin replacement on morbid obesity, diabetes mellitus, hypogonadism, and behaviour in leptin-
deficient adults. Proc Natl Acad Sci USA 101(13):4531, 2004
9. Stein I, Leventhal M. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. Am J Obstet Gynecol. 1935;29:181.
10. Ehrmann DA. Polycystic Ovary Syndrome. N Engl J Med 352 (12).1223-1236 2005
11. Balen AH, Conway GS, Kaltas G, Techatrasak K, Manning PJ, West C, et al. Polycystic ovary syndrome: The spectrum of the disorder in 1741 patients. Hum
Reprod. 1995;10:2107–11.
12. Mehedințu C, Vlădăreanu S. Actualități în Obstetrică-ginecologie și Neonatologie. Editura Universitară „Carol Davila”, București, 2016, pag. 169-194.
8. Diagnosticul anovulației
1. Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, Halvorson LM, Schaffer JI, Corton MM. Williams Gynecology, 3th Edition
2. -Velișcu A, Marinescu B. Noțuni de reproducere umană asistată, Editura Medicală Universitară, Craiova 2019
3. Russu M. Infertilitatea de cauză anovulatorie, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București.
9. Tratament. Principii generale. Tratamente adjuvante
1. Nehra D et al. Prolonging the female reproductive lifespan and improving egg quality with dietary omega-3 fatty acids. Aging Cell. 2012 Dec; 11(6):1046-54.
doi: 10.1111/acel.12006. Epub October 19, 2012.
2. Bukowski R et al. Preconceptional folate supplementation and the risk of spontaneous preterm birth: a cohort study. PLoS Med. 2009 May 5;6(5):e1000061.;
3. Scaglione F, Panzavolta G. Folate, folic acid and 5-methyltetrahydrofolate are not the same thing. Xenobiotica 2014; 44(5): 480-488.
4. Szymanski W, Kazdepka-Zieminska A. Effect of homocysteine concentration in follicular fluid on a degree of oocyte maturity. Ginekol Pol 2003;74:1392–6.;
5. El Refaeey A et al. Combined coenzyme Q10 and clomiphene citrate for ovulation induction in clomiphene-citrate-resistant polycystic ovary syndrome.
Reprod Biomed Online. 2014 Jul;29(1):119-24
6. Tara F et al. Selenium supplementation and the incidence of preeclampsia in pregnant Iranian women: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot
trial. Taiwan J Obstet Gynecol. 2010 Jun;49(2):181-7.
7. McCluskey S et al. Alpha-tocopherol inhibits oxidative stress induced by cholestanetriol and 25-hydroxycholesterol in porcine ovarian granulosa cells. Mol
Cell Biochem. 1999 Apr;194(1-2):217-25.;
8. Roychoudhury S, Agarwal A, Virk G, Cho CL. Potential role of green tea catechins in the management of oxidative stress-associated infertility. Reproductive
Healthcare Ltd 2017. Doi: 10.1016/j.rbmo.2017.02.006
–40–
Infertilitatea: etiologie, diagnostic și abordare – Modulul II: Infertilitatea la bărbați – Dr. Anca Moisa
INFERTILITATEA LA BĂRBAȚI
1. Introducere
Infertilitatea masculină reprezintă un sindrom multifactorial care cuprinde o mare varietate
de afecţiuni.
1.1. Epidemiologie
La mai mult de 50% dintre bărbaţii infertili, cauza este necunoscută și poate fi congenitală
sau dobândită(1).
IM, ca unic factor sau ca factor contributiv la infertilitate, apare la aproximativ 40%-50%
dintre cuplurile infertile(2).
1.2. Date istorice

Prima observare a unui spermatozoid uman datează din 1677, când Leeuwenhoek și
Hamm l-au observat la un microscop îmbunătăţit al vremii. În 1775, Spallanzani a dovedit că
ambii, ovocitul și spermatozoidul, sunt necesari pentru a forma un nou individ.
În 1883, Van Beneden a descoperit faptul că celula matură germinală (gametul) conţine un
număr redus de cromozomi și a descris meioza(3).
1.3 Anatomie
Dimensiunea testiculului (T), glanda genitală masculină, variază cu vârsta, fiind de
aproximativ 4x3x2 cm la bărbatul tânăr, sănătos, involuând parţial la bătrâneţe. În raport cu
scrotul, T este mobil, palpabil cu ușurinţă, cel stâng fiind situat mai jos cu aproximativ 1 cm.
v T este învelit de 6 straturi concentrice:
v pielea
v dartosul
v fascia spermatică externă
v fascia cremasterică
v fascia spermatică internă
v tunica vaginală (lama parietală și viscerală)
Structura T cuprinde tunica albuginee, stroma conjunctivă și parenchimul. (figura 1)

Albugineea este alcătuită dintr-un ţesut fibros, rezistent, de culoare albă. Parenchimul
testicular, de culoare brun-deschis, este format din 200-300 de lobuli de diferite mărimi, cu vârful
orientat spre mediastin. Lobulii sunt formaţi din canalicule – tubii seminiferi contorţi, alcătuiţi pe
secţiune dintr-un epiteliu germinal situat pe o membrană bazală și înconjurat de ţesut fibros și
celule musculare netede contractile. În tubii seminiferi contorţi are loc spermatogeneza.
Spre vârful lobului, tubii seminiferi contorţi se anastomozează, formând tubii seminiferi
drepţi, în număr de 20-30 în fiecare T. La nivelul mediastimului testicular, aceștia formează prin
anastomozare din care se desprind ductele eferente. Ductele eferente perforează albugineea
și transportă lichidul seminal din T în epididim.
–41–
Figura 1. Structura testiculului

Epididimul este situat pe marginea posterioară și laterală a T, fiind fixat de acesta în
porţiunea superioară prin ductele eferente.
Epididimul prezintă un cap, porţiunea cea mai voluminoasă, un corp prismatic triunghiular
și o coadă aderentă prin ligamentul epididimar inferior la T. Coada epididimului se continuă cu
ductul deferent, care intră în componenţa funiculului spermatic. (figura 2).
Figura 2. Tunicile scrotului
–42–
2. Spermatogeneza
2.1. Meioza
Spermatozoidul, ca și ovocitul, este o celulă specializată, care conţine jumătate din numărul
normal de cromozomi ai unei celule somatice. Această reducere a numărului de cromozomi este
rezultatul unei diviziuni, meioza, care are loc în timpul gametogenezei. Importanţa meiozei este
aceea că menţine constant numărul de cromozomi în gameţii haploizi rezultaţi de la o generaţie la
alta și că prin procesul de recombinare genetică (crossing-over) redistribuie informaţia genetică
între cromozomi, dând naștere la gameţi diferiţi genetic între ei (asigură variabilitatea speciei).
Spermatogeneza reprezintă funcţia exocrină a T și are loc în celulele Sertoli sub stimularea
hormonului FSH.
Figura 3. Diferitele etape ale spermatogenezei
–43–
Spre deosebire de ovogeneză, spermatogeneza este un proces continuu care se poate

împărţi în trei etape:
v producerea gameţilor – celulele germinale imature, numite spermatogonii, se divid prin mitoză
din celulele germinale primordiale aflate în tubii seminiferi. Spermatogoniile rămân inactive
până la pubertate. După pubertate, ele se divid mitotic continuu, asigurând astfel noi celule.
v diferenţierea funcţională – unele spermatogonii se opresc din diviziune și se diferenţiază în
spermatocite primare. Apoi din fiecare spermatocit, în urma primei diviziuni meiotice, se
formează două spermatocite secundare. Asupra acestora intervine cea de-a doua diviziune
meiotică, în urma căreia se obţin patru spermatide haploide (figura 3).
v diferenţierea structurală – spermatidele suferă un proces de diferenţiere morfologică, numit
spermiogeneză, obţinându-se spermatozoizi maturi. Doar când această diferenţiere este
completă, spermatozoizii sunt eliberaţi în lumenul tubilor seminiferi, de unde ajung mai
departe în epididim(4).
Întregul proces de spermatogeneză durează 64 de zile și este foarte sensibil la schimbările
mediului extern. În mod normal, se petrece la o temperatură cu 2 grade Celsius mai scăzută
decât temperatura corpului. În caz de cryptorhidism, spermatogeneza va fi afectată deoarece
temperatura în T va fi prea mare.
2.2. Transportul spermatozoizilor

Spermatozoizii devin mobili doar după o perioadă de 18-24 de ore petrecute în
epididim, unde suferă în continuare un proces de maturare. Din epididim (lungime 5-7 metri),
spermatozoizii ajung în ductul deferent (lungime 45 cm). Toată această distanţă este parcursă
de spermatozoizi în 7-14 zile(5).
Spermatozoizii sunt depozitaţi în cantitate mai mica în epididim, iar restul, în ductul
deferent și în ampula ductului deferent, menţinându-și fertilitatea cel puţin o lună.
Figura 4. Sistemul reproducător masculin
–44–
Ductul deferent și ampula, împreună cu vezicula seminală formează ductul ejaculator,

care continuă spre uretra prostatică și apoi spre uretră. În timpul ejaculării, comunicarea uretrei
cu vezica urinară este închisă, pentru a preveni ejacularea retrogradă.
Veziculele seminale secretă un material mucoid, vâscos, alcalin, care constituie 2/3 din
lichidul seminal. Conţine fructoză, cu rol nutritiv, prostaglandine, care facilitează prin contracţii
antiperistaltice ascensiunea spermatozoizilor în tractul genital feminin, și fibrinogen.
Prostata contribuie cu 1/3 la volumul spermatic, are pH acid și conţine acid citric și calciu.
Enzimele prostatice determină lichefierea spermei la temperatura camerei în 10-30 de minute,
în mod normal.
Cea mai importantă funcţie a lichidului seminal este de a transporta spermatozoizii și de
a crește pH-ul vaginal (buffer function). Un volum prea mic al ejaculării va produce un buffer
inadecvat, soldat cu imobilizarea spermatozoizilor. Spermatozoizii se află în prima parte a
ejaculatului (figura 4).
2.3. Producţia androgenilor (funcţia endocrină a T)
Producţia hormonală a T are loc la nivelul celulelor Leydig. Funcţia endocrină a T este
reglată de hipotalamus prin Gn-RH, care stimulează hipofiza. La rândul său, hipofiza eliberează
FSH, care stimulează spermatogeneza și LH, care stimulează producţia de testosteron în celulele
Leydig. Testosteronul acţionează prin feedback negativ asupra LH/FSH-releasing hormone
(Gn-RH) și, astfel, indirect, asupra gonadotrofinelor hipofizare, FSH și LH.
Pe lângă testosteron, celulele Leydig mai secretă androstendion și cantităţi mici de
estradiol. În plasma sangvină, testosteronul este legat de androgen-binding protein secretată
de celulele Sertoli.
Androgenii sunt responsabili de diferite acţiuni:
v stimularea spermatogenezei
v iniţierea și menţinerea caracterelor sexuale secundare masculine la pubertate
v stimularea dezvoltării tractului genital masculin și menţinerea activităţii sale secretorii
v menţinerea funcţionalităţii (împreună cu FSH-ul) a epiteliului germinal din tubii seminiferi
v realizarea feedbackului negativ asupra secreţiei de LH
v stimularea sintezei proteice necesare creșterii și dezvoltării scheletului
v influenţarea comportamentului sexual și al celui agresiv
2.4. Spermatozoidul
Spermatozoidul (figura 5) are funcţia principală de a livra ovocitului setul lui haploid
de cromozomi, activând astfel procesul de dezvoltare ulterioară. Spermatozoidul are 50 µm
lungime și conţine două părţi distincte din punct de vedere morfologic și funcţional: capul și
coada (legate între ele prin piesa intermediară, acoperite de o singură membrană plasmatică(6).
Capul se constituie dintr-un nucleu haploid foarte condensat. ADN-ul din nucleu este
inactiv și foarte condensat, pentru a păstra un volum cât mai mic. Partea anterioară a nucleului
este înconjurată de acrozom, care este o veziculă secretorie specializată și care conţine enzime
hidrolitice. Imediat ce spermatozoidul se leagă de zona pellucida a ovocitului, aceste enzime
sunt eliberate. Acest proces se numește reacţie acrozomială. În acest fel spermatozoidul este
capabil să penetreze și să fertilizeze ovocitul.
Coada este de fapt un lung flagel compus din microtubuli care în partea anterioară (piesa
intermediară) sunt înconjuraţi de mitocondrii care asigură energia necesară mișcării(7).
–45–
Figura 5. The morphology of the spermatozoon. The spermatozoon consists of a head,

a mid-piece ond a tail.
2.5. Reacţia acrozomială

Numai spermatozoidul uman se poate lega de zona pellucida a ovocitului, pe niște
receptori specifici. Această legare declanșează reacţia acrozomială. Fuziunea dintre membrana
plasmatică și membrana acrozomială externă determină breșe prin care conţinutul acrozomial
este eliberat. Acesta este bogat în enzime, cum ar fi acrozina. Enzimele sunt importante pentru
a penetra zona pellucida. Odată ajuns în ovocit, are loc fuziunea între oolema (membrana
plasmatică ovocitară) și segmentul ecuatorial al capului spermatozoidului (figura 6).
Figura 6. The morphology of the spermatozoon. The spermatozoon consists of a head,

a mid-piece ond a tail.
–46–
3. Evaluare clinică
Abordarea infertilităţii masculine nu trebuie să fie diferită de alte afecţiuni medicale.
Abordarea pacientului trebuie să fie directă, dar delicată, din cauza posibilelor implicaţii
psihologice ale infertilităţii. Uneori, specialistul de reproducere umană asistată sau ginecologul
trebuie să colaboreze cu urologul sau/și cu endocrinologul pentru a elucida aspecte ale
diagnosticului pacientului.
3.1. Anamneza
Aceasta va cuprinde următoarele:
v Durata și tipul sterilităţii cuplului (primară/secundară)
v Istoricul familial
Ø Cauze genetice
Ø Boli autoimune
v Istoricul coital
Ø Va cuprinde date privind activitatea sexuală a cuplului
Ø Este recomandat contact sexual la interval de 1-2 zile în perioada ovulatorie, pentru
rezultate optime
Ø Folosirea lubrifianţilor, inclusiv a salivei, poate reduce mobilitatea spermatozoizilor
Ø Diverse grade de disfuncţie erectilă ± afectare a libidoului
v Dezvoltarea în copilărie și la pubertate
Ø Hipogonadism primar sau secundar, cu maturizarea sexuală tardivă/incompletă
Ø Pubertate precoce/tardivă
Ø Hiperplazia congenitală a glandelor cortico-suprarenale (hipogonadism)
Ø Obezitate
Ø Disgenezie gonadică pură/mixtă
Ø Criptorhidism
v Antecedente patologice:
Ø Orice boală acută sau cronică poate afecta spermatogeneza
Ø Patologii severe acute (arsuri, traumatisme, intervenţii chirurgicale mari, intoxicaţii)
Ø Boli cronice (cu afectare neurologică, metabolică, renala, hepatică etc.):
v Diabetul zaharat se poate asocia cu disfuncţii erectile și cu ejaculare retrogradă.
Ø Infecţii
§ Orhiepididimita urliană (unilaterală în 67% din cazuri) apărută după adolescenţă duce la
atrofie testiculară la 36% dintre bărbaţi(8). Apariţia ei înainte de pubertate este mai rar
urmată de sterilitate.
§ Boli infecţioase cu transmitere sexuală sau infecţii ale tractului genito-urinar (uretrite,
prostatite, veziculite, epididimite, orhite) de diverse cauze (bacteriene, fungice sau
determinate de protozoare)(9). Agenţi patogeni întâlniţi: E. coli, stafilococ, streptococ,
Klebsiella, Gardnerella, Trichomonas, Chlamydia, b. Koch, Candida etc.)
Ø Febră
§ Spermatogeneza poate fi afectată de orice boală febrilă pe o perioadă de 1-3 luni. De
aceea spermograma trebuie repetată la 3-6 luni după episodul febril.
–47–
Ø Factori iatrogeni
§ Intervenţii chirurgicale în antecedente pot explica sterilitatea masculină.
§ Traumatismele testiculare sau torsiunile testiculare pot fi urmate de atrofie testiculară
sau de apariţia anticorpilor antispermatici.
§ Intervenţiile chirurgicale la nivel retroperitoneal sau pelvian pot duce la alterări ale
funcţiilor ejaculatorii și erectile.
§ Disecţia nodulilor limfatici retroperitoneali poate fi urmată de anejaculare sau ejaculare
retrogradă, prin lezarea nervilor simpatici.
§ Cura chirurgicală a herniei inghinale, a torsiunii de T sau a hidrocelului poate determina
leziuni ale ductului deferent și ale epididimului, cu sterilitate de cauză obstructivă.
§ Intervenţiile de la nivel prostatic sau ale colului vezical pot fi urmate de ejaculare
retrogradă.
§ Chimioterapia și radioterapia.
§ Restabilirea spermatogenezei după chimio- și radioterapie se face după 3-4 ani, în
funcţie de gradul de distrucţie a epiteliului germinativ.
§ Cancerul testicular se asociază în peste 60% din cazuri cu afectări grave ale
spermatogenezei(10).
§ Consumul unor substanţe și medicamente.
§ Consumul de alcool, cofeină, canabis, substanţe anabolizante folosite la sălile de forţă
poate fi asociat cu afectări ale spermatogenezei.
§ Consumul unor medicamente IMAO – statine, blocante ale canalelor de calciu,
spironolactonă, testosteron(11). De cele mai multe ori spermatogeneza revine la valorile
normale după oprirea administrării acestor substanţe.
Ø Factori de mediu:
§ Căldura (locuri de muncă cu căldură excesivă, frecvente băi calde prelungite, saună)
§ Mediul toxic (de exemplu, pesticide)
3.2. Examenul clinic general

v Sistemul endocrin
Ø Hipopituitarism, sd. Cushing, patologie tiroidiană etc.
v Aparatul respirator
Ø Bronșiectozii, sinuzită cronică (se pot asocia cu astenospermie prin defecte ciliare)
v Sistemul nervos
Ø Neuropatii însoţite de disfuncţie erectilă
v Organe de simţ
Ø Câmp vizual, percepţie olfactivă (în tumorile de hipofiză)
v Aparat digestiv
Ø Hepatite cu diverse grade de insuficienţă hepatică
Ø Ciroză hepatică
v Tipul constituţional, distribuţia pilozităţii și a grăsimii, înălţimea, eventuala ginecomastie.
–48–
3.3. Examenul genital

Se face cu pacientul în picioare.
v Examinarea penisului
Ø Decelează prezenţa unor curburi peniene, fimoze, hipertrofie de fren prepuţial,
hipospadias
v Examinarea conţinutului scrotal
Ø Lipsa de coborâre a T în scrot
§ Se poate asocia cu alte malformaţii (de exemplu, sd. Kallmann)
§ Poate fi rezultatul deficitului producţiei androgenilor sau a unor defecte la nivelul
receptorilor androgenici în viaţa fetală.
§ Distrofia testiculară poate fi cauza lipsei de descens testicular în viaţa fetală (determină
spermatogeneză deficitară în viaţa adultă, în ciuda intervenţiei chirurgicale precoce).
Ø Prezenţa unor rudimente epididimare și a canalelor deferente în scrot, cu absenţa
testiculară = sd. testiculelor dispărute
Ø Orhiometria:
§ Normal este cuprinsă între 15-30 ml
§ Un volum T mai mic determină o spermatogeneză deficitară (deoarece tubii seminiferi
reprezintă 2/3 din volumul T). Chiar în cazul unui T cu atrofie marcată, celulele Leydig
pot fi păstrate și producţia de testosteron poate fi relativ normală.
Ø Sensibilitatea crescută sau durerea la palpare ± induraţia pot fi semne de obstrucţie pe
traseul epididimului sau al canalului deferent ori de inflamaţie/infecţie la același nivel.
Ø Consistenţa anormală (crescută/redusă).
Ø Neregularităţi ale formei
§ Cap epididimar mărit de volum, noduli la nivelul epididimului hidrocel, spermatocel,
chisturi, tumori benigne/maligne
§ Varicocelul este o venă spermatică dilatată, care apare predominant unilateral, pe
partea stângă, fiind o patologie frecventă a pacienţilor subfertili. La examenul obiectiv
se poate palpa pachetul vascular venos care crește în dimensiuni la manevra Valsalva.
Ø Diverse asocieri:
§ Testicule atrofice + epididim mic = insuficienţă androgenică severă
§ Testicule atrofice + epididim de volum normal = atrofie postpubertară sau un defect
sever al epiteliului seminifer (sindrom Klinefelter).
3.4. Determinările hormonale (FSH, LH, testosteron, estradiol, inhibina-B, PRL, TSH)
v Determinarea FSH, LH, testosteron (liber și legat), inhibina-B se face în general pentru a
diferenţia între cazurile de deficienţă gonadotropică și insuficienţa primară testiculară.
v Nivelurile scăzute de FSH și LH confirmă diagnosticul de hipogonadism hipogonadotrop.
v Creșterea compensatorie a FSH ± LH se produce ca răspuns al unui grad de insuficienţă
testiculară. Inhibina B este scăzută.
v Pacienţii cu atrofie testiculară prezintă o alterare a funcţiei celulelor Sertoli și Leydig, urmată
de un nivel crescut al FSH/LH și de scăderea testosteronului.
v Există cazuri de insuficienţă primară a spermatogenezei cu FSH normal (sistarea
spermatogenezei în stadiul de spermatocite primare).
–49–
v Hiperprolactinemia poate inhiba unele comportamente sexuale la bărbaţi și poate cauza

disfuncţii sexuale (o creștere a secreţiei PRL este indusă de orgasm la bărbaţi)(12).
v Estradiolul are roluri importante la bărbaţi, mai ales în metabolismul osos(13).
v Nivelul estradiolului este crescut la bărbaţii cu un BMI crescut și la cei cu diabet zaharat.
v Determinarea hormonilor tiroidieni poate evidenţia o hipo- sau o hiperfuncţie tiroidiană,
ambele implicate în disfuncţii sexuale ale bărbaţilor(14).
3.5. Analizele genetice

v Anomaliile cromozomiale sunt prezente în aproximativ 10% dintre cazurile de infertilitate.
v Sindromul Klinefelter (47xxy), care asociază prezenţa unor testicule mici, ginecomastie,
azoospermie, androgenizare scăzută și niveluri crescute ale gonadotrofinelor este un
exemplu clasic.
v Alte sindroame sunt 47xyy, sindromul Kallman, sindromul Noonan etc.
v Cariotipul constituţional din sângele periferic detectează anomaliile cromozomiale numerice
sau structurale.
v Detecţia microdeleţiilor de pe braţul scurt al cromozomului y (SRY). Modificări la nivelul
genei SRY se asociază cu diferite disgenezii gonodale.
v Identificarea mutaţiilor în gena CFTR (inclusiv depistarea alelelor). Mutaţiile în gena CFTR
pot fi responsabile de absenţa congenitală uni- sau bilaterală a ductelor deferente, care
este considerată o formă medie de fibroză chistică.
v Identificarea mutaţiilor genelor receptorilor FSH și LH.
Ø Mutaţiile de tip activator ale genei receptorilor de LH realizează sindromul de
„testotoxicoză”, manifestat prin pseudopubertate precoce, cu transmitere autosomal
dominantă, și hiperplazia celulelor Leydig.
Ø Mutaţiile de tip inactivator ale genei receptorului de LH se însoţesc de nivel scăzut de
testosteron și crescut de LH, cu FSH normal.
Ø Mutaţiile de tip activator/inactivator ale genei receptorilor de FSH, variate la număr
orientează asupra tratamentului hormonal al bărbaţilor infertili.
3.6. Explorarea ecografică

v Este o metodă valoroasă de diagnostic în anumite patologii implicate în infertilitatea
masculină.
v Oferă date importante în legătură cu localizarea, volumul, structura T, a epididimului, a
vaselor sangvine, a prostatei.
v Astfel se poate confirma diagnosticul de testicul atrofic sau hipotrofic, criptorhidism,
microlitiază testiculară, obstrucţie epididimară, agenezie sau hipoplazie a ductului deferent,
chisturi ale ductelor ejaculatorii, ale veziculelor seminale, ale prostatei etc.
v Diagnosticul varicocelului prin eco Doppler, color și pulsat, la pacientul în decubit dorsal, în
repaus și în timpul manevrei Valsalva este de mare importanţă, ca și stadializarea varicocelului
și indicaţia sa chirurgicală.
–50–
4. Analiza spermei. Evaluarea spermei
4.1. Analizarea spermei

În analizarea spermei, spermograma este cea mai importanţă analiză. Deși există mai
multe teste funcţionale descrise, multe dintre acestea sunt criticate din cauza slabei sensibilităţi
și specificităţi și din cauza lipsei standardizării.
În cazul spermogramei, standardele acceptate sunt cele definite de OMS (Organizaţia
Mondială a Sănătăţii) ediţia a V-a, 2010.
Diferenţele dintre parametrii ediţiei a V-a și cei ai ediţiilor anterioare rezidă din influenţa
factorilor de mediu care afectează spermograma bărbaţilor, în general, în lume.
Tabelul 1. Nomenclatorul referitor la calitatea spermei
Aspermia Absenţa spermei (absenţa sau ejacularea retrogradă).
Procentul de spermatozoizi cu motilitate progresivă sub limita
Astenozoospermia
inferioară de referinţă.
Procentul de spermatozoizi cu motilitate progresivă și morfologie
Astenoteratozoospermia
normală sub limita inferioară de referinţă.
Azoospermia Absenţa spermatozoizilor din ejaculat.
Absenţa spermatozoizilor din preparatele proaspete, dar aceștia pot fi
Criptozoospermia
observaţi în paieta/eprubeta centrifugată.
Hemospermia (hematospermia) Prezenţa eritrocitelor în ejaculate.
Leucospermia
Prezenţa de leucocite în ejaculate peste valoarea admisă.
(leucocitospermia, piosmermia)
Procent scăzut de spermatozoizi vii și procent mare de spermatozoizi
Necrozoospermia
imobili în ejaculat.
Numărul total (sau concentraţia în funcţie de unitatea de măsură) de
spermatozoizi și procentul de spermatozoizi cu motilitate progresivă
Normozoospermia
și morfologic normali, mai mare sau egal cu valoarea inferioară de
referinţă.
Numărul total (sau concentraţia în funcţie unitatea de măsură) de
Oligoastenozoospermia spermatozoizi și procentul de spermatozoizi cu motilitate progresivă,
sub valoarea inferioară de referinţă.
Oligoastenoteratozoospermia spermatozoizi și procentul de spermatozoizi cu motilitate progresivă și
morfologic normali, sub valoarea inferioară de referinţă.
Oligoteratozoospermia spermatozoizi și procentul de spermatozoizi morfologic normali sub
valoarea inferioară de referinţă.
Oligozoospermia
spermatozoizi sub valoarea inferioară de referinţă.
Procentul de spermatozoizi morfologic normali sub valoarea inferioară
Teratozoospermia
de referinţă.
–51–
4.2. Colectarea spermei

Pacientul trebuie să primească, anterior analizei, informaţii clare scrise sau verbale.
Intervalul de abstinenţă sexuală solicitat trebuie să fie între 2 și 7 zile. O perioadă mai scurtă
poate avea un efect negativ asupra volumului și concentraţiei, deși ar putea mări mobilitatea. O
perioadă mai lungă poate reduce mobilitatea spermatică.
La o primă recoltare pot apărea anumite tensiuni emoţionale, în așa fel încât analiza să nu
reflecte realitatea. De aceea se recomandă o a doua recoltare, care să respecte același interval
de abstinenţă.
Recoltarea se recomandă a se face prin masturbare, și nu prin coitus interruptus, pentru că
ar putea fi pierdută prima parte din ejaculat, care conţine cea mai mare parte a spermatozoizilor
și poate contamina bacterian sperma(15).
În general, nu se acceptă lubrifianţi, dar anumiţi lubrifianţi pe bază de apă sau ulei mineral
pot fi folosiţi.
În cazul imposibilităţii obţinerii spermei prin masturbare, se acceptă recoltarea în urma
contactului sexual cu prezervativ special care să nu conţină materiale toxice pentru spermatozoizi
sau spermicide.
Recoltarea trebuie să se facă numai în recipiente de plastic sterile, din materiale aprobate,
nontoxice.
Livrarea spermei la laboratorul de analize trebuie făcută până într-o oră de la recoltare.
Pentru menţinerea viabilităţii spermatozoizilor, transportul trebuie făcut la temperatura corpului
sau a camerei.
Pe recipientul de spermă trebuie înscrise corect următoarele informaţii: numele complet
al pacientului, numărul de zile de abstinenţă, data și ora recoltării.
4.3. Examinarea macroscopică

Lichefierea. În urma lichefierii, sperma cade dintr-o pipetă picătură cu picătură. În mod
normal, timpul de lichefiere este de până la 60 de minute. Unele specimene de spermă pot
conţine granule gelatinoase care nu se lichefiază, dar care nu au semnificaţie clinică.
Sperma trebuie bine amestecată în recipientul original, folosind mișcări de rotaţie, dar nu
trebuie agitată viguros. Lichefierea prelungită indică deficienţe enzimatice prostatice(16).
Aspectul. În mod normal, sperma are un aspect omogen, gri-opalescent. Poate apărea
mai puţin opacă (apoasă), în cazul unei concentraţii spermatice reduse. Un eventual aspect
roșiatic poate fi dat de prezenţa eritrocitelor în spermă, iar o culoare galbenă poate sugera
infecţie sau poate apărea la ingestia anumitor vitamine.
Aspectul apos al spermei poate indica absenţa ductului ejaculator sau vezicule seminale
nefuncţionale.
Volumul. Volumul se măsoară cu o pipetă gradată la 0,1 ml interval. Normal, volumul este
mai mare de 1,4 ml.
pH-ul se măsoară cu ajutorul hârtiei de pH și în mod normal este de 7,2. Un pH mai mare
poate indica un proces inflamator al glandelor anexe (prostată, vezicule seminale). Un pH mai
mic indică o eliberare inadecvată a spermatozoizilor (obstrucţii sau absenţa congenitală a
canalelor ejaculatorii).
–52–
4.4. Examinarea microscopică

Concentraţia. Există o varietate de camere de numărat concentraţia spermatozoizilor.
Amestecarea prealabilă a spermei permite o distribuţie uniformă a spermatozoizilor, evitând
astfel numărarea greșită.
Se plasează pe camera de numărat o cantitate mică de spermă, care se acoperă cu o
lamă de sticlă, astfel încât să se realizeze o uniformizare a stratului examinat. Numărătoarea
spermatozoizilor se face conform protocolului specific fiecărei camere și este realizată imediat
(la temperatura camerei) pentru a nu permite luminii microscopului să crească temperatura
specimenului analizat și astfel să crească (fals) mobilitatea spermatozoizilor.
Concentraţia spermatică normală este de peste 15 milioane/ml.
Mobilitatea este influenţată de:
v vârsta pacientului și starea generală de sănătate;
v intervalul de abstinenţă sexuală;
v expunerea la factori de mediu (toxice sau căldură excesivă);
v timpul scurs de la recoltare la analiză și temperatura din timpul transportului.
De aceea pacientul trebuie chestionat în legătură cu aceste lucruri, iar informaţiile trebuie
înscrise în fișa sa.
Ca și în cazul aprecierii concentraţiei, mobilitatea trebuie apreciată după cum urmează:
la temperatura camerei, imediat după plasarea spermei pe camera de numărat, pentru a
preîntâmpina efectul căldurii degajate de lumina microscopului. Aprecierea mobilităţii se face
concomitent cu cea a concentraţiei. Acurateţea rezultatului este îmbunătăţită de numărătoarea
cât mai multor spermatozoizi. Înainte de examinare trebuie înregistrate aglutinările
spermatozoizilor (cap la cap, cap la coadă, coadă la coadă) care pot indica prezenţa anticorpilor
antispermatici. Aceasta nu trebuie confundată cu aglutinarea spermatozoizilor la alte detritusuri
celulare, ceea ce nu indică prezenţa anticorpilor. În ambele cazuri, aglutinarea poate afecta
acurateţea aprecierii concentraţiei și a mobilităţii(17).
Progresia. În timp ce mobilitatea reprezintă un parametru cantitativ al mișcării
spermatozoizilor, progresia reprezintă calitatea acestor mișcări. Progresia poate fi calculată
și procentual din mobilitate (mobilitate progresivă). Există mai multe scoruri (posibilităţi) de
cuantificare a mobilităţii progresive. Metoda folosită de clinica Spitalului Clinic de Obstetrică și
Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” este următoarea:
A = mobilitate rapid progresivă
B = mobilitate lent progresivă
C = mobilitate pe loc (neprogresivă)
D = imobili
Vitalitatea. Dacă mobilitatea este <50%, aprecierea vitalităţii poate fi utilă. Metoda
diferenţiază prin coloraţie spermatozoizii imobili morţi de cei viabili. Metoda va fi prezentată la
secţiunea de teste funcţionale.
Alte celule prezente în spermă (în afara spermatozoizilor). În mod normal, ejaculatul conţine
și alte tipuri de celule la care ne referim cu termenul comun de celule ronde (sau rotunde).
Leucocitele, cu predominanţa neutrofilelor, sunt prezente în mod obișnuit în ejaculatul
uman. Numărul lor nu trebuie să depășească 1 x 106/ml. Un număr excesiv de leucocite
(leucospermia) poate indica o infecţie a uretrei sau a glandelor accesorii, infecţie care contribuie
–53–
la infertilitate(18). În acest caz, culturile spermatice trebuie să identifice agentul patogen, pentru
a putea fi tratată ulterior infecţia.
Leucocitele pot fi îndepărtate din spermă prin preparare (de exemplu, prin centrifugare
pe particule de siliciu), dar toxinele produse de aceste celule pot trece prin stratul de particule
și se pot concentra în partea de dedesubt. Dacă aceștia se folosesc la inseminarea ovocitelor,
toxinele leucocitelor afectează negativ ovocitele și procesul de fertilizare a embrionilor.
Diferenţierea tipurilor de celule ronde poate fi dificilă. Pentru acestea se folosesc diferite
coloraţii (pe preparatul de spermă uscat pe lamă de sticlă) Wright-Giemsa sau Bryan-Leishman.
Coloraţia pe bază de peroxidază poate face diferenţa dintre granulocite și celule imature.
Prezenţa în exces a celulelor imature (spermatide, spermatocite, spermatogonii) poate indica
o tulburare în funcţia tubilor seminiferi, prezenţa unui varicocel sau o disfuncţie a celulelor Sertoli.
Morfologia. Aprecierea morfologiei spermatozoizilor poate fi făcută în mai multe moduri. Cea
mai folosită clasificare este cea a OMS din a IV-a și a V-a ediţie, care încorporează criteriile Kruger.
Există două metode simple de preparare a lamelor pentru examinare morfologică:
v 5-10 µl de spermă sunt plasaţi pe o lamă de sticlă. Cu ajutorul unei a doua lame se întinde
picătura de spermă într-un strat subţire și uniform. Se usucă la aer. O picătură de colorant
(5-10 µl) se depune deasupra preparatului uscat și se acoperă cu o lamelă.
v o picătură de spermă se amestecă cu un volum egal de soluţie fixatoare și colorantă (Papanicolau
sau Diff-Quik), apoi se întinde pe o lamă de sticlă care se acoperă ulterior cu o lamelă.
Indiferent de metoda folosită, trebuie examinaţi cel puţin 200 de spermatozoizi folosind
un microscop cu contrast de fază la magnitudinea de 400 sau 1000x.
După criteriile ediţiei a IV-a, cel puţin 15% dintre spermatozoizi trebuie să aibă morfologia
normală. Ediţia a V-a are cut-off-ul de 4%.
Criterii de apreciere a morfologiei normale includ:
v Capul: trebuie să aibă forma ovală, regulată, lungime 5-6 µm și diametrul de 2,5-3,5 µm.
Acrozomul trebuie să constituie 40%-70% din cap.
v Piesa intermediară: trebuie să fie dreaptă, axial atașată de cap, ușor mai groasă decât coada,
fără incluziuni citoplasmatice și să fie mai mare de 50% din mărimea capului.
v Coada: trebuie să fie unică, dreaptă, integră, fără unghiuri sau încolăcită.
Mai multe studii au arătat că morfologia evaluată după criteriile stricte ale lui Kruger (19)
reprezintă un bun factor de predicţie a fertilizării (în cazul fertilizării convenţionale). Un avantaj
este acela că este o metodă obiectivă și precisă de analiză a morfologiei spermatozoizilor.
Tabelul 2. C
riterii de referinţă pentru spermogramă conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii
(OMS) 1999 și 2010.
OMS 1999 OMS 2010
Volum de spermă ≥2 ml ≥1,5 ml
pH 7,2-7,8 ≥7,2
Concentraţie/ejaculat ≥40 mil ≥39 mil
Concentraţie/ml ≥20 mil/ml ≥15 mil/ml
Mobilitate progresivă 50% 32%
Morfologie normală 15% 4%
–54–
Examinarea morfologică a organitelor spermatice

(motile sperm organelle morphology examination – MSOME)
Această analiză a fost dezvoltată iniţial ca un criteriu de selecţie a spermatozoizilor pentru
ICSI (intracytoplasmic sperm infection)(20).
Aplicarea sa ca metodă de clasificare a morfologiei reprezintă o îmbunătăţire în evaluarea
calităţii spermatozoizilor, cu repercusiuni clinice. În 2001, Bartoov et al. (Israel) au introdus MSOME
care e bazată pe analiza morfologică a spermatozoizilor mobili, izolaţi în timp real la o mare
magnitudine (până la x6600). Astfel, se pot identifica la nivelul capului spermatozoizilor vacuole,
considerate defecte nucleare. Metoda a fost aplicată în ICSI, rezultând IMSI (intracytoplasmic
morphologically selected sperm injection). Primele publicaţii au demonstrat o creștere a ratei
de sarcini folosind IMSI comparativ cu ICSI(21).
Originea precisă a vacuolelor spermatice rămâne necunoscută. Mai multe teorii au fost
propuse în legătură cu mecanismele genezei vacuolelor. Acestea ar lua naștere pe parcursul
spermatogenezei, mai târziu în timpul pasajului epididimar sau după ejaculare, reflectând
modificările apărute în timpul capacitării (vacuolele au fost mai frecvent observate când
sperma a fost incubată la 37 °C comparativ cu 21 °C temperatura camerei și a depins direct
proporţional de durata incubării).
Leahy și Gradella (2011) au demonstrat că atât momentul capacitării, cât și al tranzitului
epididimar alterează dramatic arhitectura membranară (modifică distribuţia sterolilor, acizilor
grași și a proteinelor de pe suprafaţa membranei spermatice).
Au fost descrise mai multe tipuri de vacuole (4 tipuri după Zhang et al.). Pe lângă
eterogenitatea vacuolelor a mai fost observată și distribuţia lor diferită la nivelul capului, unele
fiind poziţionate anterior (cele mai multe), iar altele, posterior.
Anomaliile de la nivelul capului, asociate vacuolelor:
v vacuolele au fost asociate cu un acrozom anormal morfologic (absent, mic, neregulat,
eterogen), dar și cu disfuncţii ale funcţiei acrozomiale;
v cromatina din spermatozoizii cu vacuolele mari este decondensată anormal și există un nivel
crescut de imaturitate a sa;
v existenţa fragmentării ADN la nivelul spermatozoizilor care prezintă vacuole în MSOME;
v unele studii au arătat o creștere a defectelor cromozomiale în spermatozoizii care prezintă
vacuole mari(22).
Absenţa vacuolelor după criteriile MSOME nu garantează absenţa aneuploidiilor în cazul
pacienţilor cu sindrom de cap macrocefalic.
În concluzie, studiile au arătat clar relaţia dintre prezenţa vacuolelor mari și imaturitatea
cromatinei (rămânând în dezbatere fragmentarea ADN, aneuploidia și defectele acromozomiale).
Corelaţiile dintre vacuolele spermatice și factorii masculini de infertilitate:
v Frecvenţa vacuolelor în spermatozoizii pacienţilor crește cu vârsta, la fel ca și prezenţa
vacuolelor mari.
v Aria ocupată de vacuole este în relaţie directă cu afectările parametrilor clasici ai
spermogramei (oligo-, asteno-, teratozoospermie).
v Surprinzător, stresul, fumatul și abstinenţa sexuală redusă se corelează cu un număr scăzut
de vacuole.
–55–
Clasificarea MSOME
Vanderzwalmen et al. (2008) a propus următoarea clasificare:
v Grad 1: absenţa vacuolelor
v Grad 2: maxim 2 vacuole mici
v Grad 3: mai mult de 2 vacuole mici sau cel puţin o vacuolă mare
v Grad 4: vacuole mari asociate cu anormalităţi la nivelul capului sau alte defecte
Perdrics et al. (2012) a propus următoarele:
v Tipul 0: absenţa vacuolelor
v Tipul 1: prezenţa vacuolelor ocupând <6% din aria capului spermatozoidului
v Tipul 2: prezenţa vacuolelor ocupând 6-12,4% din aria capului spermatozoidului
v Tipul 3: prezenţa vacuolelor ocupând >12,4% din aria capului spermatozoidului
Indicaţiile MSOME
Unii autori au propus folosirea sistematică a MSOME înainte de ICSI, dar acest lucru ar
ridica două probleme:
v Utilizarea discutabilă în momentul normospermiei.
v Fezabilitatea (tehnica este costisitoare din punctul de vedere al materialelor, dar și din
punctul de vedere al timpului)(23).
Numeroase studii au avut concluzii contradictorii în ceea ce privește utilitatea MSOME
referitoare la:
v Rata de fertilizare
v Calitatea embrionară și a blastociștilor
v Rata de implantare
v Rata de sarcini(24)
Iniţial, IMSI a fost propusă în cazul eșecurilor prealabile de FIV.
În ciuda lipsei de consens în studiile publicate, teratospermia este propusă în continuare
ca indicaţie de elecţie a folosirii MSOME și IMSI.
Alţi autori indică MSOME și în alte cazuri:
v Pacienţi care vor urma procedură de IAS (inseminare artificială)
v Bărbaţi infertili cu nivel crescut al afectării ADN
v Cupluri cu avorturi habituale de cauză necunoscută
v Eșecuri de FIV în antecedente
v Embrioni de slabă calitate (care nu a fost atribuită calităţii ovocitare) în proceduri anterioare
de FIV(25).
–56–
Analiza spermei asistată computerizat (Computer-assisted semen analysis – CASA)

Metoda a fost iniţial dezvoltată pentru a îmbunătăţi acurateţea metodelor manuale de
analiză a spermei. De asemenea, metoda își propune să diferenţieze mișcările spermatozoizilor.
Măsurarea automată a mișcărilor, cunoscută ca cinematică, include velocitate în linie dreaptă,
velocitatea curbiliniară și mișcările angulare.
CASA necesită echipament specializat: microscop cu contrast de fază, cameră video,
video-recorder, video-monitor, computer și imprimantă.
Sperma este plasată într-o cameră de numărare (de exemplu, Makler sau Microcell) și
apoi analizată sub microscop. Videocamera înregistrează mișcările spermatozoizilor și apoi
computerul le înregistrează. Schimbarea poziţiei fiecărui spermatozoid este înregistrată, iar
apoi traiectoria lui este compusă digital.
Persistă încă îndoieli în ceea ce privește validitatea și reproductibilitatea rezultatelor CASA.
În cazul oligospermiei, numărătoarea poate fi supraestimată din cauza numărătorii detritusurilor
de către mașină, iar în cazul concentraţiilor mari, numărătoarea poate fi subestimată în prezenţa
aglutinării sau din cauza problemelor de soft la coliziunea dintre spermatozoizii mobili de cei
imobili. În acest caz, diluţia specimenului de spermă ar putea crește precizia rezultatelor(26).
Potenţialul CASA de predicţie a sarcinii este încă intens dezbătut, dar în viitor CASA poate
deveni un standard în analiza spermei.
4.5. Determinarea Anticorpilor Antispermatici

Spermatozoizii sunt conţinuţi în tractul reproducător masculin și protejaţi de sistemul
imunitar circulator de către joncţiunea celulelor Sertoli. Deoarece spermatozoizii maturi sunt
formaţi după pubertate, aceștia sunt recunoscuţi de sistemul imunitar masculin drept proteine
străine. Dacă apare o breșă în „bariera sânge-testicul”, se iniţiază răspunsul imun și apar anticorpi
antispermatici, care sunt eliberaţi în glandele anexe. Odată cu ejacularea, acești anticorpi din
prostată și veziculele seminale ajung în contact cu spermatozoizii, producând aglutinarea lor.
Cele mai frecvente cauze de apariţie a discontinuităţii în „bariera sânge-testicul” și care
pot iniţia răspunsul imun sunt:
v Vasectomia
v Cura chirurgicală
v Torsiunea testiculară
v Biopsia testiculară
v Infecţiile locale
v Traumatismele(27).
La femeie, contactele sexuale agresive, care induc traumatisme ale mucoasei vaginale
și pătrunderea spermatozoizilor în circulaţia sangvină sau contactul spermatozoizilor cu
mucoasele din afara tractului genital (gastrointestinal, în cazul contactului oral sau anal) pot
iniţia răspuns imun cu formare de anticorpi antispermatici(28).
Cele mai comune teste folosite în detecţia anticorpilor antispermatici sunt: testul MAR și
immunobead binding test.
Testul MAR este reacţia la aglutinare mixtă cu particule de latex. Este un test rapid de
aglutinare a spermatozoizilor cu particule de latex căptușite cu anticorpi anti-Ig A sau Ig G
umane. Sperma proaspătă este pusă în contact cu particulele de latex pe o lamă de microscop,
–57–
acoperită cu o lamelă și examinată la microscop optic (x400-600 magnitudine) sau cel cu contrast
de fază. Proporţia spermatozoizilor mobili atașaţi particulelor este stabilită prin numărarea a
minimum 100 de celule. Testul nu poate fi efectuat decât în cazul prezenţei spermatozoizilor
mobili. Oligoastenospermia poate da rezultat fals negativ. OMS consideră nivelul de legare al
spermatozoizilor ≥50% a fi clinic semnificativ.
Immunobead binding test se efectuează combinând particule de latex căptușite cu Ig
G sau Ig A cu spermă spălată în prealabil, se plasează apoi între lamă-lamelă și se citește la
microscop optic (x400-600 magnitudine). Dacă anticorpii sunt prezenţi, particulele de latex se
atașează direct pe spermatozoid. Testul oferă informaţii mai bune decât testul MAR, deoarece
indică și tipul de antigen implicat în legarea și localizarea specifică a acestor legături la nivelul
spermatozoizilor (de exemplu, cap-coadă). Se poate folosi și pentru detecţia anticorpilor
antispermatici din ser, lichid folicular sau mucus cervical la femeie. OMS consideră nivelul de
legare al spermatozoizilor ≥50% a fi clinic semnificativ. Mai multe laboratoare de profil din
lume consideră acest test ca fiind „gold standard” pentru evaluarea anticorpilor antispermatici.
Prezenţa anticorpilor antispermatici împiedică penetrarea mucusului cervical, scăzând astfel
șansele de concepţie. În astfel de cazuri, IA și FIV îmbunătăţesc prognosticul. Nivel mai mare
de 80% al prezenţei anticorpilor impune procedura de ICSI(29).
4.6. Vitalitatea spermatică

Vitalitatea spermatozoizilor se apreciază pornind de la teoria conform căreia membrana
plasmatică integră a unui spermatozoid viabil împiedică pătrunderea unor coloranţi, pe când cea
a spermatozoizilor neviabili are defecte care permit pătrunderea coloranţilor în spermatozoid.
În acest scop se folosesc coloraţii vitale, cum ar fi eozina Y, albastru tripan și nigrozina(30).
Examinarea se face cu microscopul cu contrast de fază. Aceasta este o metodă importantă
pentru a determina procentul spermatozoizilor imobili, dar viabili, care pot fi folosiţi pentru
ICSI. Din păcate, coloranţii precum eozina pot avea efect negative asupra spermatozoidului și
a ovocitului.
Flowcitometria poate, la fel, diferenţia spermatozoizii viabili de cei neviabili. Nu există studii
care să stabilească valoarea predictivă a vitalităţii în ceea ce privește rezultatul în reproducerea
umană asistată (ART).
Hypo-osmotic swelling test (HOST, swell = a se umfla)
Toate celulele vii sunt permeabile, iar membrana plasmatică a spermatozoidului uman are
una dintre cele mai mari conductivităţi hidraulice(31). HOST implică plasarea specimenului de
spermă într-un mediu hipoosmotic (circa 150 mOSM)(32) care nu e suficient de hipotonic pentru
a liza celula, ci va cauza umflarea ei. Umflarea cozii va determina curbarea ei, lucru care poate fi
vizualizat cu ajutorul unui microscop cu contrast de fază. Astfel se pot identifica spermatozoizii
care pot fi folosiţi pentru ICSI în situaţia în care toţi sunt imobili.
Rezultatele diferitelor studii privind importanţa predictivă a HOST pentru FIV au fost
contradictorii. Pentru a fi considerat pozitiv, testul trebuie să aibă un scor ≥60% (adică 60%
dintre spermatozoizi să aibă coada curbată).
Evaluarea acrozomului
Acrozomul este o membrană plină de enzime hidrolitice (hialuronidază, neuraminidază,
proacrozină, fosfolipază și fosfatază acidă) situată la nivelul capului spermatozoizilor. Când are
loc reacţia acromozomială, membrana acrozomială fuzionează cu cea citoplasmatică, eliberând
enzimele extracelular, care astfel facilitează pătrunderea spermatozoidului prin cumulus, corona
radiata și zona pellucida.
–58–
În anii 1970 și 1980, mai multe teste biochimice (pe bază de lecitină, anticorpi coloranţi)
au fost propuse pentru analiza reacţiei acrozomiale. Actualmente, metodele de determinare a
statusului acrozomial folosesc lecitine fluorescente din plante sau anticorpi monoclonali care
pot fi mai ușor de detectat cu ajutorul microscopului cu fluorescenţă. Ipotetic, depistarea la
aceste teste a pacienţilor cu deficienţe ale reacţiilor acrozomiale ar orienta spre necesitatea
incubării spermei cu Ca2 + ionofor (pentru a induce reacţia acrozomială).
Rezultatele studiilor privind utilitatea și valoarea predictivă a acestor teste este controversată(20).
Alte teste biochimice:
Activitatea acrozinei. Enzima este o proteinază care împreună cu alte enzime joacă rol
în procesul de fertilizare(33). Spermatozoizii fără acrozom nu conţin acrozină și nu se pot lega
de zona pellucida. Pe de altă parte, prezenţa acrozinei nu garantează existenţa unui acrozom
integru. Activitatea acrozinei (determinată prin testele care o apreciază) este mai mare la
bărbaţii fertili decât la cei infertili.
CPK (creatin fosfokinaza). Spermatozoidul conţine (ca și celelalte celule care necesită
energie pentru sinteză și transport) niveluri măsurabile de CPK. Au fost descriși doi izomeri:
CK-M și CK-B. CK-M este mai mare decât CK-B la bărbaţii normospermici în timp ce CK-B este
mai mare la oligospermici.
Testul de penetrare spermatică (HEPA = hamster egg penetration assay)
Testul a fost descris de Yanagimaclu et al. (1976) și măsoară capacitatea spermatozoizilor
de capacitare, reacţie acrozomială, de a penetra oolemma și de a se decondensa(34).
Ovocitele de hamster auriu, după îndepărtarea zonei pellucida, sunt incubate 48 de
ore cu spermă umană și se observă apoi numărul de penetrări și decondensări nucleare ale
spermatozoizilor. Deși de-a lungul anilor i-au fost aduse modificări și îmbunătăţiri, testul este
în continuare criticat pentru slaba standardizare și slaba reproductibilitate. Mai multe studii au
arătat că HEPA este un predictor slab pentru fertilitate(35).
Hemizona assay (HZA)
ESHRE a recomandat includerea acestui test în evaluarea pacienţilor. În acest test ambii
gameţi sunt umani. Testul își propune să analizeze, la fel ca HEPA: capacitarea, reacţia acrozomială
și legarea strânsă de zona pellucida. Ovocitele nefertilizate (de la o procedură de FIV) sunt împărţite
în două părţi. Sperma de la un donator (bărbat dovedit fertil) este adăugată la o hemizonă, iar
sperma de la pacientul analizat, la cealaltă hemizonă. După 4 ore de incubare fiecare hemizonă
este luată și pipetată cu mediu pentru a înlătura spermatozoizii atașaţi slab de ea. Se numără doar
spermatozoizii atașaţi strâns și se calculează un index comparând cele două hemizone. HZA este
un test costisitor, care necesită multă muncă și este dificil de efectuat. Există însă unele studii care
arată că rezultatele HZA ar avea o predictibilitate bună a fertilizării(36).
Speciile reactive ale oxigenului (ROS)
ROS sunt metaboliţi ai oxigenului și includ anionul superoxid, peroxid, radicali hidroxil,
radicali hidroperoxil și oxidul nitric. Când sunt prezenţi în exces, aceste specii pot iniţia afectarea
patologică oxidativă a lipidelor celulare, proteinelor și ADN-ului.
Cele mai multe celule au un echipament enzimatic antioxidant (superoxid dismutaza, glutation
peroxidaza și catalaza) și un sistem antioxidant nonenzimatic (acid uric, vitamina C și vitamina E).
Când acest sistem defensiv antioxidant este depășit, funcţionalitatea celulară este afectată.
–59–
În ejaculatul uman, ROS sunt produse atât de spermatozoizi (morţi, afectaţi), cât și de
leucocite(37). Eliminarea lichidului seminal, cu ocazia preparării spermei în reproducerea umană
asistată face spermatozoizii vulnerabili la atacul oxidativ(38).
Măsurarea ROS din ejaculat se face prin tehnici de chemiluminiscenţă folosind substanţe
ca luminolul sau lucigeninul.
Teste ale integrităţii ADN-ului spermatic
Cromatina spermatică este condensată diferit doar în celulele somatice, astfel că ADN-ul
este organizat în mod specific compact și stabil.
Există multe moduri în care organizarea ADN-ului și a cromatinei spermatice (CS) pot fi
afectate. Pentru testarea lor au fost dezvoltate mai multe tehnici: directe (Comet și TUNEL) și
indirecte (testarea structurii CS și Orange assay).
Testele directe detectează rupturile din ADN, iar cele indirecte măsoară proporţia relativă
a unui singur lanţ anormal sau a două lanţuri ADN anormale.
Mai multe studii au arătat că bărbaţii infertili și cei din cuplurile care au suferit avorturi
recurente au un procent mai mare de defecte ADN comparativ cu bărbaţii infertili(39).
În ciuda lor, nu există un consens al specialiștilor în sensul corelării rezultatelor testelor de
ADN cu rata de sarcini obţinută natural sau prin ART.
4.7. Culturile spermatice
Culturile lichidului seminal se efectuează pentru a detecta prezenţa germenilor aerobi
și anaerobi și pot fi utile în diagnosticul infecţiilor glandelor accesorii. Se pot efectua și culturi
urinare sau din lichidul prostatic obţinut după masaj prostatic.
În cazul investigaţiilor microbiologice trebuie luate anumite precauţii, pacientul cu
abstinenţă sexuală între 5 și 7 zile trebuie înainte de masturbare să urineze, iar apoi să se spele
pe mâini și pe penis cu săpun și să se usuce cu un prosop curat. Recipientul de recoltare trebuie
să fie steril. Timpul dintre recoltare și analiza microbiologică nu trebuie să depășească 3 ore.
Infecţia cu E. coli poate determina astenospermie. Orhitele virale și infecţiile cu bacili
gram negativi pot cauza atrofie testiculară, iar Chlamydia trachomatis și Neisseria gonorrhea
pot cauza epididimo-orhite(40).
Ocluziile ductale sunt o sechelă comună a infecţiei tuberculozice sau gonococice, iar
stricturile uretrale pot apărea după infecţii cu Chlamydia. Infecţia cu Ureaplasma sau Mycoplasma
pot afecta mobilitatea spermatozoizilor.
Tratamentul antibiotic se stabilește conform antibiogramei.
4.8. Teste biochimice ale funcţiei glandelor accesorii

Ø Exista diferiţi markeri biochimici ai funcţiei glandelor accesorii:
Ø Acidul citric, Zn, gama-glutamil transpeptidaza, fosfataza acidă pentru prostată
Ø Fructoza și prostaglandinele pentru veziculele seminale
L-carnitina liberă, glicerofosfocolina și α-glucozidaza neutră pentru epididim
O infecţie a glandelor accesorii poate determina o scădere a secreţiei acestor markeri.
Sperma unui bărbat cu obstrucţie de duct ejaculator sau cu agenezie de vase deferente
și de vezicule seminale este caracterizată prin fructoză scăzută, volum mic, pH scăzut, lipsa
coagulării și a mirosului spermatic caracteristic(41).
–60–
5. Tehnici de preparare a spermei

Scopul tehnicilor de preparare a spermei este de a maximiza șansele de fertilizare în
reproducerea umană asistată. De vreme ce sperma ejaculată ca atare nu poate fi folosită în
tehnicile RUA, inseminare artificială/fertilizare in vitro, sunt necesare tehnici de separare a
spermatozoizilor care sunt capabili să fertilizeze ovocitul.
Mediile de cultură folosite pentru prepararea spermei conţin albumină umană purificată și
pasteurizată, pentru a reduce riscul infecţiilor transmisibile(42). Adăugarea proteinelor se face pentru a
preveni aderarea spermatozoizilor de suprafeţe. Ionii de bicarbonat din mediu servesc la capacitarea
spermatozoizilor. Glucoza adăugată în aceste medii este utilizată drept substrat metabolic.
Trebuie minimizate efectele deletere asupra spermei datorate diluţiei, schimbării
temperaturii, centrifugării și expunerii la materiale potenţial toxice. Diluţia trebuie făcută lent,
mai ales în cazul spermei congelate. Încălzirea trebuie făcută gradual. Mediile de cultură folosite
trebuie preîncălzite la 37 °C. Centrifugarea trebuie făcută la o rotaţie cât mai joasă. Separarea
prin centrifugare trebuie făcută rapid după lichefiere (a spermatozoizilor imobili de cei morţi,
leucocite și detritusuri celulare, pentru a limita stresul oxidativ generat de ROS)(43).
Aceste tehnici de separare a spermei se pot clasifica în centrifugarea, filtrarea și migrarea
spermatozoizilor. Dintre tehnicile care au la bază centrifugarea, cea pe gradienţi de densitate
(density gradient centrifugation, DGC) a fost considerată „gold standard” pentru prepararea
spermei. Ultimele dezvoltări în domeniu vizează suprafaţa spermatozoizilor (în combinaţie sau
nu cu protocoalele standard mai sus prezentate), se numesc strategii moleculare de selecţie și
folosesc acidul hialuronic, separarea celulară în câmp magnetic sau filtrare prin vată de sticlă
sau utilizând anexina V.
Colectarea spermei
Bărbatul trebuie să-și recolteze sperma după o abstinenţă de 2-3 zile, prin masturbare
într-un recipient steril (nontoxic pentru spermatozoizi), într-o cameră privată din incinta clinicii,
situată foarte aproape de laborator. Sperma trebuie preparată imediat după lichefierea
acesteia (15-30 de minute în incubator la 37 °C), iar în cazul unei vâscozităţi crescute se poate
trece de câteva ori printr-un ac (21G) cu ajutorul unei seringi sau se poate amesteca viguros
cu mediul de preparare în raport 1:1. În cazul unei vâscozităţi neobișnuit de mari se folosește
lichefierea enzimatică cu tripsină, care se adaugă și se amestecă cu sperma, apoi se incubează
10 minute. Înainte de preparare se face o evaluare a principalilor parametri spermatici: volum,
concentraţie, mobilitate, morfologie, în funcţie de care se face alegerea metodei de preparare.
Recipientul cu spermă trebuie plasat sub hotă cu flux laminar.
Dacă proba este foarte săracă, pacientul trebuie să mai recolteze o dată.
În cazul pacienţilor paralizaţi se folosesc dispozitive speciale plasate în rect și care, prin
emisii electrice, produc ejaculare.
În cazul ejaculării retrograde, după un tratament urologic de alcalinizare a urinei, bărbatul
recoltează urina emisă după orgasm.
5.1. Spălarea spermei

Pentru sperma cu valori normale ale spermogramei este des folosită această metodă(44).
După lichefierea completă, se adaugă mediu de cultură în raport de 1:1 sau 2:1 și se
centrifughează de 2 ori câte 10 minute, pentru a îndepărta lichidul seminal. Este esenţial să
se folosească o viteză de centrifugare mică, între 300 g și 500 g, pentru a minimiza efectele
cauzate de formarea ROS.
–61–
Adăugarea mediului se face ușor, cu o pipetă sterilă, la fel și îndepărtarea supernatantului.

La final, peleta este resuspensionată în mediul de cultură (0,2-0,4 ml). Această tehnică se
folosește frecvent în cazul IA, având o recuperare optimă a spermatozoizilor mobili.
În ciuda simplităţii metodei, dubla centrifugare și faptul că nu se îndepărtează
spermatozoizii morţi, leucocitele și detritusurile celulare, poate crește nivelul ROS, rezultând
afectarea ADN a spermatozoizilor, scăderea motilităţii, afectarea integrităţii membranei
plasmatice a spermatozoidului și creșterea numărului de spermatozoizi cu apoptoză(45,46).
De asemenea, prezenţa unui număr mare de spermatozoizi nonviabili în proba finală
poate inhiba capacitaţia (procesul fiziologic care oferă spermatozoidului abilitatea de a fertiliza
ovocitul)(47).
5.2. Tehnicile bazate pe migrare

Swim up este o tehnică comună în laboratoarele FIV, în caz de normospermie.
Sunt posibile mai multe variante ale acestei metode. Tehnica se bazează pe capacitatea
spermatozoizilor de a înota afară din lichidul seminal și se folosește în cazul preparării pentru
IA. În metoda convenţională pentru swim up se folosește spermă care a fost înainte spălată.
Pașii sunt următorii:
v Se lasă sperma să se lichefieze 15-30 de minute în incubator la 37 °C.
v Se plasează într-un tub de 15 ml. Dacă volumul spermei este mai mare de 3 ml, se împarte
în două tuburi.
v Se amestecă ușor cu o pipetă Pasteur, cu mediul de cultură în raport de 1:2, 1:3 sau 1:4.
v Se centrifughează la 300 g, 10 minute.
v Se aspiră supernatantul, cu grijă să nu deranjăm peleta, apoi se resuspensionează peleta și
se plasează într-un tub de 15 ml cu fundul rotund. Peste ea se toarnă cu grijă 1-1,3 ml mediu.
v Se plasează tubul cu fundul rotund într-un unghi de 45 de grade, în incubator la 37 °C, 30-60
de minute.
v Se aspiră de la suprafaţă supernatantul cu o pipetă Pasteur, în volumul necesar pentru IA.
v Se face citirea eșantionului.
v Dacă s-au folosit mai multe tuburi cu fund rotund, se aspiră 1 ml din supernatant din fiecare
și se plasează apoi într-un singur tub conic, apoi se centrifughează la 300 G 10 minute, se
îndepărtează supernatantul și se recuperează pentru IA peleta resuspensionată.
Această metodă a fost modificată pentru bărbaţii cu oligospermie și se numește direct
swim up, presupunând migrarea directă din spermă(48).
Este cea mai simplă și mai rapidă metodă de separare prin migrare. Tuburi cu fundul
rotund se folosesc pentru a maximiza suprafaţa dintre spermă și mediu(49).
Mai multe tuburi cu fund rotund, de volum mai mic, 5 ml, pot fi folosite pentru același
eșantion de spermă, pentru o creștere și mai mare a interfeţei spermă-mediu, și, în consecinţă,
pentru a recupera mai mulţi spermatozoizi mobili. Se pun peste 1 ml de spermă 1-2 ml de
mediu, apoi se incubează în unghi de 45 grade, 30-60 de minute. Se pare că incubarea la
34,5 °C în locul celei de 37 °C are rezultate superioare. La final, se recoltează de la suprafaţa
mediului volumul necesar citirii și IA (cu grijă să nu fie atinsă interfaţa). Se recoltează mediul
din toate tuburile, se plasează într-un singur tub conic și se centrifughează, folosind pentru IA
peleta resuspensionată.
–62–
Metoda este simplă și relativ ieftină, dar prezintă câteva dezavantaje:

v Centrifugarea pentru obţinerea unei pelete generează ROS.
v Concentraţia de spermatozoizi (spz) mobili recuperaţi e relativ mică.
v Dacă se folosește o peletă concentrată, unii spz mobili pot fi imobilizaţi în mijlocul ei (fiind
prea mare) și nu se pot deplasa spre suprafaţa ei.
Migrare-sedimentare
Metoda este folosită de obicei în cazul spermei cu concentraţii mici(50).
Ea folosește tehnica swim-up, urmată de o sedimentare sau swim-down datorată mișcării
spz în sensul gravitaţiei. Spz migrează de pe o platformă circulară, prin mediu de cultură, apoi
se plasează în conul aflat în centrul platformei și care are fundul sub nivelul acesteia. Recoltarea
probei pentru IA și FIV se face de la fundul conului. Tuburile astfel folosite se numesc Tea-
Jondet și sunt relative scumpe(51).
Avantajul metodei este faptul că nu e agresivă și de aceea cantitatea de ROS produsă este
nesemnificativă.
Swim-down
Tehnica se bazează pe mișcările naturale ale spz. Se pregătesc gradiente de diferite
concentraţii de ser de albumină bovină care se plasează cu grijă într-un tub conic, progresiv,
astfel încât cel mai concentrat este la suprafaţă și cel mai diluat este la fund. Deasupra se
pipetează atent sperma prespălată. Tubul se incubează la 37 °C, o oră. În timpul migrării, spz
mobili coboară la fundul tubului, de unde apoi sunt recuperaţi.
5.3. Centrifugarea cu gradienţi de densitate (DGC)

Metoda are la bază separarea spz în funcţie de densitatea lor, astfel că, la finalul centrifugării,
fiecare spz va fi plasat la nivelul gradientului care se potrivește cu densitatea sa(52).
Un spz matur și morfologic normal are o densitate diferită, mai mare decât unul imatur
și anormal morfologic. Ca rezultat, interfeţele dintre spermă și gradienţi și dintre straturile de
gradienţi vor conţine leucocite, detritusuri celulare și spz cu forme anormale și imobili. Spz cei
mai mobili și morfologic normali vor forma o peletă la fundul tubului.
Cel mai cunoscut mediu pentru gradienţi a fost Percol, care conţine particule de Si coloidal
învelite și polivinil pirolidonă. Suspiciunile legate de contaminarea acestui mediu cu endotoxine
a dus la apariţia altor medii.
Forţa de centrifugare și timpul ei de trebuie să fie cât mai mici, sub 300 G, pentru a
minimiza producţia ROS(53). Ambele pot fi crescute în cazul spermelor foarte vâscoase. Cel mai
des se folosesc gradienţi de densitate discontinui (ex.: deasupra 80% și la bază 40%; sau 90%
și 45%). Gradientul de concentraţie cel mai mare se plasează la fundul tubului. Se pot folosi
mai mulţi gradienţi, trei sau patru, pentru o mai bună separare. Dacă volumul fiecărui strat de
gradienţi e mai mic de 1 ml, spz au de migrat o distanţă mai mică și astfel se recuperează mai
mulţi spz mobili.
Etapele principale ale tehnicii sunt:
v Se ţin în incubator 30 de minute ingredientele și sperma pentru lichefiere.
v Se transferă într-un tub conic 0,5-2 ml din gradientul cu concentraţia cea mai mică.
v Deasupra sa, cu un vârf ascuţit de pipetă, se prelinge ușor pe pereţii tubului (pentru a
împiedica amestecul gradienţilor) gradientul cu concentraţie mai mare.
–63–
v La final, cu blândeţe, se plasează sperma lichefiată 2-3 ml. Dacă volumul e mai mare, se
pregătesc mai multe astfel de tuburi.
v Se centrifughează 15-20 de minute la 300 G.
v Se îndepărtează straturile păstrând peleta care se resuspensionează, se plasează într-un tub
curat 5-6 ml mediu de spălare și se centrifughează 7-10 minute la 300 G.
v Se păstrează peleta finală resuspensionată.
Este metoda de elecţie folosită în laboratoare în cazul spermei cu OAT. Recent, sperma
preparată prin DGC s-a demonstrat că prezintă puţine semne de apoptoză celulară, cum ar fi
activarea caspazei, rupturi în membrana mitocondrială și fragmentări ADN. Alţi autori reclamă
creșterea fragmentării ADN în urma acestei tehnici.
5.4. Filtrarea prin vată de sticlă

Metoda separă spz mobili de cei imobili, leucocite și detritusuri celulare prin filtrarea spermei
prin vata de sticlă compactată, folosind forţa gravitaţională și mobilitatea proprie a spz(51).
Eficacitatea depinde de proprietăţile vatei de sticlă folosite, de natura chimică a ei (sticlă
de B, Si, quartz), de structura suprafeţei și de grosimea ei.
Tehnica separă spz în funcţie de mobilitate și de mărimea capului. Mărimea capului e
corelată direct cu calitatea condensării cromatinei și absenţa fragmentării ADN. Astfel, la nivel
molecular, sperma prezintă puţine semne de apoptoză celulară.
Eliminând până la 90% dintre leucocite, sunt reduse semnificativ ROS, contribuind astfel
la prevenirea afectării ADN.
După filtrare, sperma se centrifughează, pentru a elimina lichidul spermatic.
Metoda recuperează un număr mai mare de spz cu acrozom intact și cu funcţie intactă
decât DGC, centrifugarea sau migrarea.
Filtrare prin sfere de sticlă
Metoda folosește același principiu ca cea anterioară. Sperma e filtrată la trecerea prin
coloana de microsfere de sticlă. Avantajele sunt aceleași. Unii autori au propus ca tehnica să
fie folosită înainte de crioprezervarea spermei, rezultatele la decongelare fiind superioare altor
metode.
Deși au avantaje serioase faţă de alte metode, nu au fost îmbrăţișate în practica uzuală,
poate și din cauza suspiciunii de a se produce o contaminare a spermei preparate cu fragmente
sau sfere de sticlă.
Filtrarea pe coloane Sephodex
Gelul de filtrare folosit e format din sfere microscopice sintetice derivate din dextron-
polizaharid.
Metoda are un randament mai bun de recuperare a spz mobili decât migrarea și DGC.
5.5. Selecţia spz bazată pe încărcarea electrică a membranei

Spz maturi au o încărcătură electrică de la –16 mV la –20 mV, numita potenţial zero (potenţial
electrokinetic(54)). În această metodă, sperma spălată (0,1 ml se pipetează într-un tub și se diluează
cu 5 ml mediu). Încărcătura electrică pozitivă a tubului de +2, +4 kV este menţinută prin plasarea
tubului într-o mănușă de latex și rotirea lui de câteva ori în interiorul mănușii (ţinând de capacul
tubului). Sarcina electrostatică este verificată folosind voltmetre electrostatice.
–64–
Pentru a permite aderenţa la pereţii tubului a spz maturi, fiecare tub este ţinut un minut de
capac la temperatura camerei (22 ºC), apoi e centrifugat 5 minute la 300 G. După centrifugare,
fiecare tub este întors invers pentru a vărsa spz nonaderenţi, celelalte celule și lichidul. Pentru a
detașa de pe pereţi spz încărcaţi electric (maturi), se pipetează ușor pe pereţi, de jur împrejur,
0,2 ml mediu (Hepes-HTF). Mediul format la fundul tubului se repipetează pe pereţi de câteva
ori, pentru a-i spăla de spz aderenţi și astfel a-i recupera.
Metoda este simplă și ieftină și permite recuperarea spz cu morfologie normală și
mobilitate bună. Mobilitatea progresivă și hiperactivarea (predictivă pentru succesul IUI sau
FIV) sunt îmbunătăţite prin această metodă. Se pare că expunerea scurtă la mediu fără Hepes și
HTF ori procesul de atașare-detașare reprezintă un trigger pentru activarea metabolică a spz,
fără a cauza reacţie acrozomială prematură.
Pentru a maximiza randamentul metodei, se recomandă înainte prepararea spermei pe
gradient de densitate.
Din cauza randamentului de recuperare scăzut, metoda nu se recomandă în cazul
oligospermiei.
5.6. Metode avansate de selecţie

Morfologia ultrastructurală a capului spz a fost corelată cu capacitatea de fertilizare a
acestuia in vitro. Examinarea ultrastructurală se efectuează cu ajutorul unui microscop inversat,
care atinge magnitudinea de 6300x. Această examinare a organitelor celulare (the motile
sperm organelle morphology examination – MSOME) permite o mai mare rată de fertilizare
și de sarcini. Astfel, evitarea folosirii spz care prezintă vacuole la nivelul capului (folosirea spz
cu structură morfologică normală a nucleului) a permis creșterea semnificativă a sarcinilor
cuplurilor cu eșec ICSI în antecedente(55).
Izolarea electroforetică
Electroforeza bazată pe separarea spz în funcţie de dimensiune și încărcătură electrică
folosește o membrană de poliacrilamidă cu pori de mărimea 15 Kda care permit mișcarea
într-un singur sens a spz, la aplicarea unui câmp electric. Astfel, sunt selecţionaţi spz viabili și
morfologic normali, cu ADN integral și fără ROS. Totuși metoda are efecte negative asupra
mobilităţii spz(56).
Selecţia bazată pe acid hialuronic
Acidul hialuronic adăugat în mediul de preparare a spermei crește mobilitatea și viabilitatea
spz din ejaculatul proaspăt sau din sperma decongelată(57).
Receptorii pentru acid hialuronic din membrana plasmatică a spz maturi, cu acrozom intact,
se cuplează cu acidul hialuronic de pe suprafaţa de sticlă sau de plastic. Astfel sunt recuperaţi
spz maturi care au până la de 5 ori mai puţine aberaţii cromozomiale decât în sperma iniţială,
lucru foarte important în caz de ICSI. Metoda exclude spz imaturi cu extruzii citoplasmatice,
histone persistente sau rupturi ale lanţurilor ADN(58).
Separarea MACS (magnetic activated cell sorting)
În apoptoză, fosfatidilserina iese din membrana plasmatică a spz (unde e prezentă în mod
normal). Substanţa numită anexină V are o mare afinitate pentru fosfatildiserină, dar nu poate
trece printr-o membrană celulară intactă. Pentru a separa spz morţi și apoptotici prin MACS se
folosesc soluţii coloidale de microparticule, aproximativ 50 nm diametru, superparamagnetice
conjugate cu anticorpi cu înaltă specificitate pentru anexină V. Spz legaţi de anexina V indică
integritatea membranară compromisă.
–65–
100 µl de microparticule MACS și incubate la temperatura camerei 15 minute. Amestecul

este încărcat apoi la capătul de sus al unei coloane de separare plasate într-un câmp magnetic
(0,5 Tesla între polii magnetici și 1,5 Tesla între pereţii de fier din jurul coloanei), spz nonapoptotici
de jos al acesteia fiind colectaţi într-un tub plasat sub coloană.
Fracţiunea anexinei V pozitivă (apoptotici) este reţinută în interiorul coloanei, de unde se
elimină scoţând coloana din câmpul magnetic și folosind annexin V-binding buffer.
Sperma preparată prin gradiente de densitate, urmată de metoda MACS, are un procentaj
mare de spz mobili viabili și o expresie scăzută a markerilor apoptotici (caspaza activată,
externalizarea fosfatidilserinei, fragmentarea ADN, rupturi ale membranei mitocondriale),
comparativ cu folosirea doar a metodei gradienţilor de densitate(59).
MACS îmbunătăţește capacitatea de penetrare ovocitară și reacţia acrozomială, clivare și
rata sarcinilor(60).
MACS acţionează la nivel molecular, fiind unica tehnică ce separă spz apoptotici de cei
nonapoptotici. Este rapidă și noninvazivă și poate fi folosită pentru a îmbunătăţi parametrii
spermei decongelate(49).
MACS trebuie folosită conjugat cu o altă metodă (cum ar fi gradienţi de densitate), pentru a
elimina leucocitele sau lichidul seminal (deoarece MACS nu îndepărtează decât spz apoptotici).
Pentru a evita posibila contaminare cu microparticulele superparamagnetice a fost propusă
o metodă care asociază filtrarea prin vată de sticlă cu proprietăţile de legare a anexinei V.
Inseminarea artificială reprezintă o metodă prin care sperma preparată este introdusă,
cel mai frecvent în cavitatea uterină, în preajma momentului ovulator.
Indicaţiile acestei metode sunt:
v Dinaminca sexuală inadecvată, datorată tulburărilor de dinamică strict masculine, dar și
contacte sexuale rare (dinamica cuplului).
v Partener HIV pozitiv (cuplu serodiscordant). Un studiu care însumează 11500 de tehnici RUA
(IA sau FIV) la cupluri cu parteneri HIV pozitivi nu a raportat niciun caz de transmitere la
parteneră sau la făt(61).
v Infertilitate de cauză necunoscută.
v Endometrioză minima sau ușoară.
v Patologie cervicală:
Ø Care ţine de calitatea glerei (vezi testul postcoital)
Ø Care ţine de integritatea anatomică a colului (electrorezecţie, conizaţie)
v Patologie masculină moderată
Ø Recomandările OMS din 2010 sunt de IA când în urma preparării obţinem minimum 5
milioane de spz² cu mobilitate progresivă. Sub această valoare se indică FIV/ICSI(62).
v Donatorul anonim
Ø Folosit în cazuri de azoospermie, boli cu transmitere genetică la partener, HIV, cuplu cu
parteneri de același sex, pacientă fără partener.
–66–
6. Tratamentul infertilităţii masculine

Există multiple cauze cunoscute ale infertilităţii masculine dintre care unele pot fi tratate
cu succes. În caz de infertilitate idiopatică sau de cauză genetică, abordarea medicală este mai
mult empirică.
De aceea evaluarea și diagnosticarea pacientului infertil sunt atât de importante pentru a
identifica acele cauze corectabile. Evaluarea pacientului cu infertilitatea secundară trebuie să
fie la fel de atentă și minuţioasă ca a celui cu infertilitate primară.
Dacă patologia nu poate fi corectată, se orientează cuplul spre tehnicile RUA (IA sau FIV/
ICSI) sau la folosirea unei sperme de donator anonim.
Combaterea factorilor igieno-dietetici are o certă importanţă la acești pacienţi. Bărbatul
este sfătuit:
v să evite băile calde prelungite, sauna, purtarea lenjeriei prea strâmte, scaune de la mașină
încălzite
v să trateze prompt stările febrile
v să evite alcoolul, fumatul, droguri (marijuana, cocaină, amfetamine)
v să evite medicamente gonadotoxice (antihipertensive, psihotropice, antidepresive,
antibiotice etc.)
v să înlocuiască lubrifianţii vaginali obișnuiţi cu cei pe bază de ulei mineral
v să slăbească, dacă este supraponderal
v să aibă o dietă bogată în antioxidanţi naturali (fructe de pădure, ciocolată neagră, morcovi,
avocado, mere, nuci etc.)
6.1. Tratamentul medicamentos

GnRH (Gonadotropin-releasing hormone)
Administrarea pulsatila de GnRH reprezintă o terapie eficientă de înlocuire a deficitului de
GnRH la pacienţii cu hipogonadism hipogonadotropic (HH), datorat lipsei de secreţie a GnRH
la nivel hipotalamic. (sd. Kallman sau HH idiopatic).
Administrarea se face cu ajutorul unei pompe cu ac subcutanat care eliberează pulsatil (la
fiecare două ore) doza (15-20 µg) de GnRH.
GnRH este foarte eficient în restabilirea spermatogenezei, prin stimularea eliberării de
gonadotropine, FSH și LH, la nivel hipofizar la 85% dintre pacienţi (60% dintre cupluri obţin
sarcină după nouă luni de tratament).
Anumite modificări la acești pacienţi sunt folosite ca markeri pozitivi de predicţie a reușitei
tratamentului:
v mărirea volumului testicular
v normalizarea nivelului sangvin de FSH, LH și a testosteronului
v maturarea caracterelor sexuale secundare (ex.: pilozitate)
v normalizarea nivelului de inhibină B(63).
Există dovezi că hipotalamusul va secreta GnRH și după oprirea administrării, o scurtă
perioadă(64).
Folosirea acestei terapii este limitată de inconvenientele purtării pompei și de necesitatea
schimbării regulate a acelor.
–67–
Gonadotrofine
Gonadotrofinele se folosesc în tratamentul pacienţilor cu insuficienţă hipofizară (adenom
hipofizar, boli sistemice cum ar fi hemocromatoza și sarcoidoza și în cazurile de HH care nu a
răspuns la tratamentul cu pompă de GnRH.
În practică se folosesc hCG (Human Chorionic Gonadotropin), hMG (human menopausal
gonadotropin), extrase din urina femeilor la menopauză, sau produse înalt purificate ori produse
obţinute prin recombinare genetică: rec-FSH, rec-LH, rec-hCG, autoadministrate subcutanat.
Iniţial se începe terapia cu hCG în doze de 1500-3000 ui de 2-3 ori pe săptămână. După
câteva luni de tratament, dacă s-a atins un nivel adecvat de testosteron seric, dar spermatogeneza
nu a fost obţinută, se adaugă 75-150 ui de FSH (hMG sau FSH) de 2-3 ori pe săptămână.
Durata până la apariţia spermatozoizilor în ejaculat variază, dar cele mai multe studii
raportează o medie între 7 luni și 28 de luni până la obţinerea sarcinii(65).
Apare, pe lângă normalizarea nivelului testosteronului seric, și o creștere a volumului
testicular.
Efectele adverse sunt minime: ginecomastie, acnee, simptome influenza-like și creștere
în greutate.
Criptorhidismul, testiculele mici, BMi crescut, insuficienţa gonadotropinică extremă
reprezintă factori de prognostic negativi pentru reușita tratamentului(66).
Un impediment major al acestei terapii îl constituie costul ridicat al gonadotropinelor
injectabile.
Tratamentul cu gonadotropine ar trebui rezervat doar pacienţilor cu nivel seric scăzut de
FSH, LH sau/și testosteron(67).
Majoritatea bărbaţilor cu insuficienţă testiculară au nivel crescut de FSH ± LH, iar
administrarea de încă și mai multe gonadotropine nu este justificată(68).
Nu există un consens medical în privinţa folosirii tratamentului cu gonadotropine în
cazurile OATS sau azoospermie idiopatică. Testarea polimorfismului genetic al receptorilor de
FSH este necesară în selecţia cazurilor cu OATS ce ar putea beneficia de această terapie.
Agoniști de dopamină
PRL (prolactina) poate afecta steroidogeneza prin modularea expresiei receptorilor de LH
sau prin reglarea activităţii enzimelor implicate în steroidogeneză(69). S-a arătat, de asemenea, că
PRL poate avea un impact asupra funcţiei sexuale: ejaculare, libidou și percepţia experienţelor
orgasmice(70).
Studiile privind efectul normalizării nivelului PRL asupra infertilităţii masculine au avut
concluzii contradictorii.
Cu toate acestea, la pacienţii infertili cu tumori hipofizare necompresive, secretoare de
PRL, se urmărește normalizarea valorilor acesteia (PRL crescută inhibă secreţia pulsatilă de
GnRH, determinând hipogonadism) prin administrarea de agoniști dopaminergici.
Cabergolina (0,125 – 1 mg/x2/săptămână) se folosește, fiind eficientă în normalizarea
nivelului PRL și în micșorarea tumorii secretante.
–68–
Hormoni tiroidieni
Bărbaţii infertili cu hipertiroidism prezintă libido scăzut, disfuncţii erectile, ejaculare
precoce și simptome ale estrogenilor crescuţi, cum ar fi ginecomastia. Analizele de laborator
arată o creștere a SHBG (steroid hormone binding globulin) a testosteronului (testosteronul
liber fiind normal), a estradiolului, progesteronului, FSH și LH-ului.
Bărbaţii infertili cu hipotiroidism au libido scăzut și disfuncţii erectile(71).
La nivelul spermogramei, ambele patologii tiroidiene, hiper- și hipo-, determină
afectarea parametrilor. După stabilizarea eutiroidiei prin tratament medicamentos, parametrii
spermogramei se corectează(72).
Probabilitatea ca patologia tiroidiană să fie singura cauză a infertilităţii masculine e mică(73).
Totuși să ne amintim că România are o largă răspândire a acestei patologii la nivel populaţional
și de aceea screeningul hormonilor tiroidieni la bărbaţii infertili ar trebui făcut de rutină.
Clomifen citrat (CC)
CC este un modulator selectiv de receptori estrogenici (SERM). Această clasă de
medicamente, care mai include tamoxifenul și toremifenul, se leagă competitiv de receptorii
estrogenici de la nivelul hipotalamusului și al hipofizei, anulând feedbackul negativ al estrogenilor
de la acest nivel. În consecinţă, crește secreţia de LH și FSH care determină creșterea nivelului
testosteronului circulant și creșterea spermatogenezei(74). Deoarece crește FSH, CC nu este
eficient la pacienţii cu FSH crescut.
Mai multe studii au stabilit siguranţa și eficacitatea administrării CC la bărbaţii infertili
cu hipogonadism(75). Asociaţia Americană a Urologilor a stabilit că CC este cel mai folosit
medicament în terapia empirică a infertilităţii masculine idiopatice.
Modul de administrare variază foarte mult, de la doze mici, 25-50 mg pe zi la două zile,
până la 100 mg pe zi sau de 3 ori pe săptămână.
CC este în general bine tolerat, cu efecte adverse minime: tulburări gastrointestinale,
ameţeli, căderea părului, ginecomastie și îngrășare. La bărbaţii infertili cu hipogonadism,
administrarea CC a avut efect pozitiv asupra creșterii nivelului seric al testosteronului și asupra
creșterii ratei de sarcini(76).
CC și-a demonstrat eficienţa și când a fost administrat înainte de procedurile chirurgicale
de extragere a spermatozoizilor din testicul (TESE) pentru procedurile de ICSI.
Majoritatea pacienţilor care răspund la CC o fac după un tratament de 3 luni, iar ceilalţi,
după 6-15 luni.
Studiile privind eficienţa CC în infertilitatea masculină idiopatică au avut rezultate
contradictorii, deși cele mai multe au demonstrat o creștere a ratei de sarcini.
Inhibitorii de aromatază
Această grupă de medicamente cuprinde letrozole, anastrozole, testolactone și este
folosită out of label în tratamentul infertilităţii masculine idiopatice la pacienţii cu raportul
testosteron/estradiol anormal.
Estrogenii, prin feedback negativ central, determină scăderea LH și FSH și afectarea
spermatogenezei. De asemenea, induc apoptoza spermatocitară prin receptorii estrogenici 1și 2(77).
Pacienţii candidaţi la această terapie sunt cei cu testosteron scăzut <300 ng/dl și raportul
testosteron/estradiol <10(78).
–69–
Doza de letrozol folosită este de 2,5 mg pe zi sau la două zile. Evidenţele clinice au
demonstrat eficacitatea acestei clase de medicamente în restabilirea nivelul seric de FSH, LH,
testosteron, în îmbunătăţirea parametrilor spermogramei și în creșterea ratei de sarcini(79).
Acest tratament s-a folosit și în cazurile de azoospermie nonobstructivă idiopatică pentru
o perioadă de 4-6 luni, obţinându-se, la 4 din 17 pacienţi, spermatozoizi în ejaculat.
Inhibitorii de aromatază sunt în general bine toleraţii la doze mici. Efectele adverse se
observă la mai puţin de 10% dintre pacienţi și constau în: scăderea libidoului, ușoară cefalee,
creștere tranzitorie a enzimelor hepatice, scăderea densităţii osoase(80).
Tratamentul după TRT (testosterone replacement therapy)

Un interes deosebit a apărut în ultima vreme privind restabilirea spermatogenezei după
TRT. Aproximativ 25% dintre urologi au tratat cu testosteron exogen infertilitatea asociată cu un
nivel scăzut de testosteron(81).
Astfel au contribuit direct la alterarea spermatogenezei datorate efectelor negative ale TRT.
Testosteronul exogen este folosit și în contracepţia masculină(82).
Indiferent de motivul pentru care a fost administrat testosteronul exogen, efectele
adverse pe termen lung asupra spermatogenezei reprezintă o provocare pentru specialiștii în
infertilitate.
Studiile au arătat că reluarea spermatogenezei după întreruperea administrării
testosteronului începe la 2,5 luni și devine completă la 24 de luni(83).
Pentru a grăbi refacerea spermatogenezei, după oprirea testosteronului exogen, s-a
folosit cu rezultate bune administrarea CC sau HCG ± FSH.
Tratamentul infertilităţii asociate obezităţii

Creșterea prevalenţei obezităţii în toată lumea și asocierea acesteia cu infertilitatea
masculină a devenit un subiect de interes pentru andrologi.
Afectarea fertilităţii la pacienţii obezi are drept cauze: alterarea profilului hormonal (prin
scăderea testosteronului și a SHBG și creșterea estrogenului), creșterea temperaturii corpului,
răspunsul inflamator, stresul oxidativ, creșterea rezistenţei la insulină și alterările vasculare(84).
Studiile arată o creștere a incidenţei azoospermiei și oligospermiei la bărbaţii obezi(85). Mai
mult, obezitatea contribuie la reducerea concentraţiei spermatice până la 21,6% comparativ
cu bărbaţii cu greutate normală. Obezitatea este asociată și cu creșterea fragmentării ADN a
spermatozoizilor(86).
Niciun studiu nu a raportat creșterea ratei de sarcini la cuplurile cu partener obez după
scăderea acestuia în greutate prin dietă, ci doar prin îmbunătăţirea nivelului testosteronului și
a SHBG(87).
Studiile efectuate la pacienţii care au fost supuși chirurgiei bariatrice nu au arătat
îmbunătăţirea parametrilor spermatici, dar au evidenţiat o creștere a testosteronului liber și
total și a FSH și un efect pozitiv asupra funcţiei sexuale.
Mai mulţi autori au arătat că, în condiţiile creșterii incidenţei obezităţii în lume, ar fi nevoie
de mai multe studii, inclusiv epigenetice, care să clarifice consecinţele și implicaţiile obezităţii
în sănătatea reproductivă(88).
–70–
Tratamentul pentru optimizarea extracţiei chirurgicale a spermatozoizilor

Folosirea medicaţiei înainte de extracţia chirurgicală a spermatozoizilor se bazează pe
conceptul că spermatogeneza necesită nivel crescut de testosteron intratesticular și nivel optim
al FSH-ului, care să stimuleze celulele Sertoli. Între 60% și 70% dintre bărbaţii cu azoospermie
nonobstructivă au spermatogeneza focală în testicul. Astfel, optimizarea profilului hormonal la
unii pacienţi poate fi benefică, mai ales la cei HH (hipogonadism hipogonadotrop) înaintea TESE.
Folosirea CC, a inhibitorilor de aromatază și a gonadotrofinelor poate crește testosteronul
intratesticular și poate scădea estrogenul. Într-un studiu retrospectiv, bărbaţii trataţi astfel
înainte de micro TESE și care au atins un nivel seric al tesosteronului ≥250 ng/dl au avut o
creștere a ratei de extracţie cu 22% comparativ cu cei care nu au atins 250 ng/dl(89).
Folosirea gonadotrofinelor la bărbaţi cu azoospermie nonobstructivă și cu eșec de
extracţie la TESE anterioară s-a soldat cu extragerea spermatozoizilor la TESE ulterioară(90). La
fel și la bărbaţii cu hipogonadism care nu au atins nivel normal al testosteronului folosind CC
înainte de TESE(91).
Hormonul de creștere (Growth hormone – GH)
GH și mediatorul său IGF-1 (insulin-like growth factor-1) se crede că ar avea efecte
gonadotropice, deși mecanismele sunt neclare. Bărbaţii cu parametri spermatici anormali au
nivel seric scăzut de IGF-1, comparativ cu bărbaţii cu parametri normali(92).
Șobolanii cu deficit de GH și trataţi cu GH au arătat îmbunătăţirea tuturor parametrilor
spermatici. Sperma taurilor trataţi cu GH a avut o mobilitate mai bună după decongelare și o
mai mare rată de sarcini după folosirea acesteia la inseminare artificială(93).
Studiile privind folosirea GH la om au avut rezultate contradictorii.
Antioxidanţi
Spermatozoidul, ca orice celulă vie care trăiește în mediu aerob, trebuie să facă faţă
paradoxului legat de oxigen (O2): O2 este necesar pentru a susţine viaţa, dar metaboliţii săi,
cum ar fi ROS, pot modifica funcţiile celulei, punând chiar în pericol supravieţuirea ei.
În condiţii fiziologice, spermatozoidul produce cantităţi mici de ROS necesare pentru
capacitare, reacţia acrozomială și fertilizare(94). Cantităţile excesive de ROS produse de leucocite
și de spermatozoizii imaturi determină peroxidarea lipidelor membranei plasmatice și a ADN-
lui nuclear(95).
Plasma seminală posedă un echipament antioxidant care protejează spermatozoizii de
stresul oxidativ. Aceasta conţine enzime: superoxid dismutază, catalază și glutation peroxidază,
dar și antioxidanţi nonenzimatici, precum vitaminele C, E, piruvat, glutation și carnitină(96).
Una dintre strategiile medicale în infertilitatea masculină este de a crește capacitatea
antioxidantă a plasmei seminale prin suplimentare cu antioxidanţi.
Concentraţia de ROS este de obicei măsurată prin chemiluminiscenţă, iar capacitatea
totală antioxidantă, prin chemiluminiscenţă îmbunătăţită sau prin colorimetrie(97).
Iniţial, clinicienii ar trebui să identifice și să trateze cauza generatoare de creșterea ROS,
de exemplu infecţiile tractului genital, fumatul, varicocelul, iar apoi să recomande antioxidanţi.
Numeroase studii clinice au evaluat și demonstrat efectul benefic al suplimentării cu
antioxidanţi în anumite cazuri selectate de infertilitate masculină. Din păcate, multe studii suferă de
o lipsă de control placebo sau control dublu-orb, făcând dificilă desprinderea unei concluzii viabile.
–71–
Stresul oxidativ nu este singura cauză de infertilitate și de aceea iniţierea terapiei

antioxidante ar trebui să pornească de la statusul pacientului în ceea ce privește stresul oxidativ
(prin măsurarea ROS). Pacienţilor astfel selecţionaţi li se prescriu de obicei medicamente
care conţin un amestec de antioxidanţi în diverse concentraţii sau antioxidanţi singulari. Vă
prezentam în continuare cei mai importanţi antioxidanţi folosiţi.
v Vitamina C 200 mg – 1-2 g/zi
v Vitamina E 200 – 1200 mg/zi
v Seleniu 200 mg/zi
v Glutation 400-600 mg/zi
v Conzima Q10 60-900 mg/zi
v Vitamina A 1 mg/zi
v L-carnitină 2-3 g/zi
v Acetil carnitină 1 g/zi
v Pentoxifilin 300 – 1200 mg/zi
v Acetil cisteină 600 mg/zi
Alţi antioxidanţi incluși în suplimentele disponibile pe piaţă sunt: zinc, acid folic, folaţi,
vitamină B6, vitamină B12, L-citrulină, L-arginină, licopen, acizi Omega-3, extract de maca.
Unele studii au arătat prezenţa receptorilor de vitamină D la nivelul tractului genital
masculin, sugerând că aceasta ar avea un rol important în spermatogeneză(98), că există o
posibilă corelaţie între deficitul de vitamină D și infertilitatea masculină(99) și răspunsul la
suplimentarea cu vitamină D.
Motivul popularităţii folosirii antioxidanţilor în infertilitatea masculină e reprezentat de cost-
eficienţa rezonabilă, de ușurinţa de administrare, minimele efecte secundare și de beneficiile
pentru starea de sănătate a întregului organism.
Având în vedere oferta mare a pieţei, clinicianul ar trebui să aleagă tipul de antioxidanţi
(medicamentul) care pune la dispoziţie studii atent conduse privind eficienţa acestuia
(măsurători ale ROS, ale fragmentării ADN-ului spermatic, ale parametrilor spermatici și, nu în
ultimul rând, rata de sarcini.
Tratamentul disfuncţiilor sexuale
Această patologie presupune o abordare multidisciplinară: internist, urolog, sexolog,
psiholog, androlog.
Din punctul de vedere al infertilităţii masculine e important de știut efectul medicamentelor
care cresc concentraţia oxidului nitric cum ar fi sildenafil, vardenafil în anumite momente-cheie:
recoltarea probei de spermă pentru IAS sau FIV – poate apărea (dacă nu există deja) un blocaj,
moment în care medicamentele sus menţionate ar putea fi de un real folos.
6.2. Tratamentul chirurgical

a. al varicocelului
Varicocelul este legat de apariţia în timp a atrofiei testiculare și de alterarea parametrilor
spermatici. Studii recente arată că nu numai celulele liniei germinale, dar și celulele Leydig sunt
influenţate negativ de prezenţa varicocelului.
Aceleași studii arată normalizarea nivelului testosteronului seric după corecţia chirurgicală
a varicocelului(100).
–72–
Varicocelul determină și creșterea fragmentării ADN-ului spermatic, parametru care se

normalizează după intervenţia chirurgicală(101).
Un examen urologic, complementar celui andrologic, este necesar pentru stabilirea
gradului varicocelului, oportunităţii intervenţiei chirurgicale și monitorizarea postoperatorie.
b. intervenţiile de microchirurgie folosite pentru azoospermia obstructivă (reconstrucţie
deferent sau epididim)
c. intervenţiile de microchirurgie pentru extragerea spermatozoizilor de la nivel testicular
sau ale canalelor ejaculatoare pentru a fi folosiţi în ICSI (TESE)
Pacienţii cu infertilitate masculină necorectabilă, netratabilă sau necunoscută pot beneficia
de RUA: IAS sau FIV /ICSI.
7. Concluzii
Un focus crescut pe partenerul masculin ar fi benefic pentru:
v creșterea ratei de sarcini
v sănătatea copiilor născuţi din FIV/ICSI
v scăderea riscului de boli transmisibile transgeneraţional
v scăderea cantităţii de hormoni de stimulare administraţi la parteneră
v scăderea timpului până la obţinerea unei sarcini
v evitarea RUA și obţinerea sarcinii pe cale naturală
–73–
8. Bibliografie
1. Ombelet W, Cox A, Janssen M. Artificial Insemination 2: Using the husband’s sperm. In Acosta AA, Kruger TF (Eds): Diagnosis and Therapy of Male Factor in
Assisted Reproduction. Parthenon Publishing: Carnforth, UK, 1995; 397-410
2. Irvine DS. Epidemiology and aetiology of male infertility. Hum Reprod 1998; 13 Suppl 1: 33-44 (PubMed)
3. Bras M et al. IVF Lab –Laboratory aspects of in-vitro fertilization, N.V. Organon, 1996; p.23
4. Bras M et al. IVF Lab –Laboratory aspects of in-vitro fertilization, N.V. Organon, 1996; p.25-29
5. Carp-Velișcu A et al. Noțiuni de reproducere umană asistată, Editura Medicală Universitară Craiova, 2019, p. 37
6. Carp-Velișcu A et al. Noțiuni de reproducere umană asistată (apud Kruger T. F. Et al. Predictive value of abnormal sperm morphology in in vitro fertilization),
Editura Medicală Universitară Craiova, 2019, p. 107.
7. Carp-Velișcu A et al. Noțiuni de reproducere umană asistată (apud Kruger T. F. Et al. Predictive value of abnormal sperm morphology in in vitro fertilization),
Editura Medicală Universitară Craiova, 2019, p. 108.
8. Carp-Velișcu A et al. Noțiuni de reproducere umană asistată (apud Beard CM et al, The incidence and outcome of mumps orchitiss in Rochester, Minnesota,
1935 to 1974. Mayo Clin Proc. 1977 Jan;521:3-7. Textbook of asisted reproductive techniques, second edition, David K Gerdner, Ariel Weissmen, Colin M
Howles, Zeev Shoham, pp 508), Editura Medicală Universitară Craiova, 2019, p. 35.
9. Coman I, Gordan G, Stanescu G, Costin S, Vanea V, Gordan GG. Implicațiile infecțiilor tractului genital în infertilitatea masculină. Simpozion omagial: 80 de
ani de existență a spitalului militar Cluj-Napoca, 23-25, spt. 1999, 40: 34-35
10. Costabile RA: The effects of cancer and cancer therapy on male reproductive function. J Urol 1993;149:1327-1330.
11. Benoff S, Cooper GW, Hurley I, et al: The effect of calcium ion channel blockers on sperm fertilization potential. Fertil Steril 1994;62:606-617
12. Hoake P, Exton MS, Haver Kamp J, et al Absence of orgasm-induced prolactin secretion in a healthy multi-orgasmic male subject. In J Res 2002; 14:133-135
13. Oettel M. Is there a role for estrogens in the maintenance of men’s health? Aging Male 2002;5:248-257
14. Isidori AM, Caranic C, Granata A, Carosa E, Maggi M, Lenzi A, Jannini E. Multicenter study on the prevalence of sexual symptoms in male hypo and
hiperthyroid patients. J sex Med 2006; Suppl 1:21.
15. Alexander NJ et al. Male evaluation and semen analysis. Clin Obstet Gynecol, 1982
16. Koren E et al. Mechanism of liquefication of the human ejaculate: I. Changes of the ejaculate proteins. J Reprod Fertil, 1979
17. World Health Organisation, WHO Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Sperm-Cervical Mucus Interaction. 4th Ed. New York,
Cambridge University Press, 1999
18. Gangi CR et al. Clinical evaluation of the subfertile men, Infertility and Reproductive Medicine. Clinics of America. Philadelphia, WB Saunders, 1992
19. Coetzee K et al. Predictive value of normal sperm morphology: a structural literature review, Human Reprod Update, 1998
20. De Almeida Ferreira Braga DP et al. Sperm organelle morphologic abnormaities, contributing factors and efects on intracytoplasmatic sperm injection cycles
outcomes. Urology. 2011
21. Batoov B et al. Real time fine morphology of motile human sperm cells is associated with IVF-ICSI outcome. J Androl. 2002
22. Berkovitz E et al. Does the presence of nuclear vacuoles n human sperm selected for ICSI affect pregnancy outcome? Hum Rep. 2006
23. Antonori M et al. Intracytoplasmatic morphologically selected sperm injection: a prospective randomizedtrial. Reprod BioMed Online. 2008
24. Sonza Setti A et al. Intracytoplasmatic morphologically selected sperm injection outcome: a meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2010
25. Nedelini M et al. Impact of intracytoplasmatic morphologically selected sperm injection on assisted reproduction outcome: a review. Reprod Biomed Online
19 Suppl, 2009
26. Irvine DS et al. The computer assisted semen analysis systems: sperm motility assessment. Hum Reprod. 1995
27. Marshburn PB et al, The role of antisperm antibodies in infertility. Fertil Steril. 1994
28. Golumb J et al. Demonstration of antispermatozoal antibodies in varicele-related infertility with an enzyme-linked immuno-sorbent assay (ELISA). Fertil
Steril. 1986
29. Bronson R et al. Detection of antisperm antibodies: An argument against therapeutic nihilism. Hum Reprod. 1999
30. World Healrh Organisation. Manual for Examination of Human Semen and semen-Cervical mucus, Cambridge University Press, 1987
31. Noiles EE et al. Determination of water permeabolity coefficent for human spermatozoa and its activation energy. Biol Reprod. 1993
32. Wolf DP et al. Acrossomal status evaluation in human ejaculated sperm wirh monoclonal antibodies. Biol Reprod. 1985
33. Kennedy DP et al. A simple clinical assay to evaluate the acrosin activity of human spermatozoa. J Androl. 1989
34. Yanagimachi R et al. The use of zona-free animal ova as a free systemfor the assessment of their fertilizing capacity of human spermatozoa. Biol Reprod. 1976
35. Oehninger S et al. Sperm function assay and their predictive value for fertilization outcome in IVF: therapy: A meta-analysis. Hum reprod Update. 2000
36. Coddington CC et al. Hemizona Index (HZI) demonstates excellent predictability when evaluating sperm fertilizing capacity in in vitro fertilization patients.
J. Androl. 1994
37. Ait Ken RJ et al. Differential contributionnof leucocytes and spermatozoa to the generation of reactive oxygen species in the ejaculates of oligozoospermia
patients and fertile donor. J Reprod fertil. 1992
38. Zalata A et al. Evaluation of the role of reactive species in male infertility. Hum Reprod. 1995
39. Saleh RA et al. Increased sperm nuclear DNA damage in normospermic infertile men: a prospective study. Fertil Steril. 2002
40. Purvis K et al. Infection in the male reproductive tract impact, diagnosis and treatment in relation to male infertility. International Journal of Andrology. 1993
41. Von der Kammer H et al. The evaluation of markers of prostatic function. Urological Research. 1991
42. Laverage H et al. Prospective randomized study comparin human serum albumin with fetal cord serum as protein supplement in culture medium for in-vitro
fertilization. Hum. Reprod. 1997
–74–
43. Ait-Ken RJ et al. The human spermatozoa – not waving but drowing. Adv. Exp. Med. Biol. 2003
44. Boomsma CM, Heinerman ML, Cohlen VJ, Farquhar C. Semen preparation techniques for intrauterine insemination. Cochrane Database Sys Rev. 2004;(3):
CD004507
45. Twigg JP et al. Iatrogenic DNA damage induces in human spermatozoa during sperm preparation: protetive significance of seminal plasma. Hum Reprod.
1998
46. Twigg JP et al. Oxidative damage to DNA in human spermatozoa does not preclude pronucleus formation at intracytoplasmatic sperm injection. Hum
Reprod. 1998
47. Makker K et al. Oxidative stress and male infertility. Indian J Med Res. 2009
48. Jameel T et al. Swim-up: a simple and affective technique of semen processing for intrauterine insemination. J pak Med Assoc. 2008
49. Bjorndahl L et al. Sperm preparation. A practical guide to basic laboratory andrology 1st ed, Cambridge University Press, USA, 2010
50. Mortimer D et al. Sperm Washing In: Mortimer D, Practical Laboratory Andrology 1st ed. Oxford University Press. USA, 1994
51. Henkel RR et al. Sperm preparation for ART. Reprod Biol Endocrinol. 2003
52. Ren SS et al. Comparison of four methods dor sperm preparation for IUI. Arch Androl. 2004
53. Bourne H et al. Sperm preparation technique In: Gardner DK, Wissman A, Howles CM, Shoham Z. (Eds), Textbook of Asisted Reproductive Techniques:
Laboratory and Clinica Perspectives. 2nd Ed, Informa Healthcare, USA 2004
54. Chan PJ et al. A simple zeta method sperm selection based on membrane charge. Fertil Steril. 2006
55. Souza S et al. Intracytoplasmatic sperm injection outcome versus intracytoplasmatic morphologically selected sperm injection outcome: a metaanalysis.
Reprod Biomed Online 21. 450-5
56. Ainsworth C et al. First recorded pregnancy and normal birth after ICSI using electrophoretically isolated spermatozoa. Hum Reprod. 2007
57. Huszat G et al. Fertility testing and ICSI sperm selection by hyaluronic acid binding: clinical and genetical aspects. Reprod Biomed Online. 2007
58. Nasr-Esfahani MH et al. Evaluation of sperm selection procedure based on hyaluronic acid binding ability on ICSI outcome. J Assist Reprod Genet. 2008
59. Said T et al. Selection of nonapoptotic spermatozoa as a new tool for enhacing assisted reproduction outcomes. An vitro model. Bio Reprod. 2006
60. Lee TH et al. Magnetic-activated cel sorting for sperm preparation reduces spermatozoa with apoptotic markers and improves the acrosome reaction in
couples with unexplained infertility. Hum Reprod. 2010
61. Zafer M, Horvath H, Mmeje O, van der Poel S, Sempri ni AE, Rutherford G, Brown J. Effectiveness of semen eashing to prevent human immunodeficiency
virus (HIV) transmission and assist pregnancy in HIV-discordant couples: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2016;105(3):645-655.
62. Lemmens L, Kos S, Beijer C, Brinkman JW, van der Horst FA, van den Hoven L, Kieslinger DC, van Trooyen-van Vrouwerff NJ, Wolthuis A, Hendriks JC,
Wetzels AM. Predictive value of sperm morphology and progressively motile sperm count for pregnancy outcomes in intrauterine insemination. Fertil Steril.
2016;105(6):1462-8
63. Pitteloud N, Hayes Fj, Dwyer A, et al. Predictors of outcome of long-term GnRH therapy in men with idiopathic hypogonatropic hypogonadism. J. Clin
Endocrinol Metab. 2002l 87: 4128-36
64. Raiviu T, Falardeau J, Dwyer A, et al. Reversal of idiopathic hypogonatropic hypogonadism. N Engl J Med. 2007; 357: 863-73.
65. Liu Py, Baker HW, Jayadev U, etal. Induction of spermatogenesis and fertility during gonadotropin treatment of gonadotropin – deficient infertile men:
predictors of fertility outcome. J Clin Endocrinoe Metab. 2009; 94: 801-8
66. Warne DW, Decosterd G, Okada H, et al. A combined analysis of data to identify predictive factors for spermatogenesis in men with hypogonadotropic
hypogonadism treated with recombinant human follicle stimulating hormone and human chorionic gonadotropine. Fertil steril 2009; 92: 594-604
67. Check JH. Treatment of male infertility. Clin Exp Obstet - Gynecol 2007; 34: 201-6
68. Gordet Sky J, Van Wijngaarden E, O’Brien J. Redefining abnormal follicle stimulating hormone internale infertility population. Bju int 2012; 110: 568-72
69. Rastrelli J, Corona G, Maggi M. The role of prolactin in andrology: what is new? Rev Endocr Metab Disord 2015; 16: 233-48
70. Corona G, Wu F C, Rastrelli J et al. Low prolactin is associated with sexual dysfunction and psychological or metabolic disturbances in middle-aged and
eldely men: the European Male Aging Study (EMAS). J sex Med 2014; 11: 240-53
71. Madhukar D, Rajender S. Hormonal treatment of male infertility: promises and pitfalls. JAndrol 2009; 30: 95-112
72. Nikoobakht MR, Aloosh M, Nikoobakht N, et al. The role of hypothyroidism in male infertility and erectile dysfunction
73. Patel DP, Chandrapal jC, Hotaling jH. Hormone – Based Treatments in Subfertile Males. Curr Urol Rep 2016; 17: 56 10.1007/ s 11934-016-0612-4
74. Kim ED, Crosnoe L, Bar-Chama N, et al. The treatment of hypogonadism in men of reproductive age. Fertil-steril 2013; 99: 718-24
75. Patel DP, Brant WO, Myers jB, et al. The safety and efficacy of aloniphene citrate in hypoandrogenic and subfertile men. Int J Import Res 2015; 27: 221-4
76. Whitten Sj, Nangia AK, Kolettis PN. Select patients with hypogonadotropic hupogonadism may respond to treatment with clomiphene citrate. Fertil steril
2006; 86: 1664-8
77. Dunasia K, Kunar A, Deshpande S, etal. Differential roles of estrogen receptors, ESR 1 and ESR 2, in adult rat spermatogenesis. Moll Cell Endocrinol 2016;
428: 89-100
78. Pavlovich CP, King P, Groldstein M, etal. Evidence of a treatable endocrinopathy in infertile men. J Urol 2001; 165: 837-41
79. Saylam B, Efesoy O, Cayan S. The effect of aromatase inhibitor letrozole on body mass index, serum hormones, and sperm parameters in infertile men. Fertil
Steril 2011; 95: 809-11
80. Kacker R, Conners W, Zade J, et al. Bone mineral density and response to treatment in men younger than 50 years with testosterone deficiency and sexual
dysfunction or infertility. J Urol 2014; 191:1072-6
81. Crosnoe LE, Grober E, Ohl D, et al. Exogenous testosterone a preventable cause of male infertility. Transl Androl Urol 2013; 2: 106-13
82. Kolettis PN, Purcell ML, Parker W, etal. Medical testosterone: an iatrogenic cause of male infertility and a growing problem. Urology 2015; 85: 1068-72
83. Lin PY, Swerdloff RS, Christenson PD, et al. Rate, extent, and modifiers of spermatogenic recovery after normal male contraception: an integrated analysis.
Lancet 06; 367: 1412-20
84. Kahn BE, Brannigan RE. Obesity and male infertility. Curr Opin Urol 2017; 27: 441-5
–75–
85. Sermondade N, Faure C, Fezen L, et al. BMI in relation to sperm count: an updated systematic review and collaborative meto-analysis. Hum Reprod Update
2013; 19: 221-31
86. Cui X, Jing X, Wu X, etal. Protective effect of resveratrol on spermatozoa function in male infertility induced byexcess weight and obesity. Mol Med Rep
2016; 14: 4659-65
87. Kankna J, Pekkarinen T, Sane T, et al. Sex hormones and sexual function in obese men losing weight. Obes Res 2003; 11: 689-94
88. Meldrum DR, Morris MA, Gambone JC. Obesity pandemic: causes, consequences and solutions – but do we have the will? Fertil Steril 2017: 833-9
89. Ramasamy R, Ricci JA, Palermo GD, etal. Successful fertility tratment for Klinefeter’s syndrome. J Urol 2009; 182: 1108-13
90. Shiraishi K, Ohnic C, Shimasukuro T, et al. Human chorionic gonadotrophin treatment prior to microdissection testicular sperm extraction in non-obstrictive
azoospermia. Hum Reprod 2012; 27: 331-9
91. Hussein A, Ozgok Y, Ross L, et al. Optimization of spermatogenesis -regulating hormones in patients with non obstructive azoospermia and its impact on
sperm retrieval: a multicentre study. Bju int 2013; 111: E110-4
92. Lee HS, Park YS, Lee jS, et al. Serum and seminal plasma insulin-like growth factor-1 in male infertility. Clin Exp Reprod Med 2016; 43: 97-101
93. Sanerwein H, Breier BH, Gallaher BW, et al. Growth hormone treatment of breeding bulls used for artificial insemination improves fertilization rates. Domest
Anim Endocrinol 2000; 18: 145-58
94. Griveau jF, Le Lannou D. Reactive oxygen species and human spematozoa: physiology and pathology. 1997 International Journal of Andrology 20, 61-69
95. Monstafa MH, Sharma RK, Thornton j, et al. Relantionship between ROS production, apoptosis and DNA denaturation in spermatozoa from patients
examined for infertility. Hum Reprod 2004; 19: 129-138
96. Saleh RA, Agarwal A. Oxidative stress and male infertility from research bench to clinical practice. Jour Androl 2002; 23: 737-752
97. Said TH, Kattal N, Sharma RK. etal. Enhaced chemiluminescence assay vs colorimetric assay for measurement of the total antioxidant capacity of human
seminal plasma. Jour Androl 2003; 24: 67-680
98. Blomberg Jensen M, Nielsen jE, Jorgensen A, Rajpert – De Heyts E, Kristensen DM, Jorgeusen N, et al. Vitamin D receptor and vitamin D metabolizing
enzymes are expressed in the human male reproductive tract. Hum Reprod 2010; 25: 1303-11
99. Jensen MB. Vitamin D and male reproduction. Nature Reviews Endocrinology 2014; 10: 175-86
100. Dabaja AA, Goldstein M. When is a varicocele repair indicated; the dilema of hypogonadism and erectile dysfunction? Asian J Androl 2016; 18: 213-
216
101. Roque M, Esteves SC. Effect of varicocele repair on sperm DNA fragmentation: a review. Int urol Nephrol 2018; 50: 583-603
–76–

Curs Ad Pharma Infertilitatea 602

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Curs Ad Pharma Infertilitatea 602

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CUPRINS

Figura 4.1. Anatomia ovariană și fazele dezvoltării foliculare

Numărul maxim de ovogonii se atinge în săptămâna 20 de gestație, moment în care în ovar

Figura 4.2. Etapele dezvoltării ovocitare și maturarea foliculară corespunzătoare

4.1. Dinamica foliculară în evoluția/ageingul ovarian

4.2. Reînnoirea foliculară

Fenomenul periodic al reînnoirii foliculare apare în viața intrauterină la 18-20 de săptămâni

5.1. Evaluarea rezervei ovariene

5.1.1. Evaluarea hormonală. Hormonul antimüllerian

Figura 5.2. Rolul AMH în dezvoltarea foliculară

5.1.2. Evaluarea imagistică a rezervei ovariene

Modalitatea imagistică mai eficientă de monitorizare a dezvoltării foliculare este ecografia

6. Clasificare/Cauzele infertilității feminine

Tulburările de ovulație au fost clasificate în 2010 de Organizația Mondială a Sănătății în

Afecțiuni ale hipofizei anterioare:

Figura 7.1. Clasificarea disfuncțiilor ovulatorii

7.1. Disfuncțiile hipotalamice. Anovulația de stres/Anovulația hipotalamică funcțională

Figura 7.2. Mecanismul apariției anovulației și amenoreei la pacientele cu tulburări de

7.2. Sindromul ovarului polichistic (SOPC)

Figura 7.3. Aspect ecografic de SOPC

O ipoteză propusă mai recent sugerează că celule extrauterine stem/progenitoare cu

Tabelul 7.2: Clasificarea rAFS/rASRM în endometrioză

Endometrioză <1 cm 1–3 cm >3 cm

Endometrioză cu altă localizare: .................................... Patologie asociată: ...........................................................

4 Normal Trompă uterină

Indicele de fertilitate asociată endometriozei (EFI)

Factor Descriere Punctaj Factor Descriere Punctaj

Total factori ce țin de istoric Total factori chirurgicali

Considerată „standardul de aur” în diagnosticul endometriozei, laparoscopia diagnostică

8.1. Anamneza și istoricul pacientei

axilare și pubiene în asociere cu sâni normal dezvoltați sugerează sindromul insensibilității la

8.2. Examen fizic complet pe aparate și sisteme

8.3. Examenul pelvian

8.4. Investigații paraclinice

Investigarea patologiei uterine sau tubare

8.5. Probe dinamice de investigare endocrinologică(3)

II. Proba cu estrogeni și progesteron. Se administrează 21 de zile estrogeni (administrare

9. Tratament. Principii generale

a creatinei și neurotransmițătorilor, metabolismul homocisteinei(3). Reduce valorile excesive

1.2. Date istorice

Structura T cuprinde tunica albuginee, stroma conjunctivă și parenchimul. (figura 1)

Figura 1. Structura testiculului

Figura 2. Tunicile scrotului

Figura 3. Diferitele etape ale spermatogenezei

Spre deosebire de ovogeneză, spermatogeneza este un proces continuu care se poate

2.2. Transportul spermatozoizilor

Figura 4. Sistemul reproducător masculin

Ductul deferent și ampula, împreună cu vezicula seminală formează ductul ejaculator,

Figura 5. The morphology of the spermatozoon. The spermatozoon consists of a head,

2.5. Reacţia acrozomială

Figura 6. The morphology of the spermatozoon. The spermatozoon consists of a head,

3.2. Examenul clinic general

3.3. Examenul genital

v Hiperprolactinemia poate inhiba unele comportamente sexuale la bărbaţi și poate cauza

3.5. Analizele genetice

3.6. Explorarea ecografică

4. Analiza spermei. Evaluarea spermei

4.1. Analizarea spermei

4.2. Colectarea spermei

4.3. Examinarea macroscopică

4.4. Examinarea microscopică

Examinarea morfologică a organitelor spermatice

Analiza spermei asistată computerizat (Computer-assisted semen analysis – CASA)