DINAS KESEHATAN KABUPATEN POHUWATO

PUSKESMAS PANCA KARSA II KEC. TALUDITI

Jln.Trans Taluditi Desa Panca Karsa II

Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan

Program Jaminan Kesehatan Nasional

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KLIWANG MOHAMAD
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Nama FKTP : PUSKESMAS PANCA KARSA II
Alamat FKTP : Jln. Trans Taluditi Desa Panca Karsa II Kecamatan Taluditi Kabupaten
Pohuwato Privinsi Gorontalo
No. Tlp/Hp : 081243424184

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia memenuhi ketentuan

peraturan yang berkaitan dengan JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) meliputi :

1. Bersedia memberikan kemudahan untuk mengakses rekam medis peserta Jaminan

Kesehatan yang dikelola oleh BPJS Kesehatan apabila diperlukan.
2. Bersedia menggunakan aplikasi Sistem Informasi Manajemen (SIM) BPJS Kesehatan
(Aplikasi Pcare Eclaim, Aplikasi HFIS, dan Aplikasi Antrean Online).
3. Bersedia Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 9 %*
4. Bersedia Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung baik Kunjungan Sehat maupun
Sakit
5. Bersedia melakukan Skrining Riwayat Kesehatan kepada Peserta Terdaftar
6. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis (PRB Prolanis)
7. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku
8. Bersedia untuk mendaftarkan seluruh pegawai fasilitas kesehatan sebagai peserta JKN

Jika suatu saat saya tidak menjalankan tugas dan kewajiban sesuai ketentuan tersebut,
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan dari BPJS Kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

Panca Karsa II, 17 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan

(KLIWANG MOHAMAD)