Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang TASIKMALAYA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0122U0431023P000060

*0122U0431023P000060*
FKTP : Karangnunggal Medical
Clinic(0122U043)
Kabupaten / Kota :
KAB. TASIKMALAYA(0122)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RS TMC

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MELSA AMELIANDA Umur : 19 Tahun : 14-Mar-2004

No. Kartu BPJS : 0003341777545 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Other benign neoplasm of connective
and other soft tissue, unspecified
Catatan :
(D21.9)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

17 October 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Oct-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 09:00, 08:00 - 08:59;13:00 - 14:59, 14:00 - 16:00
dr. H. Syarhan, Sp.KKLP, MM
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-Jan-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MELSA AMELIANDA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)