Financiamiento de la atención

primaria de salud municipal:

Evaluación de indexadores del
per cápita basal
Apartado realizado por el Sistema de Bibliotecas de la Universidad Andrés Bello
con fines académicos. Autorizado según Ley Nº20.435 artículo 71K.

Subsecretaría de Redes Asistenciales, División de Atención

Primaria. Financiamiento de la atención primaria de salud
municipal: Evaluación de indexadores del per cápita basal
(pp. 7,9-16). Ministerio de Salud, Chile.
 7

FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD MUNICIPAL · EVALUACIÓN DE INDEXADORES DEL PER CÁPITA BASAL
I. PRESENTACIÓN

El 8 de noviembre de 2010 se firma en el Congreso un Protocolo de acuerdo para el despacho

de la Ley de Presupuestos de 2011, entre senadores, diputados (en particular los de la
Comisión Especial Mixta de Presupuestos) y el Gobierno (representado por el Ministro de
Hacienda), cuyo propósito es aumentar la calidad de las políticas públicas. En este protocolo
se señala explícitamente un conjunto de indicaciones surgidas del trabajo de las Comisiones,
entre éstas, se plantea el análisis de las variables de incremento de los aportes (conocido
como indexadores) para el per cápita en la atención primaria de salud.

En el caso específico del sector salud el compromiso establecido en el Protocolo señala:

“a. El Ministerio de Salud se compromete a nombrar un panel de expertos transversal

para que realice un estudio que revisará los indexadores usados en los cálculos del
per cápita transferido a los municipios para atención primaria. Un informe de este
estudio será remitido a la Comisión Especial Mixta de Presupuestos durante el primer
semestre del 2011.”

En virtud de este acuerdo, la Subsecretaría de Redes Asistenciales del Ministerio de Salud de

Chile, invita a un conjunto de expertos profesionales en las áreas de la salud y de la economía,
para analizar los indexadores del financiamiento per cápita. En este contexto, se puso a
disposición de la Comisión Especial Mixta de Presupuesto este documento en el cual se
discute la situación de los indexadores per cápita y el análisis de nuevas variables
que puedan representar de mejor manera la vulnerabilidad de las comunas. Es importante
señalar que el presente documento constituye un informe metodológico y estadístico para
discusión y análisis, y, no constituye una propuesta de modificación; pues, esa discusión no
es del ámbito de este panel.

Finalmente, nuestro agradecimiento a todos los profesionales e instituciones que aportaron

al desarrollo de este documento, Claudio Sapelli, Violeta Rojas y José Villarroel.

DR. LUIS CASTILLO FUENZALIDA

SUBSECRETARIO DE REDES ASISTENCIALES
 9

FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD MUNICIPAL · EVALUACIÓN DE INDEXADORES DEL PER CÁPITA BASAL
I. FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD.
La Atención Primaria de Salud (APS) chilena es heterogénea tanto en sus mecanismos y
fuentes de financiamiento, como en su dependencia administrativa. Se distinguen: a)
Atención Primaria de Salud Municipal, cuya administración se encuentra en las entidades
administradoras de salud municipal y su red de establecimientos; y b) Atención Primaria
Dependiente de los propios Servicios de Salud, cuya administración es del Servicio de
Salud correspondiente, con sus establecimientos, consultorios generales rurales y urbanos,
adosados o no, postas de salud rural, estaciones, y, adicionalmente hospitales de menor
complejidad, que efectúan acciones de nivel primario, y, Organizaciones No Gubernamentales
(ONG), que a través de convenios DFL 36/80 con los Servicios de Salud respectivos, ejecutan
acciones de nivel primario de atención.

El aporte fiscal a la APS en lo referente a los gastos operación en el ámbito de las redes
asistenciales, se encuentra regulado en la Ley de Presupuestos del Sector Público, Partida
16, capítulo 02, Programa 02 de Atención Primaria, considerando dos glosas: 01 asociada
a la APS dependiente de los Servicios de Salud, y la 02, vinculada a la APS Municipal. Este
monto asciende a M$ 737.343.124 para el año de 2011. Un 88% se destina a la salud primaria
municipal y un 12% a la atención primaria dependiente de los Servicios de Salud. La figura
siguiente muestra estas dependencias administrativas.1

Figura 1: Atención Primaria de Salud, Ley de Presupuesto del Sector Público, Año 2011, M$.

88,295,594

649,047,530,594

Atención Primaria de Administración

Municipal
Atención Primaria Dependiente de Servicios
de Salud

A su vez, los recursos destinados a la Atención Primaria de Salud Municipal se subdividen

en distintos mecanismos de pago y glosas específicas: un 69,7% se transfiere vía per
cápita, 24,6% a Programas de Reforzamiento e Iniciativas Extraordinarias de Capacitación
y Perfeccionamiento, y 5,8%, al sustento de los gastos originados por la aplicación de las
Leyes Nº 19.813, 20.157 y 20.250; la distribución se muestra en la figura siguiente.

1
S. Zuleta. Ministerio de Salud, DIVAP, 2011.
10
FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD MUNICIPAL · EVALUACIÓN DE INDEXADORES DEL PER CÁPITA BASAL

Figura 2: Atención Primaria de Salud Municipal, Ley de Presupuesto del Sector Público, Año 2011, M$.
37,412,243

159,816,382

Aporte Estatal: Mecanismo Per Capita

Aporte Estatal: Programa de Reforzamiento e
Iniciativa Extraordinarias de Capacitación y
Perfeccionamiento:
Leyes: Nº 19.813; 20.250

451,818,905

La Atención Primaria Dependiente de los Servicios de Salud se regula por el Estatuto

Administrativo en cuanto a dotación, el decreto ley N°2.763 y sus modificaciones, y por la
ley N° 19.937.

Vinculados a la glosa 01 del Programa Presupuestario de APS, se señalan los recursos

destinados al financiamiento de la atención primaria desarrollada en los establecimientos
dependientes de los Servicios de Salud. En este ámbito se incluyen los establecimientos cuya
dependencia administrativa es de los propios Servicios de Salud y aquellas organizaciones
que con base al DFL 36/80, celebran convenios con los Servicios de Salud correspondientes
para ejecutar acciones de atención primaria.

La atención primaria de dependencia municipal, considera una población a cargo para el año
de 2011 de 11.615.437 personas y 320 Municipalidades2 (92.8% del total de Municipalidades),
que corresponden a entidades administradoras de salud municipal en Chile3.

La APS municipal, posee un marco jurídico que define los aportes estatales a la salud
administrada por los municipios que se encuentra en la ley Nº 19.378, artículos 49 y 56 y se
refleja en dos mecanismos de pago: per cápita y pago prospectivo por prestación (programas
de reforzamiento).4

2
S. Zuleta. Ministerio de Salud, DIVAP, 2011. El sistema per capita considera por efectos de territorio a la Granja Sur como
la entidad número 321, siendo ésta el Consultorio Joao Goulart de la Comuna de la Granja, inserto en el límite territorial
del Servicio de Salud Metropolitano Sur.
3
Conforme http://www.subdere.cl/1510/w3-propertyvalue-33065.html son 345 municipalidades en Chile.
4
Este punto no es objeto del este análisis. En su definición corresponde a aportes que se entregan vía convenios suscritos
entre los respectivos Servicios de Salud y los Municipios, por las normas técnicas, planes y programas determinados por
el Ministerio de Salud aprobados por Resolución, que se impartan con posterioridad y que no estén consideradas en el
PSF e impliquen un mayor gasto para la entidad administradora de salud municipal. Estos recursos están especificados en
el artículo 56, señalados en la Glosa 02, del programa presupuestario de la atención primaria determinado por la ley de
presupuestos del sector público.Ministerio de Salud, DIVAP, 2011.
 11

FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD MUNICIPAL · EVALUACIÓN DE INDEXADORES DEL PER CÁPITA BASAL
Los pagos prospectivos asociado a Programas Ministeriales específicos, se entregan vía
convenios suscritos entre los Servicios de Salud y los Municipios correspondientes en el caso
que las normas técnicas, planes y programas que imparta el Ministerio de Salud, impliquen
un mayor gasto para la entidad administradora de salud municipal, esto es, cuando se
requiere de otras acciones distintas a aquellas que se encuentran consideradas en el Plan
de Salud Familiar.

II. EL PER CÁPITA EN CHILE 5

El mecanismo de financiamiento “Per cápita” para la atención primaria fue introducido en

Chile en el segundo semestre del año 1994. Este mecanismo de asignación de recursos
reemplazó el sistema de asignación de pago por prestaciones, conocido como “Mecanismo
de Facturación por Atención Prestada en Establecimientos Municipalizados”, FAPEM, el que
pagaba por actividad realizada y operaba sobre la base de techos comunales definidos por
la autoridad regional, teniendo cada actividad por profesional un pago asociado.

El objetivo fue obtener una mayor equidad en la asignación de recursos6, generar incentivos
a la eficiencia asociados a la contención de costos y provisión de servicios costo – efectivos,
asegurando calidad de las prestaciones. Se perseguía también, una mayor flexibilidad
en la gestión municipal, incentivar las acciones de promoción y prevención, y orientar la
acción de los proveedores y en particular de los establecimientos, hacia la obtención de
resultados más que a la ejecución de actividades, al mismo tiempo, contribuir a fomentar la
participación de los usuarios, introducir incentivos a la calidad de las prestaciones,
mejoría en la identificación de los beneficiarios y una mejor planificación y focalización de
las atenciones de salud brindadas en el nivel primario.

Este mecanismo de asignación de recursos es responsable del 69.6% del total del
aporte fiscal destinado a gastos de operación de la atención primaria municipal en
Chile (2011)7.

El mecanismo de financiamiento per cápita paga, de acuerdo a la población beneficiaria, una

tarifa estipulada por Ministerio de Salud, de acuerdo a la ley N° 19.378 en referencia a una
canasta de prestaciones, llamada Plan de Salud Familiar. Este Plan de Salud Familiar determina
el llamado per cápita basal, a partir del cual se agregan incrementos determinados por la
citada Ley en su artículo 49, los cuales se representan a través del uso de los denominados
indexadores.

El per cápita basal se define como el aporte homogéneo, por beneficiario inscrito en los
establecimientos municipales de atención primaria de salud de cada comuna definida como
entidad administradora de salud.

5
Elaborado con base a S. Zuleta. Ministerio de Salud, DIVAP, 2010.
6
Convergente con Declaración de Alma Ata, de 1978.
7
S. Zuleta. Ministerio de Salud, DIVAP, 2011. Asimismo, representa un 61.3% del total de presupuesto para gastos
operacionales asignado a la atención primaria de salud como un todo.
12
FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD MUNICIPAL · EVALUACIÓN DE INDEXADORES DEL PER CÁPITA BASAL

1. El Plan de Salud Familiar

El plan de salud familiar (PSF) consiste en una canasta de prestaciones establecidas en

los distintos programas de salud, tales como: salud del niño, del adolescente, del adulto y
del adulto mayor, de la mujer, odontológico, del ambiente, e incluye también las garantías
explícitas en salud (GES) otorgadas por el nivel primario de atención. A su vez, cada una de
las actividades sanitarias contenidas en el PSF considera su grupo objetivo y coberturas.
Para el 2011 el PSF incluye un total de 96 prestaciones.

El cálculo del PSF, se elabora en relación a una población tipo de 10.000 habitantes,
representativo de la población chilena, según perfil demográfico y epidemiológico, de
acuerdo a parámetros de cobertura esperados y de rendimientos asociados al personal
médico y no médico que trabajan en los distintos establecimientos de la atención primaria.
Representa el conjunto de prestaciones que se le ofrece a la población beneficiaria a través
de la red de establecimientos de nivel primario8.

Para el cálculo del costo de este plan, se considera la dotación necesaria de acuerdo a
parámetros y normas Ministeriales, tomándose como referencia las normas contenidas en
la ley Nº 19.378 - Estatuto de Atención Primaria, para su valoración.

Finalmente se calculan los costos asistenciales, sobre los cuales se estiman los costos de
administración del establecimiento, administración municipal, de farmacia y de operación.
Con todos los anteriores costos, se establece una tarifa homogénea por individuo, denominada
per cápita basal, para todas las personas pertenecientes a la población beneficiaria. Para
ello, se considera a la población certificada (inscrita y validada) por comuna, definida en
octubre del año anterior al que comienza a regir el decreto9 que establece los aportes
correspondientes.

2. Los criterios de incremento e indexadores

De acuerdo al artículo 49 de la Ley 19.378, los criterios de incremento del per cápita basal,
consideran:

a) Nivel socioeconómico de la población: en este punto se incluye el criterio de

pobreza, y la población potencialmente beneficiaria de 65 y más años de las
comunas adscritas al sistema. Adicionalmente la Ley establece que se pueden
considerar las características de la población beneficiaria de la comuna y sus
características epidemiológicas.
b) El conjunto de prestaciones que se programen anualmente en los establecimientos
de la comuna.
c) Ruralidad y dificultad para prestar atenciones de salud;
d) La dificultad para acceder a las atenciones de salud;
e) Cantidad de prestaciones que efectivamente realicen los establecimientos de
salud municipal de la comuna, en base a una evaluación semestral.
8
Duarte,D: “Asignación de Recursos Per Cápita en la Atención Primaria. La experiencia chilena”, Serie Documentos de
Estudio, CPU Nº 8, Santiago, 1995.
9
Decreto Nº 132 vigente para el año 2011, del Ministerio de Salud, diciembre de 2010.
 13

FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD MUNICIPAL · EVALUACIÓN DE INDEXADORES DEL PER CÁPITA BASAL
3. Los indexadores utilizados hasta la fecha son:

a. Nivel socioeconómico: los indexadores que se incorporan en este punto son dos
(pobreza y edad).

Indexador Pobreza:

Se considera el Índice de Privación Promedio (IPP) Municipal, elaborado en base a la

información proporcionada por la Subsecretaría de Desarrollo Regional (SUBDERE) a
través del Sistema Nacional de Información Municipal (SINIM). Este indicador mide la
capacidad económica del municipio, mediante la mayor o menor dependencia al Fondo
Común Municipal (FCM) y varía entre 0 y 1. Mientras más cercano esté a 1 implica mayor
dependencia de FCM y menor capacidad de generar recursos propios.

Existen cuatro tramos10 del IPP e incrementos respectivos en el per cápita basal:
Tramo 1: 18%
Tramo 2: 12%
Tramo 3: 6%
Tramo 4: 0%

Indexador Riesgo asociado a edad:

Por el mayor costo relativo de la atención de adultos mayores en salud, se incorpora

una asignación adicional por cada uno de ellos, como un monto fijo e igual para todas
las comunas. El año 2011 ese monto es de $466 mensuales incorpora una asignación
adicional por cada uno de los beneficiarios potenciales (población inscrita en los
establecimientos de atención primaria, sujeta a proceso de validación y certificación
y a cargo de los establecimientos de la atención primaria), de 65 años y más.

b. El conjunto de prestaciones que se programen anualmente en los establecimientos

de la comuna.

c. Ruralidad y dificultad para prestar atenciones: Se incorporan dos indexadores, uno

por ruralidad según Censo de 2002 y otro por desempeño difícil.

Indexador Ruralidad:

De acuerdo al CENSO de 2002, se clasifican las comunas dicotómicamente en rurales

y urbanas11, considerando rural toda comuna en la cual la población rural sea igual
o mayor al 30%. Adicionalmente, se consideran rurales aquellas comunas en que la
entidad respectiva administre establecimientos rurales, tales como consultorios
generales rurales, postas rurales, estaciones médico -rurales. Estas comunas reciben
un incremento por ruralidad equivalente al 20% del monto per cápita mensual.

10
Tramo 1: 18%. Tramo 2: 12%. Tramo 3: 6%. Tramo 4: 0%.
11
Comuna con población rural igual a superior a 30% o aquella que administra solo establecimientos rurales.
14
FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD MUNICIPAL · EVALUACIÓN DE INDEXADORES DEL PER CÁPITA BASAL

Desempeño Difícil:12

La asignación por desempeño difícil considera incrementos según el grado de dificultad

para llevar a cabo las prestaciones de salud, como la marginalidad económica, social y
cultural de la población beneficiaria o la inseguridad y riesgo para el personal derivado
de las condiciones del lugar en donde se ejecuten las atenciones primarias de salud
(Art. 29, Ley 19.378).

Es importante señalar que este no es un indexador del per cápita basal propiamente tal,
ya que es una asignación que se entrega a los trabajadores, en este caso, con base a la
Ley 20.157, la que determina la aplicación de la asignación del desempeño difícil para
los establecimientos rurales y urbanos. Esto implica, distintos períodos de validez de
la asignación, determinación de porcentajes fijos para los tramos y establecimiento
de criterios diferidos para los establecimientos beneficiarios, según el ámbito rural y
urbano de su localización. Para los establecimientos rurales, el decreto que determina
la calificación de dificultad para obtención del tramo del beneficio tiene 5 años de
vigencia y asegura el acceso de todos los establecimientos rurales (100% de sus horas
de dotación); y en el caso de los establecimientos urbanos, el decreto correspondiente
se fija cada 3 años donde el total de horas de los funcionarios / as no podrá sobrepasar
el 25% del total de la dotación nacional urbana. En ambos casos, la ley considera que
entre los años de vigencia de los decretos, deberán actualizarse los totales de horas
beneficiadas.

Por tanto, corresponde a una asignación un tanto diferente, ya que la recibe parte o
todo el personal de salud que trabaja en establecimientos que han sido beneficiados
con dicha asignación y que presentan diferentes grados de dificultad para prestar
atenciones de salud, es decir, aquellas en que la dotación de los establecimientos
municipales de atención primaria de salud deba recibir la asignación de desempeño
difícil a la que se hace mención en los artículos 28, 29 y 30 de la Ley N° 19.37813. Es
una asignación que incrementa las remuneraciones del personal.

12
Ley 20.157. Los funcionarios tendrán derecho a una asignación conforme su inserción laboral en establecimientos rurales o urbanos.
Esto implica determinación de porcentajes fijos para los tramos y establecimiento de criterios diferidos para los establecimientos
beneficiarios, según el ámbito rural y urbano de su localización. Para los establecimientos Rurales, el decreto que determina la calificación
de dificultad para obtención del tramo del beneficio tiene 5 años de vigencia y asegura el acceso de todos los establecimientos rurales
(100% de sus horas de dotación); y en el caso de los establecimientos Urbanos, el decreto correspondiente se fija cada 3 años donde el
total de horas de los funcionarios no podrá sobrepasar el 25% del total de la dotación nacional urbana.
13
Ministerio de Salud, DIVAP. 2011. Decretos Nº 129 y 130 vigentes para el año 2011, Ministerio de Salud, diciembre de 2010.
 15

FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD MUNICIPAL · EVALUACIÓN DE INDEXADORES DEL PER CÁPITA BASAL
d. La dificultad para acceder a las atenciones de salud.

Indexador Referencia de Asignación de Zona:

Representa a las comunas respecto de diferentes grados de dificultad para acceder a las
atenciones de salud, se considera en forma referencial el porcentaje de asignación de
zona establecido en el artículo 7° del Decreto Ley N°249 del Ministerio del Interior,
estructurado en diferentes tramos, que van desde 0 a 70% y más, este último tramo
conduce a un incremento de 24% sobre el per cápita basal. La tabla muestra los
porcentajes de incremento de 0% a 24% sobre el per cápita basal.14.

e. Cantidad de prestaciones que efectivamente realicen los establecimientos de salud

municipal de la comuna, en base a una evaluación semestral.

Finalmente, los recursos que resultan de la combinación de los distintos factores de

incremento del per cápita, permiten la implementación de un Plan de Salud Familiar, al que
tienen derecho los beneficiarios del sistema público inscritos en cada comuna (Figura 1).
Este aporte fiscal a la salud municipal, es transferido a través de los Servicios de Salud a los
Municipios, con base a un Decreto fundado anual suscrito por los Ministerios de Hacienda,
Interior y Salud15, y las resoluciones respectivas.

14
S. Zuleta. Ministerio de Salud, DIVAP, 2011. La comuna de Quinchao, Servicio de Salud Chiloé, congrega todos los incrementos en el per
capita basal: ruralidad, mayor tramo de pobreza y mayor tramo de referencia de zona; su per capita comunal el 2011 alcanza a $ 4,816
por persona a cargo al mes.
15
Ministerio de Salud, DIVAP, 2011. Decreto Nº 132 vigente para el año 2011, del Ministerio de Salud, diciembre de 2010
16
FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD MUNICIPAL · EVALUACIÓN DE INDEXADORES DEL PER CÁPITA BASAL

Figura 3. Construcción transferencia base comunal, sistema per cápita, 201116

ESQUEMA DE PER CAPITA COMUNAL 2011
PER CAPI TA BASAL 201 1
$ 2,743

ASIGNACIÓN DE POBREZA SE GÚN IPP

(0-18 DEL PC BASAL)

ASIGNACIÓN DE RU RALIDAD MAYOR A 30% SE GÚN CENSO

(20% DE BASAL)

ASIGNACIÓN DE ZONA
INCREMENTO DE 0 A 24% DE BASAL

PER CAPITA + INDEXADORE S

POBLACION INSCRI TA VALIDADA (*PC+INDX)

REMESA 1

ASIGNACION DEL ADU LTO MAYO *POBLACION > 65 AÑ OS

REMESA 2

PER CAPITA COMUNAL

+ DESEMPEÑO DIFICI L

4. Comunas de costo fijo:

La metodología descrita para el cálculo del per cápita basal y sus eventuales incrementos
se aplica en la actualidad sólo a 272 comunas, de las 320 que administran los servicios de
salud primarios. Las restantes 48, conocidas como de costo fijo, corresponden a comunas
que poseen menos de 3.500 habitantes. En el caso de ellas, se asume que el costo de
prestar servicios de salud no se condice directamente con el número de inscritos ( por
problemas de escala ), por lo que se les transfiere un monto mensual fijo.

III. ANTECEDENTES INTERNACIONALES SOBRE MECANISMOS DE ASIGNACIÓN DE

RECURSOS PERCAPITADOS.

El esfuerzo general de todos los países a la fecha es la de generar mecanismos o modelos de

asignación de recursos en salud equitativos.

Los sistemas de pagos a proveedores son herramientas poderosas que generan incentivos
para el desarrollo de los sistemas de salud y el logro de objetivos sanitarios y políticas
sectoriales. Uno de los puntos de servicios centrales en el logro de objetivos en salud es
la atención primaria en salud, entendida en este documento como el nivel primario de
atención. Adicionalmente es la puerta de entrada principal a una red de servicios de mayor
complejidad, y por lo tanto es una de las caras visibles del sistema. Internacionalmente
la evidencia confirma que una APS fuerte, en especial en países/sectores de bajo nivel
de desarrollo, se asocia con mayor equidad y acceso a atención en salud básica, mayor

16
S. Zuleta. Ministerio de Salud, DIVAP, DIVAP, 2011.