Capítulo 15
Evaluación de la dosis adecuada
de diálisis
Ricardo Correa-Rotter y Edgar Dehesa López
INTRODUCCIÓN
En los albores de la diálisis peritoneal (DP) como terapia
establecida para sustitución de la función renal perdida,
el interés se enfocó principalmente en los aspectos técni-
cos del procedimiento, en virtud de una elevada falla del
método mismo y de la también elevada transferencia de los
pacientes que la recibían a hemodiálisis, fundamentalmente
por complicaciones relacionadas con el catéter de DP, así
como complicaciones infecciosas, que condicionaban una
supervivencia de la técnica menor al 35% a los 3 años de
iniciada1,2. Los adelantos tecnológicos de las últimas dos
décadas han permitido mejorar sustancialmente algunos de
estos problemas, lo que se ha traducido en un incremento
progresivo del número de pacientes en DP y, por otra parte,
en un claro interés en la búsqueda de índices apropiados
para la prescripción de diálisis, así como en la búsqueda de
regímenes terapéuticos asociados con mejores resultados
clínicos.
CONCEPTO DE ADECUACIÓN EN DIÁLISIS
PERITONEAL
El concepto de adecuación en DP ha evolucionado sig-
nificativamente a lo largo de las últimas dos décadas.
Desde el inicio formal de la sustitución de la función
renal, y durante muchos años, la adecuación de la dosis
de diálisis, tanto en hemodiálisis como en DP, se definió
únicamente en función de la depuración de solutos por la
técnica misma, bajo el principio fisiopatológico de que
el síndrome urémico es el resultado de la acumulación
en el organismo de múltiples solutos tóxicos de pesos
moleculares diferentes. Esto ha conllevado la natural y
esperada dificultad para encontrar una toxina única que
sirva como marcador ideal de una adecuada prescripción.
En general se ha considerado la depuración de solutos
pequeños, particularmente la urea, para la medición de la
dosis de diálisis. Por otro lado, está claro que la insuficiencia
renal crónica en fase terminal conlleva la pérdida de múlti-
ples funciones ejercidas por los riñones y no se limita
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exclusivamente a su función excretora de solutos tóxicos
producto del catabolismo proteico.
Según esto, y según los resultados de ensayos clínicos
controlados que no demostraron una relación lineal entre
la dosis de diálisis medida como depuración de urea o de
creatinina y el beneficio clínico para los pacientes en DP, el
concepto de «diálisis adecuada» hubo de transformarse en
una definición más amplia, ya que el tratamiento óptimo de
pacientes con enfermedad renal crónica involucra la consi-
deración de múltiples aspectos relacionados entre sí, tales
como el mantenimiento del estado de euvolemia mediante
la remoción del exceso de líquido acumulado en el cuerpo,
el control de la presión arterial sistémica, aspectos nutri-
cionales, el balance ácido-base, el control del metabolismo
mineral (calcio, fósforo, parathormona), el control de la ane-
mia y el control de lípidos, entre otros. Por todo lo anterior,
en la actualidad la depuración de pequeños solutos, si bien
es un elemento de gran utilidad en el manejo cotidiano del
paciente en DP y hemodiálisis, no debe ser tomado como el
único parámetro para valorar la adecuación de la terapia3,4.
El problema actual en el campo de la adecuación de la
diálisis es concretar de forma objetiva los «rangos adecua-
dos» de los principales indicadores dialíticos, clínicos y de
laboratorio que se relacionen con un mejor pronóstico de los
pacientes en DP (cuadro 15.1)5.
Cuadro 15.1 Componentes de una diálisis
adecuada
• Indicadores clínicos.
• Presión arterial sistémica y balance de líquidos.
• Homeostasis ácido-base.
• Control de lípidos y riesgo cardiovascular.
• Estado nutricional.
• Homeostasis calcio/fósforo/hueso.
• Presencia de inflamación.
• Aclaramiento de moléculas medias.
• Aclaramiento de solutos pequeños.
• Calidad de vida.
203
204
Cuadro 15.2 Objetivos de la adecuación
de la diálisis
• Prolongar la vida.
• Prevenir la aparición de sintomatología urémica.
• Evitar la morbilidad asociada o no con la técnica.
• Mantener un balance nitrogenado positivo y una ingesta
calórica adecuada.
• Optimizar la calidad de vida.
• Minimizar los inconvenientes intentando mantener el
estilo de vida propio.
Basándonos en lo anterior, la diálisis adecuada se define
como la administración de una dosis efectiva de diálisis
capaz de mantener al paciente clínicamente asintomático,
razonablemente activo y con una corrección suficiente de
los componentes metabólicos y homeostáticos alterados por
la pérdida de función renal (cuadro 15.2)5,6. Sin duda, esta
definición requiere medidas terapéuticas muy diversas, algu-
nas directamente relacionadas con la prescripción dialítica
misma y otras paralelas que incluyen indicaciones dietético-
nutricionales, farmacoterapia e indicaciones generales.
La dosis de diálisis óptima se define como aquella que
no aumenta, sino que es capaz de reducir la morbilidad y
la mortalidad asociadas a la enfermedad renal crónica y al
procedimiento dialítico mismo7, o como la dosis de diálisis
por encima de la cual el incremento en el beneficio clínico
no justifica la carga para el paciente o los costos financieros
asociados8.
INDICADORES PARA EVALUAR
LA ADECUACIÓN DE LA DIÁLISIS
PERITONEAL
Los métodos que se han empleado como indicadores gene-
rales de adecuación en DP han sido múltiples; lo que nos
indica, por un lado, la inexistencia de un marcador ideal y,
por otro, corrobora la complejidad que conlleva el síndrome
urémico (cuadro 15.3).
Síntomas clínicos como indicadores
de adecuación
Uno de los métodos más utilizados para prescribir la cantidad
de diálisis ha sido la presencia o ausencia de sintomatología
relacionada con toxicidad urémica (náuseas, vómitos, altera-
ciones del sueño, disgeusia, etc.)9. Sin embargo, lo anterior
no deja de ser un método subjetivo y con gran variabilidad
individual y posibilidades de error, debido a que estos sín-
tomas pueden responder a múltiples causas no urémicas.
Por ello, aunque la búsqueda de estos no debe ser ignorada,
las decisiones terapéuticas no deben basarse únicamente en
indicadores clínicos, ya que una inadecuada prescripción
puede fácilmente pasar desapercibida. Lo contrario también
resulta cierto, la adecuación de diálisis nunca deberá ser
restringida a marcadores bioquímicos, por lo que los signos
clínicos de infradiálisis nunca deben ser ignorados10,11.
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Tratado de diálisis peritoneal
Cuadro 15.3 Métodos de evaluación
de adecuación en diálisis peritoneal
• Indicadores clínicos.
• Exámenes de laboratorio generales:
• Biometría hemática.
• Cinética de hierro (hierro sérico, índice de saturación
de transferrina, ferritina).
• Electrolitos séricos (Na, K, Cl, CO2).
• Calcio, fósforo y parathormona séricos.
• Perfil de lípidos.
• pH y bicarbonato séricos.
• Indicadores en relación con la diálisis misma:
• Depuración fraccional de urea (Kt/V urea).
• Aclaramiento semanal de creatinina.
• Tipo de transporte peritoneal.
• Función renal residual.
• Indicadores nutricionales:
• Tasa catabólica proteica (PCR).
• Proteínas séricas (albúmina, prealbúmina, etc.).
• Calidad de vida.
Dosis de diálisis como indicador
de adecuación
La diálisis constituye una terapia empírica para sustituir la
función renal perdida en el enfermo con insuficiencia renal
crónica o aguda, fundamentalmente bajo el principio de que
el síndrome urémico es el resultado de la acumulación en el
agua corporal de solutos que normalmente son eliminados
por los riñones y que tienen una toxicidad dependiente de
su concentración12.
En 1826 Quinan13 y en 1829 Christison14 informaron
de la presencia de niveles elevados de urea en la sangre de
pacientes con insuficiencia renal, lo que hizo considerar la
urea como la mayor toxina en el síndrome urémico. Aunque
su toxicidad no ha sido probada, la urea ha sido utilizada
como un subrogado de la concentración de solutos tóxicos
y también para definir una terapia dialítica adecuada, en
relación con el aclaramiento de solutos a través de un modelo
cinético.
Los métodos para cuantificar la diálisis usando el mode-
lo cinético de la urea fueron desarrollados por Frank Gotch
y John Sargent a principios de la década de los setenta.
Los principios matemáticos empleados para construir este
modelo fueron derivados originalmente de la farmacología
y se basan en el principio de la conservación de la mate-
ria. La urea fue elegida como el soluto marcador para la
cuantificación de la diálisis por las siguientes razones: su
concentración se encuentra aumentada en la insuficiencia
renal; tiene bajo peso molecular (60 Kda), lo que le permite
difundir rápidamente a través de los compartimientos del
organismo, y por lo tanto la aplicación de un modelo de
poza simple (single pool en la literatura anglosajona) es
adecuada para la realización de los cálculos; su volumen
de distribución es el agua corporal total y atraviesa la mem-
brana de diálisis fácilmente y, finalmente, su concentración
es fácil de medir en sangre. Adicionalmente, al constituir el
producto final del metabolismo proteico, el modelo cinético
 Capítulo | 15 Evaluación de la dosis adecuada de diálisis 205

Cuadro 15.4 Cálculo de la dosis de diálisis total semanal

Depuración fraccionada de urea (Kt/V urea)
Kt/V urea total al día = Kpt/V urea + Krt/V urea
Kt/V urea total a la semana = 7 × [(D/plasma 24 h urea × VD)/V] + [(U urea/P urea) × Diu)]

Aclaramiento de creatinina (CCr; l/semana)

CCr total al día = [CpCr + (CrCr + CrUrea)/ 2]
CCr total a la semana = 7 × [(D/P24h Cr) × VD] × (1,73/SC) + [({UCr/PCr} × Diu + {U urea/P urea} × Diu)/ 2] × (1,73/SC)

Agua corporal total (fórmula de Watson)

V hombres = 2,447 − 0,3362 × peso (kg) − 0,1074 × talla (cm) − 0,09516 × edad (años)
V mujeres = −2,097 + 0, 2466 × peso (kg) + 0,1069 × talla (cm)

Cr, creatinina; D/P24h, cociente dializado/plasma de soluto; Diu, diuresis 24 h en litros; Kpt/V urea, Kt/V peritoneal; Krt/V urea, Kt/V renal; SC, superficie
corporal; U/P, cociente orina/plasma de soluto; V, volumen de distribución de agua corporal; VD, volumen drenado de dializado en 24 h en litros.

de la urea puede ser correlacionado con la ingesta proteica
en la dieta15.
Posterior a la publicación de los resultados del Estudio
Nacional Cooperativo de Diálisis de EE. UU. (National Coo-
perative Dialysis Study, o NCDS por sus siglas en inglés);
el modelo cinético de la urea cobró un papel destacado en la
prescripción de diálisis, sin olvidar que el mismo fue creado
para hemodiálisis. A raíz de estos trabajos, se estableció que
este modelo era un instrumento útil para la prescripción de
una diálisis adecuada y que podía predecir resultados clíni-
cos en estos pacientes16,17. Inferencias y analogías posteriores
llevaron a aplicar el modelo diseñado para hemodiálisis a
la terapia de DP.
Cuantificación de la dosis de diálisis: Kt/V urea
El Kt/V urea es un índice que mide el aclaramiento frac-
cional de la urea, que nos permite cuantificar la dosis de
diálisis otorgada y hoy por hoy constituye el índice de ade-
cuación más utilizado en la práctica clínica cotidiana, tanto
en hemodiálisis como en DP. En la práctica de la DP, el Kt/V
urea puede expresarse como total (suma del aclaramiento
renal y peritoneal de la urea), o bien expresarse cada una
de sus fracciones de forma independiente. Adicionalmente,
se expresa como un valor diario o semanal y normalizado
para el volumen de distribución de la urea misma, cons-
tituido, como se mencionó previamente, por el agua corporal
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Hume-Weyers, las cuales se basan en el sexo, altura y peso
del paciente. Esta normalización proporcionará el Kt/V urea
diario, que después se multiplica por 7 para obtener el valor
semanal, dado que, por convención, es la forma en que se
expresa el aclaramiento en DP (v. cuadro 15.4)18.
Comparación del modelo cinético de la urea
en hemodiálisis y diálisis peritoneal
Ha existido gran interés en definir una dosis de diálisis
adecuada, así como la equivalencia de la misma entre las
diferentes técnicas de tratamiento dialítico. En este sentido,
el modelo cinético de la urea es un método útil para la pres-
cripción en hemodiálisis, pero su aplicación en DP no se
encuentra totalmente demostrada o validada. Si se aplican a
pacientes tratados con DP continua ambulatoria (DPCA) los
mismos principios de dosificación de diálisis utilizados en
hemodiálisis y que están basados en el Kt/V urea, parecería
que los primeros estuvieran infradializados, ya que su Kt/V
urea es mucho menor en valores absolutos, en comparación
con el valor mínimo aceptable en hemodiálisis. Sin embargo,
los pacientes en DPCA no tienen más sintomatología urémi-
ca, ni mayor morbilidad y mortalidad que los pacientes tra-
tados con hemodiálisis, e incluso algunos estudios recientes
sugieren ventajas de sobrevida en pacientes en DP19-27,27a-27c.
Considere un paciente en hemodiálisis de 70 kg, con
un volumen de agua corporal total de 42 l (57% del peso

total (V). corporal), con una tasa de generación de nitrógeno ureico

El Kt peritoneal se calcula realizando la recolección del
dializado drenado en 24 h y determinando su concentración
de urea. Esta se divide entre la concentración plasmática
media de la urea del mismo periodo de 24 h para obtener el
aclaramiento de urea (Kt de la fórmula) (cuadro 15.4)18. El
Kt renal se calcula de la misma forma, realizando la recolec-
ción de orina de 24 h. Ambos valores se suman (Kt perito-
neal y renal) para obtener el Kt total y luego se normalizan
dividiéndolos entre V, que representa el agua corporal total,
es decir, el volumen de distribución de la urea. Este puede
ser estimado utilizando alguna de las fórmulas estándar
para el cálculo del agua corporal total, como la de Watson o
en sangre (BUN, por sus siglas en inglés) de 7 g/día y sin
función renal residual. Para alcanzar un Kt/V urea de 1 por
sesión o de 3 a la semana con 4 l de ultrafiltración por sesión,
sería necesario utilizar un dializador con una depuración
de 167 ml/min durante 240 min por sesión. Aplicando el
modelo cinético de la urea, el perfil del BUN podría ser
el que se muestra en la tabla 15.128,29.
En un estado de equilibrio o estacionario, la eliminación
de BUN debe ser igual a la generación del mismo. Como se
muestra en la tabla 15.1, la eliminación de nitrógeno de urea
fue mayor durante la primera sesión (18,6 g) dada la mayor
concentración en sangre prediálisis del mismo, siendo la

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TABLA 15.1 Kt/V urea semanal en hemodiálisis
de 3
Nitrógeno
Días de ureico
hemodiálisis BUN (mg/dl) eliminado (g)
Prediálisis Postdiálisis
Lunes 67 30 18,6
Miércoles 57 26 15,7
Viernes 53 24 14,7
49
CPT = 43 mg/dl
BUN, nitrógeno ureico en sangre; CPT, concentración promedio
en el tiempo.
eliminación total durante las tres sesiones de 49 g, la cual es
igual a la tasa de generación de nitrógeno ureico a la semana
(7 g/día × 7 días = 49 g).
Consideremos la situación del mismo paciente, ahora en
DPCA, con cuatro recambios de 2 l cada uno, 2 l de ultrafil-
tración al día, durante 7 días de la semana, con la misma tasa
de generación de nitrógeno ureico de 7 g/día y sin función
renal residual. Por motivos de simplificación, asumimos que
el equilibrio completo del nitrógeno ureico entre el suero y el
líquido del dializado se da en la recolección del líquido de
diálisis de 24 h. Con estos indicadores, el cálculo del Kt/V
urea en el paciente sería de 0,25 al día o 1,75 a la semana.
Kt /V día = (Dializado × D/P)/VACT = (10 l × 1)/40 l = 0,25
Kt /V semanal = 0,25 × 7 = 1,75
En un estado de equilibrio metabólico, la concentración
del BUN (CBUN) está dada por la relación que existe entre
su tasa de generación (GBUN) y su aclaramiento (Dializado)
y esta puede ser calculada:
C BUN = (G BUN )/V/Dializado = 7 g/día /10 l = 0,7 g/l = 70 mg/dl
Al comparar las dos modalidades, para alcanzar un Kt/V
urea de 1, es decir, para depurar toda el agua corporal total, se
requiere una sesión de 4 h en hemodiálisis y un total de 4 días
en DPCA (Kt/V urea diario = 0,25 × 4 = 1). Sin embargo,
la eliminación del nitrógeno de urea en hemodiálisis con un
Kt/V urea de 1 está entre 14,7 y 18,6 g, lo cual es menos que
los 28 g (7 g/día × 4 = 28 g) eliminados mediante DPCA con
un Kt/V de 1. La razón para esta discrepancia en el aclara-
miento del nitrógeno de urea con un mismo nivel de Kt/V
urea entre las dos terapias está relacionada con el hecho de
que en la hemodiálisis la concentración de BUN disminuye
significativamente a lo largo del procedimiento, debido a
que la capacidad de eliminación del dializador excede por
mucho la tasa de generación de BUN en el paciente. Por lo
tanto, el aclaramiento de BUN en hemodiálisis es tiempo-
dependiente y la concentración promedio en el tiempo es de
43 mg/dl, lo cual es mucho menos que los 70 mg/dl alcan-
zados en un estado estacionario en DPCA.
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Tratado de diálisis peritoneal
TABLA 15.2 Kt/V urea semanal en hemodiálisis
de 1,75
Nitrógeno
Días de ureico
hemodiálisis BUN (mg/dl) eliminado (g)
Prediálisis Postdiálisis
Lunes 93 61 17,7
Miércoles 84 56 16,1
Viernes 80 53 15,2
49
49
CPT = 71 mg/dl
BUN, nitrógeno ureico en sangre; CPT, concentración promedio
en el tiempo.
Cuando consideramos el aclaramiento semanal de BUN,
es igual en ambas modalidades a una tasa de generación
del nitrógeno ureico de 49 mg/dl para ambas. Sin embargo,
el Kt/V urea semanal es únicamente de 1,75 en la DPCA
comparado con un Kt/V de 3 en hemodiálisis. En otras pala-
bras, para el mismo aclaramiento de BUN, el Kt/V urea de
la DPCA es mucho menor que el observado en hemodiálisis.
Por otro lado, como se observa en la tabla 15.2, el valor más
alto pre-hemodiálisis del BUN es de 67 mg/dl, similar al
valor en estado estacionario en DPCA (70 mg/dl), pero a
expensas de un mayor Kt/V urea (3 frente a 1,75).
Si el Kt/V urea en hemodiálisis es igualado al Kt/V urea
peritoneal (1,75) disminuyendo la capacidad de aclaramiento
del dializador, el aclaramiento semanal en ambas técnicas se
igualaría. Sin embargo, dicha igualdad será a expensas de
un incremento significativo en la concentración promedio
de BUN de 43 a 71 mg/dl en hemodiálisis. Por lo tanto, a un
mismo nivel de Kt/V urea semanal, la concentración prome-
dio en el tiempo de BUN podría igualar la cifra observada
en DPCA a expensas del BUN prediálisis en 93 mg/dl (v.
tabla 15.2).
Con esta prescripción, las concentraciones séricas de
BUN en hemodiálisis excederán la concentración prome-
dio del BUN en DPCA hasta en un 50% por semana. De
acuerdo a la hipótesis de los picos de concentración, esto
podría resultar en un incremento de la toxicidad urémica en
hemodiálisis, aun cuando las concentraciones promedio en el
tiempo son iguales y la depuración semanal es la misma en
ambas técnicas, ya que según esta teoría, la toxicidad está
dada principalmente por los picos de concentración más que
por la concentración promedio del BUN.
Por lo tanto, un Kt/V urea de 1 indica el mismo acla-
ramiento de BUN en hemodiálisis y DPCA pero con una
menor masa de transferencia en hemodiálisis, a menos que
los niveles pre-hemodiálisis del BUN se encuentren muy
por encima del BUN en estado de equilibrio de la DPCA.
En conclusión, un valor de Kt/V urea = 1 en DPCA conlleva
una mayor remoción de soluto que un valor de Kt/V urea = 1
en hemodiálisis. Los picos de concentración en hemodiáli-
sis pueden ser mantenidos por debajo de la concentración
 Capítulo | 15 Evaluación de la dosis adecuada de diálisis
promedio en el tiempo del BUN en DPCA, para lo cual se
necesita una mayor dosis de Kt/V urea, entre 1,5 y 1,8 veces
la dosis en DPCA; sin embargo, la relevancia clínica de esta
equivalencia no ha sido probada.
Aclaramiento de creatinina como medida
de adecuación
La creatinina es un soluto que también se ha utilizado para
cuantificar la dosis de diálisis, siendo el aclaramiento de
creatinina (CCr) el índice habitualmente empleado, y que
representa la depuración de toxinas urémicas de un tamaño
ligeramente mayor al de la urea, a diferencia del Kt/V urea,
que representa la depuración de moléculas pequeñas. Por
otro lado, constituye un subrogado del estado nutricional y
de la masa muscular del paciente, lo cual se ha asociado en
forma inversa con mortalidad en diálisis.
La determinación del CCr es similar a la del Kt/V urea.
De nuevo, el componente peritoneal se calcula determinando
la concentración de creatinina en el dializado drenado en
24 h y se divide entre la creatinina sérica. Es sabido que el
CCr renal en la mayoría de los pacientes sobrestima nota-
blemente el filtrado glomerular, por lo tanto, por convención,
se agrega la media del aclaramiento de urea y de creatinina
al aclaramiento peritoneal para obtener el aclaramiento total
de creatinina. Esto se corrige posteriormente por 1,73 m2 de
superficie corporal, estimando esta última con la fórmula
de Dubois (v. tabla 15.1). En algunos ensayos bioquímicos,
los altos valores de glucosa presentes en la solución de diá-
lisis elevan artificialmente la concentración de creatinina,
por lo que cada laboratorio deberá hacer las correcciones
necesarias en este sentido18.
Recientemente se ha demostrado que la determinación
del CCr peritoneal tiene poco valor para predecir mortalidad,
ya que el CCr total es más bien un reflejo de la función renal
residual y, en ausencia de esta última, el CCr peritoneal
agrega poco valor predictivo por encima del ofrecido por la
depuración de urea, particularmente en cuanto a desenlaces
clínicos, por lo que para facilitar la consecución de los obje-
tivos de adecuación se ha recomendado utilizar únicamente
la cinética de urea como índice de adecuación30.
DOSIS DE DIÁLISIS PERITONEAL
Y DESENLACES CLÍNICOS
La forma en que percibimos la dosis óptima en DP, así
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como en hemodiálisis, ha evolucionado significativamente
en los últimos años y este cambio de percepción ha estado
fuertemente influido por el advenimiento de estudios clí-
nicos controlados4,31,32,40a. Históricamente, nuestra noción
general del concepto de dosis de diálisis establece que un
incremento de la misma, medido como la cantidad total de
solutos pequeños removidos (urea), conlleva necesaria-
mente un incremento de la sobrevida y mejores resultados
clínicos. Los resultados del estudio ADEMEX en pacientes
en DPCA4, así como los del estudio HEMO en pacientes en
hemodiálisis31 nos han obligado a ampliar sustancialmente
nuestro entendimiento de lo que es un tratamiento dialítico
adecuado y a enfatizar otras variables clínicas, incluyendo:
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207
preservación de la función renal residual, efectos cardiovas-
culares de la presión arterial, ultrafiltración y sobrecarga de
volumen, estado del metabolismo mineral y óseo, estado
nutricional, condición psicológica e indicadores de calidad
de vida, entre muchos otros.
Por otra parte, está claro que los resultados de estos
(ADEMEX y HEMO) y otros estudios pueden llevar al
nefrólogo clínico a actuar con complacencia en relación con
la dosis de diálisis a prescribir a su paciente, lo cual sin duda
constituiría una actitud poco razonable. Adicionalmente,
el paciente con frecuencia percibe que un incremento en
la dosis de diálisis es deletéreo para su calidad de vida y,
por lo tanto, a la luz de los resultados de estudios recientes,
y enmarcado lo anterior dentro de un buen juicio clínico,
existe una obvia necesidad de evaluar cuidadosamente cada
caso de forma individual.
Como hemos discutido anteriormente, el modelo cinético
de la urea ha sido por largo tiempo la herramienta principal
para estimar la dosis de diálisis adecuada, tanto en hemodiá-
lisis como en DP. Sin embargo, la multiplicidad de toxinas
urémicas, conocidas y no conocidas, así como la diversidad
de consecuencias clínicas de la insuficiencia renal crónica,
sugieren que esta es probablemente una forma incompleta
e inadecuada de evaluar cómo estamos prescribiendo el
tratamiento y más aún, cómo un paciente individual está
evolucionando bajo tratamiento dialítico.
Cuando los resultados clínicos y los desenlaces finales de
pacientes en DP fueron evaluados en el estudio de cohortes,
prospectivo y observacional conocido como CANUSA33,
inicialmente se concluyó que existía una correlación inversa
entre el Kt/V urea y la mortalidad y esta evidencia, provenien-
te de un estudio observacional no controlado, dio paso a la
creación e implementación en EE. UU. de las guías de práctica
clínica KDOQI, que recomendaban una dosis semanal para
DPCA de al menos 2 Kt/V urea total (peritoneal más renal) y
una depuración de creatinina total (peritoneal más renal) de
al menos 60 l/semana/1,73 m2 para transportadores altos y
promedio altos, y de 50 l/semana/1,73 m2 para transportadores
bajos y promedio bajos34. Poco tiempo después, en un análisis
posterior de los datos de CANUSA realizado por el mismo
grupo de autores que originalmente publicaron el estudio, se
reconoció un error metodológico importante que había llevado
a conclusiones erróneas35. El primer análisis de los datos del
estudio CANUSA asumía una equivalencia de las depuracio-
nes peritoneal y renal, por lo que podían ser sumadas como
valores numéricos absolutos. Era efectivamente verdad que
para cada incremento en la depuración de creatinina de 5/l por
semana por 1,73 m2 se observaba un decremento del 12% en
el riesgo relativo de muerte, sin embargo, esto no se asoció
a la depuración peritoneal. Todo el incremento observado en
sobrevida era consecuencia de la función renal residual35. Este
hecho ha sido consistentemente apoyado por los hallazgos de
otros grupos de investigadores, todos los cuales confirman
la importancia capital de la función renal residual para la
sobrevida del paciente.
Además del estudio CANUSA, una serie relativamente
pequeña de estudios fueron poco exitosos en la evaluación
del efecto de la depuración peritoneal sobre los desenlaces
clínicos, en particular en cuanto a sobrevida, y la mayor parte
208
de ellos cuentan con deficiencias metodológicas significa-
tivas36-38. El estudio ADEMEX fue el primer ensayo clínico
aleatorizado y controlado, diseñado y con el poder adecua-
do para evaluar el efecto del incremento de la depuración
peritoneal de creatinina y de urea sobre desenlaces clínicos4.
Este estudio incluyó 960 pacientes incidentes o prevalentes
en DPCA, todos ellos con un tratamiento estándar de cuatro
intercambios dialíticos de 2 l/día y con depuración peritoneal
de creatinina basal menor a 60 l/semana por 1,73 m2. El
estudio se realizó en 24 centros nefrológicos de México y
los pacientes fueron seguidos al menos 2 años. Se incluyeron
dos grupos, un grupo control que recibió una prescripción
estándar (cuatro intercambios dialíticos por día, cada uno de
ellos de 2 l) y un grupo experimental en el cual la prescrip-
ción se ajustó individualmente para alcanzar una depuración
peritoneal de creatinina de 60 l por semana por 1,73 m2,
incrementando los volúmenes de solución dializante de cada
intercambio y, cuando fuese necesario, añadiendo un quin-
to intercambio nocturno administrado mediante un disposi-
tivo automatizado. Más del 50% de los pacientes incluidos
en el estudio se encontraban anúricos (menos de 1 ml/min
de depuración de creatinina renal) y la función renal residual
no fue diferente entre los dos grupos. La aleatorización se
efectuó exitosamente, sin existir diferencias basales entre
los dos grupos.
A lo largo del curso del estudio ADEMEX, el grupo con-
trol tuvo una depuración peritoneal de creatinina promedio
de 46 l por semana y un Kt/V urea peritoneal de 1,62 por
semana. Por otra parte, el grupo experimental alcanzó una
depuración peritoneal de creatinina de 56 l y un Kt/V urea
peritoneal de 2,13; estos valores fueron significativamente
diferentes entre los dos grupos. En contraposición con lo
anterior y de forma inesperada, no se observó diferencia
alguna entre los dos grupos en cuanto a desenlaces prima-
rios (riesgo relativo de muerte) o desenlaces secundarios
(falla de la técnica, hospitalizaciones o estado nutricional).
Estos resultados apoyan la hipótesis que establece que un
incremento en la depuración de moléculas pequeñas (urea y
creatinina en este caso) mediante un incremento en la dosis
de DP, dentro de los rangos estudiados, no mejora la sobre-
vida de los pacientes. Adicionalmente, diversos subgrupos
fueron analizados, incluyendo: por diferencias de edad, por
presencia o ausencia de función renal residual, por presencia
o ausencia de diabetes mellitus y por superficie corporal.
Algunas diferencias esperadas fueron corroboradas, como
el hecho conocido de que el ser diabético o de mayor edad
tiene un importante impacto negativo en la sobrevida, sin
embargo, cuando se comparó la dosis entregada de diálisis
en estos subgrupos, nuevamente no se observó diferencia
alguna, es decir, el factor de riesgo es la diabetes pero no
hubo diferencias en los desenlaces entre diabéticos de los
dos grupos. Es sin embargo importante hacer notar que la
pérdida de pacientes de la modalidad dialítica a causa de
uremia fue más prevalente en el grupo control.
Se ha argumentado que el estudio ADEMEX tiene
limitaciones importantes que impiden la generalización de
sus resultados a otras poblaciones39, en virtud de que los
pacientes mexicanos que participaron en el estudio son más
jóvenes, con menor superficie corporal y aparentemente con
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un peor estado nutricional que otras poblaciones en DP de
naciones altamente desarrolladas. Sin embargo, estos no
son argumentos válidos para disminuir el peso del estudio
en virtud de que las comorbilidades asociadas, la sobrevida
general y las causa de mortalidad fueron muy similares
a las observadas en otros estudios, incluyendo el propio
estudio CANUSA33.
Los resultados del estudio ADEMEX fueron posterior-
mente apoyados de forma muy sólida por las observacio-
nes de Lo y cols., quienes publicaron dos estudios, uno de
ellos un estudio clínico controlado y el segundo un estudio
retrospectivo31,40. El primer estudio es un ensayo clínico
experimental, prospectivo y aleatorizado que incluyó a 320
pacientes en DPCA con un Kt/V urea renal basal menor a 1.
Los pacientes fueron aleatoriamente asignados a uno de tres
grupos con Kt/V urea meta diferentes: A, 1,5 a 1,7; B, 1,7 a
2 y C, >2. Al inicio del estudio, la mayoría de los pacientes
tenían una prescripción de tres intercambios dialíticos por
día, cada uno de ellos de 2 l. En el grupo A (1,5 a 1,7 de
Kt/V urea total), la prescripción fue inicialmente disminuida
y posteriormente ajustada al alza, con la finalidad de obtener
el nivel de Kt/V urea deseado. En el grupo B (1,7 a 2 de Kt/V
urea total), la prescripción se incrementó progresivamente
con la finalidad de reemplazar la función renal perdida.
Finalmente, en el grupo C (Kt/V urea total superior a 2),
la prescripción se incrementó según fuese requerido hasta
alcanzar este nivel total de depuración de urea. Estos valores
de Kt/V urea total fueron alcanzados y fueron significati-
vamente diferentes entre los tres grupos; la diferencia fue
aportada por el Kt/V urea peritoneal. No se encontraron
diferencias estadísticamente significativas en sobrevida de
pacientes entre los tres grupos; sin embargo, más pacientes
del grupo A fueron retirados del estudio por sus médicos
tratantes. De forma similar, no se observaron diferencias
entre los tres grupos en cuanto a niveles de albúmina sérica y
frecuencia de hospitalizaciones, sin embargo, más pacientes
del grupo A requirieron eritropoyetina humana recombinante
para tratamiento de anemia31. Estos autores, en comparación
con lo concluido por ADEMEX, refieren que los pacien-
tes con un Kt/V urea total inferior a 1,7 tienen en general
más anemia y más complicaciones clínicas, sin embargo
no hubo diferencias en los desenlaces (mortalidad) con los
grupos B (Kt/V urea total entre 1,7 y 2) y C (Kt/V urea total
mayor a 2).
El segundo estudio de Lo y cols., si bien es de menor
relevancia y peso científico dada su naturaleza retrospectiva,
es digno de discusión ya que en él se analiza la sobrevida a
lo largo de 10 años de 150 pacientes anúricos en DP40. Se
analizó la sobrevida de los pacientes de acuerdo al Kt/V urea
peritoneal basal, al tiempo que se documentó la presencia de
anuria y al tiempo de la última modificación de su prescrip-
ción de dosis de diálisis (basado en Kt/V urea peritoneal).
El Kt/V urea basal no fue un factor de riesgo independiente
en el grupo total de pacientes, sin embargo, el Kt/V urea
por debajo de 1,67 sí mostró una menor sobrevida. Por otra
parte, la sobrevida no fue diferente entre pacientes con Kt/V
urea por encima o por debajo de 1,8. Más aún, las pacientes
de sexo femenino con Kt/V urea de 1,67 a 1,86 tuvieron la
mayor sobrevida, seguidas de aquellas con un Kt/V urea
 Capítulo | 15 Evaluación de la dosis adecuada de diálisis
superior a 1,86 y la sobrevida más baja en aquellas con
Kt/V urea por debajo de 1,67. Este análisis retrospectivo
sugiere que, dentro del rango de dosis estudiado, se observa
un efecto negativo del Kt/V urea peritoneal en cuanto a
sobrevida únicamente en niveles inferiores a 1,67 y que
los efectos benéficos tienen como límite superior un valor
aproximado de 1,8.
Según los resultados de los dos estudios previos, pare-
ce razonable considerar como regla general mantener un
Kt/V urea por encima de 1,7 y una depuración peritoneal
de creatinina en o por encima de 45 a 50 l por semana40a.
Tanto los estudios de Lo y cols. como el estudio ADEMEX
no pretenden recomendar reducciones de dosis de diálisis,
lo que demuestran es que dentro de los rangos estudiados
no existen diferencias en cuanto a mortalidad o la mayoría
de otros desenlaces secundarios entre los grupos. Un punto
adicional que debe ser considerado es que la dosis medida de
Kt/V urea pudiera no reflejar con precisión la dosis entregada
de Kt/V urea, pudiendo ser esta última menor. El nefró-
logo clínico no deberá tener una actitud de complacencia
en cuanto a la prescripción de diálisis ya que esto podría
inducir la prescripción de dosis insuficientes y, si la pres-
cripción tuviese algún error debido a esto u otros factores
tales como el apego del paciente, será siempre preferible
que el error sea hacia arriba y no hacia abajo en cuanto a
dosis prescrita. En los últimos años las «Guías de Práctica
Clínica y recomendaciones sobre adecuación de diálisis peri-
toneal» publicadas por la Sociedad Internacional de Diálisis
Peritoneal en el año 2011 han sido ajustadas de acuerdo a la
evidencia disponible. En este como en otros documentos se
considera aún la determinación de Kt/V urea como el mejor
índice de adecuación y un valor de Kt/V urea total de 1,7 o
más puede ser considerado adecuado40a.
Carecemos de datos suficientes y confiables en rela-
ción con la dosis de diálisis adecuada y óptima en pacien-
tes con DP automatizada (DPA). En virtud de lo anterior,
es necesario que se realicen estudios clínicos controlados
para explorar la dosis de diálisis en pacientes en DPA, que
hoy en día son más del 35% de toda la población de DP
en el mundo. Mientras contamos con estos estudios, se ha
sugerido que para la toma de decisiones clínicas se emplee
la información obtenida de aquellos realizados en pacientes
en DPCA. En ausencia de estudios clínicos controlados, una
publicación reciente sugiere que la DPA puede estar ligada
a una mejor sobrevida en algunas poblaciones, en particular
en individuos jóvenes40b; sin embargo, como hemos men-
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cionado previamente, las diferencias no están confirmadas
por ensayos controlados y están basadas en observaciones
y opiniones40c.
La centralización del énfasis en el modelo cinético de
la urea ha descuidado muchos otros aspectos clínicamente
relevantes del paciente en diálisis, que sin duda son de gran
relevancia para considerar una terapia como adecuada y
para los resultados en cuanto a desenlaces, tanto secundarios
como en sobrevida misma. La sobrehidratación crónica
tiene consecuencias sumamente negativas y la enfermedad
cardiovascular es la causa más frecuente de morbilidad y
mortalidad en el paciente renal41. En el momento actual está
claro que el estado de volumen constituye un determinante
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209
mayor de sobrevida y de adecuación dialítica para el paciente
en DP. Por lo anterior es de la mayor importancia considerar
la normovolemia como una meta terapéutica de adecuación
en DP40a,41a. La determinación del estado de euvolemia es
un asunto complejo y algunos estudios recientes con bioim-
pedancia espectroscópica han demostrado ser de utilidad
para este fin41b,41c. La carga preexistente de enfermedad car­
diovascular y su presencia continuada a todo lo largo del
tratamiento dialítico de la enfermedad renal terminal es tan
importante que puede desvanecer todos los efectos benefi-
ciosos de depuraciones más altas. Por lo anterior, el control
de la presión arterial y la reducción de los riesgos cardiovas-
culares, dentro de los rangos en los que los mismos pueden
modificarse de forma positiva dado el ambiente homeos-
tático y la condición clínica del paciente renal mismo, son
sin duda beneficios mayores para esta población. Desde un
punto de vista práctico, la sobrecarga hídrica y de sodio
deben ser consideradas como toxinas urémicas que tienen
que ser monitorizadas muy de cerca y tratadas de forma
agresiva. Esto puede lograrse con diversas estrategias que
incluyen restricciones dietéticas, ajustes en la ultrafiltración
de la membrana peritoneal y en algunos casos intervenciones
farmacológicas.
Dadas las evidencias de estudios clínicos controlados
y no controlados, incluyendo el estudio CANUSA, la
preservación de la función renal residual ha adquirido una
relevancia central, ya que puede influir notablemente en la
sobrevida del paciente31. Mientras que para la hemodiálisis
este indicador clínico es de importancia limitada en virtud de
la rápida pérdida de la función renal residual en los pacien-
tes sometidos a esta modalidad de tratamiento, en la DP la
preservación de la misma por un tiempo significativamente
más prolongado es asequible si se tiene el cuidado de evitar
condiciones clínicas que puedan deteriorarla. Algunas de las
medidas necesarias son: evitar la deshidratación y los episo-
dios de hipotensión y evitar el uso de drogas nefrotóxicas.
Está claramente demostrado que la depuración peritoneal
no es equivalente a la depuración renal, en virtud de que un
riñón funcionante aporta beneficios adicionales tales como
mayor depuración de moléculas medias y mayor control del
volumen, así como beneficios metabólicos y endocrinos adi-
cionales, muchos de los cuales entendemos aún pobremente.
Un indicador clínico que con frecuencia es descuidado
y al cual debe dársele atención muy estrecha es el estado
nutricional del paciente41d,41e. La desnutrición se encuentra
presente en un elevado porcentaje de pacientes renales y
generalmente aparece en etapas tempranas del curso de
la enfermedad. La desnutrición energético-proteica es un
indicador de mal pronóstico que debe ser evaluado y moni-
torizado de forma rigurosa en el paciente renal, incluso antes
del requerimiento de sustitución de la función renal. La
restricción proteica muy estricta en la etapa predialítica,
en la búsqueda de retrasar la necesidad de iniciar diálisis,
puede tener consecuencias negativas e incluso difícilmente
reversibles en tiempos posteriores. Una vez que se inicia el
tratamiento con DP es indispensable hacer una evaluación
y una prescripción nutricional adecuadas, considerando
comorbilidades así como la carga importante de carbohi-
dratos adquirida por absorción de glucosa a través de la
210
membrana peritoneal que pudiese interferir con el apetito
del paciente y reducir su ingesta proteica. Este aspecto del
tratamiento del paciente en DP se discute en extenso en el
capítulo 17.
Los trastornos del metabolismo óseo y mineral y en
particular la hiperfosfatemia son de gran relevancia y estu-
dios recientes han demostrado su participación en la mor-
bimortalidad general del paciente en diálisis. La presencia
de hiperfosfatemia y la magnitud de la misma es un fuerte
predictor de mortalidad y se ha ligado a calcificación vas-
cular y morbimortalidad cardiovascular42,42a,42b. Es por lo
tanto sumamente relevante el ajuste en prescripción dialí-
tica, el establecimiento de medidas nutricionales y el uso
de farmacoterapia apropiada para el manejo óptimo del
hiperparatiroidismo secundario y/o otras alteraciones
del metabolismo del calcio y del fósforo, según sea el caso.
El capítulo 27 de este tratado aborda el tema extensamente.
La atención excesiva al modelo cinético de la urea y a los
valores absolutos de Kt/V urea durante largo tiempo des-
plazó el interés de los clínicos en esta y otras alteraciones
bioquímicas y clínicas que hoy sabemos son de gran rele-
vancia como parte de una terapia dialítica adecuada.
En los últimos años se ha prestado también especial
atención a factores de riesgo no tradicionales tales como
la inflamación, casi universalmente presente en el paciente
renal. La medición de indicadores séricos como proteína C
reactiva, citoquinas proinflamatorias y otras moléculas, ha
mostrado ser de utilidad para detectar datos tempranos de
daño tisular y orgánico asociados a inflamación. De hecho,
algunos marcadores bioquímicos considerados anteriormen-
te como indicativos de desnutrición hoy en día se relacionan
con un estado inflamatorio sostenido42c. Esta inflamación
crónica, común en el paciente en diálisis, puede condicionar
malnutrición y enfermedad ateroesclerosa progresiva (sín-
drome de inflamación-desnutrición y ateroesclerosis, MIA
por sus siglas en inglés). Las causas de este estado proin-
flamatorio se entienden aún pobremente y se ha sugerido
que el control del mismo puede tener un impacto positivo
en la sobrevida. Hoy por hoy, es clara la necesidad de más
estudios experimentales y de estudios clínicos controlados
para profundizar en el conocimiento de este aspecto del
comportamiento del paciente en terapia sustitutiva, tanto
en hemodiálisis como en DP. Este tema también se discute
extensamente en otro capítulo de este tratado.
Es de gran interés clínico la posibilidad de que surjan
desarrollos tecnológicos e investigación en un futuro cer-
cano, tendentes a establecer si el incremento en la dosis de
diálisis, por encima de las prácticas clínicas estandarizadas
y factibles con la tecnología actual, podría mejorar la con-
dición y sobrevida del paciente en terapia sustitutiva. Para
la hemodiálisis durante un tiempo pareció existir evidencia
creciente que favorece sesiones dialíticas más frecuentes
y prolongadas, incluyendo la posibilidad de hemodiálisis
diaria ya sea diurna o nocturna extendida43; sin embargo,
análisis recientes cuestionan esta noción en virtud de evalua-
ciones integrales que incluyen sobrevida, hospitalizaciones,
complicaciones de accesos vasculares, carga de la terapia,
calidad de vida y otros indicadores43a,43b. En el caso de la
DP parecería más complejo poder incrementar las dosis
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sin afectar gravemente la factibilidad práctica de la terapia
o la calidad de vida del paciente; sin embargo, continúa
existiendo la posibilidad de explorar métodos de DP de
flujos continuos, que de hecho ha demostrado que puede
incrementar muy importantemente las metas de depuración
actuales.
Podríamos resumir lo anteriormente comentado reiteran-
do que estudios clínicos controlados realizados en la década
previa cambiaron nuestra percepción de lo que constituye
una prescripción adecuada en DP y han ampliando nuestra
visión anteriormente centrada fundamentalmente en la depu-
ración de moléculas pequeñas a una visión clínica más inte-
gral y acorde con la realidad del paciente renal. Además de
la dosis de diálisis, otros múltiples factores deberán siempre
ser considerados y vigilados. La insuficiencia renal crónica
es una enfermedad en la cual la pérdida de la capacidad
de depurar moléculas pequeñas producto del catabolismo
proteico no es más que una alteración de una gama extensa
de trastornos producto de una condición fisiopatológica
compleja.
Durante la década pasada se han establecido diversos
consensos y guías clínicas, basadas en evidencia cuando está
disponible y en experiencia cuando falta la primera, para el
manejo óptimo de los pacientes en DP. Existen diferencias
muy pequeñas entre estos documentos, en parte debido a
los matices en la práctica de la DP en diferentes países y
regiones del mundo; sin embargo, todas las versiones más
recientes coinciden en que para la prescripción cotidiana,
el mejor índice de adecuación de la dosis de diálisis dis-
ponible continúa siendo el Kt/V urea total y ofrecen valores
similares, como puede constatarse en la tabla 15.3 5,30,40a,44,45.
FACTORES DETERMINANTES
DEL ACLARAMIENTO DE SOLUTOS
EN DIÁLISIS PERITONEAL
La prescripción inicial de la DP se realiza de forma empírica
y aproximada, tomando en cuenta una serie de factores que
influyen directamente sobre la capacidad de aclaramiento de
solutos y eliminación de agua por la técnica. El conocimien-
to de estos factores nos permitirá realizar las modificaciones
convenientes en la prescripción dialítica inicial para alcanzar
los objetivos de dosis de diálisis recomendados en la evolu-
ción del tratamiento. Los factores pueden ser modificables
o no, y son englobados en dos grandes grupos, como se
muestra en el cuadro 15.546.
Factores en relación con el paciente
Diuresis y función renal residual
La diuresis contribuye de forma significativa a la depura-
ción de agua y en grado variable a la de solutos en pacientes
en DP, por lo que su cuantificación resulta de capital impor-
tancia. La función renal residual en pacientes con enfer-
medad renal crónica en diálisis se aproxima a la media de
los aclaramientos de urea y creatinina. El aclaramiento
de urea subestima la tasa de filtración glomerular debido
a la reabsorción proximal de urea, mientras que el CCr
 Capítulo | 15 Evaluación de la dosis adecuada de diálisis 211

TABLA 15.3 Objetivos de adecuación en diálisis peritoneal

Índice de adecuación ERA 2005 KDOQI 2006 ISPD 2011 SEN 2006
Kt/V urea total
DPCA 1,7 1,7 1,7 1,7
DPA 1,7 1,7 1,7 1,7
CCr total (DPCA/DPA) (l/semana)
A/PA 45 Ninguna 50 50
B/PB 45 Ninguna 50 45

A/PA y B/PB, tipo de transportador peritoneal (A, alto; B, bajo); CCr, depuración de creatinina total (peritoneal + renal); KDOQI, Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative; DPA, diálisis peritoneal automatizada; DPCA, diálisis peritoneal continua ambulatoria; ERA, European Renal
Association; ISPD, International Society for Peritoneal Dialysis; Kt/V urea total, depuración total de urea (peritoneal + renal); PA, promedio alto;
PB, promedio bajo; SEN, Sociedad Española de Nefrología.

toneal de solutos y agua, con la finalidad de compensar

Cuadro 15.5 Factores que influyen la pérdida progresiva de la función renal residual y evitar
en el aclaramiento de solutos y la eliminación así la infradiálisis.
de agua en diálisis peritoneal
Factores del paciente Volumen de distribución y superficie corporal
• Función renal residual. Dado que los parámetros de aclaramiento de urea y creatinina
• Tipo de transporte peritoneal. se encuentran normalizados por el agua corporal total en el
• Tamaño corporal.
caso de la urea y la superficie corporal para la creatinina,
Factores de la prescripción el tamaño corporal constituye un factor determinante del
• Modalidad dialítica (DPCA frente a DPA). aclaramiento de solutos en pacientes en DP. El volumen de
• Número de recambios. distribución de la urea (V) es equiparable al volumen del
• Volumen del recambio. agua corporal total, el cual puede ser estimado mediante las
• Tiempo del recambio.
• Tonicidad del líquido de diálisis.
fórmulas de Watson o Hume con una aproximación razonable
a la determinación isotópica, excepto en los casos de sobrehi-
dratación, en los que V es subestimado (cuadro 15.7). Desde
DPA, diálisis peritoneal automatizada; DPCA, diálisis peritoneal continua
ambulatoria. un punto de vista clínico, V constituye el agua corporal total
obtenida con el peso seco, más el peso debido a edema en
caso de sobrehidratación. Finalmente, V se aplica para el
cálculo del Kt/V urea, que constituye el mejor parámetro
sobrestima la tasa de filtración glomerular debido a la
conocido de normalización para el aclaramiento de urea5,8,48-50.
secreción tubular de la misma.
La superficie corporal se estima a partir de fórmulas
La función renal residual se valora midiendo el com-
antropométricas que relacionan el peso y la talla del paciente
ponente renal del Kt/V urea total semanal, como la media
(v. cuadro 15.7) y es utilizada para normalizar la depuración
aritmética de los aclaramientos renales de urea y creatinina,
de creatinina por 1,73 m2, lo que permite hacer comparacio-
normalizada para una superficie corporal de 1,73 m2. Otros
nes entre pacientes con diferente superficie corporal50.
métodos utilizados con el mismo propósito se muestran en
el cuadro 15.65. Tipo de transporte peritoneal
Por cada mililitro por minuto de CCr de función renal
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El conocimiento de las características del transporte de solu-

residual, se añaden en promedio 10 l/semana/1,73 m2 de
tos y agua a través de la membrana peritoneal es de impor-
aclaramiento de la misma en una persona con un área
tancia en la prescripción de la DP. La prueba de equilibrio
de superficie corporal de 1,73 m2. Por otro lado, por cada
peritoneal (PEP) desarrollada por Twardowski51 es un método
mililitro por minuto de depuración de urea, se agregan 0,25
estandarizado para cuantificar las características del trans-
al Kt/V de urea semanal total normalizado para un individuo
porte de la membrana peritoneal de forma individual y, dada
del sexo masculino y de 70 kg de peso.
su buena reproducibilidad, actualmente constituye el método
El conocimiento de la diuresis y la función renal residual
más utilizado para este propósito. La medición del transporte
nos permite planear nuestra prescripción inicial de diálisis.
peritoneal se realiza de la siguiente manera18,52:
Posteriormente, estos parámetros deben ser valorados de
forma periódica a lo largo del tiempo, ya que la diuresis y 1. El día de la prueba, se drena la cavidad peritoneal por
la función renal residual tienden a disminuir y finalmente a lo menos durante 20 min, idealmente después de un
desaparecer. Esto deberá ser acompañado de modificaciones recambio nocturno de entre 8 y 12 h con una solución
en la prescripción dialítica para aumentar la depuración peri- de diálisis de 2 l de glucosa al 2,5%.

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212 Tratado de diálisis peritoneal

Cuadro 15.6 Estimación de la función renal residual

Media aritmética (orina de 24 h)

FRR (ml/min /1,73m 2 ) = (aclaramiento renal urea + aclaramiento renal Cr)/ 2 × (1,73/SC)

Método Cockcroft-Gault
CCr (ml/min) = [(140 − edad) × peso (kg)] × 0,85 (si es mujer)/[72 − Cr sérica (mg/dl)]

MDRD abreviada

FRR (ml/min/1,73 m 2 ) = 186 × Cr sérica (mg/dl) − 1,154 × edad − 0, 203 × 0,742 (si es mujer) × 1, 21 (si es de raza negra)

MDRD-7

FRR (ml/min /1,73m 2 ) = 170 × Cr sérica (mg/dl) − 0,999 × edad − 0,176 × nitrógeno ureico (mg/dl) − 0,17 × albúmina plasmática (g/dl)
− 0,318 × 0,762 (si es mujer) × 1,18 (si es de raza negra)

CKD EPI

FRR = 141 × min [Cr sérica (mg/dl)/k,1]α × máx.(Cr sérica/k,1)−1.209 × 0,993edad × 1,018 (si es mujer) × 1,159 (si es de raza negra)

CCr, aclaramiento de creatinina; Cr, creatinina; FRR, estimación del filtrado glomerular; K, constante de la fórmula CKD epi de 0,7 para mujeres y de 0,9 para
hombres; MDRD, modification of diet in renal disease; N, nitrógeno; SC, superficie corporal. a = –0,329 para mujeres y –0,411 para hombres.

Cuadro 15.7 Estimación del agua corporal total (V) y de la superficie corporal (SC) en adultos
Agua corporal total (V)
Método Watson
• Hombres:

V (l) = 2,447 + 0,3362 × P (kg) + 0,1074 × A (cm) − 0,09516 × E (años)

• Mujeres:

V (l) = − 2,097 + 0, 2466 × P + 0,1069 × A

Método Hume
• Hombres:

V = −14,012934 + 0, 296785 × P + 0,192786 × A

• Mujeres:

V = − 35, 270121 + 0,183809 × P + 0,344547 × A

Superficie corporal (SC)

Método Du Bois y Du Bois
SC = 0,007184 × P0,425 × A0,725

Método Gehan y George

SC = 0,0235 × P0,51456 × A0,42246

Método Haycock
SC = 0,024265 × P0,5378 × A0,3964

A, altura o talla; E, edad; P, peso.

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 Capítulo | 15 Evaluación de la dosis adecuada de diálisis 213

2. Se pesa una bolsa de diálisis de 2 l de glucosa al 2,5%,

previamente calentada.
3. Posteriormente se infunde el contenido de la bolsa, rotan-
do al paciente de lado a lado después de cada 400 ml
infundidos.
4. Se obtienen muestras sanguíneas y del líquido de diálisis
para la determinación de urea, glucosa, sodio y creatinina
en los tiempos 0, 2 y 4 h.
5. El líquido del recambio es drenado 4 h después, y se pesa
con su contenido nuevamente. Se calcula el volumen del
ultrafiltrado restándole, a este peso final, el peso inicial
de la bolsa previo a la infusión.
6. Se calcula la razón dializado/plasma (D/P) para la creati-
nina, urea, sodio al tiempo 0, 2 y 4 h y también se calcula
la razón entre la glucosa al final del recambio (t) y la
glucosa al tiempo 0 (Dt/D0). FIGURA 15.2 Relación entre aclaramiento de solutos y tipo de trans-
porte peritoneal.
7. Finalmente, una vez realizados estos cálculos, los
pacientes pueden ser categorizados como: transportador
bajo, promedio bajo, alto o promedio alto de acuerdo a
la D/P de creatinina a la cuarta hora (fig. 15.1).
Aclaramiento de solutos y ultrafiltración en relación
con el tipo de transporte peritoneal
En la figura 15.2 se representa la relación que existe entre la
D/P Cr frente a la duración en horas del recambio dialítico
en relación con el tipo de transporte peritoneal.
Se observa que el equilibrio D/P de creatinina, que
traduce el aclaramiento de solutos, se presenta de forma
temprana y con mayor magnitud en pacientes con trans-
porte peritoneal alto. Por el contrario, este equilibrio es de
menor magnitud y de forma retardada, con una relación casi
lineal con la duración del recambio dialítico, en aquellos
pacientes con un transporte peritoneal bajo. La traducción
clínica más importante de esta relación es la siguiente: el
tiempo de diálisis constituye un punto importante para un FIGURA 15.3 Relación entre volumen de ultrafiltración y tipo de trans-
adecuado aclaramiento de solutos en pacientes con trans- porte peritoneal. DPCA, diálisis peritoneal continua ambulatoria; DPCC,
porte peritoneal bajo, lo que hace que estos pacientes se diálisis peritoneal cíclica continua; DPNI, diálisis peritoneal nocturna
vean favorecidos con regímenes continuos como la DPCA intermitente; DPTN, diálisis peritoneal tidal nocturna.
o la DP continua cíclica (DPCC).
En la figura 15.3 se representa la relación que existe
entre el volumen de ultrafiltración y el tipo de transporte
peritoneal53,54.
Se observa que el pico máximo de ultrafiltración
en pacientes con transporte peritoneal bajo es de mayor
magnitud (línea punteada) y se presenta más tardíamente e
incluso se puede alcanzar un volumen neto de ultrafiltración
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con recambios muy prolongados. Por el contrario, en aque-

FIGURA 15.1 Clasificación del tipo de transporte peritoneal de acuerdo
al D/P de creatinina.
llos pacientes con transporte peritoneal alto se observa una
capacidad menor de ultrafiltración en comparación con los
transportadores bajos, el pico máximo de ultrafiltración se
mantiene por un periodo de tiempo menor, sobre todo en
aquellos pacientes en DPCA e inclusive puede presentarse
reabsorción del líquido de diálisis en recambios con un dura-
ción mayor de 4 h, lo que se puede traducir en ausencia o
mínimo volumen neto de ultrafiltración53,54.
La traducción clínica más importante de este compor-
tamiento de la ultrafiltración es que aquellos pacientes con
transporte peritoneal alto obtienen una máxima capacidad de
ultrafiltración y un adecuado aclaramiento de solutos de bajo

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peso molecular con técnicas que utilizan recambios rápidos
tal como sucede con los regímenes intermitentes de DP o con
la DPA nocturna con múltiples recambios de corta estancia,
por el contrario, estos pacientes pueden presentar una mínima
ultrafiltración, o ausencia de ella, con recambios prolongados.
Finalmente, los pacientes con características intermedias
entre estos dos extremos de transporte peritoneal presentan
características intermedias de aclaramiento de solutos y de
ultrafiltración53,54.
Aclaramiento de solutos en relación con el tiempo
del recambio y el tipo de transporte peritoneal
En la figura 15.4 se muestra la relación que existe entre la
duración del recambio dialítico y el D/P de urea y creatinina
que representan el aclaramiento de pequeños y medianos
solutos, respectivamente.
Se observa que la urea, con un peso molecular de 60
Da, presenta un equilibrio dializado/plasma más rápido en
relación con el equilibrio mostrado por la creatinina (112
Da), que se presenta de forma más tardía y en menor mag-
nitud tanto a las 2 como a las 4 h del recambio. Otro punto
importante que resaltar es la relación directa que existe entre
el tipo de transporte peritoneal y el equilibrio del D/P de
urea y creatinina, es decir, a mayor transporte peritoneal más
rápido se alcanza el equilibrio dializado/plasma y viceversa.
La traducción clínica más importante de este comporta-
miento es la siguiente: el aclaramiento de solutos pequeños
se presenta de forma temprana durante el recambio dialítico
y el aclaramiento de solutos de mediano peso molecular se
presenta de forma tardía53,54.
En la figura 15.5 se muestra la relación que existe entre la
razón D/P de creatinina y urea (que representa la razón entre
el aclaramiento de solutos de mediano peso molecular [D/P
Cr] y los de bajo peso molecular [D/P urea]), en relación
con el tiempo de duración del recambio.
Se observa que la razón D/P es menor en recambios
de corta duración, lo que se traduce como un mejor acla-
ramiento de solutos pequeños en comparación con una
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Tratado de diálisis peritoneal
FIGURA 15.4 Diferencias en trans-
porte peritoneal de urea y creatinina de
acuerdo al tipo de transporte.
FIGURA 15.5 Efecto de la duración del tiempo de permanencia sobre el
aclaramiento de moléculas pequeñas y medianas. DPAD, diálisis peritoneal
ambulatoria diurna; DPNI, diálisis peritoneal nocturna intermitente.
pobre depuración de solutos de mediano tamaño, es decir,
los recambios cortos favorecen el aclaramiento de solutos
pequeños. Por el contrario, se observa una mayor razón
D/P en recambios prolongados, lo que nos permite un
mejor aclaramiento tanto de solutos de pequeño como de
mediano peso molecular, alcanzando un valor cercano a 1 o
de equilibrio transmembrana para solutos como creatinina
en recambios de 4 a 12, dependiendo el tiempo en cada
paciente del tipo de transporte peritoneal individual.
El volumen total del dializado constituye otro factor
importante en el aclaramiento de solutos en cada recambio,
ya que este último es igual al D/P de creatinina y urea multi-
plicado por el volumen total del dializado.
Aplicando estos conceptos, cuando un paciente en
DPCA es transferido a DP nocturna intermitente (DPNI),
el Kt/V urea (aclaramiento de solutos de bajo peso molecu-
lar) se mantendrá igual, por el mayor volumen utilizado en
esta modalidad y porque los recambios de corta duración
favorecen el aclaramiento de solutos pequeños como la urea.
Por el contrario, la depuración de creatinina disminuirá,
ya que esta representa el aclaramiento de solutos de peso
molecular un poco mayor, el cual es dependiente de tiempo.
 Capítulo | 15 Evaluación de la dosis adecuada de diálisis
Otras moléculas medias de mayor tamaño que la creatinina
se depurarán aún menos con esta modificación terapéutica.
Finalmente, la DPCC es una técnica que combina recam-
bios de corta y larga duración, por lo que la relación entre el
Kt/V urea y la depuración de creatinina en esta modalidad
constituye un promedio entre la DPCA y las modalidades
intermitentes53,54.
Factores relacionados con la prescripción
dialítica
Los principales factores modificables de la prescripción
dialítica que tomar en cuenta para alcanzar los objetivos
recomendados en cuanto a depuración de solutos y agua
son tres: la frecuencia de los recambios, el volumen de los
recambios y la osmolaridad de las soluciones.
Aumento de la frecuencia de los recambios
El esquema tradicional de DPCA consiste en la realización
de cuatro recambios de 2 l al día. Sin embargo, algunos
pacientes de menor tamaño y con función renal residual
significativa pueden comenzar su tratamiento de DP con
tres recambios o menos al día, con la modalidad que ha
terminado por llamarse DP creciente o incremental.
El aumento de la frecuencia de los recambios, con una
permanencia mínima de 4 h cada uno, permite un aclara-
miento eficaz de urea pero menor de creatinina, debido a
que la curva de equilibrio dializado/plasma de esta última
generalmente continúa ascendiendo 4 h después del inicio
del periodo de permanencia. Por lo tanto, el aumento de la
frecuencia es menos efectivo que el aumento de volumen para
alcanzar las metas de CCr en DPCA, sobre todo en aquellos
pacientes con un tipo de transporte peritoneal bajo5,18,55.
En DPA el aumento de la frecuencia de los recambios
también se relaciona con un aumento en el aclaramiento de
solutos, debido a que se maximiza el gradiente de concen-
tración entre la sangre y el dializado. Sin embargo, cuando
aumenta el número de ciclos en un periodo de tiempo dado,
la mayor parte del tiempo se pierde en el drenado e infusión
del líquido, con la consecuente pérdida de tiempo efectivo
de diálisis. Por lo tanto, existe un punto a partir del cual el
aumento en el número de recambios resulta contraproducen-
te en relación con los costos y el aclaramiento conseguido.
Este punto se encuentra entre seis y nueve ciclos en una
sesión de diálisis de 9 h y nuevamente es variable de paciente
a paciente, según el tipo de transporte peritoneal individual18.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En este sentido, para evitar la disminución de la eficiencia
en el aclaramiento dado por el número de recambios, la
utilización de DP en marea permite la realización de entre 15
y 40 recambios nocturnos, en un periodo de entre 8 y 11 h,
con lo cual se logra un aclaramiento mayor hasta en un 20%
en relación con técnicas de flujo intermitentes. Sin embargo,
la utilización de grandes volúmenes de líquido de diálisis
(15-40 l) por sesión o por día hacen que esta modalidad sea
ineficiente desde el punto de vista costo-beneficio56,57.
Por otro lado, la mejor forma de aumentar el aclara-
miento de solutos en aquellos pacientes en DPNI es añadir
un recambio durante el día. Esto aumenta tanto el Kt/V urea
como el CCr diarios entre un 25 y un 50%, respectivamente.
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Como se puede ver, el efecto sobre el CCr es mayor debido a
que el equilibrio de creatinina es dependiente del tiempo. Sin
embargo, el principal inconveniente es que el intercambio
diurno de larga permanencia conduce, con frecuencia, a la
reabsorción neta de líquido, sobre todo en pacientes con
transporte peritoneal alto y promedio-alto. Una acción para
evitar esto es acortar la duración del recambio diurno a 2 a
8 h, individualizando para cada paciente, de acuerdo al com-
portamiento clínico. Por lo tanto, este puede ser realizado en
el transcurso de la mañana (directamente después de salir de
la cicladora) o por la noche (antes de conectarse a la cicla-
dora), lo cual nos permitirá mantener tanto el aclaramiento
de solutos como la ultrafiltración18.
Finalmente, se puede conseguir un aumento adicional
del aclaramiento añadiendo un segundo o tercer recambio
durante el día, utilizando la modalidad de puerto de aco-
plamiento o mediante un sistema convencional de DPCA.
Aumento del volumen del recambio
El aumento del volumen de los intercambios consigue un
mayor aclaramiento de solutos que el aumento de la fre-
cuencia de los mismos, por lo que se considera una de las
principales acciones para alcanzar las metas de aclaramiento
recomendadas. El aumento en los volúmenes prescritos
produce aumentos proporcionales en el Kt/V urea y CCr
tanto en DPA como DPCA5,56. En general, se consiguen
mejores aclaramientos administrando la misma cantidad
total de solución de diálisis en menos intercambios con
mayor volumen (es decir, 4 × 2,5 l por sesión es mejor
que 5 × 2 l por sesión)18. Sin embargo, el volumen de los
recambios tiene limitaciones en función de la capacidad de
la cavidad peritoneal, la cual está relacionada a su vez con el
peso o la superficie corporal, con la tolerancia del paciente
y el riesgo de fugas y hernias55.
Aumento de la tonicidad de las soluciones
El aumento de la tonicidad del líquido de diálisis es una
maniobra que se traduce en un incremento en el volumen de
ultrafiltración y fundamentalmente se utiliza para el control
de la hipervolemia, sin embargo es también condicionante de
un incremento cuantificable en el aclaramiento de solutos
tanto en DPCA como en DPA, fundamentalmente por con-
vención. Sin embargo, la utilización de soluciones de diálisis
convencionales a base de glucosa como agente osmótico con-
lleva una serie de complicaciones metabólicas como hiper-
glucemia, dislipidemia, obesidad y otras locales como el
daño de la membrana peritoneal a largo plazo. La utilización
de icodextrina, molécula de poliglucosa que se ha introdu-
cido hace algunos años como agente osmótico, nos permite
aumentar la capacidad de ultrafiltración y el aclaramiento, sin
las complicaciones metabólicas mencionadas previamente
con la utilización de soluciones de diálisis convencionales5,55.
Sin embargo, su uso no está exento de otros riesgos, como
fenómenos alérgicos locales. En general, el uso de soluciones
hipertónicas, ya sea a base de glucosa o bien de icodextrina,
está indicado en pacientes con sobrecarga de volumen, fenó-
meno frecuentemente observado en pacientes con transporte
peritoneal alto o promedio alto y en aquellos que han perdido
completamente su diuresis residual.
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