Klinik PHC Banjarmasin

Jln. Yos Sudarso No 18 Rt 33 Rw 10

Kecamatan Telaga Biru Kel. Banjarmasin Barat, Banjarmasin Telp (0511)6726353

SURAT KETERANGAN

NAMA:

PEMERIKSAAN GEJALA YA TIDAK

Suhu : Derajat Celcius 1. Demam / Riwayat demam

Tekanan Darah : / mmHg 2. Batuk / pilek / nyeri tenggorokan

Nadi : x/menit 3. Sesak nafas

FAKTOR RISIKO YA TIDAK

1. Riwayat perjalanan ke daerah endemi atau negara lain dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala

Nama Daerah/Negara :

2. Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih,

a. Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi Covid 19 ; ATAU

b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatanyang berhubungan dengan konfirmasi Covid 19 di China atau negara lainnya ;
ATAU wilayah lokal yang terdampak

c. Memiliki kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah terindikasi) ; ATAU

d. Memiliki demam (≥38°C) atau ada riwayat demam, memiliki riwayat perjalanan ke Wuhan ATAU kontak dengan orang yang
memiliki riwayat perjalanan ke daerah endemi
 Klinik PHC Banjarmasin

Jln. Yos Sudarso No 18 Rt 33 Rw 10

Kecamatan Telaga Biru Kel. Banjarmasin Barat, Banjarmasin Telp (0511)6726353

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

KESIMPULAN

Pasien dalam pengawasan Orang dalam pemantauan Orang tanpa gejala Bukan Ketiganya

Pasein dinyatakan SEHAT

SARAN

Hindari keramaian sosial

Lakukan sosial distensi

Selalu menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

Selalu Membiaskan Hand Hygiene

Dokter Pemriksa

dr. Muhammad Iqbal Arief