Professional Documents
Culture Documents
Laporan Kasus LBP
Laporan Kasus LBP
Laporan Kasus LBP
KASUS LOW
BACK PAIN
Laporan Kasus ini dibuat Untuk Memenuhi Syarat Internship Selama
di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Depok
2018
Disusun Oleh :
dr. Neneng Trianingsih
Pembimbing :
dr. Agus, Sp.S
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kepada Allah SWT, yang telah melimpahkan rahmat-Nya sehingga
Saya dapat menyelesaikan penulisan laporan kasus ini, untuk melengkapi persyaratan selama
Internship di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Depok dengan judul “Low Back Pain
(LBP)”.
1
LAPORAN KASUS LBP
Pada kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada dr. Agus, Sp.S dan
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan dan penyusunan laporan kasus ini masih
terdapat kekurangan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang positif dan
Penulis
BAB I
PENDAHULUAN
2
LAPORAN KASUS LBP
Di Amerika Serikat lebih dari 80% penduduk pernah mengeluh nyeri punggung
bawah. LBP terhitung hampir mengurangi produktivitas hingga 20 juta USD atau setara
dengan 200 milyar rupiah setiap tahunnya di Amerika. Lebih dari 80 juta USD dihabiskan
setiap tahunnya untuk mengatasi LBP di Amerika Serikat. LBP sering dijumpai dalam
praktek sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70-85% dari seluruh
populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi pertahunnya bervariasi
dari 15-45%, dengan point prevalence rata-rata 30%.3 Di Indonesia, nyeri punggung bawah
merupakan masalah kesehatan yang nyata dan merupakan penyakit nomor dua setelah
influenza. Kira-kira 80% penduduk Indonesia pernah sekali merasakan nyeri punggung
bawah.
Nyeri punggung bawah (LBP) merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal,
gangguan psikologis dan akibat mobilisasi yang salah. LBP menyebabkan timbulnya rasa
tidak nyaman pada daerah lumbal dan sacrum. Walaupun LBP jarang fatal, namun nyeri yang
dirasakan menyebabkan pasien mengalami disabilitas yaitu keterbatasan fungsional dalam
aktifitas sehari-hari dan banyak kehilangan jam kerja terutama pada usia produktif, sehingga
merupakan alasan terbanyak dalam mencari pengobatan. Tulang punggung menerima beban
lebih besar sebagai konsekuensi tugasnya untuk menjaga posisi tegak tubuh, dan beban ini
akan lebih banyak terkonsentrasi di bagian bawah dari tulang punggung tersebut.
BAB II
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. I
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
3
LAPORAN KASUS LBP
Alamat : Kp. Waru, RT/RW: 03/01, kel. Waru, Parung, Bogor
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status : Janda
Tgl Masuk : 28 Desember 2017
Tanggal keluar RS : 03 Januari 2018
No RM : 29.52.49
ANAMNESA PENYAKIT
Auto anamnesis dan alloanamnesis
Keluhan Utama : Nyeri Punggung sampai ke kaki
Riwayat penyakit sekarang:
Sejak 2 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri punggung bawah
menjalar ke kedua kaki. Nyeri bertambah berat jika pasien duduk
atau berdiri namun yeri mereda jika pasien berbaring. Keluhan ini
mengganggu aktivitas sehari-hari. Untuk bangun dari tempat tidur
pasien tidak dapat berdiri sendiri sehingga pasien harus dibantu oleh
keluarganya. Nyeri terasa tajam seperti tersetrum disertai rasa
terbakar pada punggung sampai kaki. Pasien biasa kontrol ke poli
syaraf setiap 2 minggu sekali dan mendapat suntikan, keluhan
mereda ±2-4 hari namun mulai terasa lagi setelah itu. Gejala yang
diderita tidak didahului atau disertai gejala demam, batuk kronis,
penurunan BB yang masif dan keringat malam. Selama menderita
sakit pasien merasa sulit tidur namun gejala jantung berdebar,
menjadi pendiam dan suka menyendiri disangkal.
4
LAPORAN KASUS LBP
1 hari sebelum masuk RS, Pasien merasa sangat kesulitan untuk
bergerak, seluruh tubuh terasa sakit dan kaku, bahkan pasien merasa
kesakitan jika punggung tersentuh sesuatu atau benda, pasien hanya
berbaring bahkan untuk miring ke kanan dan ke kiri saja pasien harus
dibantu, BAB dan BAK dilakukan di tempat tidur. Nafsu makan
pasien berkurang tetapi tidak terjadi penurunan berat badan yang
bermakna, Pasien juga mengeluh mual (+), muntah (+) 3-4 x / hari, isi
apa yang dimakan dan diminum. gejala tidak didahului dengan
demam, Tidak ada keluhan pada BAB dan BAK
Pasien selama ini bekerja sebagai ibu rumah tangga, namun pasien
juga mengaku tidak mengangkat beban berat akhir-akhir ini.
Riwayat terjatuh : ±2 tahun yang lalu pasien pernah jatuh terduduk ketika mengangkat
galon, dan tulang punggung sampai berbunyi. Saat itu nyeri mereda
jika diurut. Pasien berobat ke klinik sesekali.
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat stress emotional : disangkal
Riwayat keganasan/tumor : disangkal
Riwayat operasi : (+) operasi katarak (OD) 07-11-2017
ANAMNESE KELUARGA
- Disangkal adanya sakit yang serupa
- Riwayat DM disangkal
ANAMNESE SISTEM
5
LAPORAN KASUS LBP
Sistem cerebrospinal : Nyeri punggung bawah yang menjalar ke kedua kaki,
nyeri terasa tajam seperti tersetrum disertai rasa terbakar
pada punggung sampai kaki
Sistem kardiovaskular : Tidak ada
keluhan. Sistem respiratorius : Tidak ada keluhan
Sistem gastrointestinal : Nyeri epigastrium, mual, muntah
Sistem urogenital : Tidak ada keluhan.
Sistem musculoskeletal : Nyeri punggung bawah yang menjalar ke kedua kaki,
pasien merasa kesulitan untuk bergerak, seluruh tubuh
terasa sakit dan kaku, bahkan pasien merasa kesakitan
jika punggung tersentuh sesuatu atau benda
Sistem integumentum : Tidak ada keluhan
Resume Anamnesis
Seorang perempuan, 57 tahun, dengan nyeri punggung bawah yang menjalar ke
kedua kaki, disertai rasa nyeri yang tajam seperti tersetrum disertai rasa terbakar pada
punggung sampai kaki berlangsung sejak 2 tahun yang lalu, mengalami perburukan sejak 2
bulan ini dan memberat sejak 5 hari SMRS. Pasien tidak dapat mengangkat badan nya dari
tempat tidur, punggung semakin terasa sakit sampai ke kaki. Pasien berobat ke klinik
spesialis dan disarankan untuk dirawat di RS. 1 hari sebelum masuk RS, Pasien merasa
sangat kesulitan untuk bergerak karena nyeri, seluruh tubuh terasa sakit dan kaku, bahkan
pasien merasa kesakitan jika punggung tersentuh sesuatu atau benda, pasien hanya berbaring
bahkan untuk miring ke kanan dan ke kiri saja pasien harus dibantu. Nyeri didahului oleh
faktor pencetus yang jelas. Rasa nyeri disertai dengan mual muntah dan penurunan nafsu
makan namun tidak disertai penurunan berat badan yang bermakna, Tidak didapatkan gejala
yang mengarah pada keganasan atau infeksi kronis.
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit berat, kesan status gizi kurang
6
LAPORAN KASUS LBP
Kesadaran : compos mentis, GCS: E4V5M6
N: 82x/mnt S : 36,5’C
Mata: :Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor diameter 3/3 mm, reflek cahaya Normal/Normal, reflek
kornea Normal/Normal
Dada
Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicula kiri
• Perkusi : Batas jantung kanan: ICS 4 linea parasternal kanan
Batas jantung kiri: ICS 5 linea midclavikula kiri
• Auskultasi : S1S2 reguler, bising jantung(-)
Paru
• Inspeksi : gerakan pernafasan simetris kiri = kanan
• Palpasi : stem fremitus kiri = kanan
7
LAPORAN KASUS LBP
• Perkusi : sonor kiri = kanan
• Auskultasi : suara pernafasan vesikuler, Ronki -/-, Wheezing -/-
Abdomen
• Inspeksi : perut merata, distensi (-)
• Palpasi : Soepel(+) Hepar & lien tidak teraba.Nyeri tekan (+) epigastrik
• Perkusi : Timpani (+) Asites (-)
• Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Ekstremitas : Edema (-), sianosis (-), atrofi otot (-), capillary refill <2detik,
akral hangat (+)
Nervus cranialis
N.I ( OLFAKTORIUS ) Kanan Kiri
Subjektif : (+) (+)
Objektif : tidak diperiksa
8
LAPORAN KASUS LBP
N.IV ( TROCHLEARIS ) Kanan Kiri
Pergerakan mata : (+) (+)
Sikap bulbus : sentral sentral
Melihat kembar : (-) (-)
9
LAPORAN KASUS LBP
N.IX ( GLOSOPHARINGEUS )
Perasa lidah 1/3 belakang: tidak diperiksa
Sensibilitas pharinx : tidak diperiksa
N.X ( VAGUS )
Arcus pharynx : simetris
Bicara : jelas
Menelan : (+)
N.XII ( HYPOGLOSSUS )
Pergerakan lidah : dalam batas normal
Tremor lidah : (-)
Artikulasi : jelas
Deviasi : (-)
Anggota gerak atas
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : (+) (+)
Kekuatan : 5-5-5 5-5-5
Tonus : N N
Trofi : Eutrofi Eutrofi
Refleks Kanan Kiri
Refleks biceps : (+) (+)
Refleks triceps : (+) (+)
Refleks radius : (+) (+)
Refleks ulna : (+) (+)
Sensibilitas Kanan Kiri
Parestesi : (-) (-)
10
LAPORAN KASUS LBP
Anggota gerak bawah
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : sulit dilakukan
Kekuatan : sulit dilakukan
Tonus : N N
Trofi : E E
Refleks Kanan Kiri
Refleks Patella : (+) (+)
Refleks Achilles : (+) (+)
Refleks Babinsky : (-) (-)
Refleks Chaddock : (-) (-)
Refleks Schaefner : (-) (-)
Refleks Oppenheim : (-) (-)
Refleks Gordon : (-) (-)
Refleks Gonda : (-) (-)
Refleks Rosolimo : (-) (-)
Klonus paha : (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-)
Sensibilitas Kanan Kiri
Sensibilitas taktil : (+) (+)
Perasaan nyeri : (+) (+)
Perasaan lokalis : (+) (+)
Perasaan getar : tidak diperiksa
Parestesi : (+) (+)
PEMERIKSAAN KHUSUS.
Posisi terlentang :
Laseque : (+/+)
11
LAPORAN KASUS LBP
Braggard : (+/+)
12
LAPORAN KASUS LBP
Patrick : (+/+)
Valsava : (+)
Nafziger : (+)
Posisi telungkup
Pasien sulit melakukan posisi telungkup Pasien tidak dapat melakukan posisi telungkup
dikarenakan sakit (pemeriksan ini dilakukan dengan posisi miring & dibantu oleh
keluarganya )
Gibbus : (-)
Pemeriksaan Labolatorium
13
LAPORAN KASUS LBP
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 79 70-140 mg/dl
Ureum 13 10-50 mg/dl
Creatinin 0,58 0,62-1,1 mg/dl
SGOT 31 0-50 U/L
SGPT 14 0-50 IU/L
Asam urat 7,9 3,4-7 mg/dl
Kolesterol total 178 <220 mg/dl
Kolesterol HDL 17 >65 m,g/dl
Klesterol LDL 136 <150 mg/dl
Trigliserida 127 <150mg/dL
- Trabekulasi tampak porotik dengan korpus bentuk biconcav tampak spur formation di
cv lumbalis L3
Kesan:
kompresi corpus L1
osteoporotik lumbal
14
LAPORAN KASUS LBP
DIAGNOSIS
15
LAPORAN KASUS LBP
Diagnosis Klinik : Low back pain kronis
TERAPI
1. Farmakologis
IVFD RL 24gtt/i
2. Non Farmakologis
Tirah baring
FOLLOW UP HARIAN
16
LAPORAN KASUS LBP
Tabel Follow Up Subjek (S)
17
LAPORAN KASUS LBP
Inj. Ketorolac 2×30 mg √ √ √ √ √ √ Stop
Obat pulang:
Prognosis
Dubia Ad Vitam : Bonam
Dubia Ad Functionam : Bonam
18
LAPORAN KASUS LBP
PEMBAHASAN
19
LAPORAN KASUS LBP
Hasil rontgen vertebrae lumbosakral menunjukkan adanya kompresi L1 serta
osteoporotik lumbal. Pada kasus ini pemeriksaan golden diagnosis untuk LBP yaitu MRI dan
CT Myelogram tidak dikerjakan. Dibandingkan dengan CT myelogram, MRI memiliki
beberapa keuntungan, yaitu : informasi yang jelas pada potongan sagital, mampu
mengevaluasi cauda equina, informasi yang lebih jelas tehadap jaringan di luar canalis, dan
non invasif (Greenberg, 2001). Pada kasus ini, dari hasil rontgen vertebrae lumbosakral
ditemukan adanya kelainan berupa kompresi L1 dan adanya osteoporotik lumbal sehingga
menimbulkan kelainan berdasarkan dermatomal persarafannya. Pada kasus ini nyeri
dirasakan menjalar sampai ke ujung kaki, sesuai dengan dermatom persarafannya.
Pada penderita ini didapatkan gejala yang mengarah pada nyeri nosiseptif dan nyeri
neuropati. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya bangkitan nyeri pada perasat pemeriksaan
fisik dan spasme otot yang jelas. Sehingga, pada penderita ini terapi yang digunakan adalah
kombinasi analgesia dan muscle relaxant agent. Adanya spasme otot paraspinal yang jelas.
Spasme otot paraspinal pada LBP terjadi sebagai akibat refleks pertahanan tubuh untuk
mengurangi gerakan tubuh.
20
LAPORAN KASUS LBP
oleh makanan dan antasida. Waktu paruh 2½–3 jam pada pemberian oral, Ranitidine
diekskresi melalui urin.
Methylcobalamin atau mecobalamin adalah bentuk aktif Vitamin B12 yang dapat
mencapai otak, berperan dalam perbaikan kerusakan sel saraf baru. Mecobalamin di
indikasikan untuk pasien kekurangan B12, neuropati perifer (gangguan saraf tepi dengan
gejala kesemutan atau keram)
Tindakan fisioterapi meliputi TENS, alih baring dan pemasangan korset. TENS
(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) bekerja dengan rangsangan balik (counter
iritation) dari impuls-impuls nyeri yang timbul dari sumsung tulang (Gate Control Theory).
Selain itu dapat pula mengaktivasi proses antinociceptive endogen seperti endorphin
(NHS,2000).
22
LAPORAN KASUS LBP
Pada penderita ini dianjurkan untuk tindakan pembedahan.
Tindakan pembedahan pada kasus-kasus LBP diindikasikan pada keadaan
berikut ini : sindroma equina, adanya defisit neurologis yang progresif,
defisit neurologis yang bermakna, dan nyeri hebat yang menetap 4-6
minggu terapi konservatif (Humprhey, 1999). Namun kajian yang
dilakukan oleh Birkmeyer, dkk (1999) menyimpulkan bahwa tidak ada
cukup bukti yang mendukung bahwa tindakan pembedahan lebih baik
daripada terapi konservatif.
23
LAPORAN KASUS LBP
Prgnosis Risiko rekurensi dalam 3 bulan 19-34%, reisiko rekurensi dalam 1 tahun
66-84%.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Nyeri punggung bawah atau LBP adalah nyeri yang terbatas pada regio lumbal, tetapi
gejalanya lebih merata dan tidak hanya terbatas pada satu radiks saraf, namun secara luas
berasal dari diskus intervertebralis lumbal (Dachlan, 2009).
Low back pain (LBP) umumnya akan memberikan rasa nyeri pada seseorang yang
mengalaminya. Rasa nyeri dapat digambarkan sebagai sensasi tidak menyenangkan yang
terjadi apabila mengalami cedera atau kerusakan pada tubuh. Nyeri dapat terasa panas,
gemetar, kesemutan/tertusuk, atau ditikam. Nyeri akan menjadi suatu masalah gangguan
kesehatan dikarenakan dapat menganggu aktivitas yang akan dilakukan. (Eleanor Bull
dkk,2007).
24
LAPORAN KASUS LBP
Gambar 2.1 Segmen Anterior Kolumna Vertebrat
b. Segmen posterior, bagian ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus
spinosus. Satu dengan yang lainya dihubungkan oleh sepasang artikulasi dan
diperkuat oleh ligamen serta otot. Ditinjau dari sudut kinetika tubuh (di luar kepala
dan leher), maka akan tampak bahwa gerakan yang paling banyak dilakukan tubuh
ialah fleksi, kemudian ekstensi. Dalam kenyataannya gerakan fleksi-ekstensi
merupakan tugas persendian daerah lumbal dengan pusat sendi L5-S1. Hal ini
dimungkinkan oleh bentuk dan letak bidang sendi yang sagital. Lain halnya dengan
bidang sendi daerah torakal yang terletak frontal, bidang sendi ini hanya
memungkinkan gerakan rotasi dan sedikit latero-fleksi
25
LAPORAN KASUS LBP
kental yang banyak mengandung air. Nukleus pulposus adalah bagian dalam gelatin dari
diskus. Nukleus pulposus terdiri dari air, proteoglikan, dan kolagen. Nukleus pulposus
terdiri dari 90% air saat lahir. Diskus mengering dan merosot seiring dengan
pertambahan usia dan menyebabkan kehilangan sebagian dari tinggi badan seseorang,
itulah salah satu alasan mengapa geriatri sedikit lebih pendek daripada usia mudanya.
Annulus fibrosus terdiri dari lapisan konsentris persis pada sudut miring satu sama
lain, yang membantu menahan ketegangan ke segala arah. Lapisan luar anulus terdiri dari
lebih banyak kolagen, lebih sedikit proteoglikan dan air dari pada lapisan dalam. 19
Komposisi yang bervariasi mendukung peran fungsional dari lapisan luar yang bertindak
seperti ligamen untuk menahan gerakan fleksi, ekstensi, rotasi, dan gerakan lainnya.
Menjelang usia dekade kedua, mulailah terjadi perubahan-perubahan, baik
menyangkut nukleus pulposus maupun anulus fibrosus. Pada beberapa tempat serat-serat
fibroelastik terputus, sebagian rusak, dan sebagian diganti jaringan ikat. Proses ini akan
berlangsung secara kontinu hingga dalam anulus terbentuk rongga-rongga
26
LAPORAN KASUS LBP
Bagian posterolateral dari diskus paling berisiko saat gerakan tertentu (membungkuk dan
memutar).
27
LAPORAN KASUS LBP
B. Tekanan di anulus diberikan pada nukleus, mencegahnya
dari perluasan radial. Tekanan nukleus kemudian disalurkan pada ujung plate
vertebra.
C. Beban ditanggung sebagian oleh anulus fibrosus dan oleh nukleus
pulposus
D. Tekanan radial di nukleus meningkatkan tekanan serat anulus, dan
Tekanan pada pelat ujung mentransmisikan beban dari satu vertebra ke vertebra
berikutnya
3. Ligamen
Dua set utama ligamen vertebra lumbal adalah Ligamen longitudinal dan ligamen
segmental. Ligamen longitudinal terdiri dari 2 bagian yaitu anterior dan posterior.
Mereka diberi nama menurut posisi pada badan vertebra. Ligamentum Longitudinal
anterior bertindak untuk menahan gerakan ekstensi, translasi, dan rotasi. Ligamentum
longitudinal posterior bertindak untuk menahan gerakan fleksi. Gangguan ligamen
terutama terjadi pada gerakan rotasi dan bukan dengan fleksi atau ekstensi. Ligamentum
longitudinal anterior dua kali lebih kuat dibadingkan Ligamentum longitudinal posterior.
Ligamentum segmental utama adalah ligamentum flavum, yang merupakan struktur
berpasangan yang bergabung dengan lamina yang berdekatan. Ini adalah ligamen yang
ditusuk saat melakukan lumbar pungsi. Melewati tulang belakang lumbalis menempatkan
ligamen ini pada peregangan dan membuatnya Lebih mudah ditembus saat tusukan
lumbal. Ligamen segmental lainnya adalah supraspinous, interspinous, dan
intertransversum. Ligamen supraspinous adalah ligamen kuat yang bergabung dengan
ujung yang berdekatan dengan proses spinous dan berfungsi untuk melawan gerakan
fleksi. Ligamen ini, bersama dengan ligamentum flavum, bertindak untuk menahan
tulang belakang dan mencegah pergeseran yang berlebihan dalam membungkuk ke
depan.
4. Muskulus Yang Terdapat di Vertebra Lumbal
Otot-otot ini bisa dibagi secara anatomis menjadi posterior dan otot anterior. Otot
posterior meliputi Latissimus dorsi dan paraspinal. Para paraspinal lumbal terdiri dari
spina erektor (iliocostalis, longissimus, Dan spinalis), yang bertindak sebagai ekstensor
utama tulang belakang, Dan lapisan dalam (rotator dan multifdi) (Gambar 2.6 Dan 2.7).
Multifdi adalah stabilizer segmental kecil yang Bertindak untuk mengendalikan lumbar
flion karena mereka tidak memiliki kekuatan yang cukup untuk benar-benar
memperpanjang tulang belakang. Fungsi terpenting mereka telah dihipotesiskan sebagai
28
LAPORAN KASUS LBP
organ sensorik untuk memberikan sensasi proprioseptik untuk tulang belakang,
mengingat dominasi spindle otot yang terlihat secara histologis. Otot anterior tulang
belakang lumbalis meliputi Psoas dan kuadratus lumborum. Karena adanya keterikatan
langsung antara psoas pada tulang belakang lumbalis, mengkontraksikankan otot ini akan
menonjolkan lordosis lumbar normal. Hal ini dapat meningkatkan kekuatan pada elemen
posterior dan bisa berkontribusi pada nyeri sendi zygapophyseal.
Gambar 2.6 Lapisan intermediete dari otot Gambar 2.7 Lapisan dalam dari otot
punggung. Otot erektor spinal punggung.
Fasia Torakolumbal
Fasia torakolumbar , memiliki ikatan dengan m. transversus abdominis dan m.
oblikus internal, yang berperan sebagai “korset” bagi vertebra lumbar. Berfungsi untuk
mengurangi gaya geser yang diciptakan dari gerakan lumbar dan otot-otot disekitarnya.
Mekanisme korset ini muncul dari kontraksi antara otot-otot abdomen bagian dalam
dengan fasia torakolumbar. Kedua otot ini akan menimbulkan gaya ekstensi dari vertebra
lumbar tanpa meningkatkan gaya geser.
Pelvic Stabilizers
Pelvic stabilizers dianggap sebagai otot "inti" karena memiliki efek tidak langsung
pada vertebra lumbal, meskipun mereka tidak memiliki keterikatan langsung ke tulang
belakang. Otot gluteus medius menstabilkan panggul saat berjalan. Kelemahan atau
penghambatan otot ini berujung pada ketidakstabilan pelvis, dengan cara menimbulkan
lekukan pada sisi lumbar dan meningkatkan gaya geser atau gaya torsional pada diskus
lumbaris. Otot piriformis, sebagai otot rotator dari pinggul dan sakrum dapat
menyebabkan rotasi eksternal yang berlebihan dari pinggul dan sakrum saat otot ini
tegang/ berkontraksi berlebihan. Hal ini dapat menyebabkan peningkatan gaya geser
pada sambungan lumbosakral (diskus L5-S1). Beberapa praktisi juga percaya bahwa
lapisan otot pelvis lainnya berfungsi untuk mempertahankan posisi tulang belakang yang
tepat dan merupakan fokus penting dari beberapa rehabilitasi tulang belakang Program.
Gambar 2.9 Persarafan vertebra lumbalis, akarnya, dan lapisan meningennya. Akar saraf
dikelilingi oleh pia mater, dan ditutupi oleh arachnoid dan duramater sepanjang saraf spinal.
Kantung duramater membentuk cabang di sekitar akar sebagai lengan dural, yang menyatu
dengan epineurium saraf tulang belakang.
Gambar 2.10 Inervasi sendi zygapophyseal berasal dari cabang medial dari ramus
primgangkatan Biomekanik dan Hubungan dengan Aktivitas Muskular dan Beban Diskus
otot punggung berkontraksi, terdapat peningkatan tekanan diskus yang terkait). Tekanan ini
berubah tergantung pada postur tulang belakang dan aktivitasnya. Gambar 40-9 menunjukkan
perubahan pada tekanan diskus di L3 pada berbagai posisi dan latihan. Menambahkan
gerakan rotasi pada postur tubuh yang sudah fleksi akan meningkatkan tekanan diskus secara
31
LAPORAN KASUS LBP
drastis. Jika membandingkan berbagai manuver mengangkat, diketahui bahwa tidak ada
perbedaan yang signifikan dari tekanan diskus saat beban diangkat dengan kaki (yaitu,
dengan punggung lurus dan lutut ditekuk) dibandingkan diangkat dengan punggung (yaitu,
dengan punggung depan fleksi dan kaki lurus). Manuver yang dapat menurunkan tekanan
pada vertebra lumbal adalah mengangkat beban dekat dengan tubuh anda, karena semakin
jauh bebannya dari dada, semakin besar tekanan pada vertebra lumbal.
Gambar 2.11 A. Perubahan tekanan (atau beban relatif) pada diskus lumbal ketiga di berbagai
posisi dalam aktivitas keseharian hidup . B. Perubahan relatif tekanan (atau beban) pada
Diskus lumbal ketiga selama berbagai latihan penguatan otot. Sikap tegak netral dianggap
100% pada gambar ini.
1.3. Epidemiologi
Sekitar 40% orang mengatakan bahwa mereka telah mengalami nyeri punggung
bawah dalam 6 minggu
Kebanyakan pasien mengalami serangan singkat nyeri yang ringan atau sedang dan
tidak membatasi kegiatan, tapi ini cenderung kambuh selama bertahun-tahun.
Kebanyakan episode diatasi dengan atau tanpa pengobatan.
Banyak orang dengan nyeri punggung bawah tidak pernah mengubah aktivitas
mereka. Sebagian kecil dari nyeri punggung bawah menjadi kronis, dan menyebabkan
kecacatan yang signifikan.
1.4. Etiologi
Berdasarkan etiologinya, Low Back Pain dibagi dalam 4 kelompok :
Kongenital : faset tropismus (asimetris), kelainan vertebra (skoliaosis,
lumbalisasi)
Tumor : osteoma, penyakit paget, osteoblastoma, metastasis karsinom,
tumor payudara. dll
Toksis : keracunan logam berat (radium)
32
LAPORAN KASUS LBP
Gangguan metabolik : osteoporosis
Radang (inflamasi) :Artritis reumatoid
Degenerasi : spondilosis, osteoartritis, Hernia nukleus pulposus, stenosis
spinal
Infeksi : spondilitis TB, osteomyelitis kronik,
Gangguan mekanik : unstable vertebrae, skloliosis lumbal idiopatik
1.5. Klasifikasi
1) Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua yaitu:
a) Acute low back pain
Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya sebentar, antara
beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low
back pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa
nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga
dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang
pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan
awal nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.
3. LBP Diskogenik
LBP diskogenik merupakan nyeri punggung bawah yang berhubungan dengan
diskus intervertebralis, penyebabnya meliputi spondilosis, hernia nukleus pulposus (HNP),
spondilitis ankilosa.
Spondilosis, ini disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada diskus
intervertebralis, yang mengakibatkan makin menyempitnya jarak antar vertebra sehingga
mengakibatkan terjadinya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen
intevertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri pada spondilosis ini disebabkan
oleh terjadinya osteoartritis dan tertekannya radiks oleh kantung duramater yang
mengakibatkan iskemia dan radang. Pada foto rontgen lumbal orang usia lanjut sering
ditemukan gambaran spondilosis mskipun tidak ada keluhan LBP. Gejala neurologiknya
timbul karena gangguan pada radiks , yaitu gangguan sensabilitas dan motorik (paresis,
fasikulasi dan mungkin atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan cairan
serebrospinal dinaikkan dengan cara mengejan (percobaan Valsava) atau dengan
menekan kedua vena jugularis (percobaan Naffziger).
34
LAPORAN KASUS LBP
Hernia nukleus pulposus (HNP), ialah keadaan dimana nukleus pulposus keluar
menonjol untuk kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosus yang
robek. Dasar terjadinya HNP ini adalah proses degenerasi diskus intervertebralis, maka
banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada yang berusia muda mungkin ada faktor
penyebab yang lain. Ada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan
misalnya mengangkat benda berat (terutama secara mendadak), mendorong benda berat.
Laki – laki banyak mengalami HNP daripada wanita. Gejala yang timbul pertama kali
adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot – otot sekitar lesi dan nyeri
tekan di temapt tadi. Hal ini disebabkan oleh spasme otot dan spasme ini menyebabkan
mengurangnya lordosis lumbal dan terjadi skoliosis. HNP sentral akan menimbulkan
paraparese flaksid, parestesi dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-
S1 dan L4-L5. Pada HNP lateral L5-S1 antara rasa nyeri terdapat di punggung bawah, di
tengah –tengah antara kedua pantat dan betis, belakang tumit, dan telapak kaki. Di
tempat – tempat tersebut akan terasa nyeri bila ditekan. Kekuatan ekstensi jari ke V kaki
berkurang dan refleks achiles negatif. Pada HNP latelar L4 – L5 rasanyeri dan nyeri
tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungaki bawah bagian
lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kkai berkurang dan refleks patela
negatif. Sensabilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena menurun.
4. LBP Miogenik
LBP miogenik merupakan nyeri punggung bawah disebabkan ketegangan otot,
spasme otot, defisiensi otot, otot yang hipersensitif.
Ketegangan otot,disebabkan oleh sikap tegang yang konstan atau berulang – ulang
pada posisi yang sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan
perasaan nyeri. Keadaan ini tidak akan terlepas dari kebiasaan buruk atau sikap tubuh
yang tidak atau kurang fisiologik. Pada struktur yang normal, kontraksi otot – otot
menjadi lelah, maka ligamentum yang kurang elastis akan menerima beban yang lebih
berat.
Rasa nyeri timbul oleh karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang
berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap tulang, serta regangan pada kapsula.
35
LAPORAN KASUS LBP
Nyeri yang disebabkan karena kelainan pada organ dalam, misalnya kelainan ginjal
atau visera, kelainan ginekologik, dan tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak
bertambah berat dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita
LBP viserogenik yang mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi
nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam
posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.
Nyeri yang disebabkan karena kelainan pembuluh darah, misalnya anerisma, dan
gangguan peredaran darah. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri
di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri.
Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa
nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya: membungkuk, mengangkat
benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis.
Klaudikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.
Nyeri yang disebabkan karena gangguan psikis seperti neurosis, ansietas, dan
depresi. Nyeri ini tidak menghasilkan definisi yang jelas, juga tidak menimbulkan
gangguan anatomi dari akar saraf atau saraf tepi. Nyeri ini superficial tetapi dapat juga
dirasakan pada bagian dalam secara nyata atau tidak nyata, radikuler maupun non
radikuler, berat atau ringan. Lama keluhan tidak mempunyai pola yang jelas, dapat
dirasakan sebentar ataupun bertahun – tahun.
36
LAPORAN KASUS LBP
5. Trauma
1.7. Patofisiologi
Struktur spesifik dalam sistem saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi
sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai sistem
nosiseptif. Sensitifitas dari komponen sistem nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah
faktor dan berbeda diantara individu. Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus
yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang
mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain. Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf
bebas dalam kulit yang berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial
merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri
merupakan jaras multi arah yang kompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan
serabut asalnya pada kulit (serabut kutaneus) dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh
darah lokal. Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan
berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra sistem saraf dan dengan organ internal yang
lebih besar.
Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi
histamin, bradikinin, asetilkolin dan prostaglandin. Substansi lain dalam tubuh yang
berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin yang
ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam sistem saraf pusat. Kornu dorsalis dari
medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap
secara sadar, neuron pada sistem assenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat
input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal.
Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri.
Patofisiologi pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat
dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebra dan unit
diskus intervertebra yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen
dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas
sementara, disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sum-
sum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada
saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot
abdominal dan toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah
37
LAPORAN KASUS LBP
dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur
dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung.
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada
orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada
lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra
merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S6,
menderita stres paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau
kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis
spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut.
38
LAPORAN KASUS LBP
- Riwayat atau adanya kecurigaan kanker, HIV, atau keadaan patologis lainnya
yang dapat menyebabkan kanker
- Penggunaan kortikosteroid jangka panjang
- Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya, menggigil dan atu
demam
- Fleksi lumbal sangat terbatas dan persisten
- Saddle anestesi, dan atau adanya inkonentinensia urin
- Risiko terjadinya kondisi yang lebih berat adalah awitan NPB pada usia
kurang dari 20 tahun atau lebih dari 55 tahun.
1.9. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan
neurologis serta pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
Untuk mendapatkan diagnosis low back pain seawal mungkin, perlu adanya anamnesis
yang terarah yaitu:12
Awitan
Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi
mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi
permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.
LBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan.
Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus
dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.
Kebanyakan LPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah
lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah
mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan
peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang
tetap.
39
LAPORAN KASUS LBP
Faktor yang memperberat / memperingan
Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada
penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver
valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap
jika berbaring.
Kualitas/intensitas
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya
berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar
episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti
membungkuk atau memungut barang yang ringan.
Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam
hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi
terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.
40
LAPORAN KASUS LBP
Adakah keluhan nyeri di bagian tubuh lain, gangguan libido, jika penderita seorang
wanita ditanyakan adakah gangguan dalam siklus haid, atau memakai IUD (kemungkinan
inflamasi).
Riwayat penyakit yang dahulu dan keluarga
Diabetes Melitus, Hipertensi, penyakit jantung, hati, ginjal, paru dll
2. Pemeriksaan Fisik
2.1. Inspeksi
Pada inspeksi yang peru diperhatikan :
- Kurvatura yag berlebihan, pendataran arkus lumbal, adanya angulasi, pelvis yang
miring atau asimetris, muskular paravertebral atau pantat yang asimetris, postur tungkai
yang abnormal
- Observasi punggung, pelvis, dan tungkai selama bergerak apakah ada hambatan selama
melakukan gerakan
- Observasi penderita saat berdiri, duduk, bersandar maupun berbaring dan bangun dari
berbaring
- Perlu dicari kemungkinan adanya atrofi otot, fasikulasi, pembengkakan, perubahan
warna kulit.
Beberapa metode dapat digunakan untuk mengukur berbagai tulang belakang gerak
(ROM). Ini termasuk menggunakan inklinometer tunggal atau ganda. mengukur jarak ujung
jari ke lantai; dan, untuk fleksi kedepan, tes Schober (mengukur gangguan antara dua tanda di
kulit selama fleksi kedepan)
Tes Schober uji umumnya digunakan untuk menilai penurunan fleksi kedepan di
ankylosing spondylitis. Hal ini sensitif untuk kondisi ini tetapi tidak spesifik. Nilai normal
41
LAPORAN KASUS LBP
0 0
ROM Lumbosakral rata – rata pada orang normal : Ante / retrofleksi ( 95 / 35 ),
Laterofleksi dekstra / Sinistra ( 40 0 / 40 0 ), Rotasi dekstra / sinistra ( 35 0 / 35 0 )
Rasa sakit dengan fleksi ke depan bisa menandakan penyakit sendi, dan nyeri dengan
ekstensi dapat menunjukkan spondylolisthesis, penyakit sendi zygapophyseal, atau stenosis
tulang belakang.
2.4. Tes-tes yang lazim digunakan pada penderita low back pain
a. Tes lasegue (straight leg raising)
Tungkai difleksikan pada sendi coxa sedangkan sendi lutut tetap lurus.
Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa
saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai
dari pantat sampai ujung kaki.
b. Crossed lasegue
Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri
pada tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif. Artinya ada
lesi pada saraf ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini.
c. Tes kernig
Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah
sendi coxa 90 derajat dicoba untuk meluruskan sendi lutut
d. Patrick sign
Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan
pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada
42
LAPORAN KASUS LBP
sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini
berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis.
e. Viets dan naffziger test
Penekanan vena jugularis dengan tangan (viets)atau dengan manset
sebuah alat ukur tekanan darah hingga 40 mmhg(naffziger)
f. Ober’s sign
Penderita tidur miring ke satu sisi. Tungkai pada sisi tersebut dalam
posisi fleksi. Tungkai lainnya di abduksikan dan diluruskan lalu secara
mendadak dilepas. Dalam keadaan normal tungkai ini akan cepat turun atau
jatuh ke bawah. Bila terdapat kontraktur dari fascia lata pada sisi tersebut
maka tungkainya akan jatuh lambat.
g. Neri’s sign
Penderita berdiri lurus. Bila diminta untuk membungkuk ke depan akan
terjadi fleksi pada sendi lutut sisi yang sakit.
h. Percobaan Perspirasi
Percobaan ini untuk menunjukkan ada atau tidaknya gangguan saraf
autonom, dan dapat pula untuk menunjukkan lokasi kelainan yang ada yaitu
sesuai dengan radiks atau saraf spinal yang terkena.
3. Pemeriksaan Penunjang
3.1. Pemeriksaan Darah
a) Laju endap darah
Pada proses keganasan ataupun keradangan akan dijumpai peningkatan laju
endap darah yang menyolok.
43
LAPORAN KASUS LBP
b) Leukositosis
Pada proses keradangan (infeksi tulang pyogenik terjadi leukositosis)
c) Protein elektroporesis dan imunoelektroporesis
Pada multiple myeloma akan dijumpai protein yang abnormal
d) Serum kalsium, alkali dan acid pospatase (pria), rheumatoid faktor
1.10 Penatalaksanaan
1. Informasi dan edukasi
44
LAPORAN KASUS LBP
2. Istirahat dengan posisi semifleksi. Jika terdapat nyeri pada fleksi maka diindikasikan
untuk prone extension
3. Farmakoterapi
4. Terapi nonfarmakologik
– Akut : imobilisasi, pengaturan berat badan, posisi tubuh & aktivitas, modalitas
termal (terapi panas dan dingin), masase, traksi, alat bantu (antara lain : korset,
tongkat).
Jika nyeri masih signifikan setelah bedrest atau telah terjadi episode berulang
disarankan u/ menggunakan back brace atau korset .
– Disertai dengan program latihan dan postur serta kebiasaan yang tepat
– Menyokong abdomen
5. Invasif nonbedah
Nyeri progresif
Sindroma kauda.
1.11 Prognosis
• 90% kasus akut LBP bisa recover dalam waktu kurang lebih 6 minggu
DAFTAR PUSTAKA
46
LAPORAN KASUS LBP
2. Guyton, A C & Hall, J E. (2000). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, editor
Bahasa Indonesia : Irawati Setiawan Edisi 11. Jakarta: EGC.
3. Nyeri Pinggang Bawah. Diambil 2 januari 2018 dari http://www.emidicine.com.
4. Maher, S & Pellino. (2002). Aktivitas Tubuh penyebab LBP. Diambil 01 Januari
2018 dari healtcare.uiowa.edu.
5. Mook, E & Chin, P W. (2004). The Effects of Slow-Stroke Back Massage on
Anxiety and Shoulder Pain in Elderly Stroke Patients. Diambil 22 Januari 2014
dari http://www.scincedirect.com/science.
6. Priharjo, R. (1993). Perawatan Nyeri: Pemenuhan Aktivitas Istirahat Pasien.
Jakarta: EGC.
7. (2002). Nyeri Pinggang Bagian Bawah. Diambil 01 Januari 2018
dari http://www.nyeripunggungbawah.com.
8. (2008). Nyeri Pinggang Bawah (Low Back Pain). Diambil 02 Januari 2018
dari http://www.artikel_nyeri.com.
9. Shocker, M. (2008). Pengaruh Stimulus Kutaneus: Slow-Stroke Back
Massage terhadap Intensitas Nyeri Osteoarthritis. Diambil 02 Januari 2018
dari http://www.scribd.com.
10. Jafar Y, (2017). Kombinasi tramadol/parasetamol dosis tetap sebagai
terapi multimodal untuk mengatasi nyeri. Diambil 05 Januari 2018 dari
http://www.kalbemed.com
47
LAPORAN KASUS LBP