PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

1 Januari 2022 s.d 31 Desember 2022

Nama Pegawai : drg NOOR SOLIKHAH

NIP : 19760305 201001 2 007
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Unit Kerja : UPTD Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

UPTD.Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi
TAHUN 2022
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

NAMA PEGAWAI JABATAN Terwujudnya pembinaan dan Implementasi Sistem Terlaksananya Pembinaan, Monitoring
Meningkatnya Kualitas Manajemen
layanan Kepegawaian yang Manajemen Kinerja ASN pada dan Evaluasi Penerapan Sistem
Penilaian dan Evaluasi Kinerja ASN
berkualitas prima (SS-2) Instansi (SS-4) Manajemen Kinerja ASN

Sosialisasi Peraturan tentang

Pembinaan, Evaluasi dan
Manajemen Kinerja pada seluruh OPD
drg NOOR SOLIKHAH DOKTER GIGI MUDA TIDAK ADA PERAN TIDAK ADA PERAN Monitoring efektifitas Penerapan
dan BKPSDMD Kabupaten/Kota
Sistem Manajemen Kinerja
Wilayah Provinsi Jambi
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

UPTD RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA drg NOOR SOLIKHAH 1 NAMA Ns. FINA WINARIA RAMAYANTI, S.Kep
2 NIP 19760305 201001 2 007 2 NIP 19870429 201101 2 008
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk.I / IIId 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina / IVa
4 JABATAN Dokter Gigi Muda 4 JABATAN Kasi Pelayanan Jiwa, Umum dan Ketergantungan Napza
5 UNIT KERJA UPTD Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi 5 UNIT KERJA UPTD Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Pembangunan kesehatan
diarahkan agar terlakasanay Jumlah pelayanan medik gigi dan mulut
Kuantitas 1126
pelayanan kesehatan gigi dan oleh dokter gigi umum konsul pertama
mulut yang berkualitas
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut oleh dokter
gigi umum konsul pertama Persentase pelayanan medik gigi dan mulut
Kualitas 100%
oleh dokter gigi umum konsul pertama

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 12 Bulan

Biaya - -
Kuantitas Jumlah tindakan darurat medik gigi dan
mulut tingkat sederhana 240

Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat Kualitas Persentase tindakan darurat medik gigi dan
sederhana mulut tingkat sederhana 100%

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 12 Bulan

Biaya - -
Kuantitas Jumlah tindakan darurat medik gigi dan
mulut kompleks tingkat I
154

Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut Kualitas Persentase tindakan darurat medik gigi dan
kompleks tingkat I mulut kompleks tingkat I
100%

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 12 Bulan

Biaya - -
Kuantitas Jumlah kunjungan (visite) pada pasien
rawat inap 1200

Kualitas Persentase kunjungan (visite) pada pasien

Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap rawat inap 100%

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 12 Bulan

Biaya - -
Kuantitas Jumlah tindakan pemulihan fungsi gigi dan
mulut tingkat sederhana 220

Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat Kualitas Persentase tindakan pemulihan fungsi gigi
sederhana dan mulut tingkat sederhana 100%

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 12 Bulan

Biaya - -
Kuantitas Jumlah tindakan pemulihan fungsi gigi dan
mulut kompleks tingkat I 155

Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks Kualitas Persentase tindakan pemulihan fungsi gigi
dan mulut kompleks tingkat I 100%
tingkat I
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 12 Bulan
Biaya - -
Kuantitas Jumlah tindakan pemeliharaan kesehatan
832
gigi dan mulut
Kualitas Persentase tindakan pemeliharaan kesehatan
Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 100%
gigi dan mulut
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 12 Bulan
Biaya - -
Kuantitas Jumlah penyuluhan kesehatan gigi dan
24 kali
mulut
Kualitas Persentase penyuluhan kesehatan gigi dan
Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 100%
mulut
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 12 Bulan
Biaya - -
Kuantitas Jumlah catatan medik gigi dan mulut pasien
1200
rawat jalan

Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan Kualitas Persentase catatan medik gigi dan mulut
pasien rawat jalan
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 12 Bulan
Biaya - -
 Kuantitas Jumlah catatan medik gigi dan mulut pasien
905
rawat inap

Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap Kualitas Persentase catatan medik gigi dan mulut
100%
pasien rawat inap
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 12 Bulan
Biaya - -
Kuantitas Jumlah Melayani atau menerima konsultasi
175
dari dalam

Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Kualitas Persentase Melayani atau menerima
100%
konsultasi dari dalam
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 12 Bulan
Biaya - -
Kuantitas Jumlah Melayani atau menerima konsultasi
120
dari luar
Kualitas Persentase Melayani atau menerima
Melayani atau menerima konsultasi dari luar 100%
konsultasi dari luar
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 12 Bulan
Biaya - -
B. TAMBAHAN
Kuantitas Peran Aktif dalam kegiatan organisasi 0.75
Kualitas Kartu Tanda Anggota 100%
Keanggotaan dalam organisasi Profesi Dokter Gigi
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 12 Bulan
Biaya - -
Kuantitas Jumlah dokumen yang di upload di HFIS
12 laporan
BPJS

Petugas PIC RSJ yang berhubungan dengan BPJS Kualitas Persentase dokumen yang di upload di HFIS
100%
BPJS
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 12 Bulan
Biaya - -
Kuantitas Jumlah menerima dan melaporkan keluhan
peserta BPJS yang dilayani di RSJ melalui 120 laporan
Petugas PIPP RSJ yang menerima dan melaporkan aplikasi SIPP
Persentase menerima dan melaporkan
Kualitas
keluhan peserta BPJS yang dilayani di RSJ melalui keluhan peserta BPJS yang dilayani di RSJ 100%
aplikasi SIPP melalui aplikasi SIPP
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 12 Bulan
Biaya - -
Kuantitas
Jumlah klaim BPJS terkait laporan klaim
pending, gagal klaim, klaim yang ditolak,
12 laporan
dispute klaim dan klaim yang diterima oleh
BPJS
Petugas Casemix yang berhubungan dengan laporan
klaim BPJS terkait klaim pending, gagal klaim, klaim Kualitas
Persentase klaim BPJS terkait laporan klaim
yang ditolak, dispute klaim dan klaim yang diterima oleh
pending, gagal klaim, klaim yang ditolak,
BPJS 100%
dispute klaim dan klaim yang diterima oleh
BPJS

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 12 Bulan

Biaya - -
B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
1 BERORIENTASI PELAYANAN
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Maksimal dalam pelayanan dan terbuka terhadap masukan dari sejawat atau pihak lain
- Melakukan perbaikan tiada henti Selalu belajar dari kesalahan untuk perbaikan kinerja selanjutnya
2 AKUNTABEL
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan
berintegritas
- Menggunakan tinggi
kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan efisien Berani berterus terang jika merasa ada kesalahan dan mengakui kesalahan yang telah dibuat
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 KOMPETEN
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan standar mutu yang ditetapkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik Aktif dalam membagikan informasi kepada teman sejawat atau pihak lain yang sifatnya menambah ilmu
4 HARMONIS
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain Membangun komunikasi terbuka dan menjaga hubungan baik dengan stakeholder
selalu siap memberi bantuan dengan atau tanpa harus dimina kepada teman sejawat atau ihak yang
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif membutuhkan
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
5 LOYAL
Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara taat terhadap atasan sesuai dengan struktur jabatan pada instansi pegawai berada
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 ADAPTIF
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Mengimplementasikan perkembangan teknologi untuk memperbaiki metode dan proses kerja
- Bertindak proaktif
7 KOLABORATIF
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah aktif berpartisipasi sesuai keahliannya pada proyek unit kerja
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama aktif berkontribusi sesuai keahlaiannya pada proyek uit kerja

Jambi, 03 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(drg NOOR SOLIKHAH) (Ns. FINA WINARIA RAMAYANTI, S.Kep)

NIP. 19760305 201001 2 007 NIP. 19870429 201101 2 008
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
UPTD RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Fungsional Dokter Gigi dan 2 Perawat Gigi Pendamping
2 Peralatan dan BMHP yang baik untuk mendukung peaksanaan pelayanan
3 Komputer, ATK dan APD pendukung
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 Hasil kerja pelaksanaan kegiatan dilaporkan setiap bulan setelah pelaksanaan kegiatan
2 Hasil pekerjaan rutin disampaikan setiap bulan kepada atasan langsung
KONSEKUENSI
1 Apabila memenuhi ekspektasi pimpinan maka diberikan penilaian sesuai prestasi
2 Apabila tidak memenuhi ekspektasi pimpinan dapat dilakukan evaluasi

Jambi, 03 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(drg NOOR SOLIKHAH) (Ns. FINA WINARIA RAMAYANTI, S.Kep)

NIP. 19760305 201001 2 007 NIP. 19870429 201101 2 008
 6 Adaptif

- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Kasi Pelayanan Jiwa, Umum dan Ketergantungan
NAPZA : Bagus, bisa beradaptasi dengan peraturan baru,
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas membuat inovasi yang solutif dan memberikan usul
perbaikan.
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif

- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Kasi Pelayanan Jiwa, Umum dan Ketergantungan
NAPZA : Bagus, menumbuhkan kesempatan pihak lain
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah berkontribusi, dapat bekerja sama dan menggerakan
perubahan sesuai kewenangan.
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

Jambi, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(Ns. FINA WINARIA RAMAYANTI, S.Kep)

NIP.19870429 201101 2 008
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PERIODE PENILAIAN:
UPTD RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI
1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : drg NOOR SOLIKHAH
NIP : 19760305 201001 2 007
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tk.I / IIId
JABATAN : Dokter Gigi Muda
UNIT KERJA : UPTD Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Ns. FINA WINARIA RAMAYANTI, S.Kep
NIP : 19870429 201101 2 008
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina / IVa
JABATAN : Kasi Pelayanan Jiwa, Umum dan Ketergantungan Napza
UNIT KERJA : UPTD Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Zakaria
NIP : 19720716 200212 1 002
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tk.I / IVb
JABATAN : Kabid Pelayanan dan Penunjang Medik
UNIT KERJA : UPTD Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : ISTIMEWA
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Jambi, Desember 2022 Jambi, Desember 2022

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(drg NOOR SOLIKHAH) (Ns. FINA WINARIA RAMAYANTI, S.Kep)

NIP.19760305 201001 2 007 NIP.19870429 201101 2 008
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
BAIK SANGAT BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

SANGAT KURANG
Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 Istimewa Baik
Kategori Pola Distribusi Kategori Distribusi Pegawai
Sangat 1
Sangat Kurang 0 Kurang
Kurang/ 4
Kurang/Misconduct 1 Misconduct
Butuh 7
Butuh Perbaikan 3 Perbaikan
Baik 7 Baik 10
Sangat 2
Sangat Baik 13 Baik
Jumlah 24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

12
10
8
6
ng t n ik k
ra uc ka Ba ai 4
u nd ai at
B
tK o rb
a isc Pe an
g 2
ng /M tu
h S
Sa ng 0
ra Bu Sangat Kurang/ Butuh Baik San
Ku
Kurang Misconduct Perbaikan Ba

MENU
aik Butuh Perbaikan Kurang/Misconduct
Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori

2 Sangat Sangat
Kurang 3 Kurang

3 Kurang/ Kurang/
Misconduct 4 Misconduct

6 Butuh Butuh
Perbaikan 10 Perbaikan
11 Baik 4 Baik

2 Sangat Sangat
Baik 3 Baik
24 Jumlah 24 Jumlah

tribusi 12 Pola Distribusi Pola Distribusi

10 12
8 10
6
8
4
6
2
0 4
at ai
k at
ng ang g/ ct h
tu kan B ng ik 2
a
S ur ran ndu Bu bai
a
S Ba
K Ku sco r 0
uh Baik Sangat
M
i Pe 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
ikan Baik
Capaian Organisasi
Frekuensi Pgawai/

Kurva Capaian Organisasi berbading

Capaian Pegawai

Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat

Kurang Misconduct Perbaikan Baik
Distribusi Pegawai Pola Distribusi
Kurang/Misconduct Sangat Kurang
Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat
2 Kurang 13
Kurang/
11 Misconduct 7
Butuh
6 Perbaikan 3
3 Baik 1
Sangat
2 Baik 0
24 Jumlah 24

Pola Distribusi 14 Pola Distribusi

12
10
8
6
4
2
0
at g / t ik t
ga k
ng n ng c
h
tu kan Ba n
S a ura ura ndu Bu bai S a B ai
K K sco r
2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 M
i Pe
 ISTIMEWA Istimewa Baik

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA
Kategori PEGAWAI DENGAN Pola Distribusi Pola Distribusi
CAPAIAN KINERJA
ORGANISASI ISTIMEWA

Sangat
0 0 2
Kurang
Kurang/
1 1 3
Misconduct
Butuh
3 3 6
Perbaikan

Baik 7 7 11

Sangat
13 13 2
Baik
Jumlah 24 24 24
Butuh Perbaikan Kurang/Missconduct Sangat Kurang

Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi

3 2 13

4 11 7

10 6 3

4 3 1

3 2 0

24 24 24