PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUGIHWARAS
Jl. Raya Sugihwaras No. 845 Telp. 08113224919 KodePos: 62183
SUGIHWARAS
e-mail addres : pkm.sugihwaras@gmail.com

FORMULIR PEMANTAUAN PENERAPAN KEWASPADAAN

PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI PUSKESMAS SUGIHWARAS
Ruangan :

Bulan :

No INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK KET

A Fasilitas Kebersihan Tangan
1. Tersedianya air bersih yang mengalir
2. Tersedianya tissue di wastafel
3. Tersedianya sabun antiseptik
4. Apakah tempat cuci tangan bersih
5. Adanya tempat sampah di dekat wastafel
6.
Tersedianya handrub di setiap ruangan dan lorong
Puskesmas
7. Tersedianya poster langkah cuci tangan
B Penanganan Limbah
Limbah infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik
8.
berwarna kuning
Limbah non infeksius dimakukkan ke dalam kantong plastik
9.
berwarna hitam
Limbah benda tajam dimasukkan kedalam wadah tahan tusuk
10.
dan air (Safety Box )
Safety box jika terisi ¾ penuh di tutup rapat/disegel dan dibuah
11.
ke pembuangan sampah sementara Puskesmas
Limbah cair segera dibuang ke tempat pembuangan limbah cair
12.
( IPAL )
13. Kantong plastik limbah padat jika sudah terisi ¾ penuh diikat
14. Petugas menggunakan APD ketika menggangkut limbah
15. Pemilahan sampah sudah sesuai jenis sampah
16. Sampah dibawa ketempat pembuangan sementara Puskesmas
17. Adakah laporan petugas tertusuk benda tajam
18. Kotak safety box tersedia di ruang tindakan
C Ketersediaan APD dan Kepatuhan Penggunaan APD
19. Tersedia APD diruangan secara rutin
20. Penyimpanan APD ditempat bersih dan mudah didapat
21. Ada poster penggunaan APD di ruangan
22. APD dibuang di tempat sesuai indikasi
23. Petugas mengunakan dan melepas APD sesuai SOP
D Penggelolaan Kesehatan Lingkungan
Ada jadwal pembersihan ruangan secara rutin tidak ditemukan
24.
serangga di ruang pelayanan
25. Kebersihan ruangan dilakukan minimal 1x sehari
26. Toilet petugas dan pasien bersih dan kering peralatan medis
 dan non medis bebas dari debu dan tertata rapi
27. Tersedia tempat sampah yang cukup dilingkungan Puskesmas
28. Seprai diganti secara rutin
Penanganan jika terjadi tumpahan cairan tubuh pasien sesuai
29.
prosedur
E Penggelolaan Peralatan Pasien
30. Petugas tidak melakukan pencucian peralatan kotor di ruangan
31. Pembersihan tempat ranjang pasien setiap ganti pasien
Petugas melakukan desinfeksi alat dan sterilisasi alat sesuai
32.
prosedur
Peralatan steril disimpan dilemari yang bersih, kering dan tidak
33.
bercampur dengan barang yang lain
F Penempatan Pasien
34. Pasien ditempatkan sesuai jenis penyakit
Pasien dengan transmisi kontak, droplet,dan airbone dilakukan
35.
kohorting
Pemisahan ruang tunggu pasien rawat jalan sesuai transmisi
36.
penularan penyakit
Petugas mengetahui alur penempatan pasien berdasarkan cara
37. transmisi

G Etika Batuk
38. Petugas mampu melakukan praktek batuk yang baik
39. Petugas melakukan edukasi batuk yang baik pada pasien
40. Terdapat SOP, Poster dan leaflet tentang etika batuk
H Praktek Menyuntik yang Aman
41. Petugas tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai
Petugas tidak menggunakan spuit yang sama untuk
42. penyuntikan lebih dari satu pasien walaupun jarum suntiknya
diganti
Petugas tidak memberikan obat-obatan single dose kepada
43. lebih dari satu pasien atau mencampur obat-obat sisa dari vial
atau ampul untuk pemberian berikutnya
I Penggelolaan Linen diruangan
44. Linen ditempatkan dalam wadah tertutup
45. Linen dalam kantong plastik
46. Linen dipisahkan sesuai dengan jenis linen
47. Linen diikat ketika ¾ penuh
48. Linen tidak berserakan dilantai
49. Kantong linen selalu tersedia
Sub Total
Skor ( Jumlah Ya /49 x 100%