B.

INSTRUMEN PENILAIAN REKAM MEDIS SECARA LISAN

Penilai : Nomor :
Registrasi
Petugas yang : Hari :
bersangkutan
Tempat : Rumah Sakit Telaga Bunda Tanggal & :
Waktu

Petunjuk penggunaan penilaian lisan untuk assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama
2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban
Instruk Untuk Peserta :
1. Jawablah pertayaan dibawah ini dengan tepat dan jelas

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta

No. Pertanyaan Indokator Ketercapaian Jawaban asesi Keputusan

K BK
1 Jelaskan apa tujuan dari 1. Mengurangi jumlah arsip
retensi arsip rekam medis rekam medis yang
semakin bertambah
2. Tetap menjaga kualitas
pelayanan dengan
mempercepat penyiapan
rekam medis bila
dibutuhkan sewaktu-
waktu dibutuhkan
3. Menyelamatkan arsip
yang bernilai
4. Menyiapkan fasilitas
yang cukup untuk
tersedianya tempat
rekam medis baru

2. Apa saja langkah- 1. Membuat jadwal retens

langkah dalam 2. Mencari data rekam
melakukan retensi pada medis yang sudah
berkas rekam medis melebihi masa aktif 5
tahun dari buku registrasi
3. Mengelompokkan berkas
rekam medis bedasarkan
penggolongan
penyakit/tahun
kunjungan
4. Memindahkan arsip
rekam medis in aktif dari
rak aktif ke rak in aktif
 5. Melakukan
mikrofilmisasi berkas
rekam medis in aktif
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku

3. Apa saja berkas rekam 1. Lembar masuk dan

medis yng harus di keluar pasien
simpan secaa permanen? 2. Lembar resume keluar
3. Lembar laporan
operasi
4. Lembar persetujuan
tindakan atau
penolakan tindakan
medis
5. Formulir indeks
dokter,penyakit,sebab
kematian dan operasi
6. Visum ET reperentum
4 Apa saja ketentuan yang 1. Riset dan edukasi
harus dibuat oleh rumah 2. Kasus-kasus terlibat
sakit bila retensinya lebih hukum ( legal aspek)
lama dari ketentuan minimal 23 tahun
umum yang ada setelah ada ketetapan
hukum
3. Untuk kepentingan
tertentu
4. Penyakit jiwa,
ketergantungan obat,
Orthopaedi, kusta,
5. Mata
6. Perkosaan
7. Hiv
8. Penyesuaian kelamin
9. Pasien orang asing
10. Kasus adopsi
11. Bayi Tabung
12. Cangkok Organ
13. Plastik Rekontruksi
5 Apa saja indikator nilai 1. Adminstrsi
guna retensi bedasarkan 2. Hukum
diagnosa 3. Keuangan
4. IPTEK

Sekunder :
5. Pembuktian
6. Sejarah
6 Bagaimana tatacara Pembentukan Tim
melakukan pemusnahan? Pemusnah dari unsur
Rekam Medis RS
 a. Tim pembuat pertelaan
b. Pelaksanaan pemusnahan

Dibakar :
– menggunakan incenerator
– dibakar biasa

Dicacah,
 dibuat bubur
Pihak ke III disaksikan Tim
Pemusnah

c. Tim Pemusnah
d. Berita Acara
e. Khusus untuk arsip
Rekam Medis yang
sudah rusak/tidak
terbaca dapat langsung
dimusnahkan dengan
terlebih dahulu
membuat pernyataan
diatas kertas segel oleh
Direktur Rumah Sakit

Rekomendasi :

Catatan :

Petugas yang bersangkutan Penilai

(................................................) (...................................................)