PEMERINTAH KOTA CILEGON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIWANDAN
Jl. Lingkar Selatan Link.Jangkar Kulon Tegal Ratu Ciwandan Kode Pos 42445
Telp. 0254 7960939 Email: pkm.ciwandanclg@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIWANDAN
NOMOR: 440/939/KAPUS/XII/2020
TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS CIWANDAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIWANDAN,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan

pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Ciwandan, maka perlu
dilakukan pengembangan pelayanan klinis melalui penyediaan
pelayanan penunjang yaitu Pelayanan Laboratorium;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut maka perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan
tentang Pelayanan Laboratoruim;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019,

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 411 tahun 2010 tentang
laboratorium klinik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 37 tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.364/Menkes/SK/II/2003
tentang laboratorium kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 370/Menkes/SK/III/2007
tentang Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorium
Kesehatan;
6. Peraturan Walikota No. 17 Tahun 2018 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemungutan Retribusi Layanan Kesehatan;
7. Pedoman Praktek Laboratorium Yang Benar (Good Laboratory
Practice), Depkes RI Dirjen Pelayanan Medik Direktorat
Laboratorium Kesehatan, 2008;
8. Pedoman Interpretasi Data Klinik, Kemenkes RI, 2011.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIWANDAN

TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM
Kesatu : Menunjuk dan mengangkat nama yang tercantum di bawah ini
sebagai pengelola pelayanan laboratorium di UPTD Puskesmas
Ciwandan.
Kedua : Nama yang dimaksud pada diktum kesatu adalah:
1. Nama : Rida Ernayati, A.Md.AK
NIP : 19840423 200902 2 001
2. Nama : Dian Retno Handayani, A.Md.AK
NIP : 19950401 201902 0 004
Ketiga : Petugas sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua memiliki
uraian tugas sebagai berikut:
1. Melakukan pemeriksaan spesimen sesuai protap untuk
memperoleh hasil pemeriksaan laboratorium yang akurat.
a. Menyiapkan bahan dan alat laboratorium sesuai jenis
pemeriksaan;
b. Mencatat identitas pasien;
c. Menulis kunjungan pasien kedalam buku register;
d. Menerima dan mencatat spesimen dari pasien Ke dalam
buku register;
e. Melakukan pemeriksaan spesimen sesuai permintaan;
f. Menyerahkan hasil pemeriksaan spesimen.
2. Membersihkan dan menyimpan alat yang di gunakan di
tempat yang telah di tentukan.
3. Membuat laporan hasil.
4. Membuat laporan bulanan, triwulan dan tahunan
laboratorium.
5. Berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Keempat : Kebijakan Pelayanan sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Cilegon
Pada tanggal : 14 September 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIWANDAN

LENDY DELYANTO
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 440/606/KAPUS/IX/2016
TENTANG : PELAYANAN LABORATORIUM UPTD
PUSKESMAS CIWANDAN

A. JENIS – JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. MIKROBIOLOGI
 BTA (Tuberkulosis)
 IMS (Gonorhoeae)
2. HEMATOLOGI
 Hemoglobin
 Darah Rutin
 Golongan Darah ABO/ Rhesus
3. URINE
 Tes Kehamilan (pp Test)
 Urine 3 Parameter
4. KIMIA DARAH
 Glukosa Darah
 Kolesterol Total
 Asam Urat
5. IMUNOSEROLOGI
 Widal
 HIV Rapid
 HBsAg Rapid
 Syphilis Rapid
 Dengue Blood
6. PANEL IBU HAMIL
 Hemoglobin
 Glukosa Darah
 Golongan Darah ABO/ Rhesus
 HIV Rapid
 HBsAg Rapid
 Syphilis Rapid
 Urine Protein
7. COVID
 Swab PCR
 Antigen Covid
 Covid antibody
B. KETENTUAN JAM PELAYANAN LABORATORIUM
Buka setiap hari kerja
Senin – Kamis : 08.00 – 12.00 WIB
Jum’at – Sabtu : 08.00 – 11.00 WIB

Pelayanan khusus laboratorium

PTM : Senin
Panel Ibu Hamil : Selasa, Kamis, Jum’at ( Hasil 1 Hari )
Hasil BTA : Setiap hari Rabu
Mantoux Test : 1 bulan sekali di hari Sabtu minggu terakhir

Pelayanan di luar jam kerja

Pelayanan di luar jam kerja yaitu pelayanan laboratorium setelah selesainya
pelayanan reguler dilakukan rujukan luar. Pada pelayanan di luar jam kerja,
pemeriksaan yang dilakukan hanya pemeriksaan Hemoglobin, Glukosa, Protein
Urine, Covid Antigen dan Covid antibody.
Rujukan luar yang dilakukan berupa pengantaran spesimen pasien ke
laboratorium luar yang telah bekerja sama dengan Puskesmas.
C. WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium dimulai dari
pasien dilayani petugas sampai dengan pasien menerima hasil Laboratorium.

NO PEMERIKSAAN PASIEN BIASA PASIEN CYTO

1 Hemoglobin 10 menit 5 menit

2 Darah rutin 30 menit 10 menit

3 Golongan Darah 5 menit 5 menit

4 Glukosa Darah 5 menit 5 menit

5 Cholesterol 8 menit -

6 Asam Urat 5 menit -

7 Urin 3 Parameter 5 menit -

8 PP test 10 menit -

9 Widal ( thypoid) 30 menit 20 menit

10 HIV rapid 45 menit -

11 HBsAg Rapid 45 menit -

12 Syphilis Rapid 45 menit -

13 Dengue Blood 30 menit 30 menit

14 BTA / sputum *rabu

15 IMS 60 menit -

16 Panel ibu hamil 1 jam -

17 Covid antibody 30 menit -

18 Covid antigen 60 menit -

19 Covid PCR *Sesuai Laboratorium rujukan

D. JENIS REAGEN ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG HARUS TERSEDIA
Jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia di UPTD
Puskesmas Ciwandan meliputi :
RATA2
BUFFER
NO NAMA REAGEN PEMAKAIAN
STOK
/BULAN

1 RAPID SD HIV 150 PCS 15

2 RAPID FOKUS II 4 PCS 1

3 RAPID VIKIA III 4 PCS 1

4 RAPID SIPHILIS 150 PCS 15

5 RAPID HBsAg 150 PCS 15

6 DENGUE NS1 25 PCS 3

7 DENGUE IgM,IgG 25 PCS 3

8 GLUKOSA STIK 1000 PCS 100

9 CHOLESTEROL STIK 150 PCS 15

10 ASAM URAT STIK 250 PCS 25

11 HEMOGLOBIN STIK 150 PCS 15

12 HCG STRIP 15 PCS 2

13 URIN STIK 3P 10 PCS 1

14 TABUNG EDTA 170 PCS 17

15 NEEDLE VACUTAINER 20 PCS 2

16 DISSPOSSIBLE SPUIT 3ML 150 PCS 15

17 LANCET DEVICE 1000 PCS 100

18 ALKOHOL SWAB 1000 PCS 100

19 WHITE TIP 100 PCS 10

20 YELLOW TIP 100 PCS 10

 RATA2
BUFFER
NO NAMA REAGEN PEMAKAIAN
STOK
/BULAN

21 MIKROSKOP SLIDE 150 PCS 15

22 POT DAHAK 140 PCS 14

23 REAGEN ZN 1 PCS 1

24 PPD MANTOUX 1 PCS 1

25 MASKER N95 4 PCS 1

26 MASKER TALI 100 PCS 10

27 HANSCOON 400 PCS 40

28 REAGEN GOLDAR 1 PCS 1

29 MICROPORE 4 PCS 1

30 WIDAL 1 PCS 1

31 RPR 1 PCS 1

32 CELLPACK 1 PCS 1

33 CELLCLEAN 1 PCS 1

34 STROMATOLYZER WH 2 PCS 1

35 EIGHTCHECK 2 PCS 1

36 RAPID ANTIBODY 50 pcs 5

37 RAPID ANTIGEN 50 pcs 5

38 VTM 50 pcs 5

Buffer stok setiap bulannya ditentukan dari jumlah pemakaian rata - rata per
bulan dikali 10%. Order regensia esensial dan bahan lainnya dilakukan ketika
buffer stok terpakai.
Order Reagensia ke Gudang Obat dilakukan melalui Permintaan Reagen
Laboratorium yang ditulis dan di Buku Pengelolaan Laboratorium
E. RENTANG NILAI RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium di UPTD
Puskesmas Ciwandan
NO PEMERIKSAAN SATUAN NILAI NORMAL NILAI KRITIS
1 Hemoglobin g/dL L : 13 - 18 < 5,0
P : 12 - 16 > 20
2 Leukosit sel/μL 3200 – 10.000 > 30.000

3 Trombosit sel/μL 170.000 – 380.000 < 100.000

> 1.000.000
4 Hematokrit % L : 40 - 50 < 20%
P : 35 - 45 > 60%
5 Gula Darah Sewaktu mg/dL 70 - 200 < 60
> 500
6 Asam Urat mg/dL L : 3,6 – 8,5
P : 2,3 – 6,6
7 Cholesterol Total mg/dL < 200

8 Urin Rutin
Makroskopik
 Warna
- Kuning
 Kekeruhan
- Jernih
 Protein
- Negatif
 pH
- 5,0-7,5
 Reduksi - Negatif
Mikroskopik/sedimen
 Leukosit /LPB 0-5
 Eritrosit /LPB 0-3
 Epitel /LPB 0-2
 Silinder /LPB Negatif
 Kristal /LPB Negatif
 Bakteri /LPB 2/LPB or 1000/mL
 Jamur /LPB Negatif

9 WIDAL - Negatif

10 Anti HIV - Non Reaktif

11 Anti TPHA - Non Reaktif

 NO PEMERIKSAAN SATUAN NILAI NORMAL NILAI KRITIS
12 HBsAg - Non Reaktif

13 NS1 Antigen Dengue - Negatif

14 Dengue IgM /IgG - Negatif

15 Pewarnaan BTA - Negatif

16 Pewarnaan Gram - Negatif

17 Covid antibody - Non Reaktif

18 Covid antigen - Negatif

19 Covid PCR - Negatif

Keterangan : < = kurang dari (limit bawah)

> = lebih dari (limit atas)

Hasil pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis segera dilaporkan kepada

dokter pengirim atau petugas paramedis selambat - lambatnya 1 Jam setelah
keluar Hasil pemeriksaan Laboratorium. Hasil nilai kritis ditandai sebagai “Kritis” di
dalam Buku register Laboratorium dan di rekap dalam kertas monitoring nilai kritis
yang kemudian ditandatangani oleh petugas yang menerima hasil.
Hasil nilai kritis dan pelaporannya di evaluasi dan dimonitoring setiap bulan oleh
Dokter Penanggung Jawab UKP.

F. PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM

Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya

pemantapan mutu internal maupun eksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu
dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang di
gunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Pemantapan Mutu Internal adalah suatu system yang dalam arti luas
mencakup tanggung jawab dalam memantapkan semua kegiatan yang berkaitan
dengan pemeriksaan untuk mencegah dan mendeteksi adanya suatu kesalahan
serta memperbaikinya. PMI dilakukan Setiap hari secara berkala dan tercatat di
register PMI

Pemantapan Mutu Eksternal adalah menilai penampilan laboratorium

kesehatan pada saat tertentu secara periodik, serentak dan berkesinambungan
dilakukan oleh pihak luar laboratorium kesehatan dengan membandingkan hasil
 laboratorium kesehatan peserta terhadap nilai target. PME dilakukan 1 tahun 1 kali
dari Kemenkes berdasarkan kategori. di dokumentasikan dan dilaporkan.

G. PROGRAM KEAMANAN DAN KESELAMATAN KERJA DI LABORATORIUM

Melaksanakan program keamanan di laboratorium sesuai dengan risiko dan
kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program keamanan harus mengatur
praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium , staf
lain dan pasien apabila berada di laboratorium.

- Program pemenuhan standar dan peraturan

- Penggunaan Alat Pelindung Diri
- Penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Tersedianya peralatan keamanan (Spiell kit dan APAR) sesuai praktik di
laboratorium dan untuk bahan berbahaya yang dihadapi.
- Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik
keamanan kerja.
- Pendidikan untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya
yang baru dikenali maupun peralatan baru