Dąbrowa Górnicza, dnia ……………..………..

Ankieta epidemiologiczna

Imię i nazwisko ………………………………………………………………..……

nr telefonu …………………………………
nr albumu …………………….….

1. Czy przez ostatnie 14 dni uczestnik przebywał za granicą? tak nie

2. Czy przez ostatnie 14 dni uczestnik przebywał

na terenach o wzmożonej zachorowalności na COVID – 19? tak nie

3. Czy przez ostatnie 14 dni uczestnik, członek rodziny lub

osoba z najbliższego otoczenia miały kontakt z osobą
na kwarantannie, chorą lub podejrzaną o zachorowanie
wywołane SARS-CoV-2? tak nie

4. Czy przez ostatnie 14 dni uczestnik pracował

w placówkach opieki zdrowotnej,
w których leczono pacjentów zakażonych SARS-CoV-2? tak nie

5. Czy przez ostatnie 14 dni uczestnik, członek rodziny

lub osoba z najbliższego otoczenia miała objawy
infekcji górnych dróg oddechowych, takie jak:
 gorączkę powyżej 38 ° C tak nie

 kaszel tak nie

 duszność tak nie

 trudności w oddychaniu tak nie

6. Czy w dniu wypełniania powyższej ankiety uczestnik

zażywał leki przeciwgorączkowe? tak nie

7. Wynik pomiaru temperatury w dniu wypełniania ankiety ..………… °C

Świadomy/-a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań - Art. 233 §1 i §6 Kodeksu Karnego,
oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie w niniejszej ankiecie są prawdziwe oraz zgodne z
rzeczywistym stanem rzeczy.
Zobowiązuje się do poinformowania opiekuna grupy o zmianie stanu podanego w ankiecie.
"Zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną dot. przetwarzania danych osobowych zawartych w ankiecie
epidemiologicznej".

Data ………………………………………… Podpis ……………………………………………

str. 1