Professional Documents
Culture Documents
MG 5B - 09.11-CURS - Vol 1 Si 2-Pneumologie - Note de Curs Vol 1-Tuberculoza
MG 5B - 09.11-CURS - Vol 1 Si 2-Pneumologie - Note de Curs Vol 1-Tuberculoza
PNEUMOLOGIE
VOLUMUL 1
TUBERCULOZA: NOTE DE CURS
IAȘI – 2019
Editura TEHNOPRESS
Str. Pinului nr. 1A
700109 Iaşi
Tel./fax: 0232 260092
E-mail: tehnopress@yahoo.com
http://www.tehnopress.ro
Editură acreditată CNCSIS, cod CNCSIS 89
3
6.5 Metodele de identificare genetică 73
6.6 Testul luciferazei 75
6.7 Diagnosticul imagistic al tuberculozei 76
6.8 Diagnosticul histopatologic al tuberculozei 86
7 Repere elementare în diagnosticul diferențial al
tuberculozei 90
7.1 Diagnosticul diferențial al tuberculozei primare 91
7.1.1 Adenopatiile hilare datorate unor boli infecțioase: 91
7.1.2 Adenopatiile hilare datorate unor boli neoplazice: 94
7.1.3 Adenopatiile hilare din bolile profesionale 98
7.1.4 Adenopatiile hilare din cadrul unor boli
cu etiologie mixtă (rară): 100
7.2 Diagnosticul diferențial al tuberculozei secundare 104
7.3 Diagnosticul diferențial al tuberculozei
extrapulmonare 114
7.4 Diagnosticul diferențial al tuberculozei
diseminate 123
8 Tuberculoza primară ( a copilului) 127
8.1 Cadru nosologic 127
8.2 Istorie naturală și fiziopatologie 128
8.3 Epidemiologie 132
8.4 Diagnostic pozitiv 133
8.5 Repere de diagnostic diferențial în tuberculoza
primară 159
8.6 Recomandări de management în tuberculoza
primară 162
4
9 Forme clinice în tuberculoza secundară 172
9.1 Forme clinice ale tuberculozei secundare
pulmonare 172
9.2 Forme clinice de tuberculoză extrapulmonară 179
10 Tuberculoza în situații speciale 189
10.1 Tuberculoza și infecția HIV 189
10.2 Tuberculoza și diabetul zaharat 196
10.2.1 Tratamentul tuberculozei la
pacienții cu diabet zaharat 196
10.2.2 Managementul diabetului zaharat în timpul
tratamentului tuberculostatic 197
10.3 Tuberculoza și sarcina 199
11 Tuberculoza si consumul de tutun 203
11.1 Fumatul, expunerea la fumul de țigară și infecția
tuberculoasă 204
11.2 Fumatul, expunerea la fumul de țigară și
tuberculoza - boală 205
11.3 Fumatul și tuberculoza multidrog-rezistentă 206
11.4 Caracteristicile tuberculozei la fumători 206
11.5 Beneficiile renunțării la fumat la pacienții
fumători cu tuberculoză 208
12 Tratamentul tuberculozei 212
12.1 Noţiuni introductive. Elemente specifice 212
12.2 Clasificarea medicamentelor antituberculoase 213
12.3 Regimurile (categoriile) terapeutice 219
12.4 Efectele adverse ale tuberculostaticelor esențiale: 222
5
12.5 Monitorizarea tratamentului tuberculozei 227
12.6 Tratamentul TB extrapulmonare (TB EP) 228
12.7 Tratamentul tuberculozei la copil 229
12.8 Tratamentul Infecției TB latente (ITBL) 231
12.9 Tratamentul TB MDR 232
ANEXA 1 237
ANEXA 2 238
ANEXA 3 239
ANEXA 4 240
6
1 Noțiuni Introductive
Radu CRIȘAN-DABIJA
7
transportată peste Atlantic de către mamiferele marine (în special
foci și lei de mare). (4)
Dovezi ale infecției micobacteriene au fost semnalate de-a lungul
istoriei umanității, multe dintre ele datând din era neoliticului,
mulți istorici considerând tuberculoza ca prima boală cunoscută
omului. Semnele tuberculozei au fost descoperite cu precădere în
mumiile egiptene (datând 2800 – 2400 BC). Cel mai evident caz a
fost cel descoperit în 1881 în mumia preotului egiptean
Nesperehen – descoperit de Mark Grebart (5), care avea leziuni
osoase și un abces de mușchi psoas. Se pare că însuși faraonul
Arkhenaten (Amenhotep al IV-lea) și soția sa Nefertiti au murit
de tuberculoză.
Probabil cea mai importantă sursă de informație medicală a
Egiptului antic – papirusul Ebers – descrie tuberculoza drept o
boală consumptivă asociată cu adenopatii cervicale și propune
drept tratament o mixtură de plante și sânge animal, miere și sare.
Tuberculoza apare menționată și în Vechiul Testament drept unul
dintre blestemele Deuteronomului (Cartea a V-a a lui Moise)
înainte de intrarea poporului evreu în Canaan (Biblia de la
București, 1688).
Medicina antică conține și mai multe referințe cu privire la
tuberculoză, mare parte a acestora provenind de la medicii greci,
latini și cei arabi. Primul text antic ce menționează tuberculoza îi
aparține istoricului Herodot în „Historia” în care menționează
cum generalul persan Pharnouches a abandonat campania lui
Xerxes împotriva spartanilor datorită unei boli consumptive de
plămâni.
Hipocrate, în cartea sa Epidemicus descrie în clar
simptomatologia bolii, arătând caracterul consumptiv, cunoscut
8
până în ziua de astăzi, cu febră, pierderea apetitului, decolorarea
urinei și tuse cu expectorație. Totodată, Hippocrate face pentru
prima oară observația tulburărilor delirante ale pacienților cu
tuberculoză, mai târziu atribuite eliberării de compuși psihoactivi
datorită lizei micobacteriene. În contradicție cu teoria lui
Hippocrate – care afirma că tuberculoza este o boală ereditară,
Aristotel face pentru prima oară în istorie, afirmația că
tuberculoza este o boală contagioasă și propune izolarea
bolnavilor. Tot în antichitate, Galenus – considerat părintele
fiziologiei și farmacologiei antice, propune drept tratament (cu
rezervele unor aparente reușite) baia în infuzie de grâu,
sângerarea, ingestia de opium și o dietă bazată pe fructe și pește.
Practicând disecții la pacienții decedați prin tuberculoză, Galenus
descrie formațiunile granulomatoase din plămânii afectați ca
tumori (lat. tubercles) – de unde și termenul actual de
tuberculoză.
Medicina evului mediu nu include foarte multe date despre
tuberculoză, însă acest lucru nu echivalează cu absența bolii sau
diminuarea incidenței sale. Un document din Ungaria secolului al
XII-lea descrie cauza tuberculozei drept o prezență esoterică sub
forma unui demon – câine care posedă gazda, iar când aceasta
tușește, demonul „latră” și încearcă să posede și alte gazde
umane. (6)
Odată cu răspândirea creștinismului, devenise o practică foarte
frecventă vindecarea prin „atingerea regelui”. Se credea că
familiile regale ale Angliei și ale Franței sunt personalități cu
puteri mistice, religioase și pot vindeca prin atingere diverse boli,
cu precădere tuberculoza. Inițial ca un proces formal, acesta a
devenit o practică extrem de răspândită iar curțile regale
obișnuiau să perceapă taxe pentru a practica atingerea. Odată cu
9
răspândirea rapidă a tuberculozei în Europa, practica a devenit
extrem de frecventă și, deși fără nicio valoare medicală, apropiații
regelui o promovau ca un succes fulminant asupra unor cazuri
vindecate miraculos, peste noapte. Însușii medicul André du
Laurens, doctorul personal al regelui Henry al IV-lea, afirma că
jumătate dintre cei care au primit atingerea monarhului s-au
vindecat în câteva zile.
În secolul al XVIII-lea, Benjamin Marten, un modest medic
englez, fiu al unui croitor din Holborn, scrie o lucrare dedicată
bolilor consumptive și afirmă că tuberculoza este cauzată de
„incredibile creaturi minuscule care trăiesc puțin”, evoluând
teoria unei cauze infecțioase atribuite unor organisme vii. Evident
că teoria acestuia a fost respinsă în unanimitate iar absurditatea cu
care a fost caracterizată a persistat pentru încă 162 ani. Către
finalul secolului XVIII, Percivall Pott descrie leziunile vertebrale
caracteristice infecției osoase, leziuni care îi poartă numele și în
prezent.
În secolul XIX, tuberculoza a revenit în atenția societății ca o
maladie a melancoliei, considerată o „boală romantică” atribuită
în special artiștilor. George Byron, al VI-lea baron de Byron, poet
englez al secolului al XIX-lea, cunoscut sub pseudonimul Lord
Byron, a făcut afirmația: „Mi-ar plăcea să mor de ftizie”.
Scriitoarea franceză Amantine-Lucile-Aurore Dupin, cunoscută
sub pseudonimul „George Sand”, scria despre amantul său,
Frederick Chopin, bolnav de tuberculoză: „ Chopin tușește cu o
grație infinită”.
Romane de succes au fost scrise în Franța având drept inspirație
bolnavi de tuberculoza: „Dama cu camelii” a lui Alexandre
Dumas, „Mizerabilii” a lui Victor Hugo, totodată opera „La
10
Boheme” a lui Puccini sau „Traviata” lui Verdi sunt alte dovezi
ale amprentei tuberculozei asupra artiștilor vremii.
Întocmai lui Marten, mai mulți medici ai secolului al XIX-lea au
intuit caracterul infecțios al tuberculozei și contagiozitatea bolii.
Chirurgul francez Jean-Antoine Villemin, în 1865 (cu
aproximativ 30 de ani înaintea lui Koch), a inoculat în cadrul unui
experiment un iepure cu lichidul purulent extras dintr-o cavitate a
unui pacient decedat prin tuberculoză. Animalul a rămas în
aparentă stare de sănătate însă, la sacrificarea sa după 3 luni, s-a
demonstrat că prezenta leziuni extinse de tuberculoză. Și William
Budd1 a sesizat acest aspect, scriind publicației Lancet, în 1867,
despre cum posibile particule infectante trec de la o persoană
bolnavă la una sănătoasă, răspândind această boală. (7)
Cursul percepției asupra acestei boli a fost schimbat însă în 1882
când, pe 24 Martie, Robert Koch2 (pe numele său întreg
Hermann Heinrich Robert Koch) face celebra sa prezentare în fața
Societății de Fiziologie din Berlin numită Die Aetiologie der
Tuberculose, în care, nu numai că demonstrează și arată tuturor
bacilul tuberculozei dar și emite celebrele sale postulate –
referință în demonstrarea naturii infecțioase a oricărei boli până în
zilele noastre. Pentru întreaga sa contribuție la dezvoltarea
bacteriologiei și înțelegerii infecțiozității bolilor, Koch primește
premiul Nobel pentru medicină în 1905 iar bacteria răspunzătoare
pentru etiologia tuberculozei, deși identificată ca parte a genului
Mycobacterium, primește numele de Bacilul Koch (BK).
1
William Budd – epidemiolog englez care a cercetat natura infecțioasă a
bolilor transmisibile și și-a concentrat cariera pe studierea holerei.
2
Robert Koch (11 Decembrie 1843 – 27 Mai 1910), fiul lui Hermann Koch –
un inginer din industria extractivă și al Mathildei Henrietta.
11
În 1890, Robert Koch
(Figura 1) face o nouă
prezentare la cea de-a
X-a Conferință Interna-
țională Medicală în
Berlin unde afirmă
izolarea unei substanțe
din bacili care, injectată
la un alt organism
infectat, pare că ajută la
vindecarea bolii. A
denumit această
substanță „tuberculină”
și injectarea acesteia a
Figura 1. Robert Koch. (Sursa Imaginii: Pediatric devenit rapid răspândită
House Calls‐https://goo.gl/UBLSVv) drept tratament pentru
tuberculoză. La fel de rapid a fost discreditată întrucât nu a dat
rezultatele așteptate, Koch însuși injectându-se cu această
substanță și având ulterior simptome similare cu o infecție acută:
febră înaltă, alterarea stării generale, etc. A concluzionat însă că
această substanță poate fi utilizată pentru diagnosticarea infecției.
Adversarul științific al lui Koch – Profesorul Rudolf Karl
Virchow susținea că boala este una strict legată de condițiile de
mediu, reputatul patolog german fiind sceptic la orice teorie
microbiologică, inclusiv față de cercetările lui Pasteur sau
Semmelweis3 în domeniul asepsiei și antispsiei. Marea contribuție
3
Ignaz Semmelweis (1818 - 1865) a fost medic maghiar,
supranumit „salvatorul mamelor”, care a descoperit că, prin
simple măsuri de igienă în clinicile de obstetrică, poate fi drastic
redus riscul de apariție a febrei puerperale.
12
a lui Virchow este însă apariția unor politici de sanitizare a
populației, fiind primul promotor și întemeietor al spitalelor
comunale. Tot la inițiativa lui, a devenit obligatorie în Prusia
examinarea în abatoare a cărnii de porc, pentru prevenirea
infestării cu paraziți. În 1869, Virchow a avut un rol determinant
în construirea unui sistem de canalizare și depurare a apelor
menajere și a unei aprovizionări centrale cu apă potabilă în Berlin.
Prin comunicarea ținută la Societatea de Fiziologie din Berlin,
Robert Koch a schimbat irevocabil cadrul nosologic al
tuberculozei prin demonstrarea definitivă a naturii infecțioase și
specifice a maladiei: izolarea bacilului tuberculozei. Deși natura
comunicabilă a bolii a fost cunoscută cu mult timp înainte, etapa
bacteriologică descrisă de Koch este ceea care a furnizat baza
științifică pentru considerarea tuberculozei ca un proces infecțios
sistemic, cu variate manifestări clinice.
Ambii cercetători au avut dreptate în etiologia bolii, evident
aportul profesorului Virchow fiind unul tributar prin noblețea
preocupărilor pentru igienă și sănătatea publică, însă cel care
rămâne în istorie pentru cercetările sale microbiologice este
Robert Koch.
În 1907, medicul austriac Clemes von Pirquet – cel care reușise să
pună în evidență și să descrie reacțiile alergice, introducând
termenii de alergen și alergie, a utilizat o cantitate foarte mică de
tuberculină diluată, injectată subcutanat, iar doi ani mai târziu,
după multe observații dintr-un studiu personal, a publicat o
lucrare în care arată că o reacție pozitivă de peste 5 mm reflectă o
infecție latentă. Pirquet este și cel care introduce acest termen, de
„tuberculoză latentă). Charles Mantoux perfectează această
tehnică și arată că injectarea intradermică oferă mai multă
specificitate, punând la punct tehnica de testare a
13
intradermoreacției la tuberculină cunoscută până în zilele noastre.
(8)
Bibliografie selectivă
1. Hayman J. Mycobacterium ulcerans: an infection from Jurassic time?1984,
Lancet, Vol. 2, pg. 1015-16.
2. Hershkovitz I et al. Detection and Molecular Characterization of 9000-Year-
Old Mycobacterium tuberculosis from a Neolithic Settlement in the Eastern
Mediterranean. 10, s.l. : PLOS ONE, 2008, Vol. 3, p. e3426.
3. Cohen MN, Armelagos GJ. Paleopathology at the origins of agriculture.
New York : New York Academic Press, 1984. pg. 585-601.
4. Bos KI et al. Pre-Columbian mycobacterial genomes reveal seals as a
source of New World human tuberculosis. 514, s.l. : Nature Publishing Group,
2014, Nature, pg. 494 – 7.
5. Morse D et al. Tuberculosis in Ancient Egypt.. 4, 1964, American Review of
Respiratory Disease, Vol. 90, pg. 524–541.
6. Radolf W. Nachtrage zum Chuastuanit dem Busgebette der Manichaer.
1970.
7. Budd WT. he nature and the mode of propagation of phthisis. 2, 1867,
Lancet, pg. 451–2.
8. Daniel TM. The history of tuberculosis. s.l. : Elsevier, 2006, Respiratory
Medicine, Vol. 100, pg. 1862-70.
9. World Health Organization. Global strategy and targets for tuberculosis
prevention, care and control after 2015. WHO Report, 2018.
10. World Health Organisation. European Centre for Disease Prevention and
Control/WHO Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and
monitoring in Europe 2019 – 2017 data. Stockholm : ECDC Report 2019.
11. Blackwell JM et al. .SLC11A1 (formerly NRAMP1) and disease resistance.
2001. Cell Microbiol, 12. Vol. 3, pg. 773-84.
12. WorldHealthOrganisation. The End TB Strategy. 2014, World Health
Organisation.
13. Kommareddi S et al. Nontuberculous mycobacterial infections: comparison
of the fluorescent auramine-O and Ziehl-Neelsen techniques in tissue
diagnosis. 1984, Human Pathology, 15,Vol. 11, pg. 1085–1089.
14
Învățați mai multe !
15
2 Istoricul Tuberculozei în România
17
Ca urmare, se construiesc în acest scop un Sanatoriu de copii la
Techirghiol, o altă unitate de profil la Brebu (preventoriu), un
dispensar central şi adăpost în Capitală.
În sfârsit, al doilea deceniu al secolului trecut este marcat de
crearea în anul 1913 a Societăţii “Izolarea tuberculozei” care
instalează pavilioane în barăci, mutându-se în 1918 în fostul Azil
de bătrâni “Zerlendi.
Un inventar al arsenalului antituberculos atestă că în perioada
1906-1933, numărul de paturi pentru tuberculoză a crescut de la
60, la 2.220 (Neumann-Grigg, 1948).
În anul 1926 ia fiinţă, la “Institutul de Seruri şi Vaccinuri” din
Bucureşti, o secţie destinată preparării de vaccinuri
antituberculoze şi de studiere a acestei boli. De altfel, în acelaşi
an, I.Cantacuzino introduce în ţara noastră vaccinarea
antituberculoasă. După 1900 şi până în 1930, mortalitatea prin
tuberculoză se situează între 350 şi 200 la 100.000 locuitori, cu un
croşet în cursul primului război mondial.
În anul 1934 se înfiinţează Liga Naţională Contra Tuberculozei
care începe construcţia câtorva sanatorii mari ca: Moroieni,
Dobriţa, Marila.
Un bilanţ la nivelul anului 1947 consemna o capacitate a
sanatoriilor care se ridica la 7.225 paturi, la care se adăugau alte
1.165 paturi pentru tuberculoză în spitale.
În anul 1948 Liga îşi încetează activitatea, conducerea lupteii
antituberculoase fiind preluată de către stat, respectiv de
Ministerul Sănătăţii, la nivelul acestuia luând fiinţă „Directia
Tuberculozei”, care reprezenta în acest fel “conducerea unică”.
Concepţia adoptată în combaterea tuberculozei este profilactico-
18
curativă, la baza acesteia stând dispensarul monovalent de tip
sovietic, cu rază de acţiune teritorială delimitată.
În anul 1938, armamentul antituberculos era totuşi, insuficient,
constând în 26 de sanatorii pentru tuberculoză, din care numai
câteva erau construite în condiţii corespunzătoare: 4 preventorii şi
10 dispensare antituberculoase şi câteva secţii de spital, dintre
care, cea de la Cluj va deveni în anul 1943 prima clinică din tară.
În intervalul 1948-1949 toate judeţele au fost prevăzute cu un
dispensar tip, iar centrele industriale şi marile aglomerări, cu mai
multe.
În anul 1949 a luat fiinţă Institutul de Ftiziologie din Bucureşti, cu
2 filiale la Cluj şi la Iaşi.
Anul 1951 aduce unificarea dispensarului antituberculos cu
paturile de specialitate de spital. Este benefică pentru creşterea
calităţii actului medical. Este, totodată, momentul extinderii
micro-radiofotografiei, înfiinţându-se 8 centre fixe în marile oraşe
şi două echipe mobile destinate depistărilor din colectivităţile cu
caractere speciale.
Potrivit datelor din 1959 numărul sanatoriilor a crescut la 62, al
preventoriilor la 42, al dispensarelor antituberculoasele la 257,
totalizând la sfârşitul anului 1961 un număr de peste 30.000 de
paturi. În afara Institutului de Ftiziologie din Bucureşti existau
acum şi şase clinici de ftiziologie: două la Bucureşti şi câte una la
Cluj, Iaşi, Tg.Mureş şi Timişoara plus o clinică de chirurgie
toracică la Bucureşti. În toate aceste unităţi, lucrau la începutul
anilor ‘60 peste 1.200 de ftiziologi.
19
2.1 PERSONALITĂŢI MEMORABILE
Imediat şi-a început activitatea medicală în Iaşi, iar între anii 1849–
1855 funcţionează ca protomedic al Moldovei. Lui i se datorează o serie
de proiecte şi unele măsuri de îmbunătăţire sanitară în perioada
începuturilor progresului în Moldova. A militat pentru Unirea Moldovei
cu Muntenia, a figurat de mai multe ori ca deputat în Parlamentul
României, a sprijinit organizarea şi dezvoltarea Spitalului "Sf. Spiridon"
şi a Maternităţii din Iaşi. Tot lui i-a revenit menirea de a fi primul
profesor de medicină populară la Seminarul Teologic de la Socola
(1842-1845). A fost unul dintre cei mai activi membri ai "Societăţii de
Medici şi Naturalişti" din Iaşi, al cărei secretar şi vicepreşedinte a fost
timp de şase ani. În 1844, Constantin Vîrnav a fondat "Povăţuitorul
sănătăţii şi al economiei", foaie periodică pentru poporul românesc, care
este cea dintâi revistă de popularizare a igienei, medicinei veterinare şi
agronomiei pentru ţărănime. Această publicaţie este continuată cu
"Foaia societăţii de medici şi naturalişti din Principatul Moldovei"
(1851) şi prin faimosul "Buletin al Societăţii" (1866), una dintre cele
mai vechi documentate şi apreciate reviste medico-chirurgicale din
România.
20
practician şi de educator sanitar. Importante în această direcţie sunt
lucrările sale: Despre holera epidemiască (1848) şi Despre holera
asiatică (1872). Stins din viaţă la 21 august 1877, Constantin Vîrnav s-a
înscris ca un premergător de seamă nu numai în domeniul medicinei,
dar şi în acela al culturii româneşti.
21
popularizare a ştiinţei cu deosebită fervoare. Pe studenţii săi naturalisti
i-a condus adesea în excursii, în pădurile şi bălţile din jurul Iaşului,
pentru a le insufla şi lor interesul si dragostea adâncă de natură, pentru
că profesorul era şi un pasionat botanist, demonstrându-le bogăţia
faunei si florei, învăţându-i sistematica si erborizarea. A reusit să-şi
amenajeze un laborator mic unde, cu mijloace tehnice modeste, a
intreprins cercetări de hematologie. A ţinut cursuri de popularizare a
ştiintei, chiar si un curs liber de geologie. Această activitate didactică
intensă işi are explicația în dorinţa vie de care a fost stăpânit totdeauna,
de a împartăşi altora cunoştintele si ideile sale generoase. Cu discursul
său de o vie si strălucitoare elocvenţă reuşea să capteze întreaga atenţie
a auditoriului si să-i farmece pentru totdeauna. Cu toata activitatea
intensă pe care o desfăşura, a găsit timp, împins de generozitatea inimii
sale, să dea consultaţii si îngrijiri medicale gratuite studenţilor și
functionarilor nevoiaşi, tuturor celor în suferinţă.” În 1896, se reîntoarce
în laboratorul lui I. I. Mecinikov de la Institutul Pasteur, alăturându-se
cercetătorilor acestuia asupra fagocitozei.
22
Fiind comunicativ şi simpatic, Profesorul I. Cantacuzino umplea
amfiteatrul de la Institut de o ambianţă plăcută şi prietenească.
"Egoismul nu poate fi creator; unde lipseşte dragostea, de acolo fuge
tineretul" sunt cuvintele Profesorului, adresate tineretului pe care l-a
iubit, l-a înteles şi l-a ajutat. Nemuritoare rămân prelegerile sale despre
cancerul plantelor, felul de a înţelege forţele cosmice în declanşarea
epidemiilor, interpretarea fluxului şi refluxului în legatură cu atracţia
Lunii.
25
2.1.3 PROF. Dr. Nicolae BUMBĂCESCU (1904-1972)
26
Figura 4. “Manualul de Ftiziologie”, 1962, Editura Medicală
27
o În 1957, a devenit membru în colectivul de redacţie al “Revistei
medico-chirurgicale”, atât în calitate de referent cât şi în calitate de
coordonator administrativ.
28
o A elaborat monografia “Bolile pleurei” (1982), capitole în
“Tratatul de Ftiziologie” (sub redacţia Prof. Dr. V. Moisescu - 1977) şi
în “Pneumoftiziologia Clinică” (sub redacţia Acad. C. Anastasatu -
1981). Este autorul capitolului “Bolile netumorale ale mediastinului”
din Tratatul de Medicină Internă, vol.1 - Bolile aparatului respirator -
apărut sub redacţia Prof. Dr. Radu Păun şi coordonarea Prof. Dr.
Constantin Anastasatu (1983).
32
2.2 ISTORIA TUBERCULOZEI ÎN JUDEȚUL
IAȘI
Orașul Iaşi se numară printre cele mai vechi şi mai importante aşezări
ale ţării, în care a pulsat mereu, puternic, o autentică viaţă românească.
Capitală a Moldovei, oraşul a dat patrimoniului naţional inestimabile
valori materiale şi spirituale, a înscris în istoria ţării pagini glorioase,
rămase durabil în conştiinţa poporului. Situat în apropierea graniţei de
est a României, Iaşul este după integrarea în Uniunea Europeană, un
principal pol de dezvoltare al părţii estice a Uniunii Europene.Puternic
centru universitar, cu peste 60.000 studenţi anual în 5 universitaţi de stat
şi 3 universităţi private (Universitatea Al. I. Cuza este şi cea mai veche
universitate din ţară)
33
(după aripa de la Sfântul Spiridon şi Spitalul Evreiesc). A fost dat
în funcţiune în 1858, însă pregătirile pentru construirea lui încep
din anul 1850, în forma în care este şi în prezent, cu singura
deosebire că bolta de sub capela în care se oprea cupeul
inspectorului spitalului (adică directorul), este în prezent închisă cu
lemn şi sticlă.
34
o 1930 3,3% mortalitatea prin tuberculoză în Orașul Iaşi.
DISPENSARUL TB IAŞI
35
nivelul celorlalte dispensare TBC din judeţ, lipsite de cadre
medicale superioare. Într-un raport asupra asistenţei de specialitate,
efectuat în anul 1982, de un reprezentant al Institutului de
Ftiziologie din Bucureşti, aflat în deplasare cu caracter
metodologic în judeţul Iaşi, se consemnează foarte clar că 3
cabinete (Paşcani, Hârlău şi Tg.-Frumos) nu au medic.
36
prin participare activă la conferinţe, congrese, sesiuni de
comunicări din ţară şi din străinatate.
37
3 Epidemiologia Tuberculozei
Radu CRIȘAN-DABIJA
3.1 Generalități
4
OMS = Organizația Mondială a Sănătății
5
DOTS = Directly Observed Treatment Shortcourse
38
tuberculozei pentru a tinde către eliminarea globală a amenințării
acestei patologii.
39
‐ 1,6 milioane de persoane au decedat prin tuberculoză în anul
2017, la nivel mondial
‐ În 2017 558.000 de persoane au contactat tuberculoză rezistentă
la tratamentul cu rifampicină – unul dintre cele mai importante
medicamente de primă linie în tratamentul tuberculostatic.
Datele OMS la nivelul anului 2017 – Raportul OMS 2019 (10) arată un
număr de 13004 cazuri raportate în România, cu o incidență de
66,2/100.000 locuitori din care 85% (11047 cazuri) cu forma de
tuberculoza pulmonară (Tabelul 1). 10337 au fost cazuri noi (79,8%).
7255 cazuri (65,7%) dintre cei depistați cu tuberculoză pulmonară au
fost confirmate prin examenul bacteriologic direct – spută pozitivă la
microscopia directă. Vârsta medie a bolnavilor cu tuberculoză depistați
în 2017 a fost de 44 de ani.
Tabel 1. Situația epidemiologică a anului 2017. Adaptare după Raportul OMS, 2019.
41
Incidenţa TB la copii
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑑𝑒 𝑇𝐵 𝑙𝑎 𝑐𝑜𝑝𝑖𝑙
𝑋100.000
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑜𝑝𝑖𝑖 0 15 𝑎𝑛𝑖 𝑑𝑖𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑖𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑙 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣 𝑙𝑎 1 𝑖𝑢𝑙𝑖𝑒 𝑎 𝑎𝑛𝑢𝑙𝑢𝑖 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣
Mortalitatea
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑑𝑒𝑐𝑒𝑠𝑒 𝑝𝑟𝑖𝑛 𝑇𝐵
𝑋100.000
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑙𝑜𝑐𝑢𝑖𝑡𝑜𝑟𝑖 𝑑𝑖𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑖𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑙 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣 𝑙𝑎 1 𝑖𝑢𝑙𝑖𝑒 𝑎 𝑎𝑛𝑢𝑙𝑢𝑖 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣
Prevalenţa periodică
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑏𝑜𝑙𝑛𝑎𝑣𝑖 𝑇𝐵 î𝑛𝑟𝑒𝑔𝑖𝑠𝑡𝑟𝑎ț𝑖 î𝑛 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑎𝑑𝑎 𝑎𝑛𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎𝑡ă
𝑋100.000
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑙𝑜𝑐𝑢𝑖𝑡𝑜𝑟𝑖 𝑑𝑖𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑖𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑙 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣 𝑙𝑎 1 𝑖𝑢𝑙𝑖𝑒 𝑎 𝑎𝑛𝑢𝑙𝑢𝑖 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣
Prevalenţa instantanee
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑏𝑜𝑙𝑛𝑎𝑣𝑖 𝑎𝑓𝑙𝑎ț𝑖 î𝑛 𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡 𝑙𝑎 𝑢𝑛 𝑚𝑜𝑚𝑒𝑛𝑡 𝑑𝑎𝑡
𝑋100.000
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑙𝑜𝑐𝑢𝑖𝑡𝑜𝑟𝑖 𝑑𝑖𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑖𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑙 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣 𝑙𝑎 1 𝑖𝑢𝑙𝑖𝑒 𝑎 𝑎𝑛𝑢𝑙𝑢𝑖 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣
- prin cultură
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣ă 𝑙𝑎 𝑐𝑢𝑙𝑡𝑢𝑟ă
𝑋100.000
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 î𝑛𝑟𝑒𝑔𝑖𝑠𝑡𝑟𝑎𝑡𝑒 𝑐𝑢 𝑡𝑢𝑏𝑒𝑟𝑐𝑢𝑙𝑜𝑧ă 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă
42
Indicatorul se poate calcula global, pentru toate cazurile cu TB
pulmonară înregistrate, sau separat pentru cazuri noi şi recidive
pulmonare (rata de confirmare a cazurilor pulmonare, a celor noi,
respectiv a recidivelor pulmonare, prin microscopie sau prin cultură).
43
Indicatorul este util pentru a corobora datele de supraveghere privind
incidenţa TB cu cele privind prevalenţa infecţiei HIV în populaţia
generală.
44
Indicatorul măsoară capacitatea PNCT în privinţa obţinerii
tratamentului încheiat la pacienţii care nu pot fi evaluaţi ca vindecaţi.
45
Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie,
care au fost eşecuri ale tratamentului (rata de eşec)
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑐 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒
𝑐𝑎𝑟𝑒 𝑎𝑢 𝑓𝑜𝑠𝑡 𝑒ș𝑒𝑐𝑢𝑟𝑖 𝑎𝑙𝑒 𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑢𝑙𝑢𝑖
𝑋100
𝑛𝑟. 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑐 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒 𝑒𝑣𝑎𝑙𝑢𝑎𝑏𝑖𝑙𝑒
46
Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie
care continuă tratamentul la 12 luni (rata celor care
continuă tratamentul)
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑐 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒
𝑐𝑎𝑟𝑒 𝑐𝑜𝑛𝑡𝑖𝑛𝑢ă 𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑢𝑙𝑢𝑖 𝑙𝑎 12 𝑙𝑢𝑛𝑖 𝑋100
𝑛𝑟. 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑐 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒 𝑒𝑣𝑎𝑙𝑢𝑎𝑏𝑖𝑙𝑒
Rezultatele pot fi redate atât tabelar cât şi grafic, pentru un moment dat
sau în dinamică.
6
cohortă = un grup de pacienţi înregistraţi şi declaraţi într-o perioadă de
timp dată (trimestru, an) care urmează a fi evaluaţi pe baza unor criterii
prestabilite
47
4 Patogenia tuberculozei
Daniela BOIȘTEANU, Anda NĂSTASE
50
Imunologia tuberculozei
Mecanismele imunologice implicate in apărarea împotriva M.
tuberculosis sunt complexe, inițial intervenind raspunsul imun
înnăscut, pentru ca ulterior să fie implicată imunitatea mediată
celular. Susceptibilitatea față de TB este influențată de factori ce
țin de organismul gazdă, factori ce țin de agentul patogen și
factori de mediu.
Factorii ce țin de organismul gazdă
Răspunsul imun înnăscut are un rol determinant în răspunsul
gazdei împotriva micobacteriilor. Celulele implicate în răspunsul
imun înnăscut împotriva M.tuberculosis sunt macrofagele
alveolare și celulele dendritice. După contactul cu M.tuberculosis,
aceste celule recunosc modelele moleculare asociate microbului
(PAMP) cu ajutorul unor receptori de recunoaștere a modelului
(pattern recognition receptors = PRR) localizați pe membrana
celulei. Structurile de tip PAMP care servesc la recunoașterea
M.tuberculosis sunt lipoarabinomananul, fosfatidilinositolul,
proteinele de șoc termic și acizii nucleici micobacterieni. După
identificarea acestor repere, receptorii PRR inițiază răspunsul
imun înnăscut împotriva moleculelor recunoscute a fi străine
celulei gazdă.
În urma interacțiunii cu receptorii de recunoaștere (PRR), sunt
activate mecanismele de semnalizare, ducând la producerea de
citokine proinflamatorii ca TNF, IL-1B, IL-12 și oxid nitric.
Fagocitoza M.tuberculosis de către macrofage, mediată de
receptorii de recunoaștere (PRR), este un element esențial al
răspunsului imun înnăscut. Bacteriile fagocitate sunt apoi distruse
prin fuzionarea fagozom-lizozom. Cu toate acestea, M.
tuberculosis poate submina acest proces și se poate sustrage
51
distrugerii. În esență, răspunsul imun înnăscut mediat prin
macrofage poate avea trei rezultate majore:
- necroza celulară: dacă macrofagele suferă necroză,
micobacteriile sunt eliberate și pot infecta noi macrofage sau pot
disemina;
- apoptoza: membrana celulară nu este compromisă și
bacteriile sunt distruse odată cu macrofagele, fără a fi eliberate la
exterior;
- supraviețuirea macrofagelor infectate: permite
micobacteriilor să persiste și chiar să prolifereze înainte ca
răspunsul imunitar adaptativ să fie activat de celulele T specifice
care au fost selectate în ganglionii limfatici regionali, la 2-3
săptămâni după primoinfecție.
52
are un rol esențial în protecția împotriva TB, contribuind la
activarea macrofagelor și distrugerea micobacteriilor.
53
cazeumului în bronhii declanșează apariția cavităților pulmonare,
unde bacilii extracelulari se multiplică exponențial.
54
necontrolată poate duce la răspândirea hematogenă a bacililor și la
apariția TB diseminate care se manifestă pulmonar ca TB miliară.
55
2-3 ani după infecție. Leziunea TB apare în mod tipic la vârfurile
pulmonare, iar boala diseminată este neobișnuită dacă gazda nu
este imunosupresată sever.
56
boala activă, când sinteza acidului micolic este cea mai
alertă.
enzimele catalază-peroxidază (care induc rezistența la
răspunsul oxidativ al gazdei),
sulfatidele și trehaloza (care pot determina toxicitate
tisulară),
lipoarabinomananul (LAM, care poate induce formarea de
citokine și rezistență la stresul oxidativ)
proteine secretate, inclusiv CFP10 și ESAT-6.
Tehnicile de biologie moleculară au identificat multe alte
elemente genetice care pot fi implicate în capacitatea M.
tuberculosis de a intra în celule, de a rezista distrugerii
intracelulare, de a persista în celule, de a inhiba supravegherea
citostolică a gazdei și de a ieși din latență.
Deoarece reactivarea TB este cea mai comună formă a bolii,
factorii bacterieni asociați cu latența și tranziția de la latență la
boala activă sunt factori de virulență importanți.
57
Factorii de mediu
Favorizează producerea infecției cu M. tuberculosis și/sau
progresia către TB activă sunt:
aglomerarea
statutul socio-economic precar (venit redus, fără locuință
stabilă)
familii dezorganizate
colectivități cu risc (orfelinate, cămine de bătrâni,
închisori)
contactul repetat cu bolnavi de TB pulmonară
(proveniența pacientului dintr-un focar de TB sau
expunere profesională a personalului medical)
accesul dificil la asistență medicală
istoricul familial de TB – cu sau făra tratament specific
addicții (alcool, fumat, droguri)
Bibliografie selectivă
58
5 Noțiuni de microbiologie în infecția TB
Radu CRIȘAN-DABIJA
7
Motilitatea bacteriană = abilitatea microorganismelor de a folosi
energia metabolică pentru a se deplasa.
59
etanol. Răspândirea lor se realizează în principal pe cale aeriană,
de la o gazdă diseminantă, denumită și „baciliferă” prin
intermediul particulelor micrometrice aeropurtate, care se
aerosolizează odată cu tusea (uneori vorbitul sau cântatul, etc.) și
pot rămâne suspendate în atmosferă pentru o perioadă de timp.
De obicei, mai puțin de 10% din particulele infectante ajung în
alveole (considerând totuși că se estimează ca aproximativ 30.000
de asemenea particule sunt expulzate odată cu un acces de tuse).
În alveole, interacțiunea cu macrofagele alveolare dar și cascada
imunologică ulterioară acestei interacțiuni determină 3 posibile
scenarii ulterioare: fie bacilii sunt omorâți de mecanismele
imunologice ale gazdei, fie determină o infecție acută, fie sunt
„suspendați” în stadiul dormant – determinând ceea ce Von
Pirquet definea drept Tuberculoză latentă. Se pare că există, la
unii indivizi, o rezistență înnăscută, nedobândită imunologic, la
infecția cu M. tuberculosis – fapt confirmat în principal de
distribuția inegală a epidemiologii bolii la populații diferite.
Proteina SLC11A1, denumită inițial denumită NRAMP-1
(Natural Resistance Associated Macrophage Protein) este
codificată de gena bcg și se pare că reglează rezistența la infecția
cu M. tuberculosis prin intermediul macrofagelor. Această
proteină este responsabilă atât de activarea macrofagelor, cât și
reglarea eliberării de oxid nitric, interleukină 1 și TNF- alături
de alți factori. O mutație în gena ce codifică această proteină (la
nivelul aminoaciduui 169) s-a demonstat că determină
susceptibilitate înaltă de infecție cu M. bovis, Leishmania
donovani și Salmonella typhimurium.
Creșterea lentă a bacililor este datorată ARN-polimerazei ADN-
dependentă, a cărei activitate este de 100 de ori mai puțin
exprimată decît la E.coli. Defectul enzimatic constă în
recunoașterea limitată a situsurilor de inițiere din ADN-ul
bacterian. Dar acest "defect" este un mijloc de adaptare a
60
bacililor prin care ei reușesc să devină rapid "dormați" în cazul
unor condiții nefavorabile de multiplicare (lipsa deO2). Unii bacili
pot supraviețui deci pentru lungi perioade de timp în condiții care
nu permit multiplicarea lor și în condiții favorabile pot rapid să
treacă de la starea viabilă nereplicativă la o stare metabolică
rapidă, prin reluarea sintezei de ARN.
Peretele bacterian este neobișnuit de bogat în lipide, predominant
acidul micolic (25-42%), dar și acizii grași și cerurile. Structura
fizico-chimică a peretelui celular este diferită de a altor bacterii
prin prezența lipidelor, și în special a acidului micolic, care
determină fenomenul de acido-alcoolo-rezistență. Așezarea
spațială a complexelor lipido-proteici determină hidrofobia
bacteriei și pătrunderea cu greutate a coloranților. Acest fapt ce
favorizează chimiorezistența sa și este un factor-cheie al
virulenței (2).
Bacilii tuberculoși apar la microscop ca bastonașe subțiri (0,2 -
0,4 microni), cu lungime cuprinsă între 1 - 5 microni, drepți sau
ușor încurbați, imobili necapsulați și sporulați. Pe frotiu, apar
izolații sau grupați în grămezi sau filamente.
Colorația bacilului se face cu oarecare greutate. Peretele celular
bogat în lipide, hidrofob, explică proprietățile caracteristice de
colorare: rezistența la coloranți dizolvabili în apă, necesitatea
utilizării căldurii și/sau a adiției unor mordanți (substanțe
reductoare) pentru a facilita încorporarea colorantului. Odată
colorați ei devin însă rezistenți la decolorare prin spălarea cu acizi
și alcooli - de unde termenul de "acido- alcoolo-rezistență".
Procedura cea mai uzuală de colorare este colorația Ziehl-
Neelsen. Nu trebuie să se uite că sunt și alți bacili acido - alcoolo-
rezistenți în afară de M.tuberculosis - care nu pot fi diferențiați
microscopic!
61
O altă caracteristică de colorabilitate este faptul că micobacteriile
impregnate cu auramină la cald rezistă decolorării încît apar
fluorescente. Practic, se poate afirma că aceste caractere
morfologice și de colorabilitate sunt proprii întregului gen de
Mycobacterium.
Micobacteria are două grupe antigenice: antigene pasive sau
haptene, incapabile de a produce anticorpi in vivo, și antigenele
adevărate care au o constituție foarte complexă și sînt singurele
capabile de a crea anticorpi in vivo.
Bibliografie selectivă
1) an Ingen J, Rahim Z, et.al. Characterization of Mycobacterium
orygis as M. tuberculosis complex subspecies. Emerging Infectious
Diseases. 18 (4): 653–5. doi:10.3201/eid1804.110888. PMC
3309669. PMID 22469053.
2) Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA Medical Microbiology.
2005. Elsevier Mosby.
62
6 DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI
Antigona TROFOR, Radu CRIȘAN-DABIJA, Irina PORCOS
63
‐ Frotiul se acoperă cu acid – alcool 3% timp de 3 minute;
după 3 minute frotiul trebuie să aibă culoarea roz – pal,
alburiu. Nu este o greșeală depășirea celor 3 minute
întrucât micobacteriile au această caracteristică de acid-
alcool-rezistență;
‐ Ulterior se acoperă frotiul cu albastru de metilen timp de
30 de secunde până la maxim 1 minut, pentru a nu
supracolora fundalul și a face dificilă examinarea celulelor
inflamatorii;
‐ Se spală apoi sub jet de apă și lama se lasă la uscat;
‐ Se examinează utilizând microscopul cu imersie,
micobacteriile apărând ca bastonașe roșii-roz pe un fundal
albastru, grupate sau în perechi, în mod plastic asemuite
cu „cocori roz pe cer albastru” (Figura 11).
64
‐ Pentru eliminarea fluorescenței fondului se va recolora
frotiul utilând KMnO4 8 sau albastru de metilen;
‐ Timpul maxim de recolorare este de 4 minute;
‐ Imediat după uscare la temperatura camerei, se
examinează imediat la microscopul cu fluorescență,
obiectivele 25X și 45X;
‐ Bacilii vor apărea galbeni – intens, fluorescent pe un fond
întunecat;
‐ Frotiurile nu pot fi păstrate ca probe clinico-bacteriologice
întrucât fluorescența scade semnificativ după 24 de ore.
8
KMnO4 = permanganat de potasiu
65
0 BAAR / 100 câmpuri NEGATIV
1–9 BAAR / 100 câmpuri NUMĂRUL EXACT/100 câmpuri
10 – 99 BAAR / 100 câmpuri POZITIV 1+
1 – 10 BAAR / 1 câmp POZITIV 2+
>10 BAAR / 1 câmp POZITIV 3+
9 MB-BacT utilizează mediu lichid Middlebrook 7H9, iar cultura constă în detecția
colorimetrică a virajului de la verde la galbendatorită scăderii O2 din mediu ca urmare a
metabolismului bacterian. Prezența a 106 – 107 UFC declanșează o alarmă.
BACTEC utilizează detecția izotopilor radioactivi 14C eliberat de multiplicarea
micobacteriilor
67
6.2 Intradermoreacția la tuberculină (IDR)
68
‐ Injecţia se face utilizând seringi speciale, cu ace pentru
injecţii intradermice. La locul injectării apare imediat o
papulă albicioasă de 5-6 mm diametru cu aspect de „coajă
de portocală”.
69
‐ diametrul indurației este 5 mm sau mai mare pentru
pacienții HIV pozitivi, imunocompromiși, inclusiv cei
aflați sub corticoterapie ≥ 15mg/zi pentru ≥ o lună și
pentru copii cu malnutriție;
‐ vaccinarea BCG
10
ELISA = abreviere de la Enzyme-Linked Immunosorbent Assay.
Reprezintă o tehnica de dozare enzimatica a sângelui permițând
detectarea imunoglobulinelor îndreptate împotriva unui agent bacterian
sau viral.
72
6.4 Metode de amplificare nucleară
11
ATP = Adenozintrifosfat. Este o nucleozidă de tip trifosfat ce face
parte din acizii nucleici ADN și ARN, fiind compus din trifosfat,
adenină și riboză. Este acumulatorul de energie necesară celulei prin
înmagazinarea și conversia energiei celulare după necesitățile
metabolice.
75
6.7 Diagnosticul imagistic al tuberculozei
76
Cea mai comună formă de prezentare radiologică este
tuberculoza fibro-cazeoasă, leziunea radiologică fiind
reprezentată de infiltrate izolate sau parțial confluate, relativ bine
delimitate sau cu aspect infiltrativ-nodular. Cele mai frevente
tipuri de infiltrat sunt:
‐ Infiltratul Assman – situat subclavicular și proiectat în
segmentele apicale și posterioare ale lobilor superiori, de
intensitate medie, deseori însoțiti de noduli fibrocalcificați
apicali. (Figura 14C)
‐ Infiltratele nodulare – sunt de regulă apicale, apărute în
zonele cu o infecție mai veche, fibrozată. Apar ca noduli
neomogeni, calcificați, înconjurați de zone infiltrative,
confluente și deseori sunt marker pentru o reinfecție.
(Figura 12)
‐ Infiltratul Dufourt, neomogen, multifocal, cu aspect de
„voal”, difuz, cu mici densificări nodulare confluente.
(Figura 13)
‐ Infiltratul pneumonic – este un tip de infiltrat
sistematizat, situat cu predilecție în lobul superior
(segmentele posterioare sau apicale), cu aspect infiltrativ,
deseori omogen. (Figura 14A)
‐ Infiltratul Schwartz – caracterizat prin multiple focare
nodular-infiltrative, multiple, tributare unei bronșii mari –
rezultate prin fistulizarea adeno-bronhogenă.
77
Figura 12. Noduli apicali stângi cu inflitrate discrete adiacente. Imagine
din colecția Clinicii Pneumologice Iași.
79
(în 20 % cazuri sunt și leziuni multiple), cu diametrul de 0,4 -
5cm, cu capsulă fibroasă, cu contur regulat, înconjurată de plămân
sănătos, localizată predominant la nivelul lobilor superiori.
Această structură poate fi omogenă sau cu intensități calcare,
centrale, sau periferice, concentrice și stratificate (dispuse în
,,croissant''). Mai pot fi întâlniți noduli sateliți perilezionali (în 80
% din cazuri). Când tuberculomul devine activ, conturul se
estompează și apar zone de transparență în interior.
Tuberculoza fibroasă este o formă ce îmbracă aspect generalizat
sau localizat și poate fi:
‐ tuberculoză fibroasă apicală, reprezentată de opacifiere
neomogenă a vârfurilor pulmonare dată de prezența de
noduli și benzi fibroase opace (grosime inegală și traiect
sinuos, care iradiază de la hil la periferie). Retracția
parenchimului este reprezentată de ascensiunea scizurii și
apicalizarea hilului, devierea traheei spre partea afectată,
emfizem pericicatricial și ascensiune în “vârf de cort” la
nivelul pleurei diafragmatice. Totodată, se mai pot întâlni
caverne reziduale și dilatații bronșice.
80
Figura 13. Infiltrate apicale bilaterale, aspect de tip Doufort. Imagine din colecția Clinicii
Pneumologice Iași.
81
Figura 14B. Polimorfism lezional reprezentat de infiltrate
de tip pneumonic, la nivelul lobului superior drept,
Figura 14A. Infiltrat de tip pneumonic. Imagine din colecția imagini cavitare cu aspect deterjat în consistența
Clinicii Pneumologice Iași infiltratului și inferior de acesta o cavernă balonizată.
parahilar drept ‐ aspect de cavernă „plină". Leziuni
nodulare de tip infiltrat nodular supra‐ și sub clavicular
stâng. Imagine din colecția Clinicii Pneumologice Iași
82
B
A
83
Figura 16. Polimorfism lezional reprezentat de imagini cavitare sechelare, cronice,
aspect microreticulonodular – fibrozant, apical bilateral. Imagine din colecția Clinicii
Pneumologice.
84
Bibliografie selectivă
1. Nachiappan AC, et.al. Pulmonary Tuberculosis: Role of
Radiology in Diagnosis and Management,
RadioGraphics.2017, 37, 52–72.
doi:10.1148/rg.2017160032.
2. Bhalla AS, et.al. Chest tuberculosis: Radiological review
and imaging recommendations. Indian J. Radiol. Imaging.
2015, 25, 213–25. doi:10.4103/0971-3026.161431.
3. Chisleag G. Radiologie-Medicala. 1974, București, Ed.
Medicală. Vol.1
4. Gupta JBN, et.al. Imaging in tuberculosis. 2015, Cold
Spring Harb. Perspect. Med.
5,doi:10.1101/cshperspect.a017814.
5. Skoura E, et.al. Imaging in tuberculosis. 2015, Int. J.
Infect. Dis. 32, 87–93. doi:10.1016/J.IJID.2014.12.007.
6. Burrill, J. Tuberculosis: A Radiologic Review. 2007,
RadioGraphics. 27,1255–1273.
doi:10.1148/rg.275065176.
85
6.8 Diagnosticul histopatologic al tuberculozei
86
2) Faza subacută. Liza bacililor eliberează fosfolipidele din
capsula lor, provocând o reacție tisulară specifică - constituirea
granulomului (foliculului) tuberculos (1),(2),(3).
Granulomul tuberculos este o leziune micronodulară, tipică
pentru tuberculoză, in componența căruia intră mai multe tipuri
celulare (Figurile 17, 18):
Celulele gigante multinucleate de tip Langhans provin
prin fuzionarea macrofagelor activate și sunt situate, în
general, în centrul foliculului. Sunt celule de talie mare,
50-100 microni, cu citoplasma eozinofilă și fin granulară.
Conțin un număr mare de nuclei rotunzi sau ovalari,
dispuși în mod clasic la periferie, în formă de potcoavă
sau de coroană.
Celule epiteloide iau naștere din macrofagele activate. Au
forma alungită, limite slab conturate, citoplasma
eozinofilă și nuclei fusiformi, dispuși central. Prezintă o
dispoziție în placarde datorită interdigitațiilor membranei
celulare.
Limfocitele formează o coroană la periferia granulomului
Alte celule - sunt reprezentate de macrofagele activate și
de fibroblaste (4),(5).
87
specifică pentru tuberculoză, întrucât acestea pot apărea și în alte
boli granulomatoase: sarcoidoză, berilioză, lepră, sifilis, micoze
endemice, boli de colagen, unele vasculite, etc (1),(2).
88
3) Faza cronică. În jurul și în interiorul foliculului tuberculos se
formează treptat țesut conjunctival fibros care are tendința să
limiteze leziunile. În cele din urmă, granulomul se transformă
fibros sau sclero-calcar (3).
Deși granulomul TB cu necroză de cazeificare este foarte sugestiv
pentru tuberculoză, diagnosticul de certitudine se poate stabili
doar prin demonstrarea prezenței bacilului la nivelul leziunii.
Orice probă clinică, inclusiv fragmentele tisulare, trebuie cultivate
pentru izolarea micobacteriilor tuberculoase, aceasta fiind metoda
ideală de diagnostic. Examenul bacteriologic are prioritate în fata
examenului histopatologic, fiind necesară evitarea plasării
fragmentului în formol (omoară bacilii) înaintea însămânțării
pentru cultura MTB (1).
Bibliografie selectivă:
1. N. Ait-Khaled, D.A. Enarson, TUBERCULOSIS A
Manual for Medical Students, 2003.
2. M. Gupta, F.D. Lobo, D.S.A. Adiga, A. Gupta, A
Histomorphological Pattern Analysis of Pulmonary
Tuberculosis in Lung Autopsy and Surgically Resected
Specimens., Patholog. Res. Int. 2016 (2016) 8132741.
3. G. Chisleag, Tuberculoza, in: Radiologie-Medicala, 1986:
pp. 216–246.
4. Tuberculous granuloma, (2009).
http://www.pathologyatlas.ro/tuberculous-lymphadenitis-
granuloma.php
5. H.G.E. Ahmed, A.S. Nassar, I. Ginawi, Screening for
tuberculosis and its histological pattern in patients with
enlarged lymph node., Patholog. Res. Int. 2011 (2011)
417635.
89
7 Repere elementare în diagnosticul diferențial
al tuberculozei
Antigona TROFOR
A) Cauze bacteriene:
- Tuberculoza primară – forma manifestă (vezi cap.4)
- Asocierea Tuberculoză–SIDA, tipică etapei tardive a
evoluției infecției cu HIV, însoțită de aspect variabil bacteriologic
și imagistic, idr la tuberculină frecvent negativă, imunodepresie
severă, asociere de forme de TB extrapulmonare. Adenopatiile
91
hilare sunt bilaterale cu hipertrofia ganglionilor mediastinali, și
răspuns prompt la tuberculostatice.
- Pneumonii bacteriene cauzate de hemophilus influenzae
(pneumonii severe la alcoolici, vârstnici, tarați, cu cianoză,
dispnee și spute hemoptoice, +/- complicații de tip meningită,
pleurezii bilaterale, chiar septicemii și uneori se pot dezvolta și
bronșiectazii sechelare. Examenul citobacteriologic al sputei
alături de imagistică (adenopatii hilare bilaterale cu multiple
opacități rotunde micronodulare bilaterale) tranșează diagnosticul.
(2)
Din aceeași categorie face parte și B. anthracis, care determină
aspecte similare clinico-imagistice.
B) Microorganisme atipice: determină pneumonii cu
Mycoplasma pneumoniae ( debut cu febră și mialgii, +/- erupții
cutanate și artralgii dar și complicații grave ca pericardita și
aplazia medulară, opacități imprecise sub formă de voal la bazele
pulmonare și adenopatii hilare simetrice, diagnostic serologic
pozitiv) sau cu Chlamydia psitacii (afectare pulmonară difuză la
crescători de păsări mici – porumbei, papagali, canari dar și rațe,
găini, etc.-debutul se face prin tuse, febră, mialgii, radiografia
pulmonară denotă imagini lineare sau infiltrative difuze și
adenopatii hilare satelite ; germenul se izolează din spută sau
sânge și reacția de fixare a complementului cu titrul anticorpilor >
1/16 confirmă diagnosticul).
C) Virusuri:
Virusul rubeolic este responsabil de apariția adenopatiilor hilare
bilaterale, într-o conjunctură sugestivă de diagnostic: erupție
cutanată specifică, adenopatii occipitale și retroauriculare, uneori
splenomegalie, artralgii și pneumonii în special la adulți.
Certitudinea diagnosticului este conferită de izolarea virusului sau
de măsurarea titrului anticorpilor.
92
Virusul mononucleozei infecţioase, în cadrul unei boli mai
frecvente la tineri, cu modificări hematologice specifice de
leucocitoză cu monocitoză 50% și prezența de vacuole
citoplasmatice în limfocitele mari-imunocite, se prezintă cu febră,
angină, faringită severă și adenomegalii generalizate, adăugate
adenopatiei hilare bilaterale. Se complică adesea cu encefalită,
paralizii de nervi cranieni, afectare hematologica de tip anemie
hemolitică/trombocitopenie/granulocitopenie sau cu hepatită, dar
are un răspuns bun la corticoterapie.
93
7.1.2 Adenopatiile hilare datorate unor boli neoplazice:
94
B) Cancerul pulmonar metastatic se poate însoți de
adenopatii hilare uni sau bilateral (localizarea primitivă este de
obicei la nivel gastric, al colonului, sânului, uterului, ovarelor,
prostatei etc.) Dagnosticul reunește semne clinice și rezultate
paraclinice specifice tumorii primitive, cu citologia pozitivă
malignă din spută și aspect imagistic toracic de noduli unici sau
95
multipli (Figura 21) metastatici, cu contur net, bine delimitați,
dispuși neregulat în parenchimul pulmonar, limfangită sau miliară
carcinomatoasă. Posibilitatea unui diagnostic histopatologic crește
randamentul diagnostic și terapeutic.
97
Figura 23. Limfom Hodgkin: CT torace‐fereastră de mediastin‐ secțiune axială: mase
adenopatice asimetrice bilaterale, în contiguitate de la un situs la altul, conglomerate
prevascular, paraaortic, în fereastra aorto‐pulmonară, paratraheal stâng, subcarinar și
hilar drept. (Colecția Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Iași)
98
prezente adenopatii hilare bilaterale, însă ceva mai dificil de
caracterizat.
99
Berilioza, o altă pneumoconioză cauzată de expunerea la beriliu
(metal dur, ușor și rezistent folosit în industria aeronautică și
spațială, în electronică, în fabricarea protezelor dentare și în
ceasornicărie) se poate releva printr-o imagine radiologică
pulmonară cu adenopatii hilare bilaterale alături de infiltrate
interstițiale ale parenchimului. Boala se declanșează tardiv, după
cel puțin 15-20 de ani de la expunere, prin hipersensibilizarea
limfocitelor periferice în contact cu săruri de beriliu, iar
diagnosticul este clarificat prin biopsie pulmonară care va
constata prezența de foliculi giganto-epitelioizi cu caracter
asemănător celor observați în sarcoidoză. (2)
100
Figura 25. Sarcoidoza: Radiografie toracică de incidență postero‐anterioară și profil:
adenopatii paratraheale, hilare, subcarinare, simetrice bilateral. (Colecția Spitalului
Clinic de Pneumoftiziologie Iași)
101
Histiocitoza X, o boală rară descrisă ca o proliferare malignă
oligoclonală cu infiltrarea distructivă a diverselor țesuturi prin
histiocite fenotipic similare celulelor dendritice Langerhans.
Etiopatogeneza bolii rămâne necunoscută, fiind considerată fie o
boală clonală malignă fie un răspuns inflamator reactiv declanșat
de expresia aberantă a citokinelor sau de un virus. A fost asociată
cu infecția cu virus Epstein-Barr, cu malaria sau cu leucemia.
Evoluția bolii este imprevizibilă, variind de la leziuni cutanate sau
osoase izolate cu un prognostic favorabil până la interesarea
multisistemică ( pulmonară, hepatică, hematopoietică) cu evoluție
fatală. (3)
102
Figura 27. Fibroza pulmonara idiopatica: CT torace‐fereastră de parenchim –
secțiuni HRCT de 1mm: modificări interstițiale cu aspecte reticulare în “fagure de
miere” predominant la nivelul segmentelor posterobazale ale lobilor
inferiori.(Colecția Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Iași)
Expresia morfologică a bolii este un granulom eozinofil
reprezentat printr-o aglomerare de celule de tip: neutrofile,
eozinofile, limfocite şi celule histiocitare, numită şi „granulomul
103
şi diabet insipid. Diagnosticul de certitudine este stabilit de
examenul anatomo-patologic și de fibrobronhoscopie cu analiza
lichidului de lavaj bronhiolo-alveolar cu prezenţa corpusculilor X,
detectaţi în celulele Langerhans. (2)
Hemosideroza pulmonară idiopatică este o afecţiune de cauză
neprecizată ce reuneşte următoarele elemente de diagnostic:
hemoptizii repetitive, anemie feriprivă şi manifestări pulmonare
de tipul fibrozei interstiţiale difuze predominantă în lobii inferiori,
alături de adenopatiile hilare bilaterale. În lichidul de lavaj
bronhiolo-alveolar se pun în evidenţă macrofage încărcate cu
hemosiderină. Adenopatiile hilare sunt mai evidente în stadiile
acute ale bolii. (2)
104
pe aspecte radiologice sugestive dar nu definitorii pentru TB, pe o
simptomatologie clinică frustă sau intricată cu semne și simptome
ale altor co-morbidități, sau pur și simplu ne lipsesc argumentele
clare pentru elucidarea diagnosticului.
Determinarea pulmonară a tuberculozei îmbracă mai multe forme
clinice, a căror expresie depinde în mare măsură de tabloul
radiologic al bolii. De aceea, vom construi acest subcapitol al
diagnosticului diferențial al tuberculozei pulmonare a adultului în
principal axat pe diagnosticul diferențial al aspectelor radiologice
întâlnite în TB pulmonară (infiltrate, leziuni cavitare , leziuni de
fibroză)
Diagnosticul diferențial al infiltratului TB – practic o opacitate
de tip alveolar, leziune de alveolită de tip exsudativ, considerate o
formă incipientă de TB, localizate apical și subclavicular, sub
formă de noduli de diferite dimensiuni, omogeni sau nu, un contur
difuz, uneori confluenți, și cu o dinamică radiologică destul de
rapidă. (Figura 29A) Alteori, infiltratul poate evolua la stadiul de
pneumonie TB (Figura 29B) descris ca un sindrom de umplere
alveolară, cu bronhogramă aerică, cu o dinamica radiologică lentă
și uneori cu caracter retractil.
A B
105
Toate aceste elemente enumerate aici ar trebui sa pledeze pentru
tuberculoză, mai ales în contextul unui istoric de contact TB și de
simptome care orientează spre etiologia tuberculoasă. Totuși, dacă
acest context lipsește, atunci câteva dintre cele mai probabile alte
posibilități de diagnostic care ar trebui luate în considerare (4)
sunt:
Figura 30. Pneumonie de lob superior drept: Radiografie toracică de incidență postero‐
anterioară și profil: opacitate triunghiulară de intensitate medie, localizată la nivelul
lobului superior drept, cu baza la periferie și vârful la hil, net delimitată inferior de scizuri,
cu bronhogramă aerică. (Colecția Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Iași)
106
afectare renală și la nivelul căilor aeriene superioare, cu
ulcerații specifice. Diagnosticul se confirmă prin biopsii.
107
o limfom pulmonar primitiv: noduli pulmonari
solitari/multipli, cu adenopatii hilare, mediastinale
și periferice- cervical, axilare, inghinale
Toate aceste situații impun confirmare histopatologică dintr-o
piesă de biopsie.
109
o aspergilomul: se prezintă ca o opacitate omogenă,
unică, dezvoltată intracavitar, într-o cavernă
preexistentă, formată dintr-un abces cronic, o
cavernă TB sau în cadrul unei bronșiectazii.
Identificarea de Aspergillus în aspiratul bronșic va stabili
diagnosticul exact.
Diagnosticul diferențial al leziunilor cavitareTB (4)– va urmări
de cele mai multe ori diferențierea cu:
‐ Abcesele pulmonare: imagini radiologice pulmonare
cavitare, cu o zonă de hipertransparență +/- nivel lichidian
în interiorul unei opacități (Figura 33) cu topografie
variabilă. Adesea cauzate de germeni precum
Staphylococcus aureus, Pseudomonas pseudomallei, sau
Klebsiella pneumoniae, pot surveni pe un teren tarat
(pacienți vârstnici, diabetici, imunocompromiși); abcesul
se poate drena prin bronșia de drenaj determinând
eliminarea unei cantități mari de secreții (vomică) și
modificându-se astfel ulterior aspectul radiologic.
Figura 33. Abces pulmonar lob inferior stang: Radiografie toracică de incidență
postero‐anterioară și profil: imagine hidro‐aerică, cu nivel orizontal, ovalara, cu axul
mare vertical, si contur imprecis delimitat, situat la nivelul lobului inferior stâng.
(Colecția Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Iași)
110
‐ Neoplasmele pulmonare excavate: se prezintă ca niște
cavități cu pereți groși, neregulați, (Figura 34) se însoțesc
de adenopatii hilare și mediastinale, pot prezenta
simptome grave precum hemoptizia, durerile toracice
difuze și dispneea de repaus, necesită confirmare prin
biopsie bronșică. Se pot situa centrohilar (forma
microcelulară), în lobii superiori, dar și periferic
(carcinomul scuamos).
‐ Cavitățile fungice: determinate de infecții cu Nocardia
(frecvent localizate în lobii inferiori, cu pereți groși,
pleurezii paracavitare și extensia leziunii la peretele
toracic) sau cu Histoplasma capsulatum (aspect de
111
macronodul central –încapsulat – tip “țintă de tragere”),
localizat în lobii inferiori. Reacția de fixare a
complementului este pozitivă și colorațiile speciale (PAS)
identifică agentul etiologic.
113
‐ Fibroza pulmonară post radioterapie la pacienți cu
neoplazii
‐ Fibroza pulmonară idiopatică
‐ Fibrozele pulmonare secundare non-tuberculoase
(postinflamatorii, medicamentoase, datorită unor expuneri
la substanțe toxice, din bolile profesionale, etc.) (6)
114
oculare, amigdaliene, tiroidiene sau suprarenaliene, precum şi
cele mamare.
Nu este uşor de stabilit un diagnostic de tuberculoză
extrarespiratorie. Având în vedere că din 1990 s-a renunţat la
specializarea distinctă în tuberculoza extrarespiratorie, numărul
medicilor antrenaţi strict în acest domeniu s-a redus considerabil
iar sarcina diagnosticării tuberculozei cu afectare extrapulmonară
a revenit medicilor din respectivele specialităţi (ortopedie pentru
tuberculoza osteo-articulară, ginecologie pentru localizarea
genitală etc.). Diagnosticul de tuberculoză extrarespiratorie se
stabileşte pe baza a cât mai multor criterii clinice, date de
laborator, la care se adaugă intradermoreacţia la tuberculină,
radiografii corespunzătoare localizării respective, alte explorări
(examene endoscopice în scopul recoltării de secreţii patologice,
în care ar putea fi pus în evidenţă b.Koch), eventual biopsii din
organul suspectat ca afectat de tuberculoză.
Un argument indirect, atunci când diagnosticul pozitiv nu este
relevat prin nici una din metodele enumerate mai sus, îl constituie
răspunsul bun la instituirea unui tratament tuberculostatic. Ideal
este, însă, ca pentru confirmarea unei tuberculoze
extrarespiratorii, să ne aflăm într-una din situaţiile: bacil Koch
izolat din urină, sânge, lichid pleural, peritoneal, lichid cefalo-
rahidian, sânge menstrual etc., sau evidenţierea granulomului
tuberculos pe preparate histopatologice obţinute din biopsierea
organelor suspectate de boală.
Atunci când stabilirea unui diagnostic de certitudine nu este un
fapt uşor de realizat, este nevoie de o serie de criterii suplimentare
sau indirecte, în marea lor majoritate semne clinice, fizice sau
elemente paraclinice. Interpretate de un specialist cu experienţă,
acestea vor fi de ajutor în elucidarea unei posibile etiologii
115
tuberculoase, chiar şi în lipsa unor rezultate bacteriologice
coerente.
Rezumând cele spuse până acum, putem enumera un algoritm al
etapelor de gândire în suspiciunea de tuberculoză
extrarespiratorie. Astfel, sunt utile:
anamneza - care trebuie să cuprindă noţiunea de contact cu
bolnavul de tuberculoză, sau alte condiţii epidemiologice
(colectivităţi cu risc, spitale de profil, alţi factori de risc pentru
tuberculoză).
semne clinice de ordin general: febră, scădere în greutate,
transpiraţii.
semne clinice corespunzătoare organului presupus ca
afectat (hematurie în tuberculoza renală, dispnee în pleurezii sau
in pericardite etc.)
aspecte radiologice caracteristice (de exemplu morb Pott
în formele care se localizează la coloana vertebrală).
teste de laborator utile: demonstrează inflamaţia cronică
specifică.
consultul de specialitate.
116
semne de inflamaţie locală. De multe ori revelată datorită
unui traumatism, tuberculoza cu aceasta localizare se
poate prezenta ca: spondilită TB (morb Pott), tuberculoza
oaselor lungi (peroneu, cubitus), tuberculoza oaselor late
(stern, coaste, omoplat, sacrum), TB articulațiilor mari,
coxo-femurală, a genunchiului, sau tibio-tarsiană.
Etiologia TB a unei monoartrite sau a unui abces rece
paravertebral apare evidentă în contextul semnelor de
«impregnare bacilară» și al unor investigații paraclinice
pozitive. (7)
Cele mai frecvente diagnostice diferențiale ale TB osteoarticulare
se referă la infecțiile locale cu germeni piogeni sau la procesele
tumorale.
b) TB uro-genitală este sugerată de prezența:
a. polakiuriei, însoţită sau nu de hematurie (aparent
fără o cauză evidentă) şi a unor urini tulburi, cu un
procent mare de leucocite, dar fără a se pune în
evidenţă agentul patogen ;
b. Într- una din următoarele situaţii: pubertate
întârziată, amenoree sau sterilitate primară,
tulburări de ciclu menstrual la care nu se găsesc
explicaţii locale sau hormonale, anexite care au o
simptomatologie frustă şi evoluţie îndelungată, la
femei tinere, care nu au antecedente obstetricale.
Cea mai frecventă localizare la femei este salpingita,
dar se descriu în literatură și afectarea uterului, a
sânului sau a ovarelor. Localizarea urogenitală, la
bărbaţi, are o mare predilecţie pentru epididim, dar
poate afecta și prostata și veziculele seminale.
Diagnosticul se stabilește prin izolarea b. Koch din
117
urină, puncții sau biopsii de organ. (7) Cele mai
frecvente probleme de diagnostic diferențial al TB
urogenitale se întâlnesc legat de procese inflamatorii
sau tumorale uro-genitale, manifestate prin polakiurie,
hematurie sau dureri pelvine.
c) Tuberculoza ganglionară periferică - examinarea
ganglionilor periferici relevă o mărire de volum a acestora
şi fenomene de inflamaţie locală acută, relevantă fiind
fistulizarea la piele. Etiologia TB necesită confirmare prin
examene bacteriologice și histologice din secreția
fistulară, respectiv din biopsia de ganglion. Cele mai
frecvente probleme de diagnostic diferențial în TB
ganglionară periferică se referă la adenopatiile infecțioase
nespecifice (stafilococice, streptococice, etc.), limfadenite
secundare unor inflamații locale dentare sau din sfera
ORL, adenopatii neoplazice, mononucleoza infecțioasă
sau actinomicoza cervicală. (7)
118
oftalmică sunt legate de procese infecțioase ocular cu
etiologie netuberculoasă.
e) Tuberculoza pericardică – fie ca este vorba despre o
pericardită exsudativă sau de forma ei constrictivă,
diagnosticul de pericardită TB va fi susținut prin contextul
epidemiologic, idr la tuberculină pozitiv, radiografia
pulmonară (silueta cordului, leziuni asociate de TB)
(Figura 37) culturi pozitive pentru bK din lichidul
pericardic sau biopsii pericardice cu evidențierea
granulomului TB. Se vor exclude alte cauze, precum:
pericardite infecțioase ne-TB, reumatismale sau
neoplazice.
119
f) Tuberculoza din sfera endocrinologică - localizările de
elecţie sunt: tiroida (rezultatul fiind sindroame de hipo sau
hiperfuncţie tiroidiană) şi suprarenalele (expresia clinică a
acestei determinări fiind boala Addison – cu scădere în
greutate, deshidratare, hiperpigmentare, greţuri, vărsături,
astenie, anxietate, hipotensiune arterială etc.).
Tiroida poate apare afectată în cadrul unui proces miliar
TB sau poate îmbraca o formă cazeoasă, mimând o
tiroidită acută supurată. Diagnosticul diferențial presupune
excluderea altor cauze ale acestor sindroame endocrine
descrise și în cazul afectării TB. S-au mai comunicat în
literatură și afectarea glandelor parotide, dar și un sindrom
pluriglandular TB cu implicarea suprarenală și gonadică
(testiculară). (7)
120
Figura 38 Pleurezie dreaptă : Radiografie toracică de incidență
postero‐anterioară: opacitate omogenă ce ocupă jumătatea
inferioară a hemitoracelui drept, cu concavitatea orientată
superior si medial). (Colecția Spitalului Clinic de
Pneumoftiziologie Iași)
Tabel 2. Revarsate pleurale exsudative. Adaptat după Ionescu C., Mihaescu T., Curs de
Ftiziologie, ed. a III‐a, Institutul de Medicina si Farmacie Iasi, Clinica de Ftiziologie, Iasi,
1989
121
B.BOLI INFECȚIOASE G.BOLI ȘI CONDIȚII
1.Tuberculoza RARE
2.Infecții bacteriene 1.Asbestoza
3.Infecții fungice 2.Sindrom
4.Infecții parazitare postpericardiotomie
Entamoeba hystolitica sau post infarct miocardic
Paragonimus Westermani 3.Sindrom Meigs
5. Infecții virale 4.Sindromul unghiilor
galbene
5.Sarcoidoza
6.Uremia
7.Plămân blocat(’’trapped
lung’’)
8.Terapie prin iradiere
9.Arsuri electrice
10.Obstrucții tract urinar
11. Injurie iatrogenă
12.Atelectazie cronică
13.Anomalie de drenaj
limfatic
14.Scleroterapia
endoscopică a varicelor
esofagiene
122
4.Limfadenopatie imunoblastică
5.Sindrom Sj𝑜gren
6.Febră mediteraneană familială
7.Granulomatoză Wegener
123
3. BOLI IMUNE:
- alveolitele alergice extrinseci (cauzate de contactul cu alergene
de origine animală sau vegetală);
- unele colagenoze (poliartrita reumatoidă, sclerodermia sau
lupusul eritematos);
- unele vasculite (periarterita nodoasă);
- granulomatoza Wegener;
- sarcoidoza.
4. BOLI TUMORALE:
- metastazele miliare;
- boala Hodgkin în stadiile III-IV;
- carcinomul de tip bronhiolo-alveolar.
5. BOLI RARE:
- histiocitoza X;
- fibroze difuze pulmonare idiopatice sau secundare;
- microlitiaza alveolară;
- hemosideroza pulmonară.
6. BOLI PROFESIONALE:
- pneumoconioze (silicoza, antracoza etc.)
Iată, prin urmare, cât de dificil poate fi, numai şi după această
sumară enumerare, diagnosticul diferenţial al unei tuberculoze
124
miliare, cu atât mai mult, cu cât, nu de puține ori, confirmarea
bacteriologică sau histopatologică este dificil de realizat în
formele diseminate de tuberculoză.
Bibliografie selectivă:
1. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in
Adults and Children. (2000). American Journal Of Respiratory
And Critical Care Medicine, 161(4), 1376-1395. doi:
10.1164/ajrccm.161.4.16141
2. Trofor A., Adenopatii hilare, in Tuberculoza – o introducere in
pneumologie, ed 2-a revazuta si adaugita, din Seria
Pneumoftiziologie, Editor Tr.Mihaescu, pag. 77-96, EditDan Iasi,
2001, ISSN: 973-85301-4-8
3. A Baican, C Baican, V Macovei, I Jurcau, M Petrescu, N
Maier. Histiocitoza cu celule Langerhans cutanată cu
remisie completă după administrarea de metotrexat în
doze reduse. DermatoVenerol.(Buc),55:19-23.
https://revistasrd.ro/includes/files/articles/19-
23_(24_alba)o_ro_111.pdf
4. C. E. Danciu, T. Mihaescu. Diagnosticul diferential al
opacitatilor pulmonare rotunde; Diagnosticul diferential al
imaginilor cavitare, in Tuberculoza – o introducere in
pneumologie, ed 2-a revazuta si adaugita, din Seria
Pneumoftiziologie, Editor Tr.Mihaescu, pag. 105-126, EditDan
Iasi, 2001, ISSN: 973-85301-4-8.
5. L. Miron, M. Marinca. Tumorile carcinoide. Jurnalul de
Chirurgie, Iaşi, 2008, Vol. 4, Nr. 2 (ISSN 1584 – 9341)
125
6. Didilescu C, Nitu M, Bazavan I, Popescu-Hagen M.
Tuberculoza pulmonara – intre a fi si a nu fi – Editura Medicala
Universitara, Craiova, 2007, ISBN 978-973-106-051-4
7. Marica C, Didilescu C, Murgoci G, Tănăsescu M, Arghir O.
Compendiu de tuberculoză. București: Curtea Veche, 2011,
ISBN : 978-973-1983-58-5.
8. Ionescu C., Mihaescu T., Curs de Ftiziologie, ed. a III-a,
Institutul de Medicina si Farmacie Iasi, Clinica de Ftiziologie,
Iasi, 1989.
9. Trofor A.. Curs de Pneumoftiziologie (pentru Studentii
Facultatii de Medicina stomatologica). Editura Institutul
European. Iasi. 2001, p. 57-59, ISBN 973-611-205-5
126
8 Tuberculoza primară ( a copilului)
Antigona TROFOR, Ionela-Alina GROSU-CREANGĂ
127
în ultimul rând, există un interes tot mai scăzut al profesioniștilor
care vin în contact cu aceste cazuri, dat fiind dificultățile obiective
de diagnostic și decizie terapeutică, dar și condițiile de colaborare
multidisciplinară ( pediatru, pneumolog, medic de laborator, etc.)
adesea greu de pus în practică, chiar și în țările cu o bună
dezvoltare economică. Cu toate că în unele țări există specialiști
pediatri dedicați și pentru tuberculoză, situație care nu se mai
întâlnește în țara noastră de câțiva ani, în general aceștia nu
consideră tuberculoza ca o prioritate, deoarece numărul de copii
cu TB este mult mai mic decât cel al adulților bolnavi iar acolo
unde există și o limitare a resurselor, se acordă prioritate cazurilor
contagioase, categorie în care copiii cu TB sunt încadrați rareori
sau numai în situații speciale.
128
și adulți cu TB activă trăind în locuințe supraaglomerate, cu
venituri insuficiente).
Mecanismul de producere al infecției este practic același ca la
adult: transmisia M.tuberculosis de la o persoană bolnavă, prin
droplet nuclei ajunși în aer prin tuse, respirație, căscat, cântat, râs,
strănut, etc. Riscul de infecțiozitate depinde de caracteristicile
inoculului și ale aerului circulant, iar numărul de microorganisme
necesare pentru a infecta un copil este în general mic, fapt dovedit
prin cercetări mai vechi pe animale și susținut prin observarea
copiilor spitalizați cu TB primară care s-au dovedit necontagioși
între ei.
Proporția de persoane susceptibile expuse la o sursă contagioasă
depinde de densitatea populației evaluată în mediul respectiv atât
la scară macro (populație generală, context rural/urban), cât și
micro (din gospodărie). În plus, și condițiile climatice pot
influența frecvența și durata contactelor cu sursa, existând un risc
crescut în sezonul rece când mai multe persoane locuiesc timp
îndelungat în locuințe supraaglomerate, fără ventilație
corespunzătoare. Prin contrast, în lunile calde ale anului,
frecvența acestor contacte este mai redusă, ventilația naturală
interioară permite purificarea aerului iar acțiunea bactericidă a
razelor solare ultraviolete contribuie și ea la scăderea transmisiei
aerosolilor în mediul exterior. Cea mai importantă intervenție
pentru reducerea probabilității de infectare TB rămâne însă
diagnosticul precoce și instituirea imediată a unui tratament
adecvat; de regulă, 14-21 zile de terapie anti-TB corectă sunt
suficiente pentru ca pacientul să devină necontagios. (3)(4)
Progresia de la infecția primară la boală este obiectivată prin
dezvoltarea de simptome și semne de tuberculoză. Rata a
progresiei este diferită la copil față de adult, și diferă și în funcție
129
de vârsta copilului; la copiii sub 1 an rata progresiei este de până
la 30-40%, iar la copiii de 1-5 ani ajunge la 24%. Riscul de
progresie scade apoi peste 5 ani, și redevine mare la adolescență,
constituind ceea ce se numește “modelul bimodal” de evoluție.
Pe scurt, la copii, majoritatea cazurilor (90%) pot progresa de la
infecție la boală activă în primul an de la producerea infecției TB
primare, comparative cu adulții, la care acest interval este mult
mai îndelungat (ani sau zeci de ani). (5)
Copiii dezvoltă tuberculoză lent, pe parcursul a câteva luni, în
general nu tușesc, le lipsește forța necesară pentru a tuși și a
proiecta particule droplet, iar atunci când o fac, elimină rar spută,
care are o concentrație mică de microorganisme TB.
În majoritatea cazurilor, bacilii pătrund în organism pe cale
aeriană, se multiplică în parenchimul pulmonar, la nivel alveolar
și sunt transportați pe căi limfatice la nivelul ganglionilor
limfatici regionali, în principal hilari, dar și paratraheali sau
subcarinari. Timpul necesar de la inhalarea bacililor până la
dezvoltarea reacției de hipersensibilitate întârziată durează în
medie 4-8 săptămâni; pe parcursul primelor 3 săptămâni copiii
pot prezenta stări febrile și simptome respiratorii fruste, în
principal tuse. Se formează complexul TB primar constând din
reacția locală parenchimatoasă ( afectul primar Ghon/alveolită
TB), limfangită TB și reacția inflamatorie din ganglionii sateliți
130
(Figura 39a), ambele vindecându-se prin fibroză în majoritatea
cazurilor, cea ganglionară în ritm mai lent, iar M. tuberculosis
poate persista în acești ganglioni mulți ani după ce a survenit
fibroza și calcificarea. Alteori, leziunea din parenchim poate
evolua ca un mic focar pneumonic cu reacție pleurală învecinată
sau se poate excava, rezultând caverna primară. (Figura 39b)
A B
131
Pe parcursul constituirii complexului primar, pe lângă
diseminarea limfatică, poate avea loc și o diseminare hematogenă,
ceea ce explică caracterul diseminativ cu tendință spre
determinări extrapulmonare al unor forme de TB primară, dată
fiind și predilecția pentru localizări precum: apexul pulmonar,
pleură, peritoneu, splină, ficat, meninge, os.
8.3 Epidemiologie
132
infectate TB, 1 milion erau copii. Sunt foarte multe cazuri de TB
la copiii din Africa și Asia de Sud-Est, mai ales în India, China și
Indonesia. Conform OMS, în 2014, s-au raportat 359,000 cazuri
noi și recidive de TB la copii, cu 30% mai mult comparativ cu
2013, în special pe seama cazurilor provenite din India și Filipine.
Tot în 2014, s-au mai raportat și 58,008 cazuri de TB în țări
Europene, România, Polonia și Marea Britanie fiind în top cu
circa 50% dintre acestea. Rata TB la copii se situează la < 5
cazuri/100,000 locuitori în țările Europene. Tendințe similare s-au
observat și în SUA, unde s-au înregistrat 9,412 cazuri de TB în
2014, cu un declin anual al ratei incidenței de 2.2%, iar 66%
dintre toate cazurile identificate erau de origine străină. (7) Alte
rezultate recente citează aproximativ 1 000 000 cazuri incidente
de TB anual la copii (8), în timp ce contribuția tuberculozei la
mortalitatea copiilor sub 5 ani pare subestimată în ariile endemice
TB, îndeosebi la copiii care mor datorită pneumoniilor,
malnutriției și meningitei (9).
133
diagnostic pozitiv ale TB primare. Aceste precizări ne vor ajuta să
înțelegem mai bine natura complexă a deciziilor de diagnostic și
tratament în tuberculoza copilului.
Expus la tuberculoză
Expunerea la tuberculoză se definește printr-un contact apropiat
recent cu un adult/adolescent care suferă de TB pulmonară
infecțioasă (prezumptivă sau confirmată bacteriologic), fără
dovezi evidente pro-infecție și în lipsa unor manifestări clinice și
radiologice sugestive pentru boală. Nu toți cei expuși la contactul
cu un bolnav de TB vor fi infectați, iar dacă acest lucru se
întâmplă, se va obiectiva prin testul bazat pe limfocitele T
pozitivat la un interval de 2-10 săptămâni, dar nu mai
devreme (testul nu poate distinge între o TB latentă și o TB
activă); iată deci că expunerea TB nu poate fi demonstrată chiar
de la momentul inițial, însă ea trebuie investigată și recunoscută
ca un atare diagnostic, în așteptarea dezvoltării altor teste cu
acuratețe mărită care să detecteze producerea infecției TB imediat
ce s-a constituit. (10)
Contactul apropiat de TB se definește în funcție de transmisia și
infecțiozitatea TB; transmiterea se raportează direct la intensitatea
expunerii copilului la sursa de infectare TB, la severitatea clinică
și la infecțiozitatea cazului index. Alți parametri importanți sunt:
starea de nutriție, prezența cicatricii post vaccinare BCG, durata
proximității cu sursa de infectare TB, durata tusei la cazul index,
condițiile de locuit, intensitatea răspunsului la IDR. (11)(12)
După cum s-a mai afirmat, nu toți copiii expuși unui contact TB
vor deveni infectați, probabilitatea ca acest lucru să se întâmple
fiind influențată de contagiozitatea și proximitatea sursei, de
virulența bacililor, de statusul bacteriologic (sputa cu microscopie
134
pozitivă), de eficacitatea măsurilor de control al infecției în
mediul respectiv, de circulația aerului, de expunerea solară sau
factori precum infecția HIV, alte cauze de imunodepresie,
expunerea la fum de tutun. Există însă date care susțin că și un
contact scurt, ocazional de 15-20 minute cu un adult infectant este
posibil a genera infecția TB la copil. (13)
Infecția TB
Aceasta este definită clinic ca o infecție cu oricare dintre speciile
complexului M. tuberculosis, demonstrată printr-un rezultat
pozitiv al unui test pe bază de celule T (IDR și/sau IGRA) fără
manifestări clinico – radiologice sugestive pentru TB activă. La
un copil sănătos, fără simptome și semne fizice de TB activă, se
consideră ca indici radiologici de boală TB anterioară, în prezent
inactivă, următoarele elemente, atunci când au caracter stabil
(aspect radiologic staționar pe imagini comparative la distanță de
4-6 luni) :
136
Figura 40. Continuumul stărilor din tuberculoza primară (14)
137
Tabel 3. Clasificarea clinică a tuberculozei intratoracice pe baza imunopatogeniei
Îngroșarea
pleurală
Revărsat
pleural fără
complicații
138
TB non- Boală ușoară- Frecvent Limfadenopatie Ușoare Culturi
severă moderată (se Pozitiv hilară / spre pozitive (10-
replică bacterii mediastinală moderate 30% din
active din punct de necomplicată cazuri)
vedere metabolic,
infecție doar Noduli
parțial limitată) pulmonari
necalcificați
Revărsat
pleural fără
complicații
140
În tuberculoza primară clinic manifestă, se mai pot întâlni și
următoarele sindroame, considerate patognomonice pentru
tuberculoza primară:
141
Leziunile apar succesiv, pe parcursul a 2-4 săptămâni, deci vor
avea vârste evolutive diferite, au diverse culori, de la roşu, la
gălbui şi gri-cenuşiu şi pot fi sensibile la palpare. EN este
presupus a apare la indivizi imunocompetenți, capabili de un
răspuns imunologic puternic. Cazurile care prezintă EN au în
general o reacție intensă la tuberculină și un răspuns excesiv
citokinic (producție crescută de INFg) față de antigenele
micobacteriene. (18)
Toate aceste patru sindroame clinice se întâlnesc rar în zilele
noastre şi numai în zone unde epidemia TB atinge nivele
alarmante. (19)
Spre exemplu, în Estul Groenlandei, o regiune cu o incidență
foarte mare a TB, unde proporția de copii infectați TB a crescut
de la 7 la 40 % între 2005 și 2012, s-a găsit o frecvență crescută a
EN printre cei infectați Mtb, îndeosebi la copiii nevaccinați BCG,
iar riscul de a dezvolta tuberculoză a fost semnificativ crescut în
prima lună după obiectivarea unui EN. (20). Un studiu recent din
China a demonstrat că aproape toți pacienții cu TB primară aveau
și EN în timp ce 20% dintre cei cu EN au dezvoltat tuberculoză.
(21)
Cercetători din Danemarca, în baza unor rezultate similare ( 50%
dintre cazurile cu test IGRA pozitiv la pacienți cu infecție Mtb și
EN au primit ulterior diagnosticul de TB activă) conchid că fie
EN este un predictor important de TB activă, fie reprezintă un
simptom precoce al unei TB extrapulmonare, și cu siguranță
merită o monitorizare atentă, în acest sens. (22). În fine, Mert și
colaboratorii susțin că dintre toate formele clinice de TB, doar în
TB primară se produce eritemul nodos, la copii și tineri
adolescenți, uneori chiar înainte de pozitivarea IDR la
tuberculină. În același timp, EN a fost observat și la pacienți cu un
142
pronunțat test IDR pozitiv, în absența oricărui semn detectabil de
infecție TB. Iată de ce, eritemul nodos constituie un element
prețios de diagnostic, un semnal de alarmă care necesită
stratificarea tuturor cazurilor cu EN pentru riscul de expunere la
tuberculoză. Prin urmare, orice caz de EN va trebui supus unui set
de investigații care să includă testul IDR la tuberculină,
radiografie toracică și examenul de spută pentru BAAR. (23).
Decizia terapeutică în cazul EN asociat cu IDR pozitiv la
tuberculină este sugerată de recomandările OMS, datorită
riscurilor foarte probabile de progres spre boală dacă se întârzie
instituirea terapiei antiTB. Și monoterapia preventivă este o
soluție, dacă se consideră EN ca un argument în favoarea unei
infecții latente. (24)
Tuberculoza pulmonară este în majoritatea cazurilor asociată cu
limfadenopatie intratoracică și uneori și cu boală pleurală sau
pericardică, de aceea termenul cel mai adecvat în prezent este cel
de „Tuberculoză intratoracică” – la copil. (14) Se descriu
simptome și semne fizice localizate asociate cu organele toracice
afectate, dar și semne sistemice ce apar de la debutul bolii sau pe
parcurs. Din prima categorie fac parte în principal simptomele și
semnele respiratorii, în directă legatură cu gradul de implicare al
organelor, în principal bronșiile, care pot fi comprimate sau
obstruate. În consecință, principala manifestare va fi tusea uscată
sau umedă, persistentă după > 2 săptămâni. Dacă există
compresiuni importante cauzate de adenopatii intratoracice
voluminoase, se vor mai adauga și wheezing sau stridor care nu
cedează la medicația uzuală. Se mai pot observa și limfadenopatii
periferice TB (ganglioni unilaterali, măriți de volum, nedureroși,
cu consistență dură, lemnoasă, uneori fluctuenți, care pot drena și
spontan).
143
Dintre simptomele generale, menționăm: febră zilnică >38.0 ° C,
intermitentă sau persistentă, care durează de obicei > 1
săptămână, transpirații nocturne, frisoane (rareori)- mai ales în
formele diseminate, anorexie cu pierdere ponderală de peste
>10% într-un interval oarecare de timp. Alte semne și simptome
sunt oboseala, astenia, indispoziția, deficitul de atenție, copii
apatici, fără poftă de joacă. (14)
Tuberculoza pulmonară primară se poate manifesta cu atingere
parenchimatoasă, endobronșică sau la nivelul ganglionilor
limfatici intratoracici. (Figura 42) Simptomele debutează treptat,
pe parcursul a câteva săptămâni sau luni iar tusea persistentă este
prezentă în majoritatea cazurilor (peste 95%); debutul acut se
descrie mai ales la pacienți imunodeprimați și la copii de vârste
mici.
Forma parenchimatoasă pulmonară se întâlnește mai ales la copii
peste 3 ani ( în 80% din cazuri- frecvența similară cu a adulților),
iar pe radiografia toracică se constată cel mai frecvent arii de
consolidare mai ales în lobii medii și inferiori.
Evoluția spre cavitație este destul de rară. (25) Evacuarea
caseumului format la nivelul şancrului de inoculare iniţial din
plămân duce la apariţia unei caverne cu o astfel de localizare.
Aceste caverne au pereţi subţiri şi sunt înconjurate de elemente
nodulare, cu aspect de leziuni tuberculoase. Deoarece cazeificarea
s-a produs într-un parenchim anterior sănătos, nu s-a scurs
suficient timp pentru a se forma caverne cu pereţi groşi, fibroşi,
aşa cum se întîmplă cu cavernele ce traduc tuberculoza pulmonară
a adultului. De cele mai multe ori, caseumul se evacuează prin
bronşii, ceea ce va avea drept consecinţă diseminarea bronhogenă
şi apariţia de leziuni nodulare, la distanţă de inocularea iniţială.
Întrucît copilul expectorează mai dificil pînă spre vîrsta de 7-8
144
ani, bacilul Koch se identifică mai greu, fie prin recoltare de suc
gastric, fie prin endoscopie bronşică. Aceasta din urmă poate
evidenţia compresiunea pereţilor bronşici şi perforaţia
ganglionilor mediastinali, cu eliminarea caseumului acumulat la
nivelul bronşiilor. (19)
145
Forma endobronșică
La copiii de vârste mai mici dar şi la pubertate, tuberculoza poate
avea şi o prezentare endobronşică sau endotraheală, prin
diseminare bronhogenă cauzată de ganglioni afectați de TB care
erodează căile aeriene, de elecție bronhiile principale sau bronșia
intermediară. (26). Boala poate fi confundată cu astmul bronșic
sau cu tumorile maligne și dacă este ignorată, leziunile bronșice
vor avansa, producând stenoze. Debutul poate fi acut sau
insidios; diagnosticul clinic seamănă cu al TB pulmonare, dar pe
lângă tusea persistentă, se mai constată wheezing, ronchusuri,
stridor, +/- dispnee. Se mai descriu semne şi simptome de
pneumonie, în paralel cu modificări pulmonare radiologice
polimorfe de tip infiltrate (Figura 43), atelectazii şi hiperinflaţie.
(27)
146
Boala se poate prezenta difuz sau localizat, cu țesut de granulație
vizibil macroscopic, la examenul atent al bronșiilor. (28).
Computer tomografia (CT) toracică poate revela dilatație a
bronșiolelor care prezintă pereții ingroșați și secreții mucoase
abundente, precum și un pattern de tip arbore înmugurit („tree-in-
bud”) (Figuras 44) sau de tip noduli centrilobulari. De asemeni,
bronșiectaziile pot fi prezente pe examinările computer
tomografice. Bronhoscopia va evidenția anomalii sugestive pentru
afectarea traheo-bronșică, și anume : hiperemie, edem, ulcerații,
mase tisulare, stenoze, țesut de granulație sau leziuni cazeoase.
Biopsia bronșică alături de examene bacteriologice ( examen
direct și culturi) obținute din specimene de țesut bronșic, respectiv
din secreții recoltate via endoscop, vor facilita diagnosticul
histologic, respectiv pe cel bacteriologic de TB. (29)
148
investigarea contacților TB sau de screeningul copiilor cu risc
crescut pentru expunerea la TB.
149
conține multe limfocite și un nivel crescut de trigliceride (>1.2
mmol/L). (31)
TB pericardică
Una din principalele etiologii ale pericarditei la copil în țările
endemice este cea tuberculoasă; aproximativ 1–4% dintre copiii
cu TB dezvoltă pericardită. (32). Având la origine infecția unui
ganglion subcarinar care infiltrează pericardul sau o diseminare
limfohematogenă, boala se poate prezenta sub una din formele:
revărsat pericardic ( cel mai frecvent), pericardită constrictivă, și
o combinație efuziv-constrictivă a celor două. Copilul cu
pericardită TB va prezenta simptome și semne de insuficiență
cardiacă, tuse persistentă (70%), dispnee (77%), durere toracică
(30%), hepatomegalie (77%), creșterea presiunii în venele
jugulare (7%), asurzirea zgomotelor cordului/frecătura pericardică
(18%), precum și febră (52%), transpirații nocturne, fatigabilitate,
stare de rău. (33). Radiografia toracică va detecta cardiomegalie
cu o siluetă cardiacă globulară în 91% din cazuri, +/- adenopatii
mediastinale sau alte modificări sugestive pentru TB pulmonară.
Ecocardiografia este de mare ajutor în confirmarea lichidului
pericardic. (14)
Adenita TB, una din formele comune de TBEP, atinge ganglionii
limfatici aflați pe traiectul de drenaj limfatic al focarului
pulmonar. Aceștia sunt de regulă nedureroși, ficși, au o evoluție
cronică și pot fistuliza la nivel cervical, supraclavicular,
submandibular și preauricular. Suspiciunea clinică de TB însoțită
de adenopatii cu aceste localizări, mai mari de 2 cm, persistând
peste 4 săptămâni și fără răspuns la antibioticoterapie uzuală este
sugestivă pentru diagnosticul de adenită tuberculoasă. (7)
150
Tuberculoza osteo-articulară
Tuberculoza afectează scheletului osos mai frecvent la copil decât
la adult, mai ales la nivelul coloanei vertebrale, al soldului și
genunchiului, ca o consecința a unei diseminari hematogene sau
limfatice de la pleura bolnavă cu distrugerea discului
intervertebral și a corpilor vertebrali anteriori. Se vor produce
astfel deformări sau gibozități ale coloanei, sau abcese
paravertebrale prin afectarea ligamentoasă de vecinătate. Clinic,
copilul poate prezenta un debut insidios, cu dureri de spate și
posturi vicioase. Boala evoluează spre distrucții severe și
diformitate (morb Pott) dar pot surveni și complicații severe
neurologice- compresiune medulară necesitând intervenții
chirurgicale - până la 38% din cazuri. (7)
151
Alte organe și sisteme atinse de TB primară sunt tractul
genitourinar și sistemul cutanat (scrofuloderma și lupus vulgari).
(7)
De asemeni, sunt numeroase cazuri raportate în literatură de
localizări extrapulmonare ale TB primare mai puțin obișnuite,
precum cele câteva situații de mai jos:
Tuberculoza primară de limbă – trebuie suspicionată în prezența
unei dureri orale/linguale restante, persistente. În general,
leziunile orale din TB primară ating adulții tineri, cea mai comuna
formă de prezentare fiind ulcerul limbii. Biopsiile la acest nivel
obțin diagnosticul de certitudine ( inflamație granulomatoasă cu
necroză de cazeificare). Tuberculoza secundară a cavității orale
reprezintă 0.2-1.5% dintre cazurile de tuberculoză
extrapulmonară. Cu toate că incidența leziunilor orale secundare
unei TB pulmonare variază între 0.4% și 1.5%, tuberculoza
primară a limbii (descrisă sub forma unor placi ulcerate pe vârful
limbii cu durată de 2-3 luni) se întâlnește foarte rar în literatură,
sub forma unor rapoarte izolate de cazuri clinice. (35)
-Tuberculoza primară gingivală - a doua cea mai frecventă
localizare orală a TB primare, este deseori subdiagnosticată, dacă
leziunea orală nu se produce în contextul aparenței unei infecții
sistemice. Gingia afectată de TB va avea un aspect roșu aprins, cu
cruste necrotice, dureroasă la atingere/palpare, cu sângerări ușor
de provocat la contact. De asemenea, se pot observa distrucții de
țesut moale și dur, cu rădăcini dentare dezgolite și mobilitate
dentară. Diagnosticul diferențial va avea în vedere entități
asemănătoare precum: gingivita acută necrotico-ulcerantă,
sifilisul, infecția HIV și actinomicoză. (36)
152
- Tuberculoza primară de tiroidă reprezintă o localizare rară a TB
extrapulmonare, atât în formele de TB primară cat și în cele
secundare, inclusiv în țările endemice. În general asimptomatică,
poate evolua însă și sub formă de abces rece solitar, tiroidită, gușă
difuză, leziuni miliare sau TB cronică fibrozantă, dar și ca un
nodul solitar pretând la confuzie cu un carcinom tiroidian. Se
manifestă ca o tumefiere acută sau subacută a glandei tiroide, în
majoritatea cazurilor cu eutiroidie, dar se poate observa și
hipertiroidism sau chiar tireotoxicoză în stadiile incipiente când
are loc distrucția foliculilor tiroidieni. Tardiv, evoluția poate
antrena și hipotiroidism sau o implicare mai extensivă glandulară.
(37) Toate acestea în contextul unei suspiciuni clinice de infecție
TB vor sugera diagnosticul de TB tiroidiană. Diagnosticul poate fi
obținut și prin citologia din aspirația cu ac fin cu sau fără ghidaj
ecografic, deși în majoritatea cazurilor, confirmarea se obține
postoperator, în urma unui examen histopatologic al piesei
operatorii. (38)
Formele grave de TB primară extrapulmonară
Meningita TB
Tuberculoza meningeală este a doua cea mai frecventă localizare
extrapulmonară a tuberculozei la copii, cu deosebire la cei sub 5
ani.Totodată, este și cea mai gravă formă de TB extrapulmonară,
cu o mortalitate semnificativă de 19% și dezvoltarea unor sechele
neurologice în 53% din cazuri. Principalele ei manifestări sunt:
tulburări de conștiență, semne de focalizare neurologică, febră, și
convulsii ; la copii mici acestea pot fi nespecifice ( dificultăți de
alimentare, febră, neliniște), uneori este prezentă și afectarea
cerebeloasă. Examinarea CT cerebrală poate releva hidrocefalie,
lărgire bazilară și ischemie cerebrală, modificări ce au ca substrat
153
leziuni de vasculită cerebrală și creșterea presiunii intracraniene
produse în meningita TB. (7)
Tuberculoza miliară se dezvoltă ca urmare a unei leziuni TB care
infiltrează vasele sanguine, conducând la o diseminare
hematogenă. Debutul poate fi acut sau insidios, în ultima variantă
observându-se mai frecvent simptomele respiratorii. Contextul
implicării sistemice determină un tablou clinic polimorf: tuse
(72%), dispnee, diaree și vomismente (33%), iritabilitate, cefalee,
convulsii, hepatomegalie (82%), splenomegalie (54%),
limfadenopatie (46%), febră (39%), frisoane, inapetență și status
precar (40%), oboseală, stare de slăbiciune generală, indispoziție.
(39). Complicația cea mai de temut este meningita TB.
Radiografia toracică va pune în evidență numeroși micronoduli
rotunzi (cu diametrul ≤3 mm) distribuiți uniform pe ambele
câmpuri pulmonare (Figura 45), puțin evidențiabili (9%) în
stadiile incipiente de boală diseminată. Deseori, acești noduli se
observă cel mai bine în incidențe laterale ale radiografiei toracice,
în aria retrocardiacă. (14)
155
contact foarte recent sau în cazul unor forme clinico-radiologice
severe sau diseminative).
Ce este „virajul la tuberculină” ?
Dacă prima reacţie la tuberculină a fost negativă, repetarea ei
peste 2-8 săptămîni fiind pozitivă, înseamnă că între timp a fost
posibilă relevarea stării de infecţie a organismului, probabil
testarea iniţială fiind făcută prea devreme de la momentul
infectant.
Ce este „saltul tuberculinic”?
Creşterea diametrului transversal al reacţiei la tuberculină cu cel
puţin 8 mm între două testări succesive, la controlul copiilor cu
reacţii considerate pozitive.
b) Testul de eliberare a interferonului gamma (IGRA) permite
testarea răspunsului imun mediat celular la antigenele
micobacteriene specifice (ESAT-6, CFP- 10), măsurat prin
detecția de interferon-gamma eliberat datorită memoriei
limfocitare. Prezintă avantajul lipsei reacției încrucișate cu
componente ale BCG, în schimb rămâne posibilitatea
interferențelor cu câteva antigene comune unor specii de MNT
precum: Mycobacterium marinum, Mycobacterium kansasii și
Mycobacterium szulgai, situații când pot apare rezultate IGRA
fals pozitive. În vreme ce la copiii imunocompetenți, IGRA are o
sensitivitate de 79-86% și o specificitate de 97-98%, aceste cifre
se reduc la 47% și respectiv 90% la copiii imunocompromiși
precum și la cei infectați HIV.
Ghidurile de specialitate fac recomandări variabile de utilizare a
unui singur sau a ambelor teste ( IGRA si IDR). Oricum,
ghidurile American și European recomandă cu convingere
156
efectuarea IGRA după IDR pentru diagnosticul de TB la copii
imunocompetenți ≥ 5 ani care au fost vaccinați BCG. (7)
c) Teste moleculare
Testul Xpert MTB/RIF reprezintă un test comercial realizat pe
baza reacției de polimerizare în lanț (PCR) care identifică
simultan M. tuberculosis și rezistența la rifampicină via detecția
de mutații în gena rpoB. Rezultatul este obținut rapid, în circa 2
ore. Randamentul acestui test este însă mult diferit la copii față de
adulți, dat fiind că în general copiii nu pot produce probe de spută
pozitive și prezintă adesea forme paucibacilare de boală. La copii
cu probe negative de spută, testul a demonstrat o sensitivitate
scăzută de 33-59% la prima efectuare și ceva mai bună, de 61-
76% la inducerea sputei. În ceea ce privește specificitatea Xpert
MTB/RIF, ea se situează la peste 98%, indiferent de proveniența
probei biologice ( spută sau aspirat gastric). (7)
157
Sputa indusă prin nebulizarea unei soluții saline hipertonice poate
crește randamentul diagnosticului bacteriologic. O altă metodă
utilă în acest sens este aspirația conținutului gastric, mai cu seamă
pentru că există tendința de înghițire a sputei la copiii care nu
reușesc să expectoreze – prin urmare secrețiile pot fi recoltate din
stomac, cu șanse destul de mari de a obține un diagnostic de TB.
Această manevră trebuie efectuată dimineața la trezire, înainte de
ridicarea din pat a copilului cand peristaltismul ar putea goli
stomacul de secrețiile înghițite/ acumulate în stomac peste noapte,
ideal în cel puțin 3 probe recoltate în zile succesive. (40). Și
totuși, chiar dacă toate aceste gesturi se efectuează corect, nu se
obține confirmarea TB din aspiratul gastric decât în mai puțin de
50% din cazuri, iar alte metode precum aspiratul bronșic prin
fibrobronhoscopie au un randament și mai mic. Per total,
randamentul diagnostic din spută sau conținut gastric este sub
10%. Pe de altă parte, colorațiile pentru BAAR nu permit
diferențierea între diferitele specii de micobacterii.
În privința copiilor cu probabilitate mare pre-testare
bacteriologică de a avea TB pulmonară, un rezultat pozitiv la
cultura are o înaltă valoare predictivă, iar în studii prospective la
copii cu un diagnostic clinic probabil de tuberculoză pulmonară,
s-au obiectivat culturi pozitive din specimene de secreții aeriene
în 10-20% din cazuri. Din fericire, necesitatea confirmării prin
cultură este relativ mică; dacă un copil prezintă IDR la
tuberculină pozitivă și manifestări clinice sau radiologice
sugestive pentru TB alături de un contact cunoscut cu un adult
bolnav de tuberculoză, atunci i se va recomanda instituirea
tratamentului tuberculostatic, iar alegerea regimului terapeutic va
avea ca reper susceptibilitatea antibiotică a cazului sursă - adult.
(14)
158
8.5 Repere de diagnostic diferențial în tuberculoza
primară
Acest subiect este abordat pe larg în capitolul 7, în principal din
perspectiva elementelor de semiologie clinico-radiologică
caracteristice fiecarei forme clinice de TB primară. În plus,
referitor la acest subiect mai subliniem doar ca în diferențierea
tuberculozei primare nu trebuie omise rarele situații când ea poate
surveni la adulți ( pretând la confuzia cu o tuberculoză secundară,
a adultului) și prezentăm în acest sens în Tabelul 4 repere cheie
de comparație între tuberculoza copilului și a adultului.
Tabel 4. Comparatie intre tuberculoza la adult și tuberculoza la copil (7)
159
CARACTERISTICI Majoritatea sunt Prezentări foarte
CLINICE tuberculoze variabile
pulmonare
Limfadenopatia este
cea mai frecventă
formă intratoracică
TB extrapulmonară nu
este mai puțin frecventă
160
de vaccinare BCG
161
8.6 Recomandări de management în tuberculoza
primară
Adaptat după C.M. Perez-Velez. Diagnosticul tuberculozei intratoracice la copii. In: Manualul
Tuberculozei Copilului și Adolescentului (p. 168), J. R. Starke și P. R. Donald (Eds.), 2016, New
York, NY: Oxford University Press. Drepturi de autor de Oxford University Press.
162
‐ argumente pro etiologia TB (contact TB, expunere, teste
imunologice, teste de evidențiere a Mycobacteriilor TB,
răspunsul terapeutic la tratamentul antiTB)
‐ identificarea unor factori de risc de progresie a infecției
spre boală TB.
163
Tuberculoza activă a copilului (boala TB)
De-a lungul timpului, au fost încercate numeroase variante de
scheme terapeutice la copil, de la dubla terapie cu izoniazidă +
rifampicină pentru 9 luni, până la varianta de actualitate care
adaugă pirazinamida în primele 2 luni, reducând astfel perioada
de tratament la cele 6 luni practicate și în cazul TB la adult. În
această ipostază, în uz în majoritatea cazurilor în prezent, rata
recidivelor nu depășește 8%, ceea ce sună destul de încurajator. În
general, atunci când se produc, acestea survin în primele 12 luni
după încheierea unei cure terapeutice. (7). O mențiune specială
facem pentru tratamentul tuberculozei endobronșice, care în
general impune cure încadrate în regimul I de tratament atât la
copil cât și la adult, însă, de la caz la caz, se va considera
posibilitatea prelungirii duratei tratamentului, dacă există riscul ca
boala să evolueze spre stricturi bronșice ireversibile. (41)
O sinteza a regimurilor si dozelor recomandate in terapia TB la
copil este redata in Tabelul 6.(7)
Tabel 6. Doze și regimuri medicamentoase antituberculoase recomandate la copiia
164
a. Recomandările Organizației Mondiale ale Sănătății (OMS)
b. Recomandările ghidului National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) în ceea ce privește regimurile terapeutice
standard
c. NICE recomandă 3 luni
d. American Academy of Pediatrics (AAP) recomandă 4 luni.
165
Bibliografie selectivă
166
10. Lalvani A, Millington KA. T cell-based diagnosis of
childhood tuberculosis infection. Curr Opin Infect Dis.
2007;20:264-71. PMID:17471036.
http://dx.doi.org/10.1097/QCO.0b013e32813e3fd8.
11. Perez-Velez C. Diagnosis of intrathoracic tuberculosis in
children. In: Starke JR, Donald PR, editors. Handbook of child
and adolescent tuberculosis. New York: Oxford; 2016. p. 147-76.
12. Besser RE, Pakiz B, Schulte JM, Alvarado S, Zell ER,
Kenyon TA, et al. Risk factors for positive Mantoux tuberculin
skin tests in children in San Diego, California: evidence for
boosting and possible foodborne transmission. Pediatrics.
2002;108:305-10.
13. Luzzati R, Migliori GB, Zignol M, Cirillo DM, Maschio M,
Tominz R, et al. Children under 5 years are at risk for tuberculosis
after an occasional contact with highly contagious patients: an
outpatient outbreak from a smear positive health care worker. Eur
Respir J. 2017.
14. Roya-Pabon C, Perez-Velez C. Tuberculosis exposure,
infection and disease in children: a systematic diagnostic
approach. Pneumonia. 2016;8:23.
15. Goletti D, Sanduzzi A, Delogu G. Performance of the
tuberculin skin test and interferon-gamma release assays: an
update on the accuracy, cutoff stratification, and new potential
immunebased approaches. J Rheumatol Suppl. 2014;91:24-31.
16. Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS, Hesseling AC, Obihara CC,
Nelson LJ, et al. The clinical epidemiology of childhood
pulmonary tuberculosis: a critical review of literature from the
prechemotherapy era. Int J Tuberc Lung Dis. 2004;8:278-85.
167
17. Salgame P, Geadas C, Collins L, Jones-López E, Ellner JJ.
Latent tuberculosis infection–revisiting and revising concepts.
Tuberculosis (Edinb). 2015;95: 373–84. PMID:26038289.
http://dx.doi.org/10.1016/j.tube.2015.04.003
18. Nicol MP, Kampmann B, Lawrence P, Wood K, Pienaar S,
Pienaar D, et al. Enhanced anti-mycobacterial immunity in
children with erythema nodosum and a positive tuberculin skin
test. J Invest Dermatol. 2007;127:2152_7.
19. Trofor A. Curs de Pneumoftiziologie (pentru Studentii
Facultatii de Medicina stomatologica). Editura Institutul
European. Iasi. 2001. ISBN 973-611-205-5
20. Bjorn-Mortensen, K., Ladefoged, K., Simonsen, J.,
Michelsen, S., Sørensen, H., & Koch, A. et al. (2016). Erythema
nodosum and the risk of tuberculosis in a high incidence setting.
International Journal Of Circumpolar Health, 75(1), 32666. doi:
10.3402/ijch.v75.32666
21. Chen S, Chen J, Chen L, Zhang Q, Luo X, Zhang W.
Mycobacterium tuberculosis infection is associated with the
development of erythema nodosum and nodular vasculitis. Plos
One 2013;8. 10.1371/journal.pone.0062653
22. Bjorn-mortensen K, Ladefoged K, Simonsen J, Michelsen
SW, Sørensen HC, Koch A,Lillebaek T, et al. Erythema
nodosum and the risk of tuberculosis in a high incidence setting.
Int J Circumpolar Heal 2016;75:32666.
doi:http://dx.doi.org/10.3402/ijch.v75.32666
23. Mert A, Ozaras R, Tabak F, Ozturk R. Primary tuberculosis
cases presenting with erythema nodosum. J Dermatol
2004; 31:66–8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14739509.
168
24. Kritsotakis E. Erythema nodosum as sign of primary
tuberculosis. Oxford Medical Case Reports. 2017;2017(8):147–
149.
25. Skoura E, Zumla A, Bomanji J. Imaging in tuberculosis.
International Journal of Infectious Diseases. 2015;32:87-93.
26. Goussard P, Gie R. The role of bronchoscopy in the diagnosis
and management of pediatric pulmonary tuberculosis. Expert Rev
Respir Med. 2014;8:101–9. PMID:24378192)
http://dx.doi.org/10.1586/17476348.2013.863712
27. Goţia S., Mihăescu T., Ivan D.L., - „Tuberculoza la copil -
scrisoare metodologică pentru medicul de familie”, în
Pneumologia, vol. XLVIII, nr.1, 1999, pp. 69-77
28. de Blic J, Azevedo I, Burren CP, Le Bourgeois M, Lallernand
D, Scheinmann P. The value of flexible bronchoscopy in
childhood pulmonary tuberculosis. Chest 1991; 100:688-92.
PMID:1909618. http://dx.doi.org/10.1378/chest.100.3.688.
29. Chung HS, Lee JH. Bronchoscopic assessment of the
evolution of endobronchial tuberculosis. Chest. 2000;117:385-92.
PMID:10669679. http://dx.doi.org/10.1378/chest.117.2.385
30. Cruz AT, Ong LT, Starke JR. Childhood pleural tuberculosis:
a review of 45 cases. Pediatr Infect Dis J. 2009;28:981-4.
PMID:19672211.
http://dx.doi.org/10.1097/INF.0b013e3181a8568b.
31. Grobbelaar M, Andronikou S, Goussard P, Theron S,
Mapukata A, George R. Chylothorax as a complication of
pulmonary tuberculosis in children. Pediatr Radiol. 2008;38:224–
6. PMID:17929008. http://dx.doi.org/10.1007/s00247-007-0634-
7.
169
32. Weber S. Tuberculosis and pericarditis in children. Trop Doct.
1999;29:135–8. PMID:10448233.
33. Hugo-Hamman CT, Scher H, De Moor MM. Tuberculous
pericarditis in children: a review of 44 cases. Pediatr Infect Dis J.
1994;13:13–8. PMID: 8170726.
http://dx.doi.org/10.1097/00006454-199401000-00004.
34. Kumar S, Pai A, Tungenwar P, Bhandarwar A. Isolated
primary tuberculosis of spleen—A rare entity in the immuno-
competent patient. International Journal of Surgery Case Reports.
2017;30:93-96.
35. Korkmaz C, Daye M, Teke T, Toy H, Hasal E, Yavsan D. A
case report of primary tuberculosis of the tongue. European
Journal of General Medicine. 2017;14(3):73-75.
36. Jhingta P, Machhan P, Sharma D, Vaid S, Bhardwaj V, Gupta
N. Primary isolated gingival tuberculosis: A rare case report.
International Journal of Health & Allied Sciences. 2015;4(1):45.
37. Majid U, Islam N. Thyroid tuberculosis: a case series and a
review of the literature. J Thyroid Res 2011;2011:359864.
38. Varghese A, Suneha S, Shaha A. Primary tuberculosis of
thyroid. American Journal of Otolaryngology. 2015;36(6):808-
809.
39. Hussey G, Chisholm T, Kibel M. Miliary tuberculosis in
children: a review of 94 cases. Pediatr Infect Dis J. 1991;10:832–
6. PMID:1749696. http://dx.doi. org/10.1097/00006454-
199111000-00008.
40. Zar HJ, Hanslo D, Apolles P, Swingler G, Hussey G. Induced
sputum versus gastric lavage for microbiological confirmation of
170
pulmonary tuberculosis in infants and young children: a
prospective study. Lancet. 2005;365:130–4. PMID:15639294.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(05)17702–2.
41. Xue, Q., Wang, N., Xue, X., & Wang, J. (2011).
Endobronchial tuberculosis: An overview. European Journal of
Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 30(9), 1039–1044.
171
9 Forme clinice în tuberculoza secundară
Radu CRIȘAN-DABIJA, Irina PORCOS
173
nespecifică, cu evoluție posibilă spre cazeificare. Îmbolnăvirea se
produce cel mai frecvent în urma reactivării unui microfocar
fibros primar, în cazurile în care, datorită unor factori de mediu
nefavorabili, rezistența organismului este scazută. În cazuri mai
rare, infiltratul precoce poate fi provocat prin suprainfecție sau
prin reinfecție exogenă. Concomitent cu infiltratul tuberculos se
pot observa noduli fibrocalcari apicali sau calcificări in hil, făcând
în acest fel legătura între leziunea evolutivă și locul de plecare al
bacilului Koch (4).
Infiltratul nebulos periferic este mai frecvent întâlnit decât forma
precedentă. Este reprezentat de un proces întins de alveolită
exudativă intricată cu leziuni de proliferare, mase de colagen şi
fibroză. Radiologic, imaginea corespunde substratului morfologic
descris- opacitate întinsă care poate interesa o mare parte dintr-un
segment, de intensitate predominant subcostală, uneori greu de
sesizat, cu structura neomogenă dată de prezenţa de opacităţi mai
intense corespunzătoare focarelor proliferative şi fibroase (aspect
nebulos) (5).
Infiltratul pneumonic reprezintă un proces de alveolită extins la
un segment pulmonar. În evoluție, opacitatea vizualizată
radiologic, își pierde intensitatea și devine neomogenă, din cauza
constituirii rapide de cavități multiple (6).
Tuberculoza infiltrativă precoce trebuie considerată o etapă
critică, deoarece evoluţia se poate face în sensuri diferite în
funcţie de reactivitatea organismului şi de tratamentul aplicat.
Dinamica radiologică a infiltratelor este foarte vie, motiv pentru
care urmărirea imagistică trebuie să se facă în etape scurte. Când
evoluţia este favorabilă, leziunile infiltrative se resorb în
întregime, cu restitutio ad integrum sau parțial, cu formarea unui
discret câmp de induraţie fibroasă care se poate confunda cu
174
desenul pulmonar din regiune. Sunt cazuri când focarul exudativ
se cazeifică, se încapsulează şi se transformă în tuberculom.
Evoluția nefavorabilă se face către excavare, extensie locală și
diseminare, către ftizie manifesta (5).
3) Tuberculoza cavitară reprezintă o etapă mai avansată a
tuberculozei secundare, când boala infiltrativă a ajuns în faza
de cazeificare şi lichefiere. Înfiltratul precoce poate rămâne
staționar luni de zile, după care se excavează sau excavarea se
poate produce la scurt timp de la constituirea acestuia, în
primele 3 săptămâni. De asemenea, caverna tuberculoasă mai
poate rezulta din evacuarea unui tuberculom secundar (6).
Dispoziţia cavernei tuberculoase este preferenţială în lobii
superiori, dar se poate dezvolta şi apical la nivelul lobilor
inferiori, lobul mediu sau chiar în piramidele bazale.
Dimensiunile sunt variate, de la 1 cm până la caverne gigante,
care ocupă un întreg lob -evidări lobare (5).
Aspectul radiologic al cavernelor variază în funcție de stadiul în
care se găsesc. La început, în interiorul infiltratului poate apărea
un contur clar semicircular, imprecis delimitat, rezultat din
desprinderea masei cazeoase de restul procesului exsudativ-
cazeos. Caverna de gradul doi, care corespunde stadiului de
eliminare cvasicompletă a substanţei cazeoase, are deja un perete
propriu constituit, subțire și elastic. Frecvent, între cavernă și hil
se poate observa bronhia de dren prin care se elimină cazeumul,
care determină aspectul radiologic în ,, rachetă de tenis''. Conturul
devine din ce în ce mai precis pe măsură ce conturul din jur se
sclerozează. Atunci când caverna se evacuează în totalitate, iar în
jurul acesteia nu se vizualizează alte leziuni parenchimatoase,
caverna pare scobită în plămân sănătos- ,, Bula lui Bouchard''.
175
Obstrucția incompletă a bronhiei de dren poate realiza un
mecanism de supapă care permite intrarea aerului în cavitate în
inspir, dar nu permite ieșirea acestuia în expir- ,,air traping''. In
acest caz, caverna își sporește dimensiunile, se balonizează, iar
parenchimul din jur este colabat sub forma unui inel opac-
,,caverna suflată''. Distensia excesivă a cavernei poate determina
perforația acesteia în pleură, cu apariția unui piopneumotorax.
Dacă obstacolul bronșic cedează, caverna revine la dimensiunile
inițiale. Dacă bronhia de dren se obstruează, se produce retenție
intracavitară de cazeum, urmată de blocajul cavității- ,,caverna
blocată'', ulterior transformându-se în tuberculom.
Atunci când evoluția cavernei este favorabilă, cavitatea se usucă
și se micșorează treptat, fenomenele infiltrative din jur se resorb,
iar bronhia de dren se obstruează. În cele din urmă cavitatea se
închide, lăsând în urmă o cicatrice fibroasă stelară. Când boala
evoluează nefavorabil însă, caverna nu involuează în dimensiuni,
persistând cavități reziduale cu risc de suprainfecție și de reluare a
activității. Constituind un rezervor de bacili Koch, de la cavernă
pot pleca însămânțări la parenchimul din jur sau la distanță, pe
cale bronșică (6).
4) Tuberculoza fibro-cavitară reprezintă forma cea mai
frecventă a tuberculozei pulmonare secundare. Substratul
lezional este reprezentat de dezvoltarea, pe calea diseminării
bronhogene, a focarelor de alveolită și bronhoalveolită
specifică cu evoluție spre ulcerație și fibroză. Constituie forma
cu cea mai mare densitate de bacili și cu cel mai mare ritm de
multiplicare a acestora- prototipul de leziune al sursei care
diseminează TBC în populație (4),(6).
Din punct de vedere radiologic, prezența simultană a
modificărilor cu caracter exsudativ-cazeos, productiv, ulcerativ și
176
fibros, conferă un remarcabil polimorfism. Elementul cel mai
pregnant al acestei forme este reprezentat de cavernă
tuberculoasă, care este asociată cu alte tipuri de leziuni: infiltrate,
stenoze bronşice, zone de atelectazie, emfizem, bronşiectazii,
modificări pleurale, etc. Caverna se traduce radiologic prin
imagini diferite, în funcție de stadiul evolutiv. Caverna recentă
apare ca o arie transparentă imprecis delimitată, situată într-o
zonă infiltrativă. Caverna elastică se traduce printr-o zonă
transparentă înconjurată de un inel opac fin, iar cea fibroasă
printr-o zona transparentă înconjurată de un inel opac mai gros.
Caverna deterjată este delimitată radiologic printr-un inel opac
subțire, asemenea pereților chisturilor aeriene. Imaginea cavernei
este deseori legată de cea a hilului prin opacități liniare, care
traduc alterarea infiltrativ-inflamatorie sau fibroasă a bronhiei de
dren (6),(7).
5) Tuberculomul reprezintă o formă clinică de tuberculoză
cazeoasă circumscrisă, relativ sechestrată din punct de vedere
bacteriologic, dar cu o evoluție lentă și imprevizibilă în timp.
Formarea tuberculomului rezultă din incapsularea unei mase
cazeoase prin proliferarea, la periferia acesteia, a țesutului de
granulație specific. Timpul de formare a tuberculomului
variază de la 1 la 3 ani. Radiologic, imaginea tipică constă în
prezența unei opacități nodulare, cu dimensiuni variabile,
situată cel mai frecvent în lobii superiori. Majoritatea acestor
leziuni rămân staționare pentru o perioadă lungă de timp și se
calcifică (50 % din cazuri) sau pot regresa ,dar fără resorbție
completă (25 % din cazuri). Atunci când excavează, rezultă o
cavitate anfractuoasă cu perete gros și însămânțări pulmonare
în jur sau la distanță (5),(8).
177
În general, tuberculomul nu se însoțește de manifestări clinice. În
cazurile cu tuberculom forma activă, bolnavii pot acuza tuse
seacă, fatigabilitate și inapetență. Durerea toracică vie, exacerbată
de tuse, apare atunci când tuberculomul este localizat periferic și
asociază implicarea pleurei în proces. Când tuberculomul începe
să se dezintegreze, pe măsură ce toxinele sunt eliberate în
organism, temperatura corporală crește, apare tusea productivă,
iar în unele cazuri hemoptizia (4),(9).
6) Tuberculoza fibroasă reprezintă o formă evolutivă relativ
benignă a ftiziei, caracterizată prin predominanţa elementelor
fibroase, ireversibile, dezvoltate în absenţa manifestărilor
hiperergice. Datorită unei reactivități locale de ordin local si
general, procesele exudative inițiale nu evoluează spre
cazeificare, ci sunt urmate de hiperplazia țesutului conjunctiv,
care se transformă fibros (5).
Din punct de vedere radiologic, forma sistematizată se produce la
nivelul interstițiilor peribronhovasculare si perilobulare,
producând opacități liniare corespunzătoare. Forma discretă
apicală constă în prezența nodulilor fibroși și fibrocalcari la
nivelul regiunilor apicale pulmonare și a îngroșării pleurale
apicale, cu prelungiri în parenchimul pulmonar. În scleroza densă
a vârfurilor este implicat în proces un întreg lob, de obicei lobul
superior, al cărui volum este redus considerabil- lobita retractilă.
Radiologic se constată opacifierea neomogenă a vârfurilor
pulmonare cu retracție parenchimatoasă, care deviază structurile
vecine spre partea afectată (scizurile, hilul, traheea sunt
tractionate). Fibroza densă mutilantă constă în extinderea
procesului fibros la un plămân în întregime sau la cea mai mare
partea a acestuia, cu fenomene retractile accentuate și distrucția
plămânului (6).
178
9.2 Forme clinice de tuberculoză extrapulmonară
179
respiratorie severă. Tuberculoza miliară cronică este o formă
clinică insidioasă, ce apare predominant la vârstnici și se
manifestă cu febră de origine necunoscută, la care se asociază
sindromul consumptiv (14),(15).
Radiografia toracică poate fi normală la debutul bolii, dar în mod
obișnuit se evidențiază aspectul tipic de miliară: opacități
micronodulare diseminate bilateral, difuz. Diagnosticul este dificil
de confirmat, întrucât sputa și prelevările din cursul
bronhoscopiei sunt negative la examenul microscopic. Din cauza
gravității bolii, tratamentul antituberculos trebuie instituit
precoce, chiar în absența diagnosticului de certitudine (13), (16).
181
cantitatea de lichid este importantă, poate apărea compresia
mediastinală cu disfagie, disfonie, tuse și dispnee accentuată.
Diagnosticul este dificil, necesitând deseori biopsie pericardică.
Asocierea unei pleurezii TB, de obicei stângă, ușurează
diagnosticul. Lichidul obținut prin puncție pericardică se prezintă
sub forma unui exsudat serosanguinolent sau sanguinolent, cu
celularitate crescută, în care predomină mononuclearele.
Confirmarea bacteriologică este consemnată într-un număr redus
de cazuri.
Dacă nu este tratată în mod adecvat, pericardita exsudativă poate
evolua spre pericardită constrictivă în următoarele luni, cu semne
de congestie sistemică (debit cardiac scăzut, distensie jugulară,
ascita, edeme periferice) (10), (16).
182
Clinic apare ca o adenopatie nedureroasă localizată, de
consistenţă elastică sau fermă, cu tegumente supraiacente
nemodificate, de obicei neaderentă la tesuturile adiacente, rareori
însoţite de manifestări generale. Evoluţia este nedureroasă, cu
apariţia fluctuenţei și ulterior fistulizare cu eliminare cronică de
cazeum. IDR la tuberculină este frecvent pozitivă. Examenul
bacteriologic pentru MTB din cazeumul exteriorizat sau
fragmentul ganglionar (obținut prin biopsie chirurgicală) certifică
diagnosticul. Examenul histologic al ganglionului excizat
completează diagnosticul (10),(20).
183
La femei, implicarea genitală se manifestă prin dureri pelvine,
tulburări menstruale și infertilitate. La bărbați, prezența unei mase
scrotale nedureroase sau doar ușor dureroasă este cea mai
frecventă manifestare a implicării genitale. De asemenea, pot
apărea simptome de prostatită, orhită sau epididimită. (21),(22).
184
ar putea fi normal sau ar putea indica edeme difuze sau
hidrocefalie obstructivă. Dacă nu este recunoscută, meningita
tuberculoasă este întotdeauna fatală (2), (11),(23).
Tuberculoza osteoarticulară constă în localizarea infecției la
nivelul oaselor și al articulațiilor, aceasta realizându-se prin
mobilizarea bacililor din focarele primare pe fondul unei imunități
scăzute ale organismului. Cel mai frecvent sunt afectatate
articulațiile solicitate gravitațional (articulații sacroiliace,
coxofemurale, ale coloanei vertebrale, genunchi, glezna).
Simptomul obișnuit de prezentare este durerea într-un punct fix,
care cedează în repaus și în urma imobilizării. Se constată de
asemenea tumefiere articulară, insuficiență funcțională, poziții
antalgice vicioase și hipotrofie musculară. În cazurile avansate
apar fistule sau abcese osifluente prin care se exteriorizează
cazeum. Examenul CT evidențiază osteoporoza locală, zone de
negroză cu cavități bine delimitate cu sechestre în interior,
modificări ale spațiului articular cu îngustare, distrugerea
cartilajului articular, subluxații, deplasări, fracturi, abcese para-
articulare. Întârzierea diagnosticului poate fi catastrofică, mai ales
în tuberculoza vertebrală, unde compresia măduvei spinării poate
provoca sechele neurologice severe și ireversibile, inclusiv
paraplegie. (11),(24),(25).
Bibliografie selectivă:
7) Y.J. Ryu, Diagnosis of pulmonary tuberculosis: recent
advances and diagnostic algorithms., Tuberc. Respir. Dis.
(Seoul). 78 (2015) 64–71.
8) O. Brändli, The Clinical Presentation of Tuberculosis,
Respiration. 65 (1998) 97–105.
185
9) A.S. Bhalla, A. Goyal, R. Guleria, A.K. Gupta, Chest
tuberculosis: Radiological review and imaging
recommendations., Indian J. Radiol. Imaging. 25 (2015) 213–
25.
10) R.M. Yasinskyi, Zaporizhzhia state medical university
Department of phthisiology and pulmonology CLINICAL
FORMS OF TUBERCULOSIS STUDY GUIDE for practical
classes for students-foreign citizens of 4 th course on
speciality «Phthisiology», 2016.
http://dspace.zsmu.edu.ua/bitstream/123456789/5306/1/Yasin
skiyRM16_Clini_fotub.pdf
11) A.A. Feiler, Tuberculoza, in: Man. Radiol. Şi Imagistică
Medicală, 2012: pp. 68–84.
12) G. Chisleag, Tuberculoza, in: Radiologie-Medicala, 1986: pp.
216–246.
13) A.C. Nachiappan, K. Rahbar, X. Shi, E.S. Guy, E.J. Mortani
Barbosa, G.S. Shroff, D. Ocazionez, A.E. Schlesinger, S.I.
Katz, M.M. Hammer, Pulmonary Tuberculosis: Role of
Radiology in Diagnosis and Management, RadioGraphics. 37
(2017) 52–72.
14) Radiological And Clinical Pattern Of Pulmonary Tuberculosis
In Selected Tb Clinics In Khartoum The Md Degree In
Clinical Radiology,
https://inis.iaea.org/collection/NCLCollectionStore/_Public/30
/044/30044528.pdf?r=1&r=1
15) A. Pozniak, Clinical manifestations and complications of
pulmonary tuberculosis Author, n.d.
https://pdfs.semanticscholar.org/7723/086f14ec71d45b527deb
625d3f3d32c1bf61.pdf
186
16) M. Ramirez-Lapausa, A. Menendez-Saldana, A. Noguerado-
Asensio, Extrapulmonary tuberculosis: an overview, 2015.
http://scielo.isciii.es/pdf/sanipe/v17n1/en_02_revision.pdf
17) Robert L. Serafino Wani, Clinical manifestations of
pulmonary and extra-pulmonary tuberculosis, South Sudan
Med. J. (2013).
http://www.southsudanmedicaljournal.com/archive/august-
2013/clinical-manifestations-of-pulmonary-and-extra-
pulmonary-tuberculosis.html
18) Y.J. Jeong, K.S. Lee, Pulmonary Tuberculosis: Up-to-Date
Imaging and Management, Am. J. Roentgenol. 191 (2008)
834–844.
19) S.K. Sharma, A. Mohan, A. Sharma, Challenges in the
diagnosis & treatment of miliary tuberculosis., Indian J.
Med. Res. 135 (2012) 703–30.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22771605
20) M. Ramirez-Lapausa, A. Menendez-Saldana, A. Noguerado-
Asensio, Extrapulmonary tuberculosis: an overview, 2015.
http://scielo.isciii.es/pdf/sanipe/v17n1/en_02_revision.pdf
21) C.B. Chapman, C.M. Whorton, Acute Generalized Miliary
Tuberculosis in Adults, N. Engl. J. Med. 235 (1946) 239–248.
22) N. Ait-Khaled, D.A. Enarson, TUBERCULOSIS A Manual
for Medical Students, 2003.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/68559/WHO
_CDS_TB_99.272.pdf?sequence=1
23) J.A. Shaw, E.M. Irusen, A.H. Diacon, C.F. Koegelenberg,
Pleural tuberculosis: A concise clinical review, Clin. Respir. J.
12 (2018) 1779–1786.
24) S. Rehman, M.K. Munir, R. Iqbal, S. Saeed, Pattern,
Diagnosis and Treatment Outcome of Extra Pulmonary
Tuberculosis, 24 (2018) 147–151.
187
25) A. Gopi, S.M. Madhavan, S.K. Sharma, S.A. Sahn, Diagnosis
and treatment of tuberculous pleural effusion in 2006., Chest.
131 (2007) 880–889.
26) Clinical manifestations of pulmonary and extra-pulmonary
tuberculosis, (n.d.).
http://www.southsudanmedicaljournal.com/archive/august-
2013/clinical-manifestations-of-pulmonary-and-extra-
pulmonary-tuberculosis.html
27) E. Kulchavenya, Urogenital tuberculosis: definition and
classification., Ther. Adv. Infect. Dis. 2 (2014) 117–22.
28) E. Kulchavenya, K. Naber, T.E. Bjerklund Johansen,
Urogenital Tuberculosis: Classification, Diagnosis, and
Treatment, Eur. Urol. Suppl. 15 (2016) 112–121.
29) G. Thwaites, T.T. Chau, N.T. Mai, F. Drobniewski, K.
McAdam, J. Farrar, Tuberculous meningitis., J. Neurol.
Neurosurg. Psychiatry. 68 (2000) 289–99.
30) A. Magnussen, T. Amirthanayagam, R. Sofat, Osteoarticular
tuberculosis: The great mimicker still catches us out--a case
report., Acta Orthop. 87 (2016) 83–4.
31) A. N, F. Ahmad, N. Huda, Osteoarticular tuberculosis-a three
years’ retrospective study., J. Clin. Diagn. Res. 7 (2013)
2189–92.
188
10 Tuberculoza în situații speciale
Daniela BOIȘTEANU, Anda NĂSTASE
189
timpul tratamentului antiretroviral (ART), prezentarea clinică
depinde deasemeni de nivelul de imunosupresie.
Odată cu declinul imunității, scade și frecvența hemoptiziei și a
leziunilor pulmonare cavitare. Pacienții HIV-infectați cu
imunosupresie avansată prezintă un risc crescut de TB
extrapulmonară și tuberculoză diseminată: practic orice organ
poate fi implicat; cele mai frecvente prezentări sunt limfadenita și
pleurezia. Tuberculoza diseminată poate avea un tablou clinic
asemănător cu septicemia și o rată crescută a mortalității dacă nu
este diagnosticată și tratată rapid. În contrast, TB activă poate fi
subclinică la unii pacienți cu imunosupresie avansată, fără
simptome și cu radiografii toracice normale.
Aspecte radiologice - În stadiile precoce ale infecției HIV,
aspectul radiologic al tuberculozei este similar cu cel al
pacienților neinfectați HIV. Pe măsura scăderii imunității, la
pacienții care nu au fost tratați cu terapie antiretrovirală, leziunile
radiologice sunt frecvent atipice, incluzând infiltrate pulmonare
ne-excavate, fără localizare preferențială pentru câmpurile
pulmonare superioare. Astfel, leziunile radiologice sunt mai
frecvent întâlnite în regiunile medii și bazale ale plămânilor.
Aspectele mai des întâlnite sunt: opacități reticulo-nodulare
bilaterale, extinse, sau micro-nodulare de tip miliar. Numai rareori
leziunile au aspect cavitar.
Pacienții HIV-infectați, cu limfocite CD4 <200 celule/mm3 au o
probabilitate mai mare de a avea adenopatii mediastinale sau
hilare și TB extrapulmonară, fiind în același timp mai puțin
susceptibili de a avea leziuni cavitare (comparativ cu pacienții
HIV-infectați, cu CD4 ≥200/mm3). TB miliară sau diseminată
este asociată cu imunosupresia severă. De asemenea, aspectul
190
radiologic pulmonar normal este frecvent la pacienții cu CD4
<200 celule/mm3 diagbosticați cu TB.
Așadar trebuie luate în considerare două aspecte:
- radiografiile toracice normale asociate tuberculozei confirmate
bacteriologic - în consecință, căutarea tuberculozei trebuie să fie
sistematică în fața oricărei alterări a stării generale, chiar dacă
radiografia toracică este normală;
- imaginile de condensare parenchimatoasă – diagnosticul de
pneumopatie bacterienă nespecifică (de ex. determinată de
Streptococcus pneumoniae) nu trebuie considerat de primă
intenție decât după investigarea concomitentă pentru M.
tuberculosis sau micobacterii atipice.
Tomografia computerizata toracică este utilă la pacienții suspecti
de TB pulmonară care au aspecte normale sau nespecifice pe
radiografia toracică. Chiar dacă nu există nici o leziune în
parenchimul pulmonar, pot fi prezente adenopatii sau revărsate
pleurale.
Testul cutanat (IDR) la tuberculină are o contribuție
diagnostică modestă, fiind adeseori negativ (posibil fals negativ)
la acești pacienți anergici. La pacienții HIV-infectați, un test la
tuberculină mai mare de 5 mm este considerat pozitiv.
Sensibilitatea testului tuberculinic scade pe masura scăderii
numărului de limfocite CD4.
Determinarea interferonului-γ (testul Quantiferon TB GOLD)
reprezintă o alternativă de diagnostic al infecției bacilare cu
specificitate mai ridicată decât IDR la tuberculină.
191
Fibrobronhoscopia are un rol important în diagnosticul rapid al
tuberculozei la pacienții HIV-infectați. Mai multe studii au arătat
că la pacienții cu TB care au avut frotiuri negative ale sputei,
bronhoscopia a furnizat un diagnostic precoce. Studiile care au
comparat sputa indusă cu bronhoscopia au evidențiat un
randament diagnostic egal pentru cel doua metode de recoltare a
secrețiilor respiratorii. Concluziile rezultate în urma acestor
cercetări sunt:
- sputa expectorată spontan are un randament ridicat
pentru diagnosticarea tuberculozei pulmonare și ar trebui să fie
procedura de primă intenție;
- dacă frotiurile de sputa expectorată sunt negative, sau
dacă pacientul nu poate elimina sputa, ar trebui să se efectueze
inducția sputei;
- fibrobronhoscopia are un randament diagnostic bun, dar
este procedura asociată cu cel mai mare risc de transmitere a
tuberculozei la personalul medical;
- dacă la un pacient HIV-infectat metoda utilizată pentru
diagnosticarea rapidă a TBC este fibrobronhoscopia, se pot realiza
în timpul acestei investigații biopsia transbronșică și lavajul
bronhiolo-alveolar (LBA).
Examenul bacteriologic este cheia confirmării
diagnosticului TB, și se bazează pe prezența bacililor acido-
alcoolo-rezistenți (BAAR) la examenul microscopic direct,
înainte de instituirea tratamentului antituberculos. Având în
vedere frecvența crescută a localizărilor TB multiple, pulmonare
și extrapulmonare la pacienții HIV+, se impune investigarea
bacteriologică – în context clinic - într-o mare varietate de
produse patologice: spută, tubaj gastric, lichid de lavaj
192
bronhoalveolar (BAL), aspirat bronșic în timpul fibroscopiei,
lichide de puncție (pleural, peritoneal, articular, lichid
cefalorahidian, etc), urină, biopsii din ganglioni periferici. Rata de
confirmare prin examen microscopic direct este însă scăzută, mai
ales în stadiul avansat al infecției HIV.
Cultura pe mediu solid Löwenstein-Jensen este metoda de
referință pentru confirmarea diagnosticului TB. De asemenea,
ajută la determinarea sensibilității la medicamentele
antituberculoase și la diferențierea M. tuberculosis de
micobacteriile atipice.
Cultura pe medii lichide (sistem Bactec) și metodele
moleculare (PCR, Xpert MTB/RIF, testul Nanodisk-spectrometrie
de masa) au ameliorat mult acuratețea și rapiditatea examenului
bacteriologic al TB.
Strategia terapeutică
Prognosticul pacienților cu dublă infecție tuberculoză-
SIDA este sumbru, deși TB reacționează favorabil la tratamentul
specific. Mortalitatea excesivă în rândul pacienților cu TB
seropozitivi se datorează următorilor factori:
- evoluția infecției HIV în sine,
- apariția tulpinilor BK multirezistente,
- intoleranța la medicamente duce la întreruperea
tratamentului.
- malnutriția joacă un rol important în evoluția
nefavorabilă a tuberculozei.
În cazul co-infecției TB și HIV, tratamentul TB are prioritate în
raport cu tratamentul antiretroviral (ART). Tratamentul TB
193
trebuie început cu 2 - 8 săptămâni înainte de cel antiretroviral
(ART). La pacienții cu număr de CD4 > 50/μl, este posibil să se
amâne prescrierea ARV până la sfârșitul fazei inițiale a
tratamentului TB (2 luni). La pacienții a căror imunosupresie este
intensă (CD4 < 50/μl) începerea ART ar trebui să fie foarte
precoce (în termen de 15 zile de la inceputul tratamentului
antituberculos). Durata optimă a începutului ARV depinde nu
numai de gradul de imunosupresie ci și de localizarea TB. Atunci
când aceasta nu se limitează la o formă pulmonară și în special la
cazurile cu meningită TB, este de dorit întârzierea tratamentului
antiretroviral până la 8 săptămâni după începerea tratamentului
antituberculos.
Se administrează schemele terapeutice standard, regimul fiind de
șase luni, inițial cu patru medicamente (isoniazidă, rifampicină,
etambutol și pirazinamidă) timp de 2 luni, urmat de asocierea
isoniazidă și rifampicină timp de 4 luni. În funcție de evoluție și
toleranța la medicamente, tratamentul poate fi prelungit pâna la
12 luni, cu administrare zilnica pe toata durata.
Există însă multe interacțiuni medicamentoase între
antiretrovirale și rifampicină, ceea ce contraindică utilizarea
concomitentă a rifampicinei și anti-proteazelor. La pacienții la
care ART (incompatibil cu administrarea simultană a
rifampicinei) este necesar, rifampicina va fi înlocuită cu rifabutin,
cu ajustarea dozelor. În prezent se pot utiliza medicamente
antiretrovirale (inhibitori de proteaze, inhibitori ai
reverstranscriptazei non-nucleozidice) care nu mai prezintă
interactiuni potențiale cu Rifampicina, putându-se astfel asocia
simultan cele doua terapii.
194
Dacă un pacient aflat în tratament antiretroviral este diagnosticat
cu TB, se va continua aceeași schemă ART, iar tratamentul
antituberculos nu va conține rifampicină, ci rifabutin.
Datorită riscului de rezistență a M. tuberculosis la tuberculostatice
(care crește mortalitatea), la toți pacienții seropozitivi care încep
tratamentul TB se recomandă efectuarea antibiogramei BK și/sau
testarea rapidă a rezistenței.
Monitorizarea tratamentului antituberculos, asociat sau nu cu
ART, trebuie să fie minuțioasă, deoarece pacienții HIV+ au o rată
mai mare de reacții adverse la medicamente, care se amplifică
odata cu gradul de imunodepresie. Deciziile terapeutice vor fi
luate în colaborare de medicul pneumolog împreună cu
infecționistul.
Bibliografie selectiva
195
10.2 Tuberculoza și diabetul zaharat
196
În timpul tratamentului TB, pacienții cu TB și DZ au o perioadă
mai lungă până la negativarea sputei, fiind mai susceptibili să
rămână pozitivi în microscopie după terminarea fazei intensive de
tratament; acest rezultat este un predictor precoce al eșecului
tratamentului.
Dat fiind faptul că pacienții cu DZ sunt mai susceptibili să rămână
pozitivi în cultură la 2 luni de tratament, se recomandă o fază de
întreținere de șapte luni, pentru un total de 9 luni de tratament.
Pacienții cu DZ sunt mai susceptibili de a prezenta efecte adverse
la medicamentele antituberculoase, în special disfuncție renala și
neuropatie. Piridoxina (vitamina B6) trebuie administrată
împreuna cu isoniazida la pacienții cu DZ, având în vedere riscul
crescut de neuropatie periferică.
Dacă pacientul cu DZ are boală renală în stadiu avansat, poate fi
necesară monitorizarea terapeutică a medicamentelor pentru
ajustarea nivelurilor de medicament în contextul dializei,
evaluarea interacțiunilor cu alte medicamente și monitorizarea
toxicității.
Rifampicina prezintă interacțiuni medicamentoase cu
antidiabeticele orale, ceea ce impune fie cresterea dozelor
acestora, fie trecerea la insulină pe durata tratamentului TB.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1) Restrepo Bl. Diabetes and Tuberculosis. Microbiol Spectr.
2016 Dec;4(6)
2) Management of Diabetes Mellitus-Tuberculosis – A Guide to
the Essential Practice First Edition, 2018. International Union
Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris
3) Marica C, Didilescu C, Tanasescu M, Murgoci G, Arghir O.
Compendiu de tuberculoza. Ed.Curtea Veche Bucuresti, 2011
198
10.3 Tuberculoza și sarcina
199
Managementul terapeutic
Tuberculoza netratată reprezintă un pericol mult mai mare pentru
femeia însărcinată și pentru făt decât tratamentul bolii.
Gestionarea TB în timpul sarcinii este o abordare
multidisciplinară, echipa cuprinzând obstetricianul, pneumologul,
neonatologul și psihologul.
Tratamentul este realizat prin utilizarea regimului standard de 6
luni sub directă observare (DOTS) incluzând, în mod obligatoriu,
izoniazida și rifampicina, la care se adauga în primele 2 luni
etambutol și pirazinamidă. Gravida va primi si 10-20 mg
piridoxina/kg/zi.
Utilizarea acestor medicamente antituberculoase de primă linie în
timpul sarcinii (cu excepția streptomicinei) este considerată sigură
pentru mamă și copil de către Societatea Thoracică Britanică
(BTS), Uniunea Internațională Împotriva Tuberculozei Pulmonare
și Organizația Mondială a Sănătății. La gravidele cu TB cu bacil
sensibil la tuberculostatice și aderența bună la tratament, acest
regim va vindeca aproximativ 90% din cazuri.
Este de menționat faptul că streptomicina este contraindicată la
gravide pentru că străbate bariera placentară și poate determina
surditate la făt.
Alăptarea nou-nascutului este permisă (cu mască de protecție)
după ce mama are cel puțin 2 săptămâni de tratament
antituberculos și este considerată necontagioasă. Prezența
medicamentelor în laptele matern nu prezintă toxicitate pentru
copil, dar este necesară monitorizarea clinică atentă și
administrare de piridoxină (vitamina B6) preventiv.
200
Sarcina și perioada precoce postpartum pot constitui un risc
crescut pentru hepatotoxicitatea indusă de tuberculostatice. Prin
urmare, înainte de inițierea tratamentului pentru TB, femeile
însărcinate trebuie să aibă teste de bază ale funcției hepatice
(transaminaze serice și bilirubină). Evaluarea suplimentară ar
trebui să includă testarea virusului imunodeficienței umane (HIV)
și hepatitei B și C, precum și evaluarea generală a bolii cronice de
ficat, a consumului de alcool și a expunerii la alte hepatotoxine.
Inițierea terapiei antituberculoase trebuie urmată de evaluarea
lunară a simptomelor hepatitei și de testarea funcției hepatice.
Profilaxia cu Izoniazida la nou-născut este necesară dacă mama
are încă examen direct de spută pozitiv în momentul nașterii sau
dacă este negativată, dar nu a încheiat tratamentul antituberculos.
Se va monitoriza funcția hepatică a nou-născutului și se va
administra piridoxină.
Vaccinarea BCG va fi amânată până la terminarea profilaxiei și
va fi efectuată numai după testarea la tuberculină a sugarului.
Instituirea tratamentului antituberculos nu reprezintă o indicatie
pentru avortul terapeutic, dar este necesară evaluarea fiecărui caz
în parte, mai ales pentru primul trimestru de sarcină.
Deoarece Rifampicina interacționează cu contraceptivele orale și
scade nivelul de protecție al acestora, pe durata tratamentului
antituberculos se vor lua în considerare alte metode contraceptive.
Bibliografie selectivă
1) Marica C, Didilescu C, Tanasescu M, Murgoci G, Arghir
O. Compendiu de tuberculoza. Ed.Curtea Veche
Bucuresti, 2011
201
2) Olabisi M.L, Ibraheem A. Tuberculosis in Pregnancy: A
Review. J Pregnancy. 2012
3) Friedman L.N, Tanoue L.T. Tuberculosis in Pregnancy.
UpToDate. 2019
202
11 Tuberculoza si consumul de tutun
Antigona TROFOR
203
Consumul îndelungat și dependența de tutun nu reprezintă numai
o cauză importantă de îmbolnăvire și moarte în general, ci și un
factor de risc specific pentru infecțiile respiratorii atât pentru cele
tuberculoase cât și pentru cele non-tuberculoase; chiar și
expunerea pasivă la fumul de tutun poate induce un risc
suplimentar de infecție și de boală TB la cei expuși la
tuberculoză. Tuberculoza se transmite mai ușor pacienților
fumători iar aceștia prezintă mai frecvent forme pulmonare de
tuberculoză, adesea cavitare, precum și specimene de spută
pozitive în microscopie directă. Totodată, la fumători se descrie și
o tendință mai semnificativă de a dezvolta recidive ale TB,
comparativ cu nefumătorii. (5)
205
11.3 Fumatul și tuberculoza multidrog-rezistentă
206
Aceste aspecte pot fi explicate prin scăderea imunității celulare
locale datorate limfopeniei (CD4), alături de alterarea funcției
macrofagelor care se descrie ca fenomen secundar expunerii la
fum de tutun.
Fumatul este cunoscut și ca factor de risc pentru complianța
scăzută la tratamentul antituberculos. Răspunsul la tratament, în
tuberculoză, este estimat pe baza: diminuării simptomelor clinice,
creșterii în greutate și conversiei bacteriologice; cercetările au
dovedit impactul negativ al consumului de tutun asupra conversiei
bacteriologice în tuberculoză, timpul până la negativarea sputei
fiind mai îndelungat. (5)
Fumatul se mai asociază și cu creșterea mortalității datorate
tuberculozei. (1)
Un studiu realizat de Yet si colaboratorii a arătat că, la pacienții
fumători, continuarea fumatului (> 10 țigări/zi) a fost semnificativ
asociată cu recurența tuberculozei. Această constatare are
implicații importante pentru politicile de control al tuberculozei.
În timp ce strategia DOTS (tratament sub directă observare) a
devenit protocolul standard de tratament pentru controlul
tuberculozei în majoritatea țărilor, strategii actuale de control al
tuberculozei nu reflectă riscul crescut de recurență din cauza
fumatului. Pentru a reduce riscul reapariției, este deci imperativ să
se includă și măsuri eficiente de renunțare la fumat în programele
de control al tuberculozei, așa cum recomandă strategia OMS -
Stop TB. (12) Astfel, se indică abordarea treptată a tratamentului
pentru renunțarea la fumat – ABC (Ask – întreabă despre statusul
fumatului, Brief Advice – sfătuiește în câteva cuvinte, Cessation
suport – oferă sprijin pentru renunțarea la fumat) în cazul
pacienților cu TB. Acești trei pași simpli pot fi făcuți de către
orice profesionist din domeniul medical care tratează pacienți
207
fumători cu TB, iar orice informație importantă trebuie notată în
fișa de tratament a pacientului. (5)
208
DOTS au avut o rată crescută a abandonului și a insuccesului
terapeutic în TB. (13)
Fumătorii au o rată foarte mare de mortalitate prin TB, de
nouă ori mai mare față de nefumători, rată ce se reduce
substanțial și chiar devine similară cu cea a nefumătorilor
odată cu renunțarea la fumat. Pe lângă multitudinea de
beneficii pe care renunțarea la fumat le are asupra sănătății
generale, aceasta scade semnificativ și riscul de tuberculoză,
ca și rata mortalității datorate TB, reducând aproape o treime
din decesele cauzate de tuberculoză. (14)
În țările mai puțin dezvoltate, cu incidență crescută a
tuberculozei, prevalența ridicată a tabagismului influențează
negativ endemia TB. Consilierea de rutină în vederea
renunțării la fumat la toți pacienții cu TB, este o măsură
preventivă importantă în toate cazurile care prezintă această
dublă maladie.
Bibliografie selectivă:
1. Rhanim Aziza et al. Pulmonary tuberculosis specificities
in smokers. Egyptian Journal of Chest Diseases and
Tuberculosis. 2015. 64: 929–932.
2. Ming-Gui Wang et al. Association between tobacco
smoking and drug-resistant tuberculosis. Infection and Drug
Resistance. 2018. 11: 873–887.
3. Chiang CY, Slama K, Enarson DA. Associations between
tobacco and tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2007.
11(3):258–262.
209
4. Behrakis PK, Bilir N, Clancy L et al. “Ghidul European
pentru renuntare la fumat ENSP-QS” editia in limba romana.
Bruxelles, ed. ENSP, 2018, 184.
5. Behrakis PK, Bilir N, Clancy L et al. “Ghidul European
pentru renuntare la fumat ENSP-QS” editia in limba romana.
Bruxelles, ed. ENSP, 2013, 222.
6. Kuemmerer J M, Comstock G W. Sociologic
concomitants of tuberculin sensitivity. Am Rev Respir Dis. 1967.
96: 885–892.
7. Nisar M, Williams C S, Ashby D, Davies G. Tuberculin
testing in residential homes for the elderly. Thorax. 1993; 48:
1257– 1260.
8. den Boon S, van Lill S W P, Borgdorff M W et al. The
association between smoking and tuberculosis infection: a
population survey in a high tuberculosis incidence area. Thorax.
2005; 60: 555–557.
9. Plant A J, Watkins R E, Gushulak B et al. Predictors of
tuberculin reactivity among prospective Vietnamese migrants:
the effect of smoking. Epidemiol Infect. 2002; 128: 37–45.
10. Altet M N, Alcaide J, Plans P et al. Passive smoking and
risk of pulmonary tuberculosis in children immediately
following infection. A case-control study. Tubercle Lung Dis.
1996; 77: 537–544.
11. Alcaide J, Altet M N, Plans P, et al. Cigarette smoking as
a risk factor for tuberculosis in young adults: a case-control
study. Tubercle Lung Dis. 1996; 77: 112–116.
210
12. Yen et al. Smoking increases risk of recurrence after
successful antituberculosis treatment: a population-based study.
Int J Tuberc Lung Dis. 18(4):492–498.
13. Ahmed Awaisu et. al. The SCIDOTS Project: Evidence of
benefits of an integrated tobacco cessation intervention in
tuberculosis care on treatment outcomes. Substance Abuse
Treatment, Prevention, and Policy. 2011, 6:26.
14. Wen et al. Research article The reduction of tuberculosis
risks by smoking cessation. BMC Infectious Diseases. 2010,
10:156.
211
12 Tratamentul tuberculozei
Antigona TROFOR
212
12.2 Clasificarea medicamentelor antituberculoase
Ritmul de
administrare
Forma de Modul de Calea de
Medicamentul
prezentare acţiune administrare 7/7 3/7
(mg/kg) (mg/kg)
Izoniazida (H) tb. de 100 mg şi 300 bactericid oral / inj 5 (4-6) 10 (8-15)
mg; sol. inj (100
mg/ml fl a 5 ml);
sirop 100mg /5ml fl.
a 200ml
Etambutol (E) tb. de 400 mg, cps. bacteriostatic oral / inj 15 (15- 30 (25-35)
de 250 mg , sol. inj. 25)
100mg/ml, fl. a
10ml
213
Medicamentele de rezervă sunt reprezentate de: aminoglicozide
(Kanamicina, Amikacina, Capreomicina), tiamide (Protionamida,
Etionamida), fluorochinolone (Levofloxacina, Ofloxacina,
Moxifloxacina), Cicloserina, PAS și Claritromicina (Tabelul 8).
(1)
Tabel 8. Lista medicamentelor antituberculoase de rezervă (linia II)
Kanamicina (K)
Amikacina (AK)
Capreomicina (CM)
Etionamida (ETM)
10-12g/zi
214
Combinaţia de antibiotice care se includ în schema de tratament
trebuie să realizeze urmatoarele obiective:
216
-Ethambutolum soluție injectabilă 100mg/ml, flacoane a 10 ml.
La ora actuală, regimurile standard decrise drept « cure scurte »
durează 6 luni; chiar și asa, ele reprezintă una dintre cele mai
îndelungate expuneri ale organismului la antimicrobiene, putând
declanșa efecte dramatice la nivelul microbiomului intestinal. Se
vorbește despre un efect pe termen lung al terapiei anti TB,
perturbările la nivelul florei intestinale putând persista în medie
1,2 ani. (4)
Tratamentul este structurat în două etape: faza de atac care
foloseşte o combinaţie de 3-4 droguri, pentru a preveni apariţia
rezistenţei microbiene, acestea administrându-se zilnic, timp de 2
luni, şi faza de continuare cu numai două droguri, administrate de
3 ori pe săptămană (luni, miercuri, vineri), următoarele 4 luni. Din
datele raportate de experţii OMS, aceste tipuri de programe de
tratament, aplicate în multe ţări ale lumii oferă şanse optime de
vindecare. În general, prima etapă de tratament trebuie să fie
înregistrată în condiţii de spitalizare a pacienţilor, iar cea de-a
doua, în ambulator. Aceste reguli nu sunt fixe, ci se pot adapta
fiecarui caz în parte. Important este ca în perioada cât este
contagios, să se asigure izolarea pacientului, în paralel cu
instituirea promptă a tratamentului, imediat ce s-a confirmat
diagnosticul. Administrarea tratamentului se face iniţial în spital,
ulterior în ambulator, sub directă observare până la încheierea
acestuia. Spitalizarea cazurilor de TB pulmonară cu microscopie
negativă şi a celor de TB extrapulmonară trebuie să fie limitată
numai la cazurile severe; există posibilitatea reducerii duratei de
spitalizare chiar la cazurile pulmonare cu microscopie pozitivă
dacă tratamentul direct observat poate fi administrat în ambulator
în condiții de izolare. (1) Imediat ce s-a diagnosticat tuberculoza
la un pacient spitalizat, se va trece la o evaluare a riscurilor
217
cazului, luându-se în considerare gradul de infecțiozitate al
cazului index și durata de timp între diagnosticarea și izolarea
pacientului infecțios-infectant. Se vor urmări și testa acei contacți
care prezintă un risc apreciat ca semnificativ.(5)
Conform programului național de control al tuberculozei din
Romania1, tratamentul tuberculozei are ca scop:
vindecarea pacienţilor;
reducerea riscului de recidive;
prevenirea deceselor;
prevenirea instalării chimiorezistenţei M. tuberculosis;
prevenirea complicaţiilor;
limitarea răspândirii infecţiei.
Strategia de eradicare a tuberculozei «End TB-engl.» dezvoltată
de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) urmărește accelerarea
luptei împotriva bolii. Se țintește o reducere cu 95% a mortalității
prin TB și respectiv cu 90% a incidenței cazurilor noi până în anul
2035, raportat la cifrele estimate în 2015.(6) Astfel, conform
regimurilor standard ale OMS, rata de succes terapeutic a
cazurilor noi + a recidivelor de TB chimio-sensibilă, la nivel de
2015, a fost de 83%. (7)Aceste regimuri standard sunt: izoniazidă,
rifampicină, pirazinamidă, și etambutol (HRZE) pentru 2 luni
(faza intensivă) urmată de izoniazidă și rifampicină (cu (HRE)
sau fără (HR) etambutol în zonele cu rezistență crescută) pentru 4
luni (faza de continuare) (8). Această durată de 6 luni a
tratamentului poate avea un efect advers asupra aderenței la
tratament a pacienților.(9) O aderență scăzută poate conduce la
dezvoltarea rezistenței medicamentoase și crește posibilitatea
apariției recidivelorTB.(10) Așadar, este nevoie de noi combinații
de medicamente, cu scopul scurtării duratei tratamentului și în
218
consecință, menținerea unei rate mari de succes terapeutic și a
unei incidente mici a recidivelor. Reducerea duratei terapiei este
o prioritate globală atât în TB drog-sensibilă cât și în cea drog-
rezistentă, și cu siguranță va aduce beneficii majore atât pentru
bolnavi cât și pentru profesioniștii din sănătate. Astfel de
medicamente noi au început să fie cercetate în ultimul timp și ele
ar trebui să îndeplinească următoarele caracteristici:
• Eficacitate asupra bacililor TB aflați în replicare și asupra
bacililor dormanți
• Un nou mecanism de acțiune.
• Profil de siguranță îmbunătățit (versus regimul terapeutic
standard).
•O mai bună biodisponibilitate orală.
•O barieră joasă de dezvoltare a rezistenței.
• Interacțiuni minimale enzimatice la nivelul cytochromului p450.
• Un cost redus.(11)
Exemplu: 2(HR)ZE/4(HR)3
faza iniţială durează 2 luni, administrându-se zilnic H şi R în
forma combinată şi doză fixă, asociate cu Z şi E în forme de
prezentare şi administrare separată;
faza de continuare durează 4 luni; în această fază se continuă
administrarea H şi R în formă combinată şi doză fixă, cu un ritm
de administrare de 3 ori / săptămână.
Tabel 9. Categorii de tratament în funcţie de forma de tuberculoză (1)
Asocierea de medicamente
3 HR
Obs: la cazurile cu
Obs: la
220
frotiu pozitiv la T2: cazurile
severe, faza de
3 HRZE(S) continuare se
prelungeşte
până la o
durată totală a
tratamentului
de 8-12 luni*
III** 2 HRZ 4 HR
Reacţii adverse
severe la medicamente de
linia I
Mono-
/polirezistențe
Micobacterioze
atipice
222
– insuficienţa renală acută şi şoc (apare mai ales în situaţii în care
se reia administrarea medicamentului, la distanţă de prima cură
terapeutică);
– purpura;
– administrarea de Rifampicină este categoric interzisă la femeia
gravidă, în primul trimestru al sarcinii, ea avînd efecte teratogene
(toxice asupra fătului).
Toate reacţiile negative de mai sus impun întreruperea
tratamentului cu Rifampicină.
În afară de aceste efecte importante, mai pot interveni modificări
mai puţin severe, precum: colorarea portocaliu închis a urinii, pe
toată perioada cît pacientul primeşte medicamentul. El trebuie
avertizat că acesta este un fapt normal şi nu un efect advers şi va
înceta când se va termina tratamentul cu Rifampicină.
De asemenea, Rifampicina mai poate cauza greţuri, vomă, dureri
abdominale şi un sindrom pseudogripal, pasager, cu simptome
asemănătoare gripei.
3. PIRAZINAMIDA - determină şi ea efecte adverse mai
mult sau mai puţin severe. Printre efectele adverse severe, se
numără:
– hepatita toxică;
– guta.
Mai puţin severă este o roşeaţă a feţei, care se poate instala la
puţin timp după ingerarea medicamentului, persistînd cîteva ore.
Se mai descriu greţuri, vărsături şi dureri articulare.
223
4. ETAMBUTOLUL - poate afecta grav capacitatea
vizuală, pîna la cecitate (orbire), dacă se depăşesc dozele maxim
admise. În principal, acesta determină o nevrită în porţiunea
retrobulbară a nervului optic.
Alteori, depăşirea dozei maxim admise are efecte mai puţin grave:
tulburări cromatice, referitoare la culorile roşu şi verde, ceea ce
poartă numele de discromatopsie. Nu este permisă, din aceste
cauze administrarea medicamentului la copilul mai mic de 5 ani,
care nu poate aprecia corect aceste tulburări vizuale.
5. STREPTOMICINA - în doze care depăşesc cantitatea
standard (1g/zi) sau durata de administrare (maxim 2 luni),
cauzează:
– efecte toxice otice (până la surzire definitivă);
– ameţeli, sindroame vestibulare;
– malformaţii ale cordului la făt, în cazul în care se administrează
la femei gravide.
Din acest motiv, administrarea ei este cu desăvârşire interzisă în
toată perioada sarcinii.
Un alt efect de temut este şocul anafilactic, motiv pentru care, în
cabinetul în care se administrează Streptomicina trebuie avut la
îndemînă, în cazul unui asemenea accident, Adrenalina, substanţa
din care se administrează în urgenţă doza de 0,3 mg s.c. Tot
Streptomicina poate determina şi insuficienţa renală, eveniment
advers care impune întreruperea tratamentului. Ea se va
administra în doză de maxim 750 mg la cei cu insuficienţă renală
224
cronică şi la persoanele în vârstă precum şi la cei cu greutate sub
50 kg.
Efectele adverse cele mai des întâlnite ale principalelor
medicamente anti TB de linia a I-a și a II-a sunt sumarizate în
Tabelul 10 (12)
Tabel 10. Efectele secundare ale medicamentelor antituberculoase
Amikacina
Kanamicina
Capreomicina
225
Ciprofloxacina Dispepsie, dureri de cap, anxietate,
tremor, afte, interacțiuni
medicamentoase
Doza maximă
Medicamentul
7/7 3/7
Streptomicină 1g 1g
226
12.5 Monitorizarea tratamentului tuberculozei
La momentul T0 T0 T0
diagnosticului (2
produse)
În faza de T5 T5
continuare (2
227
produse)
La sfârşitul T6 T8
tratamentului (2
produse)
Faza Fază de
intensivă continuare (3/7)
(7/7)
230
Meningită şi TB
2HRZE 10HR
osteoarticulară
231
12.9 Tratamentul TB MDR
232
Durata regimurilor prelungite din TB - MDR
Se recomandă o durată de tratament de 18–20 luni la majoritatea
pacienților, cu posibile modificări în funcție de răspunsul la
terapie. O altă recomandare este de a se administra tratament
pentru 15–17 luni după conversia culturilor BK, de asemeni cu
ajustări în măsura răspunsului la terapia TB. În regimurile de
lungă durată care conțin amikacină sau streptomicină, se
sugerează oportunitatea unei faze intensive de 6–7 luni, în
majoritatea cazurilor, exceptând necesitatea adaptării duratei la
răspunsul terapeutic. Este indicată ferm monitorizarea răspunsului
la tratament pe baza culturilor bk din spută, repetate lunar,
adițional monitorizării examenului microscopic direct. (15)
Referințe
1. Arghir OC, Chiotan DI, Cioran NV et al. GHID
METODOLOGIC DE IMPLEMENTARE A PROGRAMULUI
233
NAŢIONAL DE PREVENIRE, SUPRAVEGHERE ȘI
CONTROL AL TUBERCULOZEI. România 2015
2. Nechifor M, Profilul farmacologic al medicatiei
antituberculoase, in Tuberculoza – o introducere in pneumologie,
ed 2-a revazuta si adaugita, din Seria Pneumoftiziologie, Editor
Tr.Mihaescu, pag. 158-159, Edit Dan Iasi, 2001, ISSN: 973-
85301-4-8.
3. Trofor A. CURS DE PNEUMOFTIZIOLOGIE (pentru
studenţii Facultăţii de Medicină Stomatologică). Editura Institutul
European. Iasi, 2001, ISBN 973-611-205-5. 8.
4. Wipperman MF, Fitzgerald DW, Juste MAJ et al.
Antibiotic treatment for Tuberculosis induces a profound
dysbiosis of the microbiome that persists long after therapy is
completed. Scientific Reports; 2017. 7: 10767.
DOI:10.1038/s41598-017-10346-6.
5. National Institute for Health and Care Excellence (2016)
Tuberculosis (NICE Guideline 33). Available at:
https://www.nice.org.uk/guidance/ng33/resources/tuberculosis-
1837390683589
6. World Health Organization. The End TB Strategy. Global
strategy and targets for tuberculosis prevention, care and control
after 2015. WHO/HTM/TB/2015.19. www.who.int/tb/post2015
strategy/en/
7. World Health Organization. Global Tuberculosis Report
2017. www.who.int/tb/publications/global report/en/
8. World Health Organization. Guidelines for treatment of
tuberculosis. 4th edition. 2010. WHO/HTM/ TB/2009.420.
www.who.int/tb/publications/2010/ 9789241547833/en/
234
9. Zumla AI, Gillespie SH, Hoelscher M, Philips PPJ, Cole
ST, Abubakar I, et al. New antituberculosis drugs, regimens, and
adjunct therapies: needs, advances, and future prospects. Lancet.
Infectious Diseases 2014;14(4):327–40.
10. Grace AG, Mittal A, Jain S,Tripathy
JP,SatyanarayanaS,TharyanP, KirubakaranR. Shortened
treatmentregimens versus the standard regimen for drug-sensitive
pulmonary tuberculosis. CochraneDatabaseof SystematicReviews
2018, Issue 1. Art. No.: CD012918. DOI:
10.1002/14651858.CD012918.
11. Ma Z, Lienhardt C, McIlleron H, Nunn AJ, Wang X.
Global tuberculosis drug development pipeline: the need and the
reality. Lancet 2010;375(9731):2100–9.
12. Migliori GB, Raviglione MC, Schaberg T et al.
Tuberculosis management in Europe Recommendations of a Task
Force of the European Respiratory Society (ERS), the World
Health Organisation (WHO) and the International Union against
Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) Europe Region. Eur
Respir J 1999; 14: 978-992.
13. Park SH, Yang SK, Yang DH, Kim KJ, Yoon SM, Choe
JW, et al. Prospective randomized trial of six-month versus nine-
month therapy for intestinal tuberculosis. Antimicrob Agents
Chemother 2009; 53: 4167-71.
14. Ji Yeon Lee. Diagnosis and Treatment of Extrapulmonary
Tuberculosis. Tuberc Respir Dis 2015;78:47-55.
15. WHO consolidated guidelines on drug-resistant
tuberculosis treatment. Geneva: World Health Organization;
2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
235
16. Fox GJ, Mitnick CD, Benedetti A. Surgery as an
Adjunctive Treatment for MultidrugResistant Tuberculosis: An
Individual Patient Data Metaanalysis. CID 2016:62.
236
ANEXA 1
237
ANEXA 2
238
ANEXA 3
239
ANEXA 4
240
Bun de tipar: 2019. Ap\rut: 2019