PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS BAYAN
ssss
Jl. Raya Tanjung –Bayan Km. 38 Kode Pos : 83354 Email. Puskesmasbayan@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS BAYAN
NOMOR : 198/A.1/SK / PKM BYN /I / 2023

TENTANG
PENUNJUKAN PELAKSANAAN TUGAS PELAYANAN
DI UPT BLUD PUSKESMAS BAYAN TAHUN 2023

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS BAYAN,

Menimbang: a. bahwa untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan di Puskesamas, maka perlu

ditetapkan penunjukan pelaksanaan tugas pelayanan di Lingkup UPT BLUD
Puskesmas Bayan;
b. bahwa menetapkan penunjukan pelaksanaan kegiatan Petugas bertujuan untuk
memberikan Pedoman kepada Petugas dalam melaksanakan kegiatan
Puskesmas;
c. bahwa telah terjadi perubahan mutasi petugas di UPT BLUD Puskesmas Bayan
sehingga perlu kirannya dilakukan perubahan susunan petugas dalam
melaksanakan pelayanan di UPT BLUD Puskesams Bayan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, b dan huruf
c, maka dipandang perlu menetapkan perubahansurat keputusan Kepala UPT
BLUD Puskesmas Bayan;

1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik;
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
Mengingat : 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 857 Tahun 2009 tentang Pedoman
Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia Kesehatan di Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Naskah Dinas
Instansi Pemerintah;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2017 tentang Pedoman Survey Kepuasan
Masyarakat terhadap penyelenggaraan Pelayanan Publik;
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 24 tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan
pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik secara Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, tempat Praktik Mandiri Dokter, dan tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017
tentang Pengendalian dan Pencegahan Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 tahun 2019 tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 tahun 2018 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
14. Pedoman Pengendalian dan Peningkatan Mutu di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan di Rektorat
Jenderal Pelayanan Kesehatan, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
tahun 2016;
15. Petunjuk Teknis Pelayanan Puskesmas Pada Masa Pandemi Covid-
19direktorat Pelayanan Kesehatan Primer Direktorat Jenderal Pelayanan
Kesehatan Kementerian Kesehatan 2020;
16. Keputusan Bupati Lombok Utara nomor 144/453.1/DIKES/2017, tentang
penetapan penerapan status pola pengelolaan keuangan badan Layanan Umum
Daerah ( PPK-BLUD) Penuh pada Puskesmas di Kabupaten Lombok Utara;
17. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara Nomor:
440/1102/04/DIKES/IX/2019 tentang Penetapan Standar Pelayanan Minimal;
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS BAYAN
TENTANG PENUNJUKAN PELAKSANAAN TUGAS PELAYANAN
DI UPT BLUD PUSKESMAS BAYAN TAHUN 2023
Kesatu : Bahwa ketetapan mengenai penetapan penunjukan pelaksanaan tugas
pelayanan UPT BLUD Puskesmas Bayan tertuang dalam lampiran
keputusan ini.

Kedua : Dengan ditetapkannya surat keputusan ini maka surat keputusan Kepala
UPT BLUD Puskesmas Bayan Nomor 179 /A.1/SK / PKM BYN /I/
2022 tentang penunjukan pelaksanaan tugas pelayanan di UPT BLUD
Puskesmas Bayan tahun 2022 dinyatakan tidak berlaku lagi.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akandilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Anyar
Pada Tanggal : 04 Januari 2023

Kepala UPT BLUD Puskesmas Bayan

SUBARDI
Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS BAYAN
Nomor : 198/A.1/SK / PKM BYN / I /2023
Tentang : KEPUTUSAN KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS BAYAN TENTANG
PENUNJUKAN PELAKSANAAN TUGAS PELAYANAN PEGAWAI
DILINGKUP UPT BLUD PUSKESMAS BAYAN

A Kepala UPT BLUD Puskesmas Bayan : Subardi, S. Kep.Ners

B Kepala Tata Usaha : Mulyanem Amd,Kep
1. Data Informasi : Abdi Negara
2. Penanggung Jawab Administrasi : Abdi Negara
Perawatan, Klaim, dan SPJ BOK
3. Kepegawaian : Yana Isnaini, S. Ap
Yunita S,sos,{Pengarsipan}
4. Perencanaan Tingkat Puskesmas :Muh Alimusirri,Amd.AK.
5. Penilaian Kinerja Puskesmas : Mulyanem.Amd.Kep
6. Kasir : Isnawati, S. Ap
7. Penanggung Jawab Barang :Syarif Hidayatullah S.Farm.Apt.
 Yunita, S. Sos (Penyimpanan)
8. Bendahara BOK : Baiq Ayu Nahdiatul Afni, Str.,Keb
9. Bendahara Pembantu JKN : Nurasiah, Amd. Keb
10. Bendahara Pengeluaran : Munawar, S.Kep., Ners
 Gina Rahayu Anggraini ,S.Ak
11. Bendahara Penerimaan : Yusuf Ari purnomo A.M,kg,
12. Rumah Tangga : Yunita, S. Sos
13. Humas : Dedy Setiawan amd,Kep
14. Keamanan/ Satpam : Raenom
 Kamarsah
 Ebin pebrianto
 R,Dimasan
15. Pengelola Kebersihan Lingkungan : Munasim
Halaman Puskesmas
16. Koordinator Sopir : Saeful Badri
 Sunarta
17. Petugas Dapur : Juniati
Wartini
18. Petugas Linen : Renita
C Penanggung Jawab UKM Esensial dan : Emi Purniawati, Amd.,Keb
Keperawatan Kesehatan Masyarakat
 1. Pelayanan Promosi Kesehatan UKS
a. Pelayanan Promosi dan UKS : Nurul Isnaini Laeli , SKM.
Agus Rabayani, SKM.

b. Kesehatan UKS :Nurul Isnaeni Laeli, SKM

 Denda Candra Yasmita, Amd. Kep

2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan : Putu Sudiartha, Amd. Kl
: Ni Ketut Rastiti, Amd. KL
3. Pelayanan KIA – KB : Emi Purniawati, Amd. Keb
 Nova Mariani, Amd. Keb
 Bq, Ayu Nahdiatul Afni , STr
4. Koordinator Gizi : Khairi Anam, Amd. Gz
 Ayu Imaniar, S.tr. Gz
 Zuhria Handayani, S.tr.Gz
 Kinanti Pratiwi, S.Tr.Gz
5. Pemberantasan Penyakit Menular : Munawar, S. Kep.,Ners

a. Pelayanan Kesehatan Ispa Dan Diare : Era Fauzira, S. Kep.,Ners

b. Pelayanan Kesehatan TB : Sulfan Agus Efendi, S.Kep.,Ners

c. Pelayanan Kesehatan Surveilance dan : Munawar, S. Kep. Ners

Haji
d. Pelayanan Kesehatan Imunisasi : Abdul kholiq, Amd. Kep
e. Pelayanan Kesehatan DBD dan : Dedi Setiawan, Amd. Kep
Malaria
f. Pelayanan Kesehatan Kusta : Sri Ulati, Amd. Kep
g. Pelayanan Kesehatan PTM : Susianto Efendi, Amd. Kep
 Nova Mariani, Amd. Keb
h. Pelayanan IVA / Penanggulangan : Nurasiah, Amd. Keb
HIV / AIDS

6. Pelayanan Perawatan Kesehatan :Lia Widya Ningsih, S.Kep.Ns

Masyarakat
D Penanggung Jawab UKM Pengembangan : Sulfan Agus Efendi, S. Kep.,Ners
1. Pelayanan Kesehatan Jiwa : Selvania Astuti Amd.Kep
2. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat : Ari Sanjaya, AM. Kg
3. Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga : Alif Triyatmono, Amd. Kep
 4. Pelayanan Kesehatan Tradisional : Slamet Riadi,Amd,Farm .
Komplementer
5. Pelayanan Kesehatan Indera : Ditha Imellia, S. Kep. Ners
6 Pelayanan Kesehatan Lansia Ade Irmayani ,S.Kep.Ns
7 Program Kekerasan Terhadap Anak/ Dwi Sastra Pratiwi,STr.Keb
Perempuan (KTA/KTP)
8 Pelayanan Kesehatan PKPR dan Kespro :Sri Ijawati , Amd.,Keb

9 Pelayanan Upaya Kesehatan Gigi : Muliawati, AM.,Kg

Sekolah
E Penanggung Jawab UKP Kefarmasian : dr. Ida Ayu Kirtiasih
dan Laboratorium
1. Koordinator Rawat Jalan : Sheni Sisva Yetty, S. Kep.,Ners
a. Ketua Tim Ruang Pemeriksaan : Sheni Sisva Yetty, S. Kep.,Ners
Umum
 Sri Ulati, Amd.Kep
 Dewi Apriani
b. Ketua Tim Ruang Pemeriksaan Anak : Ahmad Yono, Amd. Kep
 Supiani, Amd. Keb
c. Ketua Tim Ruang Pemeriksaan : Susianto Efendi, Amd. Kep
Lansia / PTM
 Etik Sukmawati, S.Kep.,Ners
 Rian Agusalim
d. Ketua Tim Ruang Pemeriksaan KIA : Nurasiah, Amd. Keb
IVA / KB
 Nurhasanah, Amd. Keb
 Baiq Ayu Nahdlatul Afni, Str.,Keb
 Sri ijawati Amd.Keb
 Denda Ayu Fatmi, Amd.Keb
e. Ketua Tim Pelayanan Kesehatan Gigi : drg. Sri Sanur Endah
dan Mulut
 Muliawati, AM.Kg
 Yusup Ari Purnomo, AM.Kg
 Ari Sanjaya, AM.Kg
f. Ketua Tim Gizi Klinik : Ayu Imaniar, S.tr. Gz
 Hairil Anam, Amd. Gz
 Zuhria Handayani, S. Tr. Gz
 Juniati
 Wartini
 g. Ketua Tim Konseling Gizi : Hairil Anam, Amd. Gz
 Ayu Imaniar, S.Tr. Gz
 Zuhria Handayani, S. Tr. Gz
 Kinanti Pratiwi ,S.Tr.Gz
h. Ketua Tim Pendaftaran dan RM : Eka Mardyawati, Amd
 Isnawati
 Evi Juliasti
 Supriadi
 Yoga Saputra Amd, RMK
 Raden Aria Kasmayadi
 Wahyu Wiratna Rezzi

i. Ketua Tim Pelayanan Kefarmasian : Syarif Hidayatullah, S. Farm.,Apt

 Ulfa Ismayati, Amd. Farm
 Rita Yupitasari, Amd. Farm
 Denda Febrianti, Amd. Farm
 Slamet Riadi, Amd. Farm
 Mardia Hayati, Amd. Farm
 Denda Bayu Sasmita Amd,Farm
j. Ketua Tim PelayananLaboratorium : Muh Alimusirri, Amd. AK
 Ismi Astuti, Amd. AK
 Dende Ajeng Angely M. P, S. Tr. Lab
 Dende Ririn Astimia Rizkita S,Tr,Lab
k. Ketua Tim Pelayanan Klinik sanitasi : I Putu Sudiartha, Amd. Kl
 Ni Ketut Rastiti, Amd. Kl
l. Ketua Tim Pelayanan Konseling : Linda Martin, Amd. Keb
Remaja
 Baiq Ayu Nahdiatul Afni, S.tr. Keb
2. Koordinator Unit Gawat Darurat : Eko supriandi, Amd. Kep
 Denda Candra Yasmita, Amd. Kep
 Alif Triyatmono, Amd. Kep
 Era Faujira, S.Kep.Ners
 Saptahandi, Amd. Kep
 BQ Lilis Endriani, Amd. Kep
 Ns. I Putu Suparsa, S. Kep
 Nunung Hariani, Amd. Kep
 Ditha imellia, S.Kep.Ns
 Edi Hermanto, Amd. Kep
 Rahmatun Nisa Alfitri
 3. Koordinator Rawat Inap : Mayang Asriati, Amd. Kep
 Adenia,Amd.Kep
 Lia Widiya Ningsih, S.Kep.,Ners
 Denda Eka Yuliana, Amd. Kep
 Nurisnaini, Amd. Kep
 Desi agustiani, Amd. Kep
 Herirahmayanti, S.Kep.,Ners
 Selvania Astuti Amd, Kep
 Puasniwati Amd.Kep
 Eka Wahyuni Amd ,Kep
4. Koordinator Bersalin : Mihrianiatun, Amd. Keb
 Suhartini, Amd. Keb
 Elsa Pebriantina, Amd. Keb
 Mariya Ulfa, Amd.Keb
 Shanti Putri Sari, Amd. Keb
 Ria Apriana,Amd.Keb
 Rina Faizatul Hizma, Amd. Keb
 Rabiatun Riani, Amd. Keb
 Erniyanti, Amd. Keb
 Arina Ernawati Amd Keb
 Agtha Ichtiari Amd.Keb
 Haerani,Amd.Keb
 Dwi Sastra Pratiwi S.Tr.Keb
 Lia karnia

F Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan : Ade Irmayani S,Kep.Ns
Puskesmas dan Jejaring Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
1. Pustu Sukadana : Kadek Satria Permana, Amd. Kep
2. Pustu Akar-Akar : Haryani, Amd. Kep
3. Pustu Mumbul Sari : Sri Sulanti Ekawati, Amd. Kep
4. Jurim Anyar : Ahmad Yono, Amd. Kep
4. Koordinator Puskel / Kegiatan Jemari : Sulfan Agus Efendi, S.Kep.,Ners
 Dokter Desa / Dokter Puskesmas
 Tim Promkes
 Tim Perawat
 Tim Apotek
 Bidan Desa
 Petugas Pustu
 Lintas Program / Lintas Unit
  Admin ( Abdi Negara )
 Sopir Jaga
5. Polindes Anyar : Fitri Handayani, Amd. Keb
6. Polindes Sukadana : Jana Sasmita, Amd. Keb
7. Polindes Batu Rakit : Agusni, Amd. Keb
8. Polindes Akar-Akar : Ana Risnayati, Amd. Keb
9. Polindes Mumbul Sari : Baiq Huswatul Lindayani, Amd. Keb
10. Polindes Gunjan Asri : Sahniwati, Amd. Keb
11. BPM : Hj. Rusniatun, Amd. Keb
Emi Purniwat Amd,Keb
12. Apotek : Eka Sastra Pranata, S. Farm.,Apt
: Shiba Farma
13. Dokter Praktik : dr. Ida Ayu Kirtiasih
: dr. Titin Andriyani
dr. Candra Dewi
:
G Program Penunjang lainnya
1. Ketua Tim Perencana : Muh,Alimusairri Amd,AK
 dr. Ida Ayu Kirtiasih
 Mulyanem Amd.Kep
 Nurasiah, Amd. Keb
 Sulfan Agus Efendi, S.Kep.,Ners
 Emi Purniawati, Amd. Keb
 drg. Sri Sanur Endah
2. Ketua Tim Penilaian Kinerja : Mulyanem Amd.Kep
 dr. Ida Ayu Kirtiasih
 Hairil Anam, Amd. Gz
 Nurasiah, Amd. Keb
 Sulfan Agus Efendi, S.Kep.,Ners
 Emi Purniawati, Amd. Keb
 drg. Sri Sanur Endah
3. Ketua Tim Manajemen Mutu : drg. Sri Sanur Endah
a. Sekertaris : Ade Irmayani ,S.Kep,Ns
b. Koordinator Mutu UKP  Nunung hariani, Amd.Kep
c. Koordinator Mutu UKM  Maria Ulfa, Amd. Keb
d. Koordinator Mutu Admin  Yunita, S.Sos
e. Koordinator Keselamatan  Alif Tri Atmono Amd,Kep
Kesehatan Kerja ( K3 )
 f. Koordinator Audit Internal  Nova Mariani, Amd. Keb
g. Koordinator Pencegahan dan  dr. Titin Andriani
Pengendalian Infeksi ( PPI )
h. Peningkatan Mutu dan  dr. Fath Arina Fahma
Keselamatan Pasien ( PMKP
i. Koordinator Manajemen Resiko  Yusuf Ari Purnomo AM.KG
j. Koordinator Survei Kepuasan &  Eka Mardyawati, Amd
Pengelolaan Kritik Saran
H 4. Ketua Menejemen Pasilitas Mulyanem Amd,Kep
Keselamtan{MFK}
1.4.2. Program Keselamatan dan Alif Tri Atmono,Amd.Kep
Keamanan
1.4.3 Managemen inventaris Ketut Rastiti, Amd.Kl
Pengelolaan Penyimpanan
dan Penggunaan B3
1.4.4 Program Tanggap Darurat Dr. Nikki Sari Sarasati
Bencana
1.4.5 Program Pencegahan dan Kamarsah
Penanggulangan
Kebakaran
1.4.6 Program ketersediaan alat Syarif Hidayatullah, S. Farm. Apt
kesehatan
1.4.7 Program pengelolaan R.Dimasan
system utilisasi
H 5. Ketua Tim Gerak Cepat : Dr.Nikki Sari Sarassati
 Susianto Efendy, Amd. Kep
 I Putu Gede Suparsa, S. Kep.,Ners
 Eko Supriandi, Amd. Kep
 Edi Hermanto, Amd. Kep
 Sulfan Agus Efendi, S.Kep.,Ners
 Alif Triyatmono, Amd. Kep
 Putu Sudiartha, Amd. Kl
 Lia Widia Ningsih, S.Kep.,Ners
 Dedi Setiawan, Amd. Kep
 Munawar S,kep ,Ns
 Muh Ali Musairri Amd,AK
 Slamet Riadi Amd,Farm
 Agus Rabayani SKM
 Linda Martin,Amd,Keb
 R.Dimasan
  Sopir Ambulance
 Saiful Badri
 Sunarta
6. Ketua TIM P3K : Ahmad Yono, Amd. Kep
 Dokter jaga
 I Putu Gede Suparsa, S. Kep.,Ners
 Sheni Sisva Yetty, S. Kep. Ners
 Eko Supriyandi, Amd. Kep
 Alif Triyatmono, Amd. Kep
 Dedy Setiawan, Amd. Kep
 Munawar, S. Kep, Ners
 Sopir Ambulan
 M. Saiful Badri
 Sunartha
7. Tim Poned Inti : Nova Mariani, Amd. Keb
 Dokter Titin Andriani
 Mayang Asrianti,Amd,Kep
 Nurasiah,Amd.kep
 Dokter Dayu Kirtiasih
8. Tim Poned Bayangan  Selvania Astuti ,Amd.Kep
 Dokter Nikki sari Sarassa
 Mihrianiatun,Amd.kep
 Ditha imellia,S.Kep,Ns
I Tim Posyandu Keluarga
Tim I
Tim Desa Anyar / Penanggung Jawab : Fitri Handayani, Amd. Keb
 Fitri Handayani, Amd. Keb
 Ahmad Yono, Amd, Kep
 Ade Irmayani, S. Kep.,Ners ( Lansia )
 Nurul Isnaini, SKM ( PTM )
 Hairil Anam Amd, .Gz ( Gizi)
Tim II
2 Tim Desa Sukadana, dan Batu Rakit /  Jana Sasmita, Amd.Keb
Penanggung Jawab
 JanaSasmita, Amd. Keb
 Agusni, Amd. Keb
 Kadek Satria Permana, Amd. Kep
 Abdul holik Amd. ( Lansia )
 Susianto Efendi, Amd. Kep ( PTM )
  Ayu Imaniar, STr.Gz ( Gizi )
Tim III
1 Tim Desa Akar-akar, Gunjan Asri, dan : Hariani,Amd.Kep
Andalan/ Penanggung Jawab
 Ana Risnayati, Amd. Keb

 Sahniwati, Amd. Keb

2 Tim Desa Mumbul sari / Penanggung Jawab
J Notulen Rapat, Loka Karya Mini / Lintas : Yunita, S. Sos ( Penanggung Jawab )
Sektor
 Nova Mariani Amd.Keb(PTM)
 Agus Rabayani SKM (Lansia)
 Zuhria Handayani, STr. Gz ( Gizi )
 Linda Martin Amd.Keb (PTM)
 Kinanti Pratiwi STr.Gz (Gizi)
 Bq,Uswatul Lindayani, Amd. Keb
 Sri Sulanti, Amd. Kep
 Dedi Setawan Amd,Kep (Lansia)
 Emi Purniawati, Amd. Keb
 Baiq Ayu Nahdiatul Afni, S.Tr.Keb
 Nurul Isnaeni, SKM
 Ade Irmayani, S. Kep. Ners
 Gina Rahayu Anggraini,S.Ak

Ditetapkan di : Anyar
Pada Tanggal : 04 Januari 2023

Kepala UPT BLUD Puskesmas Bayan

SUBARDI