El problema de la decisión del tratamiento

1 Bienvenidos

Los próximos minutos abordaremos el problema de la decisión del tratamiento.

1.2 Diagnóstico, inicio de tratamiento y presión objetivo

Como inicio del tema, me parece oportuno indicar las controversias que existen en cuanto a
los puntos de corte tanto para el diagnóstico, el inicio del tratamiento y la presión objetivo.
Habiendo diferencias entre las asociaciones americanas, la Asociación Americana del
Corazón y el Colegio Americano de Cardiólogos, con respecto a las sociedades europeas,
como lo son la Sociedad Europea de cardiología y la Sociedad Europea de Hipertensión,
donde los puntos de corte lo colocan en 130 para la presión sistólica y 80mmHg para
presión diastólica los americanos y 140mmHg para sistólica y 90mmHg para diastólica los
europeos.
Vamos ver de dónde emergen estas discrepancias que hacen a la práctica diaria habitual,
donde uno tiene que plantearse en cuanto a la presión de nuestros pacientes y el riesgo
cardiovascular cuando iniciar el tratamiento o hasta dónde descender la presión arterial.

3 Comparación de Sociedades Europeas y de USA

Podemos ver en esta tabla los distintos niveles que definen la presión arterial, tanto a nivel
consultorio, como en los monitoreos ambulatorios de presión arterial de 24hs o el monitoreo
domiciliario de presión arterial, donde hay diferencias entre estas sociedades, así como los
niveles de hipertensión que requiere intervención como marcamos anteriormente.
4 Objetivo de PA a alcanzar con el tratamiento antihipertensivo
Esta historia, de cuál es el objetivo de presión arterial, alcanzar con el tratamiento
antihipertensivo, data de años, décadas, donde casi como un péndulo se ha ido pasando de
cuando más baja la presión, cuando más logremos descender, menor riesgo y perseguir
objetivos de cuanto más bajo mejor a, por otro lado, estudios que mostraban lo que se
denomina una curva en J, es decir, que bajando la presión disminuye el riesgo pero llega un
momento que el punto de corte que descendiendo más los valores tensionales podría
aumentar el riesgo cardiovascular.
5 Estudio de Lewington

Así, parte de este estudio muy conocido Lewington, donde marca que tanto para stroke en
presión sistólica como diastólica.

6 Estudio de Lewington
Y vemos, en las siguientes slides, para enfermedad isquémica cardíaca sucede algo similar,
donde a partir de cifras de 110mmHg para sistólica y 75mmHg para diastólica, empieza a
haber un aumento progresivo y continuo de riesgo, distintos grupos etarios.
Por lo cual en base a estos hallazgos de alguna manera promovían “alcancemos cifras más
bajas para menor riesgo”, no habiendo evidencias en trabajos científicos porque en general
los trabajos de intervención no se alcanzaba objetivos de presión tan bajos.

7 Curva J: para IAM pero no para Ictus

Por otro lado, empiezan a aparecer reportes donde se ve la curva en J, estos estudios no
son diseñados para comparar distintos objetivos de presión arterial, pero se veía que esto
de la curva en J de bajar más la presión que puede volver a aumentar el riesgo, era más
notorio para los eventos isquémicos cardiacos como infarto miocardio y no tanto para los
eventos cerebro vasculares donde menores presiones, menor incidencia.
8 Curva J: mayor relación con PAD que con PAS

También se observaba una más pronunciada curva en J, más notoria para la presión
diastólica que para la sistólica y especialmente en pacientes de alto riesgo como son los
pacientes de estudio en target, alto riesgo ya con enfermedad coronaria establecida, o es
estudio TNT también en pacientes con enfermedad coronaria, donde se observa una clara
curva en J sobre todo en presión diastólica.
Lo mismo el estudio INVEST observa curva en J tanto para presiones sistólica como
diastólica pero más marcada para la presión diastólica.
9 Las hipótesis explicativas fisiopatológicas a los hallazgos clínicos

La hipótesis explicativa fisiopatológica de estos hallazgos clínicos, de alguna manera

construyendo alguna explicación, era que paciente de alto riesgo vascular con vasos rígidos con
pérdida de la autorregulación, las caídas de las presiones, sobre todo la diastólica, momento en
la que se nutren las coronarias y en pacientes por ahí con hipertrofia, con poca reserva
miocárdica, el descenso de la presión generaría un descenso de la presión de perfusión y
aumento de riesgo.
10 Artículo del doctor Zanchetti

De allí, que un muy conocido artículo del doctor Zanchetti de Italia, donde en un momento de
mucho furor en descender las cifras de tensión, especialmente en diabéticos y en pacientes con
enfermedad renal, ponía algo así como un poco de prudencia demostrando que la mayoría de
los estudios de intervención tanto en diabéticos, hipertensión no complicada, ancianos y
enfermedad cardiovascular previa, las cifras que mostraban beneficios eran descensos hasta
valores cercanos al límite o levemente por encima del límite y no había evidencias de llevarlos a,
por ejemplo, valores por debajo de 120 presión sistólica para demostrar un beneficio en evento
cardiovascular y mortalidad cardiovascular.
11 Estudio ACCORD
Y aparece en su momento el estudio ACCORD ya diseñado para comparar tratamientos
más intensivos con respecto a menos intensivos, sistólica menos de 120 o menos de 140 y
luego de 5 años de seguimiento no encuentra diferencias en los puntos finales duros como
mortalidad cardiovascular e infarto miocardio, pero si reducción significativa de los eventos
cerebrovasculares en la rama de presiones más bajas.
Es decir, que iba en alguna manera acorde a hallazgos previos que no aparecía curva en J
para lo que es cerebrovascular, y por otro lado el tratamiento más intensivo aparece el doble
de efectos adversos sobre todo hipotensión, síncope, hiperpotasemia y falla renal.
12 Resumen de evidencias relacionadas a la curva en J

De alguna manera, juntando hallazgos que se desprendían de estudios no diseñados con

este objetivo, es decir, no fueron diseñados para comparar distintos niveles de presión
arterial, parecía relacionarse más con la presión diastólica, más común en pacientes con
enfermedad vascular avanzada, relacionada con eventos coronarios, pero no para lo que es
ACV y con la explicación de que menor presión, menor flujo en vasos rígidos con trastorno
de autorregulación.
13 Estudio SPRINT

Aparece entre 2015 y 2017 el estudio SPRINT, diseñado en Estados Unidos, multicéntrico,
más de 9.000 pacientes incluidos con por lo menos un factor de riesgo vascular, con la idea
de comparar objetivos de presión sistólica menos de 120 o estándar de menos de 140.
14 Estudio SPRINT
Este estudio tiene que ser interrumpido antes de los 5 años, en el 2015 cuando iban 3 años
y un poco, porque ven resultados muy favorables en la rama de tratamiento intensivo, con
presiones objetivo sistólicas por debajo de 120. Reducción siempre de riesgo relativo, de
eventos cardiovasculares mayores, de mortalidad por cualquier causa, muy notorio para
insuficiencia cardíaca y mortalidad cardiovascular.
Este estudio excluye a menores de 50 años, pacientes con ACV previo, diabéticos, que es
una población muy frecuente en hipertensión arterial y ancianos frágiles, y muestra que los
beneficios son consistentes en los diferentes subgrupos y no hay una incidencia de efectos
adversos, ni frecuentes ni serios. Si se observa algo más, pero a baja frecuencia de
hipotensión, síncope, hiponatremia, injuria renal aguda e insuficiencia renal en el grupo de
tratamiento más intensivo y no había diferencias entre las caídas por hipotensiones en
ambos grupos.
De alguna manera, este estudio da claramente a favor de controles y objetivos de control
más intensivos y, de alguna manera, las evidencias previas se ponen en tensión y en
controversia porque decíamos que en grupo de alto riego podía haber curva en J, en este
caso los grupos de alto riesgo y aún mayores, y mayores de 75 años que es una buena
parte de los pacientes incluidos en el estudio se observan mejores resultados y sobre todo
lo que es insuficiencia cardíaca, a diferencia de lo que decíamos, que solamente a menores
descenso, menor ACV, que podía aparecer curva en J. Entonces replantea un poco los
conocimientos y evidencias que teníamos.
15 Impacto Sprint

Sigue siendo de mucha discusión, tiene mucho impacto porque de allí las guías de 2017, el
American Heart Association modifican los puntos de corte para definir hipertensión y para el
tratamiento, con esa modificación solo en Estados Unidos implicaría aumentar a casi 30
millones más de hipertensos y 4 millones de pacientes que requerirían tratamientos que
antes no requerirían.
16 Impacto Sprint

Tiene impacto en mayor número de hipertensos, más pacientes que requieren tratamiento,
alguno que considerábamos que estaba bajo control, si nos ponemos con cifras de control
más estrictos van estar fuera de objetivo de control, uso de más fármacos quizás más
controles, más costos y probabilidad de mayor tasa de evento adverso a medida que
seamos más intensivos con el control de la presión.
17 Sociedades en hipertensión

Las sociedades entonces como mostramos en la primer diapositiva, esta es la génesis del
por qué hoy las sociedades más fuertes en hipertensión, la americana y la europea, no
acuerdan en los puntos de corte ni en los objetivos de presión, pudiendo decir que las
sociedades americanas van hacia un tratamiento más intensivo y la sociedad europea con
una leve prudencia y no cifras, por ejemplo, por menos de 120.
Habla de que, si el paciente tolera bien el tratamiento, quizás no buscar menos de 140/ 90,
sino ir un poquito más allá menos de 130/80. La Sociedad Argentina en la unión de la
Sociedad Argentina de Cardiología y la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial, en su
consenso del año 2018 podemos decir que mantiene definiciones, objetivos de tratamiento
de la presión y punto de corte para inicio de intervenciones muy similar a las sociedades
europeas.
18 Recomendaciones generales del tratamiento

Las recomendaciones generales del tratamiento, el objetivo fundamental es disminuir la

morbimortalidad cardiovascular, cerebral y renal a través del descenso de la presión arterial,
con lo cual hay fuertes evidencias que descendiendo la presión arterial disminuye el riesgo.
No podemos olvidarnos de tratar el riesgo cardiovascular global y no solamente la
hipertensión en pacientes generalmente se acompaña de otras enfermedades como
dislipemias, diabetes, sobrepeso y condiciones como el sedentarismo, el tabaquismo que
deben ser abordadas en forma global con el objetivo siempre de disminución del riesgo
cardiovascular y de eventos.
Y en la elección del fármaco uno debe considerar la eficacia terapéutica, es decir, cuanto
desciende la presión arterial como también sus efectos preventivos cardiovasculares y
renales.
19 Recomendaciones generales del tratamiento

Siguiendo con las recomendaciones generales, hay que alcanzar progresivo y gradualmente
los objetivos dentro de los 3 meses y en pacientes de mayor riesgo puede ser necesario
controles más temprano.
Tener en cuenta que algunos fármacos requieren 2 o 3 semanas para alcanzar su efecto
hipotensor máximo y en general no titular ni modificar dosis hasta no esperar la acción del
fármaco y siempre tener en cuenta la accesibilidad y la condición socioeconómica del
paciente, porque si no lo tenemos en cuenta podemos de inicio atentar contra la adherencia
del cumplimiento del tratamiento antihipertensivo, uno de los grandes problemas del
tratamiento de la hipertensión arterial.
20 Cambios en estilo de vida con evidencia científica comprobada

Los cambios en estilo de vida, son muchos y con evidencia científica comprobadas muchos
de ellos con clases 1 evidencia A y son aplicados ya desde prehipertensión y en todos los
grados de hipertensión. No olvidar que, aunque el paciente este en tratamiento, siguen
siendo beneficiosos los cambios en el estilo de vida.
Podemos observar en el gráfico la reducción esperada, en este caso la presión sistólica
promedio, con distintas intervenciones, por ejemplo, relacionadas con la alimentación, como
disminuir la ingesta de sodio, aumentar la ingesta de potasio, y cambios en patrones
alimentarios, los mas estudiados por ejemplo son la dieta DASH y la dieta Mediterránea.
Y tiene que ver mucho también con alcanzar descensos de peso y aumentar la actividad
física que tiene notable impacto, sobre todo la disminución de peso, en el control de la
presión arterial. Tanto el ejercicio aeróbico, como el ejercicio mixto, con sobrecarga e
isométrico, tienen impacto, así como disminuir la ingesta de alcohol cuando se consume en
exceso.

21 Conceptos claves
Algunos conceptos claves es el descenso logrado de la presión arterial en cuanto a las
evidencias en estudios científicos, no necesariamente la droga es lo que cambia el
pronóstico. Con este concepto uno dice: “Lo importante es bajar la presión, no importa con
qué fármaco”. De alguna manera tienen certeza de que es muy importante bajar la presión,
eso baja riesgo.
Pero vamos a ver que la elección de algunos tratamientos podría ser de mayor eficacia y
mayor seguridad. Tenemos que tener en cuenta en principio que la mayoría de los pacientes
va a requerir más de una droga, y muchas veces recomendamos empezar con
combinaciones de fármacos (2 o hasta 3 fármacos) en una sola píldora para mejorar la
adherencia, salvo pacientes con hipertensión grado 1 con bajo riesgo y ancianos frágiles. La
elección de esas drogas debe ser basadas en selecciones individuales por características
de los pacientes.
Pueden tener beneficios adicionales elegir un tipo de droga, un tipo de fármacos.
Contraindicaciones y hay muy pocas indicaciones de alguna manera “imperiosa” que si o si
tal paciente tiene que recibir tal fármaco. Con la idea de simplificar y hacer muy práctico el
tratamiento de la hipertensión Recordemos una de las patologías mas prevalentes en
nuestra población y una de las principales causas de mortalidad global y cardiovascular.

22 Grupos antihipertensivos

En cuanto a los grupos antihipertensivos hoy considerados de primera línea, vamos a

detenernos algunos minutos en lo que son IECA, ARA-II, diuréticos tiazídicos y símil tiazidas,
y en bloqueantes cálcicos que los más utilizados son los dihidropiridínicos.
En cuanto a los IECA y ARA-II son bloqueantes del sistema regina-angiotensina-aldosterona,
los inhibidores de la encima convertidora y los antagonistas de receptor AT-1 de la
angiotensina 2. Mucha evidencia sobre todo en pacientes hipertensos con enfermedad
coronaria e insuficiencia cardíaca, donde puede haber mejores resultados para los IECA.
Sabemos que son de franco efecto nefroprotector, antiproteinúricos, entonces en pacientes
hipertensos, diabéticos, con afección renal son una indicación precisa. En ese grupo parece
haber algún leve beneficio hacia los ARA-II.
También algunos beneficios en que su uso puede disminuir la aparición de nuevos casos de
diabetes en pacientes hipertensos. Para los IECA sabemos que el efecto adverso más
frecuente y que obliga a la suspensión es la tos, esa tos seca, crónica, que muchas veces
por alterar la calidad de vida deben ser modificados a otro grupo de fármacos. El efecto
indeseable, muy poco frecuente (menos del 1%) pero con cierta gravedad es el angioedema
y eso obliga a la suspensión inmediata del tratamiento.
Son grupos de fármacos que no afectan el metabolismo lipídico ni de glúcidos y su
contraindicación esta dado en embarazo y evitar especialmente en mujer en edad fértil.
Siguiendo con el grupo de los bloqueantes cálcicos, podemos decir que son fármacos
también de primera línea en tratamiento de la hipertensión. Tenemos dos grandes grupos
desde el punto de vista químico, farmacológico y terapéutico, son un grupo bastante
heterogéneo. Por un lado, las dihidropiridinas, entre los más usados están la Amlodipina,
Nitrendipina, Filodipina, Lercanidipina. Y las no dihidropiridinas como Verapamilo y Diltiazem.
En general se recomienda utilizar antagonistas de calcio de vida media-larga, por ejemplo,
Amlodipina o Lercanidipina y dejar los no dihidropiridínicos de la familia Diltiazem sobre todo
por sus acciones depresoras del automatismo sinusal en la conducción auriculo-ventricular
en pacientes que tienen taquiarritmias supraventriculares e hipertensos. Los efectos de este
grupo de bloqueantes cálcicos son neutros sobre lípidos, por lo cual no tienen efectos
metabólicos negativos. Y los efectos adversos, el más común pasan por los edemas en el
miembro inferior, edema maleolar, que a veces obliga a detener el tratamiento si son
notorios y son dosis-dependiente.
Otro efecto como cefalea, taquicardia reflejo, rubor facial, pueden observarse. Pero también
son fármacos de uso en primera línea y muchas veces combinados.
En cuanto a los diuréticos también, en general, lo utilizamos combinado con otros agentes
antihipertensivos, donde le dan efectos sinérgicos, porque muchos de estos previamente
mencionados, vasodilatadores que pueden hacer retención de sodio y agua, el uso de un
diurético puede contrarrestar ese efecto.
En los últimos años se ha recomendado los símil tiazídicos como clortalidona o Indapamida
con algunos beneficios en cuanto a eficacia antihipertensiva y efectos preventivos. Los
efectos secundarios más comunes tienen que ver con alteraciones hidroelectrolíticas,
hipopotasemias, a veces hiponatremias severas sintomáticas cuando las dosis son más
elevadas en pacientes predispuestos, sobre todo en pacientes adultos mayores. Y tienen un
perfil de lípidos negativo, pueden generar hipercolesterolemia, hiperinsulinemia, intolerancia
a la glucosa, hiperuricemia, por eso son evitados en pacientes con antecedentes de gota o
hiperuricemia o litiasis renal por aumento de ácido úrico, que en general aparecen luego de
un tratamiento prolongado.
Cuando usamos dosis bajas, como se utilizan actualmente, combinados con alguno de los
fármacos anteriores, estos eventos adversos son menos frecuentes, aunque casi toda la
evidencia de disminución de riesgo de los diuréticos tiene que ver con estudios previos
donde se usaban dosis, por ejemplo, de hidroclorotiazida de 25mg o superior, pero sin duda
son una opción de tratamiento muy útil.
¿Por qué no aparecen en este grupo los betabloqueantes? Los betabloqueantes en los
últimos años han perdido un poco su lugar en la primera línea de los tratamientos
antihipertensivos.
Sabemos que son drogas antiarrítmicas, antiisquémicas, antihipertensivas. Los tradicionales
de primera generación van, como mencionamos, perdiendo un poco de terreno porque hay
alguna evidencia de menores resultados, algunos meta-análisis en cuanto a acciones
preventivas, comparados con los fármacos que nombramos de primera línea, en incidencia
de ACV, insuficiencia renal, mortalidad total, especialmente en pacientes mayores de 60
años.
También hay cuestiones metabólicas asociadas a su utilización, como aumento del peso,
alteración del metabolismo de los lípidos, y puede haber un aumento en la incidencia de
nuevos casos de diabetes. Si bien no podemos los efectos de los betabloqueantes
tradicionales, hacerlos extensibles a los betabloqueantes con acciones vasodilatadoras, los
de segunda y tercera generación, no hay tampoco estudios de puntos finales duros, con los
de segunda y tercera generación en hipertensión, y también los deja un escalón por debajo
de los grupos mencionados.
Entre los efectos adversos más frecuentes están astenia, dinamia, broncoespasmo en los
no selectivos, disfunción sexual, frialdad en miembros inferiores, trastornos del sueño. Es
cierto que todos estos efectos en los vasodilatadores betabloqueantes de segunda y tercera
generación, son menos frecuentes comparados con los tradicionales. Así que se los deja
para algunas indicaciones especificas de uso de betabloqueantes en pacientes hipertensos.
Otro grupo para mencionar muy brevemente son los alfabloqueantes, los bloqueantes
selectivos de receptores Alfa-I postsinápticos, que en general son fármacos utilizados en
tratamiento de patología prostática que podemos de alguna manera aprovechar su efecto
antihipertensivo si el paciente con patología prostática tiene también hipertensión, pero
nunca como monodosis del tratamiento.
Los fármacos de acción central, la Alfametildopa y la Clonidina, también reservados a
situaciones especiales, con efectos centrales que tiene que ver con su acción, como boca
seca, constipación o sedación. Así, la Alfametildopa se la utiliza en el embarazo o como
quinta o sexta droga en pacientes con hipertensión resistente.
Por último, los vasodilatadores directos, llámese Nitoprusiato, Nitroglicerina, hidralazina,
también quedan reservados más para las emergencias hipertensivas. En fin, uno podría
considerar hoy por hoy estos 4 grupos de fármacos como los de primera línea para el
tratamiento de la hipertensión.
23 Combinaciones de fármacos

Sin duda, la tendencia actual es hacia la combinación de fármacos. Podríamos decir que
cualquiera de los cuatro, hasta los cinco grupos principales de fármacos antihipertensivos
podrían ser combinados. Hay combinaciones preferentes, posibles, reservadas a
situaciones especiales, y algunas que deben ser evitadas.
Hoy por hoy, la no recomendada es combinar, salvo en situaciones muy especiales,
manejados por especialistas, cuando hay proteinuria refractaria. Pero como concepto
general, para la atención primaria, atención en consultorio inicial de pacientes hipertensos,
no combinar IECA con ARA-II.
Las combinaciones más utilizadas pasan por estos grupos, IECA o ARA-II, con diuréticos
tiazídicos o símil tiazídicos y antagonistas cálcicos también, combinados con estos grupos.
Como dijimos, los betabloqueantes un escalón por debajo y para situaciones especiales.
24 ¿Qué combinaciones de fármacos?
Basado entonces en el resultado de estudios controlados y meta-análisis, podrían
combinarse todos salvo IECA y ARA-II. Ya mencionamos cuales son las combinaciones más
frecuentemente utilizadas, donde tenemos una amplia disponibilidad de dosis en
comprimidos únicos, que esto simplifica el tratamiento.
Podemos titular a mayores dosis y de alguna manera también utilizar acciones
complementarias para prevenir efectos adversos. Las combinaciones de betabloqueantes
limitarla para indicaciones especificas que pasan por angina sintomática, control de la
frecuencia cardíaca, post infarto de miocardio y, en algunos casos, insuficiencia cardíaca
con fracción de eyección reducida.
25 ¿Qué combinaciones de fármacos?

A pesar de la fuerte recomendación en la combinación de fármacos, vemos en la práctica

habitual en vida real que, este es el estudio RENATA 2, uno de los principales estudios en la
Argentina en cuanto a epidemiologia y tratamiento de la hipertensión, donde el 73.4% de los
pacientes hipertensos tratados reciben monoterapia.
Con lo cual, pone una alerta, una alarma importante de cómo tratamos en vida real a los
pacientes hipertensos, a pesar de la fuerte recomendación de la combinación de drogas.
26 Estrategias de inicio y ajuste de tratamientos

Históricamente, una de las estrategias utilizadas para el inicio y el ajuste de los tratamientos
era monodosis. Digamos, empezamos con una dosis de un fármaco y llevamos esa dosis a
límites superiores y si no funciona, pasamos a otro tipo de fármacos.
Claramente esta estrategia no funciona, sabemos que incrementar dosis de un solo fármaco
incrementa el riesgo de efectos adversos con poco descenso adicional de la presión arterial
y perdemos tiempo y somos ineficaces en el tratamiento.
Entonces, ir titulando un solo fármaco hasta llegar a dosis máxima no es una estrategia
recomendada, y uno.
27 Estrategias de inicio y ajuste de tratamientos

Y uno debería pasar a combinaciones de fármaco desde el inicio en la mayoría de los

pacientes, ya sea con dos o tres fármacos.

28 Estrategias de inicio y ajuste de tratamientos

Hay una gran cantidad de combinaciones de fármacos utilizados en ensayos controlados
contra otros fármacos y contra placebo, con beneficios significativos en eventos
cardiovasculares.
Es decir, que el cuerpo de evidencia de estudios de intervenciones amplían la combinación
de drogas.

29 Justificación para inicio de tratamiento con combinación de fármacos

para la mayoría de los pacientes
La justificación para combinar sabemos que la mayoría de los pacientes, para alcanzar
cifras objetivo de presión, más si nos ponemos con cifras intensas, van a requerir
combinación de fármacos.
El tratamiento combinado es siempre más efectivo en descender la presión arterial que la
monoterapia, incluso combinando fármacos a dosis bajas, con menos efecto adverso, es
más efectiva que monoterapia a máximas dosis monoterapia.
30 Justificación para inicio de tratamiento con combinación de fármacos
para la mayoría de los pacientes

Y con uno, combinando fármacos, teniendo en cuenta las características y los mecanismos
fisiopatológicos de la hipertensión, apunta a múltiples mecanismos y de alguna manera,
reduce la heterogeneidad a la respuesta al tratamiento inicial, y alcanza un descenso más
potente que, como dijimos, escalando dosis de monoterapia.
31 ¿Con qué evidencias contamos para terapia inicial de combinación vs
monoterapia?

También importante, si bien esto es evidencias indirectas, no hay estudios que comparen
monoterapia con combinación desde el inicio en forma directa ni diseñado con esas
características.
Se sabe que retrasar el control de la presión tiene impacto en cuanto a aumento de riesgo.
Es decir, lo que hablamos que “cuanto más bajo, mejor” de antaño fue reemplazado hoy en
día que cuanto antes controlemos la presión arterial, obtenemos mejores resultados.
32 ¿Con qué evidencias contamos para terapia inicial de combinación vs
monoterapia?

Estas evidencias, si bien son indirectas, es importante el tiempo y, sobre todo en pacientes
de alto riesgo, que nos lleva a alcanzar el control de la presión arterial: Menor tiempo, menor
riesgo.
33 ¿Con qué evidencias contamos para terapia inicial de combinación vs
monoterapia?

También es probable que el tratamiento combinado se asocie a una mejor adherencia a

largo plazo y evite la inercia terapéutica.
Esto ha sido demostrado por estudios que la terapia de combinación y con un control
efectivo de la presión arterial, mejora tanto la adherencia y disminuye la inercia terapéutica.
34 ¿Con qué evidencias contamos para terapia inicial de combinación vs
monoterapia?

Estudios muy interesantes de Lombardía en Italia, porque son estudios en vida real y con
gran cantidad de pacientes, como podemos observar, demostraron que terapia de
combinación resulta en menos índice de discontinuación del tratamiento y menor riesgo de
eventos cardiovasculares que la terapia de monoterapia con escalonamiento o agregado
secuencial.
35 ¿Con qué evidencias contamos para terapia inicial de combinación vs
monoterapia?

Por eso estas evidencias a favor de la terapia de combinación desde el inicio y en casi todos
los pacientes. De ahí que tanto las sociedades europeas como las distintas sociedades
científicas, incluida la Argentina, recomiendan tratamiento inicial de combinación de
fármacos IECA o ARA-II con calcio-antagonistas o un diurético, salvo pacientes de bajo
riesgo, en hipertensión grado I o ancianos mayores de 80 años frágiles.
Paso siguiente, una combinación triple y siempre utilizan IECA o ARA-II más calcio-
antagonistas, más diuréticos tiazídicos o símil tiazidas. Deja para hipertensión resistente,
aquellos que no podemos controlar con tres drogas a dosis máxima o dosis máxima tolerada,
el agregado sobre todo de antagonistas de aldosterona como Espironolactona o Prorenona.
Y recién dejar como quinta droga a otro diurético, bloqueante alfa o betabloqueantes.
36 Situaciones especiales, condiciones asociadas y contraindicaciones en
la elección de drogas antihipertensivas

Siempre en la elección del tratamiento, tenemos en cuenta algunos beneficios o

indicaciones dirigidas por las características de los pacientes. Entonces, ahí vemos distintas
situaciones, insuficiencia cardíaca con Fey reducida, qué grupos de fármacos elegimos.
Post infarto, en caso de nefropatía proteinúrica, si hay angina de pecho, si queremos
controlar la frecuencia cardíaca. Beneficios adicionales, como mencionamos, si hay
patología prostática.
Pacientes que el uso de betabloqueantes, por ejemplo, con temblor, hipertiroidismo o
migraña, podría ser útil para esas patologías y también para la presión arterial. Las tiazidas
que sabemos que tienen un efecto de disminución de la excreción urinaria de calcio con
conservación del calcio en la osteoporosis.
O en pacientes que tienen, aparte de hipertensión, fenómeno de Raynaud, los antagonistas
de calcio dihidropiridínicos podrían ser beneficiosos. Es decir, indicaciones específicas de
fármacos por grupo o por beneficios adicionales por patológicas concomitantes.
37 Situaciones especiales, condiciones asociadas y contraindicaciones en
la elección de drogas antihipertensivas

Sumado a eso, en la función del fármaco, también se tienen en cuenta condiciones

asociadas a contraindicaciones. Si hay antecedente de angioedema, evitaremos los IECA.
Lo mismo, como mencionamos, en embarazo o edad fértil, IECA y ARA-II. Casos de
pacientes asmáticos no vamos a usar betabloqueantes no selectivos por sus chances de
broncoespasmo.
Y así, si tienen distintas patologías, depresión, bloqueos cardíacos, trastornos del medio
interno, iremos seleccionando los fármacos que debemos evitar por contraindicaciones o
efectos adversos.
38 Puntos destacados
Como punto destacado para finalizar, podemos decir que se prefiere el uso de combinación
de dos fármacos para el tratamiento inicial de la mayoría de los pacientes hipertensos y en
un comprimido único para facilitar la adherencia.
Todas las sociedades científicas muestran una clara tendencia al algoritmo de tratamiento
simplificado, uso preferido de IECA o ARA-II combinado con un bloqueante canal de calcio
y/o una tiazida como una estrategia básica para la mayoría de los pacientes.
Limitar el uso de betabloqueantes para indicaciones específicas, y siempre tener en cuenta
que cualquier tratamiento que indiquemos tenemos que evaluar la adherencia, porque la
falta de adherencia es una de las principales causas del mal control de la presión arterial
que seguimos teniendo hoy en día, a pesar de ser una de las principales causas de
morbimortalidad en la población y como mencionamos, una de las enfermedades más
prevalentes.
39 Muchas gracias

Muchas gracias por su atención.