Nganjuk,

Kepada
Periha : Permohonan Ijin Belajar Yth. Direktur RSD Kertosono
l
di –
NGANJUK

Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk mendapatkan Ijin belajar

melanjutkan pendidikan jenjang Sarjana, Program Studi Keperawatan di STIKES SATRIA
BHAKTI Nganjuk Tahun Akademik 2023/2024 dengan tujuan untuk meningkatkan
pengetahuan dan kemampuan dalam kelancaran pelaksanaan tugas dinas serta tidak
mengganggu kelancaran pekerjaan sehari-hari:

Nama : MUHAMAD AGUS SUPRAPTO, A.Md. Kep

NIP :
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk. I (II/d)
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : RSD Kertosono

Selama menjalankan pendidikan, kami akan memenuhi ketentuan yang dibuat

dalam bentuk surat pernyataan sebagai berikut :
1. Pendidikan/perkuliahan dilaksanakan diluar jam kerja/dinas ;
2. Biaya pendidikan ditanggung sendiri ;
3. Tidak mengganggu kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan ;
4. Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijasah ;
5. Tidak menuntut mutasi ke unit kerja lain.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Keterangan dari Perguruan Tinggi/Universitas/Sekolah tinggi;
2. Jadwal Perkuliahan dan Jam Perkuliahan;
3. Surat Keterangan Persetujuan/akreditasi program studi dari Perguruan
Tinggi/Universitas/Sekolah tinggi minimal “B”;
4. Foto copy SK PNS;
5. Foto copy SK Pangkat terakhir;
6. Foto copy SK Jabatan terakhir;
7. Foto copy SKP, Pencapaian dan PPK 2 (Dua) tahun terakhir.
Besar harapan kami atas diperkenankannya untuk mengikuti jenjang pendidikan
tersebut. Demikian atas perhatian dan ijinnya, saya ucapkan terimakasih.

Pemohon,

MUHAMAD AGUS SUPRAPTO,A.Md. Kep

PPengatur Tk. I
NIP. 19951215 201903 1 005
 SURAT IZIN ATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : YANI LESTARI, A.Md.Kep

NIP : 19940122 201903 2 011
Tempat/Tanggal Lahir : Nganjuk, 22 Januari 1994
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I (II/d)
Unit Kerja : RSD Kertosono
Pendidikan Terakhir : D-III Keperawatan

Pada prinsipnya saya mendukung dan menyetujui sepenuhnya kepada yang

bersangkutan atas kesadaran dan kemauan sendiri berminat untuk meningkatkan
pengetahuan/kemampuan melalui jalur pendidikan formal diluar jam dinas dan
pendidikan yang ditempuh pada pendidikan jenjang Sarjana, Program Studi
Keperawatan di STIKES SATRIA BHAKTI Nganjuk Tahun Akademik 2023/2024, ada
relevansinya dengan latar belakang pendidikan sebelumnya dan atau mendukung
pelaksanaan tugas sehari-hari.

Demikian rekomendasi ini dibuat, dipergunakan untuk melengkapi permohonan

ijin belajar dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nganjuk, 17 Juli 2023

dr. RINA WAHYU HERDIANA

Pembina Tk. I
 Nganjuk,

Kepada
Perihal : Permohonan Ijin Belajar Yth. BUPATI NGANJUK
di-
NGANJUK

Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk mendapatkan Ijin belajar

melanjutkan pendidikan jenjang Sarjana, Program Studi di STIKES SATRIA BHAKTI
Nganjuk Keperawatan pada Tahun Ajaran 2023/2024, dengan tujuan untuk
meningkatkan pengetahuan dan kemampuan dalam kelancaran pelaksanaan tugas
dinas serta tidak mengganggu kelancaran pekerjaan sehari-hari:

Nama : MUHAMAD AGUS SUPRAPTO, A.Md. Kep

NIP : 19951215 201903 1 005
Tempat/Tanggal Lahir : Tuban,15 Desember 1995
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I (II/d)
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : RSD Kertosono

Sebagai bahan pertimbangan untuk proses lebih lanjut kami lampirkan:

1. Surat permohonan ijin belajar;
2. Surat Keterangan dari Perguruan Tinggi/Universitas/Sekolah tinggi;
3. Jadwal Perkuliahan dan Jam Perkuliahan;
4. Surat Keterangan Persetujuan/akreditasi program studi dari Perguruan
Tinggi/Universitas/Sekolah tinggi minimal “B”;
5. Foto copy SK PNS legalisir;
6. Foto copy SK Pangkat terakhir legalisir;
7. Foto copy SK Jabatan terakhir legalisir;
8. Foto copy SKP, Pencapaian dan PPK 2 (Dua) tahun terakhir legalisir.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas kebijakan dan persetujuan
Bapak kami ucapkan terimakasih.

Pemohon,

MUHAMAD AGUS SUPRAPTO A.Md. Kep

Pengatur Tk. I
NIP. 19951215 201903 1 005