PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 CIMAHI
Bidang Keahlian : 1. Teknologi & Rekayasa 2. Teknologi Informasi & Komunikasi
Jalan Mahar Martanegara No.48 Telp/Fax (022) 6629683
Website : http://www.smkn1-cmi.sch.id –E-mail : smkn1cimahi@gmail.com
KOTA CIMAHI (40533)

BUKU KEGIATAN DAN NILAI SISWA

PRAKTIK KERJA INDUSTRI
( PKL )

Nama Siswa : ………………………………..........................

No. HP : ……………………………………………………….
Kompetensi Keahlian : ………………………………..........................
Tempat PKL : ……………………………………………………….

TAHUN PELAJARAN 2023 / 2024

 DAFTAR ISI

Halaman

DAFTAR ISI ......................................................................................... i

IDENTITAS SISWA .............................................................................. 1
IDENTITAS IDUKA (DUNIA USAHA/ DUNIA INDUSTRI)..................... 2
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA ................................................. 3
SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN PKL ...................................... 4
PROGRAM KEGIATAN PKL ................................................................ 5
DAFTAR HADIR PKL............................................................................ 7
DAFTAR NILAI PRAKERIN ASPEK NON TEKNIK .............................. 8
DAFTAR NILAI PRAKERIN ASPEK TEKNIK ...................................... 9
LEMBAR BIMBINGAN PENYUSUNAN LAPORAN PKL ...................... 10
CATATAN ............................................................................................ 12
 IDENTITAS SISWA

Nama Siswa : ………………………………..........................

Tempat, Tgl. Lahir : ……………, ……………................................

3x4
Jenis Kelamin : ………………………………..........................

Kompetensi Keahlian : ………………………………..........................

No. HP : ………………………………………………..

Email : ……………………………………………......

Nama Sekolah : SMKN 1 Cimahi

Alamat Sekolah : Jl. Mahar Martanegara No. 48 Cimahi

No Telp/Fax : (022) 6629683

Email : info@smkn1-cmi.sch.id

Cimahi, Juli 2023

Kepala SMKN 1 Cimahi;

Agus Priyatmono N. S.Pd.,M.Si

NIP. 196708311990031003
 IDENTITAS IDUKA
(DUNIA USAHA / DUNIA INDUSTRI)

Nama DU/DI : ……………………………………………………………………

Jenis Usaha : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

No. Telp/Fax : ……………………………………………………………………

Email : ……………………………………………………………………

………, ……………..
Direktur, Pembimbing,
DU/DI
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………
Tempat & Tanggal lahir : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Adalah orang tua dari siswa berikut :
Nama : …………………………………………………………
NIS : …………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………
Kompetensi Keahlian : …………………………………………………………

Dengan ini Memberikan Izin / Tidak Mengizinkan *) siswa diatas untuk

melaksanakan kegiatan Praktik Kerja Lapangan di perusahaan.
Nama Perusahaan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Mulai Tanggal …………………… sampai dengan Tanggal ………………………

1. Selama pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan, kami akan mengusahakan,

mengawasi dan memantau pelaksanaan protokol kesehatan oleh anak kami di
tempat PKL.
2. Sanggup mematuhi dan melindungi putra/putri saya atas kesehatan selama
di perjalanan berangkat ke tempat PKL dan pulang ke rumah.
3. Sanggup melengkapi Alat Pelindung Diri (APD) setiap hari.
4. Segala hal yang terjadi terhadap bahaya Covid-19 sepenuhnya menjadi
tanggung jawab saya dan saya tidak akan melibatkan pihak sekolah.
Demikian surat penyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Cimahi,......................... 2023
Orangtua Siswa Siswa PKL,

(materai 10.000)

*) Coret yang tidak sesuai

 F : ISO-HUB-01

SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : ………………………………………………………
No. Induk Siswa : ………………………………………………………
Kompetensi Keahlian : ………………………………………………………

Dengan ini berjanji :

1. Saya akan melaksanakan Praktik Kerja Lapangan (PKL) di Industri/Instansi yang
telah ditunjuk oleh sekolah sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
2. Saya akan melaksanakan semua tugas pekerjaan yang diberikan oleh
Industri/Instansi dengan sebaik-baiknya.
3. Saya akan mentaati semua peraturan tata tertib yang berlaku di Industri/Instansi
tempat saya melaksanakan PKL.
4. Saya akan selalu bersikap jujur, sopan, dan hormat kepada atasan dan semua
pegawai di Industri/Instansi.
5. Sayaakan menyelesaikan laporan hasil PKL di Industri/Instansi paling lambat 1 (satu)
minggu setelah PKL selesai.
6. Apabila saya mengikuti kegiatan PKL di Industri/Instansi yang menyelenggarakan
seleksi, baik di awal maupun akhir kegiatan, maka saya bersedia untuk bekerja di
Industri/Instansi yang bersangkutan. Jika setelah lulus saya tidak menepati
perjanjian, maka saya bersedia mengganti kerugian sejumlah yang dikeluarkan oleh
Industri/Instansi selama melaksanakan PKL.
7. Surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila ternyata saya
melanggar perjanjian tersebut di atas, saya bersedia untuk di EVALUASI dalam
pelaksanaan PKL.

Cimahi, .......................... 2023

Mengetahui Siswa yang bersangkutan
Orang Tua/ Wali

......................................... .........................................
 PROGRAM KEGIATAN PKL
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Nama Siswa : …………………………………………………………

Kompetensi Keahlian : …………………………………………………………
Tempat PKL : …………………………………………………………
Minggu ke Paraf
No Jenis Kegiatan Pembimbing
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 DU/DI
 Minggu ke Paraf
No Jenis Kegiatan Pembimbing
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 DU/DI

Menyetujui, Siswa Yang Bersangkutan

Pembimbing Industri
 F : ISO-HUB-02
DAFTAR HADIR PKL
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Nama Siswa : ……………………………………………

Kompetensi Keahlian : ……………………………………………
Tempat PKL : …………………………………………….

Minggu Tgl …… Hari Kerja

Ket
ke s/d ……. Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
1
2
3
4
5
6
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Catatan :
❖ Absensi dilaksanakan dengan membubuhkan tanda √ di setiap harinya
❖ Untuk ketidakhadiran di beri tanda oleh Pembimbing :
S = Sakit
I =Ijin
A = Alfa
.………, ……………….
*)

*) diisi oleh pejabat yang berwenang

 F : ISO-HUB-03
DAFTAR NILAI PKL
ASPEK NON TEKNIK
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Nama Siswa : ……………………………………………………………………

Kompetensi Keahlian : ……………………………………………………………………
Tempat PKL : ……………………………………………………………………

Nilai
No Aspek yang dinilai Keterangan
A B C D

1 Disiplin

2 KemampuanKerja

3 Kerajinan

4 Kerjasama

5 Inisiatif

6 Tanggungjawab

7 Kemampuan Berkomunikasi

.………, ……………….
*)

*) diisi oleh pejabat yang berwenang

 F : ISO-HUB-04
DAFTAR NILAI PKL
ASPEK TEKNIK
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Nama Siswa : ……………………………………………………………………

Kompetensi Keahlian : ……………………………………………………………………
Tempat PKL : ……………………………………………………………………

No Bidang Pekerjaan Nilai Kualifikasi

Kualifikasi / Penilaian :
Nilai Kualifikasi
85 – 100 A : (Baik Sekali)
75 – 84 B : (Baik)
65 – 74 C : (Cukup)
< 64 D : (Kurang)

……………, ……………….
*)

*) diisi oleh pejabat yang berwenang

 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 CIMAHI
Bidang Keahlian : 1. Teknologi & Rekayasa 2. Teknologi Informasi & Komunikasi
Jalan Mahar Martanegara No.48 Telp/Fax (022) 6629683
Website : http://www.smkn1-cmi.sch.id –E-mail : info@ smkn1-cmi.sch.id
KOTA CIMAHI (40533)

LEMBAR BIMBINGAN
PENYUSUNAN LAPORAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Nama Siswa : …………………………………………………………

Kompetensi Keahlian
Tempat PKL
Pembimbing Sekolah
Judul Laporan
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: ……….………………………………………………...
…………………………………………………………
…………………………………………………………

PARAF
NO HARI/TANGGAL MATERI BIMBINGAN
PEMBIMBING
 PARAF
NO HARI/TANGGAL MATERI BIMBINGAN
PEMBIMBING

Mengetahui, Cimahi,………………
Kepala SMKN 1 Cimahi, Ketua Komp. Keahlian

Agus Priyatmono N, S.Pd.,M.Si. Gita Sahara, S.Pd

NIP. 196708311990031003 NIP.198410162022212019
 CATATAN
Setelah buku ini diisi dan ditandatangani lengkap dengan cap DU/DI
tempat PKL, harap segera dikumpulkan ke Wali Kelas masing-masing.

Untuk penjilidan laporan harap berkonsultasi dengan ketua kompetensi

keahlian masing-masing.