DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA, SURAT TANDA TAMAT BELAJAR SEKOLAH MENENGAH UMUM Program : limu Pengetahuan Sosial Bordasarkan Koputusan Kgpala Kantor Wiavah Departmen Pendidikan Nasional Propinsi/ Dinas’ Pdao's Fropi Sawa Twnur homer 26280 /i04/PP/ 2COl _tanggal_22 Maret 2601 Frobolingge Kepala_SMU SETA Wayans menerangkan bahwa HOSNOL TAUFIK YAT ae lah pada tanggal 5 Maret 1983 Ge Probolingge Gnae MOH. ROL telah tamat belajar sekolah menengah umum. 18 JUL 2001 \CHMAD RUSYDI NIP No@4 Mu 0242135PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KURIPAN JLRAYA KURIPAN NO.76 Kode Pos 67262 mall: puskesmaskuripan@gmailcom PROBOLINGGO AT KETERANGAN SEHAT JASMANLDAN ROHANE Nomor: 440 (GQ (Gre 02-03 (am22 ‘Yang bertanda tanga di bawah in Nama As REO, Bop RING a Jabatan 2 RR ROU... RASKESTLAS. eUeKe AyD Menyatakan dengan sebenarya bahia name di bawah in ‘Nama 2 AHOSAOL. TAMRYE. HDAYET. Jenis Kelamin MANE 2 SES : Tempat Tanggal Lahir > ROPAW EP OS. 2.93. 1982 Usia 29.Mos Pekeraan PET o : Alamat BASU... RADIAN...) ISePALUND, ‘Berdasarkan hasil pemerikssan, nama yang tersebut di atas dinyatakan SEHAT / 2B SHAT secara Jasmani dan Rohani, Surat keterangan ini digunakan untuk kepestingan SAYESIE.... RETAIN, JPET. Demikian surat keterangan in dibuat untuk dupat digunakan schagaimana mestinya Moon dijadikan periksa Tinggi Badan: (2 em Berat Badan: 69 ¥g Tens 428 (GO aonb, Nadi Bo“ RR 2a} Kolesemo! 176 my fat GDA S me LALSURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Hosnol Taufik Hidayat Jenis Kelamin : Laki-laki ‘Tempat Tgl. Lahir/Usia : probolinggo, 05-03-1983/39Tahun Pekerjaan : Karyawan Honorer -Dinas Pendidikan Alamat : Dusun Krajan RT 006/ RW 001 Kedawung,Kec. Kuripan, Probolinggo Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota PPS KabupatenProbolinggo Desa Kedawung: y 2) 3) 4) 5) 6) 7 8) 9) Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; tidak menjadi anggota Partai Politik; tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); sehat secara rohani; bebas dari penyalahgunaan narkotika; tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; tidak pernah dijatuhi_sanksi pemberhentian tetap oleh KPU. Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemila;SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS KABUPATEN PROBOLINGGO UNTUK PEMILIHAN UMUM ‘TAHUN 2024 “Yamg bertanda tangan di bawah ini: Nama HOSNOL TAUFIK HIDAYAT Jenis Kelamin : LAK-LAKI ‘Tempat Tgl. Lahir/Usia : PROBOLINGGO, 05-03-1983/39 Tahun Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer/ DINAS PENDIDIKAN Alamat : DUSUN KRAJAN RT 006/ RW 001 KEDAWUNG, KEC. KURIPAN, PROBOLINGGO dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Kedawung berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Probolinggo Nomor 318/PP.04. 1-PU/3513/2022 tanggal 18 Desember 2022 Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum. Kab Probotinggo, 26 December 2022 PENDAFTAR, ( HOSNOL TAUFIK HIDAYAT )DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO PUSKESMAS KURIPAN AN LABORATORIUM PUSKESMAS KURIPAN Nama tu ie AURA... Ui eB Bel Matin Alama 2 Uda foe A at Tanggal PE DID Ee Jam Pengambilan Sampel Jam Pelaporan Hasil penteinsaan | HASIL Hemoglobin INon Reakt [Non Reakar Sophie INegatt Albumin INeganit Golongan Darah Plano test 0-110 med ‘GulaDaaii Pigs Fo- NO mya Gula darah 2 jam PP a0 ‘Asam urat L372 meill omega Kolesterol Ve > (200 mga CATATAN : Pemeriksa 4 i | |10) tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; 11) mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan 12) mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPS. Kab Probolinggo, 26 December 2022 Yang membuat pernyataan, ( Hosnol Taufik Hidayat }DAFTAR RIWAYAT HIDUP. CALON ANGGOTA PPS KABUPATEN PROBOLINGGO KELURAHAN KEDAWUNG 1. Nama Hosnol Taufik Hidayat = 2 Jenis Kelamin Laki-laki 3. Tempat Tel Lahir/Usia_: probolinggo, 05-03-1983/39 Tahun A. Pekeriaan + Karyawan Honorer- Dinas Pendidikan 5. Alamat + Dusun Krajan RT 006/ RW 001, Desa Kedawung, Kuripan 6. Status Perkawinn a, Sudah Kawin b.Nama Ist/Suami: Ulta c-Jumlah Anak: 2 7. Riwayat Pendidikan a. SETIA BAYUANGGA (1998 - 2001) 8. Pengalaman Pekerjaan a. Khusus Kepemiluan ‘a. PPS - KPU (2019-2018) b. Non Kepemiluan a PTT pada SDN Kedawung t (2004 - Sekarang) 9. Karya Tulis/Publikasi a. Khusus Kepemiluan ’b. Non Kepemiluan 10. Pengalaman Organisasi [fe ‘Nama Organisasi Periode ARF 1. Taindain Pema menjadi anggota PPS, staf PPS (seketariat PPS) dan anggota KP: Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenamya unutk digunakan sebagai bukti ‘pemenuhan syarat calon anggota PPS, Kab Prohotinggo, 26 December 2022 ‘Yang Membuat (Hosnol Taufik Hidayat )