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Microbiología de Los Procesos Infecciosos Bucales
Microbiología de Los Procesos Infecciosos Bucales
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CONCEPTO
Acúmulo de microorganismos (no solo bacterias) adheridos irreversiblemente,
encerrados en una sola matriz de polímeros extracelulares que ellos mismos han
producido, interconectados por canales de agua y que exhiben un fenotipo alterado.
La composición del biofilms:
Otra cosa importante para destacar es que los microorganismos pueden estar bajo dos
formas:
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será diferente, esto hace que muchas veces nuestra comprensión, nuestro
entendimiento o lo que podamos llegar a conocer del m.o en realidad no es totalmente
certero, no estamos viendo el comportamiento real del mismo sino estamos viendo el
comportamiento cuando se encuentra aislado.
El biofilm resiste 1000 veces más un antibiótico que la bacteria en estado planctónico:
Metabolismo reducido
Poca difusión del fármaco
Cambios genéticos
CARIES DENTAL
La organización mundial de la salud (OMS) debido a su frecuencia y extensión, considera
la caries dental como la tercera plaga mundial después de las enfermedades
cardiovasculares y el cáncer.
CONCEPTO:
Es una enfermedad crónica, infecciosa, transmisible y multifactorial que afecta (al menos
inicialmente) a los tejidos duros del diente, produciendo la desmineralización de los
mismos.
Se origina en los tejidos superficiales y avanza en profundidad, principalmente afecta al
esmalte pero a medida que avanza la enfermedad va a ir afectando a los tejidos
subyacentes como a la dentina la cual es un tejido más blando y permeable por lo tanto
una vez que la caries llega, se va a dispersar de manera horizontal y en profundidad de
manera mucho más rápida que en el esmalte. Cuando llega a este tejido se encuentra
con los conductillos dentinarios, donde se alojan las terminaciones nerviosas de la pulpa
por lo tanto es cuando la caries comienza a molestar.
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Factores biológicos, socio-económicos y culturales interactúan, directa o indirectamente
en el establecimiento y desarrollo de microorganismos cariogénicos.
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Factores del hospedador
DIENTE
Estructura y composición del esmalte:
- 95% sustancia mineral, 4% agua, 1% sustancia orgánica.
- Esmalte: fosfato Ca2+ (hidroxiapatita) soluble pH<5
- Fosfato Ca2+ + H+
- Ca2+ + PO43- + H2O
- Cemento y dentina: pH crítico de solubilidad > 5
Madurez del esmalte; fluorización.
- Fluorapatita pH crítico 4,5
Morfología dental
Posición en la arcada
Factores genéticos.
- Genes implicados en la susceptibilidad genética a la caries.
Nuestra boca, en condiciones normales, tiene un pH neutro entre 7.0 y 7.45, cada vez
que comemos el pH disminuye y luego se neutraliza mediante la acción de la saliva, esto
se puede ver representado en la curva de Stephan que ocurre luego de cada comida.
Lo importante de esto es que por debajo de un pH 5,5, el esmalte dental se desmineraliza
y desde pH 6.4 la dentina pierde minerales.
La saliva ayuda a que el pH aumente y se neutralice durante 1 hora aproximadamente,
además, cuando nos cepillamos los dientes con pastas con flúor los mismo se
remineralizan poco a poco.
Factores antibacterianos: lactoferrina, lisozima, lactoperoxidasa, etc
Volumen y viscosidad: dificulta la adherencia de los microorganismos
Flujo salival: ejerce función de limpieza
Acción inmunitaria: IgA secretoria
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FACTOR SUSTRATO
Cantidad y tipo de azúcar (sacarosa):
- El metabolismo de la sacarosa por las bacterias incluye tres productos
importantes en la patogenia de la caries (factores de cariogenicidad):
Producción de ácidos: La mayor parte de la sacarosa que ingresa en la cavidad
bucal es utilizada como fuente de energía por los microorganismos con la
consecuente producción de ácido.
Síntesis de polisacáridos extracelulares: Antes que la sacarosa penetre en la célula
las bacterias forman polímero que se difunden en el medio o permanecen
asociados a la células. Intervienen Glucosiltransferasa (GTF), Fructosiltransferasa
(FTF) e invertasa. (S. mutans, Actinomyces spp)
o Glucanos solubles: dextranos enlaces alfa (1-6)
o Glucanos insolubles: mutanos enlaces alfa (1-3)
o Fructanos solubles: levanos
Síntesis de polisacáridos intracelulares: Una vez que la glucosa o la fructosa
penetran en la célula, se almacenan como reservas de energía para ser utilizada
en los momentos donde disminuye el aporte de nutrientes.
Frecuencia de ingesta
Solubilidad en agua (saliva)
Adherencia a superficies
Factor bacteriano
CARACTERÍSTICAS DE UNA BACTERIA CARIOGÉNICA
Capacidad de producir ácidos (acidogénesis).
Desarrollarse y vivir a pH ácido (acidofilia).
Capacidad de seguir disminuyendo el pH (aciduria).
Recuperación rápida ante un cambio brusco de pH.
Formar parte del biofilm dental.
TIPOS DE CARIES SEGÚN SU LOCALIZACIÓN
Caries de superficies lisas:
Puede observarse una mancha blanca que refleja la desmineralización del esmalte.
- Aparecen en las superficies vestibulares y palatinas o linguales
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- Se pueden eliminar fácilmente (menos frecuente por ello)
- Los microorganismos más hallados son los E. mutans (acidogeno, acidúrico, acidófilo)
tiene adhesión, agregación y coagregación
Estreptococos mutans:
- Coco gram +
- Parejas o cadenas cortas o largas
- Aerobios y anaerobios facultativos
- Catalasa –
- Metabolismo fermentativo
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- Temperatura óptima de desarrollo es de 36°
- Son alfa y y-hemolíticos
Caries interproximal:
- Le sigue en frecuencia a las de fosas y fisuras y tiene especial importancia en los adultos
- Limpieza dificultosa (ambiente ácido)
- Gran cantidad de especies de Actinomyces
o Lactobacillus, sobre todo L. casel y Actinomyces odontolyticus
o Estreptococos mutans (menos del 10%)
Actinomyces spp:
- Bacilos gram +
- Anaerobios facultativos no esporulados
- Pleomorfo
- Aparecen como elementos aislados, en pareja, cadenas cortas, empalizadas y de
forma especial en cúmulos con disposición irregular que recuerdan a los rayos de
sol (actino- rayos)
- Carecen de movilidad
Lactobacillus spp:
- Bacilos gram +
- Anaerobios facultativos
- Pleomorficos pero nunca presentan ramificaciones
- Pueden estar en parejas, cadenas, empalizadas o frecuentemente aisladas
- Muy escasas especies son móviles
Caries radicular:
- Aumenta con la edad de los individuos
- Al ser el componente orgánico del cemento mayor que el del esmalte y muy similar a la
dentina están implicados bacterias con capacidad proteolítica, junto con
microorganismos acidógenos, aciduricos y acidófilos.
- Predomina:
o naeslundii Y A. odontolyticus, Streptococcus, prevotella, Leptotrichia y seguidas
de los de los géneros Lactobacillus, Staphylococcus, Fusobacterium,
Campylobacter y Capnocytophaga.
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Primeramente debe producirse una recesión gingival la cual es más común en gente de
edad más avanzada, esta recesión genera una exposición de la superficie radicular y una
vez que esta quede expuesta por un lado la raíz comienza a tener un problema que es
que los ácidos y todas fuerzas (cepillados) comienzan a desgastar la raíz, por lo que la raíz
está más debilitada y desgastada; y por otro lado la placa bacteriana se acumula en la raíz
expuesta y los m.o comienzan a fermentar hidratos de carbono, comienzan a producir
ácidos y producen la desmineralización del cemento radicular expuesto y los
microorganismos implicados en este tipo de caries son proteolíticos, es decir, tienen la
capacidad de destruir el colágeno y donde hay mucho colágeno es en la encía, entonces
comienzan a degradar no solo el cemento radicular sino también las fibras colágenas del
tejido blando agravando el problema a nivel periodontal.
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DIAGNÓSTICO DE RIESGO MICROBIOLÓGICO
1. Se descarta la saburra mediante un hisopo o chorro de agua a presión utilizando
la jeringa de agua/aire del consultorio.
2. Se toma la biopelícula mediante raspadores de Periodoncia.
3. Se realiza coloración de Gram ( para diferenciar morfotipos a los que se los debe
describir ( apetencia tintorial y morfología)
4. Se realizan cultivos primarios en medios de cultivo enriquecidos o suplementados
para recuperar la mayor cantidad de bacterias (o directamente en medios
selectivos), Ej. : agar mitis salivarius (para estreptococos), agar cerebro corazón
(para filamentos Gram positivos) agar tripticasa soja (espirilos).
5. Se incuban en atmósfera diferentes según el Mo que se desee recuperar
(Treponemas, Actinomyces, S mutans : anaerobiosis)
6. Observación macro/ microscópica.
7. A partir del desarrollo de colonias aisladas, se obtiene el CULTIVO PURO
8. Tipificación :- Pruebas Bioquímicas- Reacciones Serológicas - Pruebas Moleculares
específicas para el MO a identificar.
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Tests microbiológicos cuantitativos:
Test microbiológico salivales: Se utilizan laminocultivos que son inoculados a partir de
muestras de saliva completa estimulada y se compara la densidad de crecimiento de
colonias en la lengüeta con una tabla de densidad ya establecida.
PROCESOS ENDODÓNTICOS
La endodoncia es la disciplina que estudia las enfermedades de la pulpa dentaria y
mantiene una estrecha relación con la microbiología, debido a que los microorganismos
bucales son la causa más frecuente de infección pulpar.
En condiciones la pulpa y dentina se encuentran estériles y aisladas de microorganismos
orales por el esmalte y el cemento radicular. Existen situaciones en las que la integridad
de dichas estructuras se encuentra alterada o ausente.
Como consecuencia la pulpa queda expuesta al ambiente bucal, pudiendo ser infectada
por los m.o bucales y estos generan procesos periapicales.
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- Impedir la contaminación de los tejidos periapicales mediante una obturación
eficaz.
Comunicación pulpar directa: Esto es cuando de forma directa ingresan m.o tomando
contacto con la pulpa dental, a través por ejemplo de una fracturas dentales derivadas
de traumatismos dentales intensos, grietas o fisuras del esmalte a consecuencia de
traumatismos continuados, atrición patológica por bruxismo, oclusión traumática,
abrasión o maniobras operatorias que exponen accidentalmente , incluso a veces de
forma imperceptible, el tejido pulpar.
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Vía periodontal: Debe generarse un problema periodontal de base por ejemplo retracción
gingival que exponga a la raíz del elemento dentario o un conducto pulpar accesorio y a
través de estas puertas de entrada ingresan los m.o hacia el interior de la pulpa. También
a través de una bolsa periodontal.
Vía anacorética: También conocida como vía retrógrada. Donde los m.o lo que hacen es
ingresar a través del foramen apical, a través del cual pasan hacia la pulpa los vasos y los
nervios.
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Principales bacterias relacionadas con las infecciones de la pulpa vital
Vía de acceso Microbiota más frecuente
Caries amplia o traumatismo Cualquier bacteria oral
Predominio de streptococcus viridans
Lactobacillus spp.
Túbulos dentinarios Bacterias cariogénicas
Predominio de streptococcus viridans
Lactobacillus spp.
Actinomyces naeslundii
Vía periodontal Bacterias gram+ Peptoestreptococcus spp
Streptococcus spp.
Propionibacterium spp.
Rothia dentocariosa
Contigüidad Bacterias causantes del proceso original
Anacoresis Bacterias del proceso bacteriemia
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Ecosistema del canal radicular-Nichos ecológicos:
Microbiota asociada
- Más de 750 especies microbianas han sido encontradas en la cavidad bucal y
todas tienen posibilidad de acceder al sistema de los conductos radiculares.
- Solo 20-40 especies bacterianas han sido frecuentemente detectadas por PCR en
canales radiculares infectados, lo que indica una fuerte presión selectiva
determinante de colonización.
- Estas especies pueden ser las responsables de la mayoría de las patologías
apicales de origen infeccioso
La cavidad bucal es un gran ecosistema pero que a la vez se la divide en ecosistemas más
pequeños que conocemos con el nombre de ecosistemas primarios y justamente quien
determina la división de este gran ecosistema son los determinantes ecológicos, los
cuales son:
Potencial de óxido-reducción: Como resultado de la actividad metabólica de los m.o
que consumen oxígeno, el microclima se transforma progresivamente en anaerobio
Anaerobios facultativos Anaerobios estrictos
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Interacciones microbianas:
- Sinergismo: catabolismo (nutrientes)
- Antagonismo: metabolitos tóxicos
Factores de virulencia:
Factores que afectan la colonización:
Puerta de entrada y dosis infecciosa: Agudas o crónicas. El número de bacterias que
colonizan la pulpa dental será mayor según aumente el tamaño de la puerta de
entrada a la infección. Este hecho, unido al factor tiempo, determina el tipo de
respuesta inflamatoria. Esta será aguda si la infección se produce por un gran número
de bacterias en un tiempo corto y, por el contrario, será crónica, si la puerta de
entrada es pequeña.
Capacidad de formar biofilms: Evitar la acción del SI, resiste la acción letal de
tratamientos físico-químicos y antibacterianos (fracaso de tratamiento endodóntico),
quorum sensing regula la expresión de factores de virulencia y de crecimiento
microbiano.
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Clasificación de procesos endodónticos:
Hay dos maneras de clasificar a los procesos endodónticos:
Según evolución:
Los m.o pueden producir por lo menos inicialmente dos estados: la hiperemia(reversible)
y la pulpitis (irreversible), y dentro de las pulpitis: tenemos pulpitis agudas y pulpitis
crónicas.
La pulpitis aguda es un proceso que aparece de manera repentina y es muy sintomático,
tiene m.o más virulentos que se encuentran al estado planctónico, habitualmente son
procesos asociados a una dosis infectante alta y predominan las bacterias gram +,
anaerobias facultativas y un metabolismos sacarolítico.
La pulpitis crónica por lo general es un proceso más lento y mucho menos sintomático,
tiene m.o con una dosis infectante baja con menos mecanismos de virulencia y las
bacterias son gram -, anaerobias estrictas y el metabolismo es proteolítico.
La pulpitis puede evolucionar a necrosis pulpar, o puede resolverse/repararse, si esta
necrosis llega a los tejidos del periápice genera los procesos periapicales agudos y
crónicos:
Dentro de las periodontitis periapical aguda tenemos al absceso dentoalveolar y dentro
de las periodontitis periapical crónico tenemos al granuloma, absceso crónico y al quiste
periapical.
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compresión de los vasos sanguíneos, y también por la liberación de enzimas líticas
por parte de los leucocitos polimorfonucleares que degradan el tejido pulpar.
Cuando empezamos a desarrollar los procesos endodónticos dijimos que la pulpa dental
es un tejido esteril debido a que está aislada por el cemento y el esmalte del resto de la
cavidad oral.
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Infecciones extrarradiculares: son las que se producen en la zona perirradicular, tanto
en la superficie radicular como en el periodonto, como consecuencia del avance
microbiano de la infección intrarradicular. La más frecuente es el absceso
perirradicular agudo.
En los siguientes tres cuadros están representados los principales m.o asociados a
infecciones de la pulpa y a procesos necróticos de la pulpa tanto por bacterias
anaeróbicas facultativas o aerobicas estrictas
Procesos primarios:
COCOS GRAM + COCOS GRAM - BACILOS GRAM + BACILOS GRAM -
Streptococcus. anginosus Capnocytophaga ochracea Actinomyces israelii Fusobacterium nucleatum
Streptococcus. sanguinis Capnocytophaga Actinomyces naeslundii Prevotella intermedia
sputigena
Streptococcus. mitis Veillonella parvula Eubacterium Prevotella melaninogenica
alactolyticum
Enterococcus faecalis Campylobacter rectus Eubacterium lentum Prevotella denticola
Micromonas micros Campylobacter curvus Eubacterium nodatum Prevotella buccae
Peptostreptococcus Eubacterium timidum Prevotella buccalis
anaerobius
Propiobacterium Prevotella oralis
propionicum
Lactobacillus Porphyromonas gingivalis
Porphyromonas
endodontalis
Bacteroides gracilis
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Bacterias anaerobias facultativas aisladas frecuentemente en pulpa necrótica
● Procesos secundarios:
Se han evidenciado un mayor número de gram positivos tras la instrumentación y la
medicación (ej: estreptococos, lactobacilos, enterococos faecalis, M. micros, P.
alactolyticus y Propionibacterium).
Destacada la presencia de E. faecalis y C. albicans, que tienen atributos que les permiten
sobrevivir en los conductos tratados
- Resistencia a los fármacos intraconducto (Hidróxido de Calcio)
- Capacidad para formar biopelículas
- Invadir los túbulos dentinarios
- Soportar largos periodos de privación de nutrientes
HONGOS VIRUS
Se encuentran ocasionalmente VIH, EBV, Citomegalovirus
En general levaduras del género (HCMV)
cándida Virus Herpes
Se ha descrito presencia de Debilitan la respuesta inmune del
Cándida albicans en algunas hospedador favoreciendo el
infecciones intrarradiculares (3- sobre crecimiento de bacterias a
21%) nivel del segmento apical
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Toma del material:
- Evitar el tratamiento previo con antimicrobianos
- Aislamiento para evitar contaminación
- Con conos de papel esteril introducidos en el conducto radicular
- Transporte anaeróbico. (2hs)
Examen directo: observación microscópica (Gram)
Medios de cultivo selectivos y no selectivos para microorganismos aerobios y
anaerobios
Aislamiento e identificación
PROCESOS PERIAPICALES
Algunos m.o que se encuentran en la cavidad bucal al llegar a la pulpa provocan algunas
patologías pulpares (hiperemia, pulpitis, necrosis) Muchas veces las infecciones no solo
quedan confinadas en la pulpa sino que a partir de la pulpa pueden originar algunos
procesos en el periápice.
Todos estos procesos que se originan en el periápice son lo que conocemos como
procesos periapicales o periodontitis que en líneas generales se clasifican en procesos
periapicales agudos y crónicos:
Tanto los procesos agudos pueden convertirse en crónicos o puede pasar lo opuesto, que
de un proceso crónico pase a un proceso agudo.
Predominan las bacterias gram positivas (+)
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ABSCESO: Hay dos posibilidades:
Uno de ellos es que el absceso que totalmente encapsulado si las defensas del
hospedador son competentes, cuando ocurre esto el paciente tiene la cara hinchada y,
este absceso está íntegro por lo cual no drena cuando el absceso empieza a crecer genera
una presión hacia afuera y muchas veces hace que el contenido del absceso (contenido
purulento) drene hacia un canal conocida como fístula, esta fistula la puede drenar hacia
el interior de la cavidad bucal (más típica) o podría llegar a drenar hacia el exterior de la
cavidad bucal.
Cuando la fístula llega a la médula ósea y el proceso infeccioso se queda acantonado en
ella, esto se conoce como osteomielitis, que puede avanzar a través de los tejidos blandos
y causar celulitis y fascitis.
GRANULOMAS:
Es un tejido de granulación más o menos vascularizado que se desarrolla crónicamente,
este tejido se encuentra rodeado de tejido conectivo y está formado por un tejido
inflamatorio con predominio de macrófagos, linfocitos, plasmocitos, PMNN, fibroblastos,
vasos sanguíneos y células epiteliales.
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QUISTES:
Tapizado epitelial del tejido granulomatoso, de tal forma que el granuloma se transforma
en un quiste apical.
El epitelio quístico genera sustancias con actividad osteoclástica (por ejemplo,
prostaglandinas, leucotrienos, colagenasa, factor de necrosis tumoral alfa o interleuquina
1 y a consecuencia de ello se produce un crecimiento expansivo del quiste, con la
consiguiente destrucción del tejido óseo.
Si el quiste se infecta se producen reacciones purulentas y agudas.
Es frecuente el hallazgo de “gránulos de azufre”, acúmulos de varias especies bacterianas
pertenecientes al género Actinomyces.
RESPUESTA INMUNE
Las respuestas inmunológicas son inespecíficas, en los procesos agudos interviene
principalmente la inmunidad innata.
PMN y monocitos que liberan mediadores químicos de inflamación: prostaglandinas, etc.
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MICROBIOTA PREDOMINANTE
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