SURAT PERNYATAAN ETIKA DAN IZIN PENGGUNAAN VIDEO DAN NASKAH

INOVATIF/DEDIKATIF*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mu’ah Sharoh Suprihatin, S.Pd.
NIP/NIK : 199504062020122022/3318084604950042
Jabatan : Guru Kelas
Pangkat/Golongan : Penata Muda/III A
Unit Kerja : SD Negeri Growong Kidul 02
Judul : Praktik Baik “In House Training Merancang Tujuan
Pembelajaran dan Alur Tujuan Pembelajaran yang Sesuai dengan Capaian Pembelajaran
di SD Negeri Growong Kidul 02”

menyatakan bahwa video dan naskah yang disusun adalah:

1. karya sendiri, asli/original bukan hasil plagiasi,
2. tidak mengandung unsur pornoaksi dan pornografi,
3. tidak menyinggung Suku, Agama, Ras, dan Antargolongan (SARA); dan
4. belum pernah diikutsertakan pada lomba sejenis sebagai pemenang, baik di dalam
maupun di luar Kemendikbudristek.

Saya juga memberikan izin penggunaan karya naskah dan video pada:

1. BBGP/BGP Provinsi Jawa Tengah

2. Direktorat Guru Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat*
3. Direkorat Guru Pendidikan Dasar*
4. Direktorat Guru Pendidikan Menengah dan Pendidikan Khusus*
5. Direkorat Kepala Sekolah dan Pengawas Sekolah *

Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan, Kementerian Pendidikan dan

Kebudayaan Riset dan Teknologi, untuk aktivitas edukasi, publikasi, dan hubungan
masyarakat.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari terbukti
tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi pembatalan sebagai peserta terbaik,
pengembalian hadiah yang diterima, dan sanksi lain yang ditetapkan oleh
Kemendikbudristek.

Mengetahui Pati, 14 Oktober 2023

Atasan langsung/ pejabat terkait, Yang membuat pernyataan,

Sutar, S.Pd. Mu’ah Sharoh Suprihatin, S.Pd.

NIP 196401081991031002 NIP 199504062020122022
* Coret yang tidak perlu