DAFTAR RIWAYAT HIDUP

an. ……………….
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
*tulis tangan

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. Nomor Pegawai

3. NPWP

4. Pangkat dan Golongan

5. Tanggal Lahir

6. Tempat Lahir

7. Jenis Kelamin

8. Agama

Kepercayaan terhadap Tuhan yang Maha

9.
Esa

10. Status Perkawinan

Alamat
11. a. Jalan
Rumah

b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Provinsi
Keterangan
12. a. Tinggi (cm)
Badan
b. Berat Badan

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri Khas

g. Cacat Tubuh

13. Kegemaran (hobi)

II. PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN DI DALAM DAN DI LUAR NEGERI

STTB/
Nama Kepala
Tanda
Nama Sekolah/
No. Tingkat Jurusan Lulus/ Tempat
Pendidikan Direktur/Dekan/
Ijazah
Rektor
Tahun
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. Akademi -
a. Tingkat I

b. Tingkat II

c. Tingkat III

5. Perguruan
Tinggi
a. Tingkat I

b. Tingkat II

c. Tingkat III

d. Tingkat IV

e. Tingkat V

f. Sarjana

6. Pasca Sarjana

7. Doktor
 2. KURSUS/LATIHAN DI DALAM DAN DI LUAR NEGERI

Ijazah/
Nama Kursus/ Tanda Lulus/
No. Lamanya Tempat Penyelenggara
Latihan Surat
Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.

2.

3.

4.

5.

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

Golongan
Pengalaman Mulai dari Gaji
No. Ruang Nomor Tanggal
Bekerja dan sampai Pokok
Penggajian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.

2.

3.

4.

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Nama Bintang Satya Lencana Tahun Nama Negara/Instansi

No.
Penghargaan Perolehan yang memberi
(1) (2) (3) (4)
1.

2.
V. PENGALAMAN

1. KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI

Yang
No. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya
membiayai
(1) (2) (3) (4) (5)
1. -

2.

2. SIMPOSIUM/SEMINAR/PENATARAN

Keduduka/ Instansi
No. Nama Tahun Tempat
Peranan Penyelenggara
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.

2.
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. BAPAK DAN IBU KANDUNG

Tanggal
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir/Umur
(1) (2) (3) (4) (5)
1.

2.

2. SAUDARA KANDUNG

Jenis Tanggal
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin Lahir/Umur
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.

2.

3.

4.
VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Nama
Kedudukan Dari Tahun
No. Nama Organisasi Tempat Pimpinan
dalam Organisasi S/d Tahun
Organisasi
1.

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

Nama
Kedudukan Dari Tahun
No. Nama Organisasi Tempat Pimpinan
dalam Organisasi S/d Tahun
Organisasi
1.

2.

3. Semasa mengikuti pendidikan dan selama menjadi pegawai

Nama
Kedudukan Dari Tahun
No. Nama Organisasi Tempat Pimpinan
dalam Organisasi S/d Tahun
Organisasi
1.

2.

4. Keanggotaan dalam PARPOL

Nama
Kedudukan Dari Tahun
No. Nama Organisasi Tempat Pimpinan
dalam Organisasi S/d Tahun
Parpol
-
1.

VIII. KETERANGAN

Nama SURAT KETERANGAN

No.
Keterangan Pejabat Nomor Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5)
-
IX. LAIN-LAIN
1.
2.
3.

Dengan demikian daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan
apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di
muka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Palangka Raya,
Yang membuat,

…………………………
 FORMULIR DATA CALON PEGAWAI
*tulis tangan

A. KETERANGAN PENDAHULU
1. Nama Lengkap : ………................
2. Nama Panggilan : ………................
4x6 3. Jenis Kelamin : ………................
4. Alamat : ………................
5. Tanggal Lahir/Umur : ………................
6. Tempat Lahir : ………................
7. Warga Negara : ………................
8. Agama : ………................
9. Gaji permulaan yang diharapkan : ………………………….
10. Jenis pekerjaan yang dilamar : Assistant Development Program PT
Bank Kalteng
11. Bilakah Saudara dapat bekerja : ………………………….
12. Alasan saudara melamar pada PT Bank Kalteng : ………………………….

B. KETERANGAN UMUM
1. Tempat Tinggal (pilih dengan tanda √)
Rumah Sendiri Rumah Family
Rumah orang tua lainnya : ………….
2. Kondisi Rumah (pilih dengan tanda √)
Permanen Semi Permanen Tidak Permanen
3. Lingkungan tempat tinggal :
Perumahan Penduduk Fiat
Asrama Permukiman
Lainnya

*) Coret yang tidak perl

4. Apakah saudara mempunyai kendaraan bermotor :

 Ya  Tidak
Jika Ya, sebutkan jenisnya : ………….
5. Apakah saudara terikat dengan suatu hutang/pinjaman/hipotik dengan pihak lain :
 Ya  Tidak
Jika Ya :
Nama Kreditur : ………………………………………………………..
Saldo Terakhir : Rp. ……………. (…………………………………. )
Jangka Waktu : ………………….. s/d ………………………………
Jumlah cicilan per bulan : Rp. …………………. ( …………………. )
6. Apakah saudara pernah menjalani hukuman :
 Ya  Tidak
Jika Ya :
Jenis hukuman: ………………………………………………………..
Alasan dihukum : ………………………………………………………..
Lama dihukum : ………………….. ….. ………………………………
7. Apakah saudara mempunyai jenis asuransi :
 Ya  Tidak
Jika Ya :
Nama perusahaan asuransi : …………………………..
Beban pertanggungan : Rp. ……………. (…………………. )
8. Apakah saudara mempunyai kenalan di PT Bank Kalteng :
 Ya  Tidak
Jika Ya :
Nama : ………………………………………………………..
Tempat kerja : ………………………………………………………..

9. Apakah saudara mempunyai saudara yang bekerja di PT Bank Kalteng :

 Ya  Tidak
Jika Ya :
Nama : ………………………………………………..
Hubungan keluarga : ………………………………………………..
Tempat kerja : ………………….. ….. ………………………
C. KESEHATAN
1. Apakah saudara menderita catat :
 Ya  Tidak
Jika Ya, sebutkan jenis cacat : ………………………………………..
2. Apakah saudara pernah menderita sakit berat :
 Ya  Tidak
Jika Ya :
Nama jenis penyakit : ………………………………………………..
Kapan diderita : ………………………………………………..
3. Apakah saudara pernah dioperasi :
 Ya  Tidak
Jika Ya, sebutkan jenis operasinya : …………………………………..

D. SEBUTKAN KECAKAPAN/KEAHLIAN YANG SAUDARA MILIKI :

………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….……………………………………………………
…………………………………………..........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan telah mengetahui bahwa PT Bank Kalteng
berhak sewaktu-waktu memberhentikan pelamar dari pekerjaannya, jika setelah pelamar diterima
dan ditempatkan di PT Bank Kalteng ternyata informasi yang tertera di dalam Formulir Data
Calon Pegawai ini tidak benar dan tidak lengkap, bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku.

……………………………………

Materai

( Nama Lengkap Pelamar)