CENTRO MÉDICO IMBANACO DE CALI S.A.

FACTURA
NIT 890.307.200-5 ELECTRÓNICA UI416793
CRA. 38 BIS NO. 5B2-04 DE VENTA
Santiago De Cali - Colombia
Tel. 3821000 - 3851000 Fecha Factura: 23/04/2022 12:30:00

ÌFAC-Ç,gj0"Î
cmi@imbanaco.com.co Fecha de Vencimiento:
www.imbanaco.com
FAC-12717416

CLIENTE: SARY LOZADA DE RODRIGUEZ Paciente: SARY LOZADA DE RODRIGUEZ Fecha Ingreso:
CC. 31257067 No identificación: 31257067 23/04/2022
Dirección: CRA 44A #11-25 CASA - SANTIAGO DE CALI VALLE DEL Tipo Identificación: Cédula de Ciudadanía
Fecha Egreso:
CAUCA Teléfono: 3176410871
23/04/2022
Teléfono: 3176410871 Dirección: CRA 44A #11-25 CASA
Email: MADERASYMATERIALESELMETRO_CALI@HOTMAIL.COM
Historia No. 15241254 No. Póliza: Autorización:
Plan: 1 PARTICULAR Tipo Afiliado: Cotizante
CODIGO DETALLE CANTIDAD/ VALOR IVA VALOR TOTAL
UM UNITARIO % VALOR COP
890701 1. CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA GENERAL 1/NAR 100.900 100.900
10205 2. DERECHO DE CONSULTORIO (NO INCLUYE EL VALOR DE LOS 1/NAR 92.100 92.100
MATERIALES
21030 3. VALOR TOTAL DE MATERIALES 1/NAR 23.155 23.155

Total Nro Líneas: 3

OBSERVACIONES: %IVA BASE IMPUESTO Vr. en COP

- - VALOR ANTICIPOS: ($216.155) - RECIBOS DE CAJA ( 39243 ) SUBTOTAL 216.155
DESCUENTOS 0
Medio de Pago: Otro
COPAGO O DEDUCIBLE 0
VALOR TOTAL 216.155
Forma de Pago: Contado
TASA DE CAMBIO
Valor en Letras: DOSCIENTOS DIECISEIS MIL CIENTO CINCUENTA Y
CINCO PESOS/MCTE
Grandes contribuyentes Res. 9061 diciembre 10/2020
Autorretenedor a título de Renta Res. 064 de diciembre 30/91
Autorretenedor de Ind y Ccio. en Cali Res. 421 de abril 29/97
Autorretenedor de Ind y Ccio. en Mcpio. Yumbo Res. 010 de enero 22/21
Régimen Común
Agente Retenedor de IVA e ICA
Habilitación Numeración de Facturación Electrónica 18764021863861 de 26/11/2021 Factura UI-350001 a UI-421000
Vigencia 24 Meses
Sector Salud
CODIGO_PRESTADOR 760010111116 TIPO_DOCUMENTO_IDENTIFICACION Cédula de Ciudadanía
NUMERO_ DOCUMENTO _IDENTIFICACION 31257067 PRIMER_A PELLIDO LOZADA
SEGUNDO_APELLIDO DE RODRIGUEZ PRIMER_NOMBRE SARY
SEGUNDO_NOMBRE TIPO_USUARIO Particular Cotizante
MODALIDAD_CONTRATACION Por servicio COBERTURA_PLAN_BENEFICIOS Particular
NUMERO_AUTORIZACIÓN NUMERO_MIPRES
NUMERO_ENTREGA_MIPRES NUMERO_CONTRATO 01
NUMERO_POLIZA COPAGO
CUOTA_MODERADORA CUOTA_RECUPERACION
PAGOS_COMPARTIDOS FECHA_INICIO_FACTURACIÓN_USUARIO 2022-04-23
FECHA_FIN_FACTURACIÓN_USUARIO 2022-04-23 - -

ELABORADO POR: Carlos Julio Cedeño Marquez

Tipo de operación: -SS-CUFE
Representación Gráfica De Factura Electrónica De Venta
CUFE:17f5d11ae9abff17f5e25c4a41583773bfcb2653b3bdc11152358138de5fa2dfbd32b8d8bd7734dc5ec5b4361f1dbd06
Fecha Validación DIAN: 2022-04-23 12:30:04-05:00 UBL2.1-1.8R - V-3.2-4/23/2022 12:30:07PM Página 1 de 1
Proveedor Tecnológico: Carvajal Tecnología y Servicios S.A.S BIC - Nombre del SW: CEN-Financiero - Nit: 890.321.151-0