Abordaje HTA en el mundo real - Parte 1

1 Bienvenidos

Hola mi nombre es Walter Espeche y como parte del curso de INTRAMED, vamos a abordar la
hipertensión arterial en el mundo real, con el primer tema que es el diagnóstico de hipertensión
arterial.
2 Diagnóstico de Hipertensión Arterial

Estas 4 preguntas separadas que uno se puede plantear sobre el diagnóstico de hipertensión, en
realidad como vemos acá en la práctica vemos que están íntimamente relacionadas, ya que el
diagnóstico de hipertensión se relaciona con: ¿Dónde?, ¿Quién?, ¿Cómo? y ¿Cuándo?, debido a
que, como podemos ver, se puede realizar las mediciones de la presión arterial en el consultorio
o fuera del consultorio, pero que las puede realizar el médico, el enfermero, el paciente o el
farmacéutico en las mismas circunstancias, con aparatos manuales o automáticos y en pacientes
que pueden estar determinados por ser mediciones en cuanto a una población general, en
hipertenso, en alto riesgo.
3 Diagnóstico de hipertensión arterial

Entonces con todas estas posibilidades ante un diagnóstico de hipertensión, lo más importante
es que una enfermedad que es para toda la vida sea realizado el diagnostico en forma adecuada
sin errores ni dudas.

4 Medición de la presión arterial

Y como vemos en esta diapositiva más de 100 años hace que la medición de la presión arterial
fue descripta y que, a pesar del tiempo trascurrido, las mediciones siguen siendo la única forma
de realizar un diagnóstico correcto de hipertensión arterial.

5 Aparatología

Como vemos en esta diapositiva, los cambios que generaron en el tiempo es el

perfeccionamiento de la aparatología. Pasando de las antiguas formas a medir la presión arterial
a métodos manuales y posteriormente pasándolo a mediciones automáticas, pero siempre con
una misma premisa que es medir la presión arterial.

6 Recomendaciones

Por lo tanto, es una condición indispensable realizar mediciones adecuadas de la presión arterial,
y para esto debemos tener aparatología automática de brazo, que sea validada y en cuanto a la
posición debe ser correcta como demuestra esta diapositiva.
7 Comparación entre la clasificación de la presión arterial

Ahora bien, no realizar correctamente las mediciones de la presión arterial respetando las
normas anteriormente mencionadas, nos puede hacer caer en errores que estos repercutan en
los valores de la presión arterial y por lo tanto realizar un diagnóstico erróneo.

8 Limitaciones
Así, una limitación importante como podemos ver, es la utilización de dispositivos no validados y
de errores en la técnica de la medición.

9 Errores en la medición

Los cuales, como podemos ver en esta diapositiva, hay diferentes errores. Ya sea en el brazalete
utilizado, en la posición en la cual se mide la presión arterial o en la situación en la cual también
se mide la presión arterial. Y, cómo podemos ver, estos errores que son frecuentes la presión
arterial puede variar entre 5 y 40mmHg.
10 Limitaciones

Otra limitación importante es la variabilidad de latido a latido.

11 Valores de la presión arterial

Y, como podemos ver, los valores de la presión arterial en un día, tienen una variación en cuanto
al periodo en el cual sea medida, ya sea en los valores diurnos, en los valores vespertinos, los
valores nocturnos. Y estos periodos durante el día pueden influenciar por múltiples factores y
dar diferentes valores de acuerdo al momento que uno realice la medición de la presión arterial.

12 Limitaciones

Por último, el redondeo con las mediciones sobre todo manual, que son limitaciones o errores
muy frecuentes que por el avance de las mediciones automáticas, hoy en día los médicos
quedamos expuestos a que los valores de la presión arterial que registran estos aparatos
automáticos los ve el paciente y, por lo tanto, el error de redondeo suele ser menos frecuente
con estas nuevas mediciones con estos aparatos.
13 Redondeo de cifras de presión arterial: La magnitud del problema

Como podemos ver en este trabajo, en el cual es un estudio que se realizó en médicos con
determinaciones de la presión arterial hechas en forma manual, como eran los errores de
redondeo. Y, como podemos ver, fíjense que casi el 95% de las mediciones se redondean a un 5
o a un 0. O sea que no se identifica realmente el valor con un número 2, 4, 6 u 8 en las
mediciones, sino que se redondea hacia arriba o hacia abajo a 5 o a 0.
14 Efecto de alarma

Y finalmente, una situación frecuente que uno puede observar cuando mide la presión arterial
en el consultorio es el efecto de alarma. En esta diapositiva, en un estudio de Pikering, demostró
que las mediciones de la presión arterial realizadas por el paciente, posteriormente por el
médico y en una última oportunidad el mismo paciente, vemos como se ve en la línea azul el
incremento de la presión arterial cuando tienen un efecto de alarma, viene determinado por
una encuesta de ansiedad que se le daba al paciente en cada una de estas circunstancias de
mediciones y vemos como la presión arterial y la encuesta ambas suben sus valores y su
medición cuando son realizadas por el médico. En cambio, se encuentra tanto la presión como
las encuestas de ansiedad por debajo de estos valores cuando son medidas por el propio
paciente, tanto antes como después de la medición hecha por el médico.
15 Presión Arterial Domiciliaria

Y bastaron más de 40 años desde que se describió por primera vez la medición de la presión
arterial, para que Ayman y Goldshine, estos autores hayan dicho que las mediciones de la
presión arterial eran distintas en cuanto a los diferentes escenarios, ya que la presión arterial
domiciliaria podría ser hasta 40mm de mercurio menor a la registrada en el consultorio del
médico. Entonces surge esta pregunta de: ¿cuál es el verdadero valor de la presión arterial? Si
las mediciones del consultorio o las mediciones fuera del…
16 Clasificación de la Presión Arterial en consultorio

Podemos ver las mediciones del consultorio son las que se utilizan tradicionalmente para
clasificar la presión arterial en las distintas categorías. Categorías normales, limítrofes o
hipertensión y no solamente eso sino que la presión arterial de consultorio se utiliza también
para estratificar los riesgos cardiovasculares, como podemos ver en el score tradicional de
riesgo cardiovascular de acuerdo a los valores de presión arterial y factores de riesgo adicionales.
17 Estudios epidemiológicos
Y además la prevalencia, y lo que uno puede observar de los estudios epidemiológicos de
nuestro país de diagnóstico de hipertensión arterial, están hechas con mediciones de
consultorio o mediciones hechas por el médico. Lo mismo ocurre con los trabajos que
demuestran mortalidad cardiovascular y son todos de acuerdo a mediciones hechas por el
médico, probablemente muchos de ellos hechas en un consultorio o en una habitación. Y que
los estudios que demuestren que el control de la presión arterial adecuado disminuye la
morbimortalidad cardiovascular, también son hechas (realizadas mejor dicho) por un médico en
una habitación o en un consultorio.
18 Diagnóstico del paciente hipertenso

Utilizando mediciones de consultorio y ambulatorias

Y por otro lado, las mediciones de consultorio, como podemos ver, en una simple visita pueden
ser suficientes para diagnosticar hipertensión arterial. Como podemos ver aquí, aquellos
individuos que se toman la presión arterial adecuadamente como describimos anteriormente las
normas propuestas por el consenso argentino de hipertensión arterial y los otros consensos o
guías internacionales, aquellos que tienen la presión arterial por encima de 180/110 es
suficiente para hacer un diagnóstico de hipertensión arterial, no solamente eso sino que,
aquellos que tienen valores de presión arterial mayor a 160/100 en una segunda visita tienen
presiones de consultorio con los mismos valores también son suficientes para diagnosticar
hipertensión arterial. En cambio, aquellos que tienen valores de presión arterial en consultorio 2
visitas y que no se puede hacer un diagnóstico de hipertensión arterial ni tampoco valores que
realmente determine una normalidad, la recomendación es realizar mediciones de la presión
arterial fuera del consultorio. Y hoy aquí las mediciones propuestas son el monitoreo
ambulatorio de la presión arterial o el monitoreo domiciliario de la presión arterial.
19 ¿Cuál es el verdadero valor de la Presión arterial?

Por lo tanto, siguiendo con ¿cuál es el verdadero valor de la presión arterial? pero yendo ahora a
ver las mediciones fuera de consultorio vemos que dijimos ambas mediciones son
recomendadas para en estas circunstancias hacer diagnóstico de hipertensión.

20 Clasificación de HTA según PA de consultorio y ambulatorias

Y que ambas circunstancias nos van a determinar, de acuerdo al cruce de las mediciones de
consultorios y mediciones fuera de consultorio, nos van a determinar 4 categorías de la presión
arterial. Ya sean las concordantes; ambas por debajo del punto de corte, sean normal o elevada
hipertensión arterial; y las categorías discordantes que van a ser la hipertensión oculta o
enmascarada, si la presión arterial que se encuentra elevada es la de fuera de consultorio. O
guardapolvo blanco si es la situación inversa.

21 Fenotipos de hipertensos

Lo mismo ocurre cuando estos fenotipos de presión arterial son determinadas en hipertensos. O
sea, individuos ya conocidos con hipertensión arterial que las mediciones tanto ambulatorias o
domiciliarias con las de consultorio, tienen un cruce de sus valores y vamos a determinar
similares categorías a la vista en la diapositiva anterior
22 Mediciones fuera del consultorio

Ahora, ¿cuál es el mejor método para medir la presión arterial fuera de consultorio? Bueno,
vamos a comenzar con las mediciones de la presión arterial domiciliaria en las cuales lo primero
que hay que diferenciar es que estas mediciones no es lo mismo el monitoreo domiciliario que
las mediciones casuales. Las mediciones casuales, digamos, a diferencia del monitoreo
domiciliario de la presión arterial es que, las casuales son realizadas por el paciente pero fuera
del consultorio y sin tener ni equipo supervisado, ni condiciones adecuadas, ni situaciones ni
momentos estandarizados de medición de la presión arterial, cosa que el monitoreo domiciliario
de la presión arterial lleva un protocolo específico, con equipos validados, automáticos y las
mediciones van a estar estandarizadas por distintos protocolos.
23 ¿Cuál es la evidencia disponible para el uso de MDPA?
¿Cuál es la evidencia disponible para el uso del monitoreo domiciliario de la presión arterial? Y
como podemos ver, este meta-análisis reúne una serie de estudios en las cuales son estudios
prospectivos en el cual demuestra claramente que las mediciones de la presión arterial
domiciliaria tienen un efecto beneficioso con respecto a cuando se comparan o se miran con las
mediciones de presión arterial sobre la mortalidad cardiovascular.

24 Fin parte 1
Abordaje HTA en el mundo real - Parte 2

1.1 Bienvenidos

2 Incidencia acumulada de eventos cardiovasculares de acuerdo al

monitoreo domiciliario de la PA
Y si vemos esta figura de Kaplan-Meier en el cual se demuestra los eventos cardiovasculares de
aquellos que tienen diagnóstico de hipertensión sostenida con respecto a los que tienen presión
arterial normal, son claramente demuestran un aumento y una tasa de morbilidad y mortalidad
cardiovascular y de eventos que son útiles para ser determinadas por monitoreo domiciliario de
la presión arterial.

3 Cómo se realiza MDPA

Entonces, avanzando en el monitoreo domiciliario, ¿cómo se realizan? Y bueno, tenemos que

tener como dijimos anteriormente: equipos validados, brazaletes adecuados, que tienen que ser
pacientes seleccionados e interpretar el informe. En cuanto a aparatos validados, tenemos tres
sociedades que validan los monitores automáticos de la presión arterial con respecto a los
tradicionales aparatos de mercurio. Pero es importante tener en cuenta que en la práctica
menos del 20% de los aparatos que están disponible están validados por estas tres sociedades.

4 Condiciones del paciente

En cuanto a la condición del paciente: No tiene que tener arritmia, sobre todo fibrilaciones
auriculares. No tiene que tener trastornos obsesivos porque me va generar un aumento de las
mediciones en forma repetida del paciente, y lo que es peor, pueden llegar a tomar conductas
con los resultados de estas mediciones. Y después la condición cognitiva, ya que no puede tener
incapacidad porque necesita, digamos, unas mediciones, una capacidad activa para realizar las
mediciones y aquellos que tengan deterioro cognitivo digamos es una contraindicación relativa
para realizar las mediciones domiciliarias de la presión arterial.
5 Cómo interpretar los resultados
En cuanto a cómo interpretar los resultados: Los monitoreos domiciliarios de la presión arterial,
consiste en realizar protocolos de habitualmente 7 días consecutivos con 2 mediciones en el
periodo de la mañana y 2 en el vespertino. 2 mediciones separadas por 1 minuto y las
mediciones de la mañana deben ser antes de tomar la medicación si es que está bajo
tratamiento farmacológico, después de vaciar la vejiga y antes de desayunar. Y la de la noche o
vespertina antes de cenar, siempre siguiendo como dijimos anteriormente las condiciones de
mediciones protocolizadas y adecuadas a las normas. Y la interpretación de los resultados
siempre se excluye el primer día del estudio y se promedia los restantes días y aquellos
individuos que tengan mayor a 135/85 son considerados con hipertensión o hipertensión no
controlada.
6 Mediciones fuera del consultorio

En cuanto entonces ahora a las mediciones ambulatorias de la presión arterial como podemos
ver estudios que han demostrado que la medición es tanto del día como en la noche, o sea,
fuera del consultorio determinado por MAPAS son las que más se relacionan con eventos
cardiovasculares tanto sistólicas como diastólicas. Y como vemos en el estudio determinado por
la base de IDACO, la mortalidad por eventos cardiovasculares de acuerdo a los resultados del
MAPA es claramente diagnóstica a aquellos que tienen hipertensión por MAPA con respecto a
aquellos que tienen presión arterial normal, o sea, que son de utilidad para determinar
pronóstico cardiovascular.

7 MAPA: Aspectos Técnicos

En cuanto a los aspectos técnicos de las mediciones ambulatorias de la presión arterial, hay que
conocer que se utiliza el brazo no dominante para poder, este brazo y durante el día tratar de
moverlo lo menos posible con cada medición. Que el brazalete debe ser adecuado. Se tiene que
escoger un día laborable de medición así es lo más representativo a un día habitual del paciente.
Se le tiene que aportar un diario para que anote todas las actividades y poder después
contemplar los periodos de descanso, los periodos de medicación, alimentación, etc. Las
frecuencias de las mediciones habitualmente son entre 10 y 20 minutos durante el día y 30 a la
noche y para que sea un estudio válido tiene que reunir más del 70% de registros válidos con 1 o
más registros al menos por hora.
8 Diagnóstico

El punto de corte que se utiliza en menores de 80 años y mayores de 16 años, es como podemos
ver en esta diapositiva, mayor a 130/80 en periodo de 24hs. Mayor a 135/85 en periodo diurno,
e hipertensión nocturna mayor a 120/70.

9 Monitoreo ambulatorio de la presión arterial

En las utilidades que pueden verse en el monitoreo ambulatorio de la presión arterial hay
distintos parámetros. Sin embargo, la gran mayoría de ellos van a tener un rol de investigación
clínica y nosotros nos vamos a quedar con los parámetros solamente para realizar un
diagnóstico correcto de hipertensión arterial un promedio de 24hs, promedio diurno y promedio
nocturno.

10 Indicaciones de mediciones fuera del consultorio

En cuanto a las indicaciones, como podemos ver, tanto en el monitoreo domiciliario de la

presión arterial como el MAPA, tienen las mismas utilidades con exactamente la misma
evidencia, tanto para confirmar el diagnóstico, para controlar la hipertensión arterial, como
vimos anteriormente, pronóstico de daño de órgano blanco y pronóstico de mortalidad y para
diagnosticar o descartar hipertensión enmascarada o guardapolvo blanco.
11 Ritmo circadiano

Sin embargo, el ritmo circadiano, que habitualmente tienen un patrón de un descenso nocturno
entre un 10% y un 20% que ese ese el patrón dipper normal, es la gran diferencia entre estas
dos mediciones fuera del consultorio.

12 Patrones según el descenso nocturno

Ahora, en cuanto a los patrones del descenso nocturno, y no al valor absoluto, no son en la
actualidad de gran interés clínico. ¿Por qué? porque tienen una baja reproducibilidad. Los
puntos de corte, estos de entre el 10% y el 20% son arbitrarios, y tienen un mayor valor
pronóstico los valores, como dijimos anteriormente, absolutos de la presión arterial con punto
de corte reconocidos: 120/70 o mayor a esos valores como hipertensión nocturna.
13 Estudio Pamela

Ahora bien, si vemos los periodos de la presión arterial tanto sistólica como diastólica, el mayor
riesgo de las presiones arteriales ya sea en día, noche o 24hs, las presiones que más se
relacionan con eventos cardiovasculares y con el riesgo absoluto de desarrollar eventos
cardiovasculares como podemos ver que fueron demostrados en el estudio PAMELA son las
presiones nocturnas.
Y estas presiones nocturnas, la pregunta que se hace es si está determinado el riesgo por la
nocturna y la diurna. Y este estudio lo que nos demostró, este meta-análisis, es en el mismo
modelo de evaluación de riesgo relativo, se incorporaron las dos presiones, las del día y las de la
noche. Como podemos ver, la presión arterial nocturna, la hipertensión nocturna es la que más
predice las enfermedades cardiovasculares y la mortalidad cardiovascular cuando se ajusta por
la hipertensión diurna.

14 Indicaciones de mediciones fuera del consultorio

Por lo tanto, si entonces vemos en cuanto a las indicaciones de las mediciones fuera del
consultorio, vemos claramente como el ritmo circadiano, las presiones arteriales nocturnas son
ampliamente favorecidas, o digamos, con mayor ventaja en las mediciones ambulatorias de la
presión arterial con respecto a los monitoreos domiciliarios de la presión arterial.
15 ¿Cuál es el mejor?

Pero entonces a uno le surge continuar con la misma pregunta: ¿Cuál es el mejor? Porque
prácticamente comparten las mismas indicaciones salvo las mediciones de la presión arterial y
para tratar de contestar esta pregunta Mancia publicó hace algunos años un estudio en el cual
evaluó la mortalidad cardiovascular de acuerdo a la presencia de la elevación de la presión
arterial en uno, en otro o en ambos métodos de medición. Y como podemos ver en esta figura,
en la cual dijimos que se evalúa la mortalidad cardiovascular, aquellos individuos que tienen
ambos métodos de la presión arterial de mediciones elevadas, tienen mayor mortalidad
cardiovascular que aquellos que tienen una u otras mediciones por separado tomando como
base aquellos individuos que tienen en ambas mediciones la presión arterial normal.
16 Mediciones en el “mundo real"

Pero ¿qué pasa en el mundo real? Ya que podemos estar en distintos escenarios laborales,
incluso en el mismo lugar de trabajo, y como podemos ver, esto es un hospital de alta
complejidad, en la primera foto, en donde probablemente yo puedo utilizar tanto el MAPA
como el monitoreo domiciliario de la presión arterial. En esta segunda foto, donde hay un
hospital de menor complejidad y probablemente pueda utilizar las mediciones domiciliarias de
la presión arterial, pero en este último escenario, donde es poco probable que yo tenga MAPA o
monitoreo domiciliario. Pero entonces, la pregunta es, en estos escenarios: ¿Qué hacemos?
¿Qué hacemos en el mundo real, en esta situación?
17 Evidencia científica

Y aquí debemos utilizar las ideas, y estas ideas tratar de contrastarlas con la evidencia científica
y una opción, que fue publicada por nuestro grupo de trabajo, encabezado por el doctor Salazar,
en donde evaluamos mediante las mediciones de la presión arterial automedidas en un
consultorio aledaño al médico por el propio paciente y ese mismo día correlacionarla o hacerle
un mapa para ver qué valores iban a estar determinados para ver si se podía tomar conductas
en escenarios de bajos recursos, como podemos ver, aquellos individuos que tienen la presión
automedida menos de 130/80 es poco probable que la presión arterial en el MAPA esté elevada.
Y por el otro lado, aquellos individuos que tienen más de 160/90 es muy poco probable que el
monitoreo ambulatorio de la presión arterial sea normal. Por lo tanto, una estrategia es en áreas
de bajos recursos, destinar consultorios, una persona que enseñe a medir la presión arterial y el
paciente se la mida de forma automática sola.
18 Efecto de un programa con múltiples componentes

Otra de las estrategias realizadas también en nuestro país y publicadas por el doctor Rubenstein
en el JAMA hace algunos años. El demostró como vemos en esta figura, que las mediciones
realizadas en el domicilio por trabajadores sociales, mejoraba el porcentaje de control de la
presión arterial con respecto al grupo control. Es así que, en este trabajo, lo que se hacía era
mediante trabajadores sociales, se le iba a medir la presión en distintos…intervención en
distinto tiempo se les iba a medir la presión arterial en el domicilio.
19 Medir la presión arterial en las barberías

Y por último, otra estrategia que ha sido utilizada y ha sido publicada en el New England hace
algunos años, es medir la presión arterial en las barberías. O sea, en lugares donde la gente
concurría y sobre todo, aquella población, como es la población negra en Estados Unidos, donde
la tasa de control y de consulta médica es muy baja. Entonces todas estas estrategias pueden
ser útiles para realizar diagnostico probablemente de hipertensión en los…
20 Tele-medicina
Y en áreas de que probablemente haya que tener un mayor recurso, pero que pueden ser útiles
en la práctica, se puede utilizar la tele-medicina. En el cual, como podemos ver en este meta-
análisis, revisión sistemática la evidencia es suficiente para demostrar que la tele-medicina, o
sea, mediciones de la presión arterial y transmitirle al médico en forma remota las mediciones,
disminuye el número de consultas presenciales, se puede evitar las distancias largas sin tener
que concurrir a la consulta. Hay una rápida acción que puede utilizar esas mediciones -si son
adecuadas- el médico y corregir rápidamente. Y la evidencia mejora con estas estrategias el
control de la presión arterial con respecto a los grupos controles de mediciones de la presión
arterial en consultorio. Existen situaciones especiales en donde las mediciones de la presión
arterial fuera de consultorio pueden ser diferentes, y como podemos ver, en nuestro grupo
también demostró que aquellas embarazadas de alto riesgo, en las cuales las mediciones de la
presión arterial con normotensas en consultorio. Utilizando el MAPA veíamos que más del 30%
de ellas tenían hipertensión enmascarada, o sea que son de gran utilidad estas mediciones como
podemos ver en esta diapositiva, aquellas que tienen una hipertensión enmascarada, tienen
aumento del riesgo absoluto de desarrollar preeclampsia o eclampsia y si este riesgo lo vemos
como riesgo relativo, el riesgo de desarrollar preeclampsia ajustado por múltiples variables de
riesgo, aquellas que tienen hipertensión enmascarada, más de 7 veces de riesgo.
21 Utilización del MAPA para diagnosticar hipertensión refractaria
Otra de las situaciones, habíamos dicho especiales, es en la utilización del MAPA para
diagnosticar hipertensión refractaria. Como podemos ver aquí, en este estudio en el cual se
reúne individuos en las cuales tenían un diagnóstico de hipertensión resistente por mediciones
de consultorio, vemos como realmente más del 30% en realidad eran normales cuando se
medían la presión arterial por monitoreo ambulatorio de la presión arterial. En cuanto al
seguimiento y al control de la presión arterial, claramente vemos que a largo plazo, las
mediciones de la presión arterial saca una ventaja importante con respecto al MAPA, ya que uno
no va a utilizar el MAPA para cada consulta, y estas mediciones domiciliarias pueden ser
sostenidas en el tiempo y son preferibles porque también mejoran la adherencia al tratamiento,
promueven un mejor autocuidado y son digamos, una de las indicaciones y las ventajas que le
saca el monitoreo domiciliario a las mediciones ambulatorias… Ahora, ¿qué prefieren los
pacientes?
22 Clasificación de preferencia del método de control de la presión arterial

Como podemos ver en este estudio, se realizaron mediciones de la presión arterial los mismos
pacientes con MAPA, automediciones, mediciones realizadas por el médico y por el enfermero.
Y como podemos ver acá, con el mayor número que, el mayor número indica un ranking más
favorable, y está determinado por las automediciones de la presión arterial realizadas por el
paciente.
23 Conclusiones

Como conclusión, todas las mediciones de la presión arterial, sea por el médico, por el
enfermero, por el propio paciente, son útiles si son realizadas como vimos adecuadamente
siguiendo los protocolos de mediciones de la presión arterial. La presión arterial de consultorio
es la de menor costo, y por lo tanto es de elección como vimos, y es la que se ha utilizado en
todos los estudios poblacionales. Y en la práctica, es importante saber que es un parámetro de
calidad médica y de buena atención. Que el valor pronostico del MAPA y del monitoreo
domiciliario de la presión arterial es superior al consultorio. El monitoreo domiciliario involucra
activamente al paciente, como vimos recientemente en las diapositivas, mejorando la
adherencia y la educación y es preferible para el control de la presión arterial a largo plazo. El
MAPA tiene mayor utilidad en la presión arterial nocturna, como vimos. Y en escenarios que no
tengo ni monitoreo ambulatorio de la presión arterial ni monitoreo domiciliario, estrategias
poblacionales pueden ser útiles como vimos las auto-mediciones de la presión arterial hechas en
un consultorio o en una habitación sola determinadas por el paciente, mediciones en farmacias,
en barberías, etc.

24 Fin del Clase 1

Muchas gracias y espero que haya sido útil y les agradezco la atención.