SURAT KETERANGAN KESAKSIAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini

Seluruh keponakan dari Almarhumah SUMINEM

DARI KETURUNAN ALMARHUM PANIJO :

1. MARSITO ( RUDI ) (.................................) 7. ENDANG S.W (...............................)

2. SUPRAPTI (.................................) 8. MARJOKO (...............................)

3. GINARTI (.................................) 9. RAHAYU (...............................)

4. MARISA (.................................) 10. PARTINI (...............................)

5. KARTINI (.................................) 11. PURWANTO (...............................)

6. MEKARIYANTO (.................................) 12. YANTO (...............................)

DARI KETURUNAN ALMARHUM MULYADI :

1. YANTIK (......................................)

2. EDI SUYANTO (......................................)

3. BUDI (......................................)

4. RUDI (......................................)

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenar – benarnya .

Bahwa kami keponakan dari Almarhumah SUMINEM ,bersedia memberikan KESAKSIAN :

Bahwa Saudara KARYONO, Alamat : Rt.02/ Rw.08 Dsn. Jimbir Ds. Sugihwaras Kec. Prambon Kab. Nganjuk , adalah

Memang benar-benar anak yang di ASUH ( di pupu ) dari kecil oleh SUMINEM & JAINAL & bersedia merawat sampai

sembuh hingga akhir hayatnya serta mencukupi semua keperluan selamatan nya.

Demikian surat pernyataan Keterangan Kesaksian ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan dengan penuh

kesadaran tanpa ada paksaan dari manapun

Sugihwaras, 05 Mei 2021

Yang Membuat Pernyataan

SAKSI - SAKSI
Wakil PANIJO dari IBU I : SUPRAPTI (..................................)
1. KASUN JIMBIR (...................................)
Wakil PANIJO dari IBU II : PARTINI (.................................)
Koko Yulianto Wakil MULYADI : EDI SUYANTO (.................................)

2. PERANGKAT DESA (...................................)

Edi Suyanto
Mengetahui

Kepala Desa Sugihwaras

( SUTRISNO )