CONFORMIDAD DE SERVICIO DE REPARTO DE AGUA CON CAMION CISTERNA

Datos Generales

MUNICIPALIDAD : _____________________________________FIRMA: _______________

NOMBRE DEL INSPECTOR: _______________________________________DNI:________________

Datos del Camión cisterna

PLACA CAMION CISTERNA: __________________________________________________________

FECHA DE SERVICIO : _______________________ ______ HORA: ______________________

HABILITACION/SECTOR : __________________________________________________________

Datos del Consumidor

NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA