DIOCESIS DE IPIALES CAMPAMENTO PARROQUIAL “DISCIPULOS DE EMAUS~ CAMPAMENTO JUVENIL IPIO YACUANQUER SS] Santa Maria Magdalena DATOS PERSONALES DIRECCION. TELEFONO. FECHA EDAD. RELIGION. . mayor de edad, identificado (a) con cédula de ciudadania No. ‘expedida en, ‘en calidad de representantelegal de, , por medio del presente escrito, manifiesto quede manera libre, espontdnea y voluntaria, autorizo la participacién de mi__, en elcampamento parroquial "Discipulos De Ematis', durante los dias 10, 11, 12 de Noviembre del afio 2023, ademas manifiesto que mi ¢ encuentra en buen estado de saludfisica y emocional, que tampoco Sufre de trastornos cardiaco, epiléptico, renal o psiquiatricoque le impida participar activamente en el campamento y cumplir a cabalidad el reglamento interno fijado por las autoridades de! mismo, asi mismo me obligo y comprometo a asistir a oracién y la ceremonia de clausura conforme la hora y lugar sefialado por la dirigencia del campamento. Observaciones: Leido el presente documento y explicado el contenido y alcance de esta declaracién de voluntad, declaro que eximo @ los organizadores del campamento DISCIPULOS DE EMAUS, de cualquier responsabilidad civil y/o penal que pueda surgir de la participacién de en el campamento, relacionado con cualquiera de las condiciones precedentes antes expuestas y debidamente informado (a) firmo el presente documento de manera libre, voluntaria y sin reservas de ninguna clase, en la ciudad de Yacuanquer a los__dias del mes de del afi 2023. Nota: Favor traer lapicero, hojas 0 cuademno, una soga de 3 metros, utiles de aseo, plato, cuchara, vaso (desechables), linterna, § papas, 3 palos de lefia, y ropa deportiva cémoda, coblja y colchoneta “FIRMA RESPONSABLE AUTORIZACION HARVEY MORA VICARIO PARROGUIAL “DISCIPULOS DE EMAUS” PBRO: NILVIO TOBAR IGUA TEL: 3166098586