Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang SINTANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 044600020923P000371

*044600020923P000371*
FKTP : MANGGALA(04460002)

Kabupaten / Kota :
KAB. MELAWI(0446)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RSUD ADE M DJOEN SINTANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ENTON Umur : 63 Tahun : 20-Apr-1960

No. Kartu BPJS : 0002270710157 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Senile cataract (H25)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

20 September 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 20-Sep-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 12:00

dr. HARY HENDRO LINOH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 18-Dec-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ENTON

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)