SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NAMA :
NIK / KTP :
ALAMAT :
NO. HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perhitungan yang terdapat pada daftar pembayaran biaya perjalanan dinas (tiket dan
transport) pada Pelatihan Deteksi Dini Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim
Angkatan III ( ketiga ) di BBPK Makassar sudah dihitung dengan benar.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran biaya
Perjalanan Dinas (tiket/transport) kami bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
menyetorkan atas kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke rekening kas
Negara
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Dibuat di : Makassar
Pada Tanggal : Februari 2023
Yang Membuat Pernyataan

Tempel Materai 10.000,-