JADWAL CATATAN :

BULAN KELAS 1 LAPORAN BULAN 1 DI TERIMA OLEH

1 2 SD DINKES.PPKB PALING LAMBAT TANGGAL 5
2 3 SD BULAN 2
3 4 SD 2 LAPORAN BULAN 2 DI TERIMA OLEH
4 5 SD DINKES.PPKB PALING LAMBAT TANGGAL 5
5 6 SD BULAN 3
6 2 SMP DAN SMA 3 DAN SELANJUTNYA
7 3 SMP DAN SMA
8 PENJARINGAN KELAS 1 SD, SMP, SMA
9 PENJARINGAN KELAS 1 SD, SMP, SMA
10 PENJARINGAN KELAS 1 SD, SMP, SMA
11 PENJARINGAN KELAS 1 SD, SMP, SMA
12 PENJARINGAN KELAS 1 SD, SMP, SMA
 REGISTER USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH (UKGS)
DI KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

JML MURID : LAPORAN BULAN

JML MURID YG DIPERIKSA KESEHATAN GIGI : NAMA SEKOLAH D
JML MURID YG PERLU MENDAPATKAN PERAWATAN GIGI : JML SD SELURUHN
JML MURID YG MENDAPATKAN PERAWATAN GIGI : JML MURID (L) SIK
JML MURID (P) SIK
PEMERIKSA HASIL
DIAGNOSA PERAWAT
AN DIAGNOSA

Kelainan Paridental
Kelainan Pulpa (KP)

PERAWATAN GIGI
Caries Dentil (CD)
JENIS

MENDAPATKAN

Endodontes
NO NAMA MURID KELAMIN

Conservatif

Amalgam
Arsistensi
(L/P)

PERLU

Silicat
Ulang

(KPR)

(Y/T)
Baru

KET
 NO

NIP.
Mengetahui,
NAMA MURID

(_________________)
Kepala Sekolah __________
(L/P)
JENIS
KELAMIN

Baru
AN

Ulang
PEMERIKSA

Caries Dentil (CD)

Kelainan Pulpa (KP)

Kelainan Paridental
(KPR)
DIAGNOSA

Arsistensi

KET

PERLU
MENDAPATKAN
PERAWATAN GIGI
HASIL

(Y/T)
DIAGNOSA

Conservatif

Amalgam

Silicat

Endodontes
PERAWAT
ESEHATAN GIGI SEKOLAH (UKGS)
EN KEPULAUAN ANAMBAS

LAPORAN BULAN :
NAMA SEKOLAH DASAR :
JML SD SELURUHNYA :
JML MURID (L) SIKAT GIGI MASSAL :
JML MURID (P) SIKAT GIGI MASSAL :

PERAWATAN

PERAWATAN GIGI (Y/T)

DENGAN PERAWATAN
PERAWATAN SELESAI
MENDAPATKAN

LENGKAP (Y/T)
Chirungis/Ekstraksi
Perawatan Abses
Paridental (PPR)
Perawatan

Perawatan

(Pch/E)
(PA)

KET
 Perawatan
Paridental (PPR)
PERAWATAN

Perawatan Abses
(PA)
Perawatan

NIP.
Chirungis/Ekstraksi
(Pch/E)

KET

(______________)
MENDAPATKAN
PERAWATAN GIGI (Y/T)
Tarempa, ____________

PERAWATAN SELESAI
KEPALA PUSKESMAS ________

DENGAN PERAWATAN
LENGKAP (Y/T)
 USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH (UKGS) PADA SEKOLAH DASAR (SD) / SEDER
DI KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
Laporan Bulan :
Pada Tahun : 2020

JML SD SELURUHNYA :
JUMLAH MURID YANG
JUMLAH MURID YANG
JUMLAH MURID MELAKSANAKAN SIKAT GIGI
NAMA SEKOLAH DASAR (SD) DIPERIKSA KESEHATAN GIGI
NO MASAL
/ SEDERAJAT
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8

10

MENGETAHUI,
KEPALA CAMAT ___________

(_______________________)
NIP.
 AH (UKGS) PADA SEKOLAH DASAR (SD) / SEDERAJAT
PATEN KEPULAUAN ANAMBAS

JUMLAH MURID YANG PERLU JUMLAH MURID YANG

MENDAPATKAN PERAWATAN MENDAPATKAN PERAWATAN
GIGI GIGI

L P L P
9 10 11 12

TEMPAT, TANGGAL
KEPALA PUSKESMAS _________

(________________)
NIP.